Documento descargado de http://www.elsevier.es el 18/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. CARTAS AL DIRECTOR Metástasis intracardíaca en un carcinoma microcítico de próstata: a propósito de un caso Sr. Director: La afectación metastásica del corazón es una situación clínica excepcional 1. A continuación se expone el caso de un paciente con un carcinoma microcítico de origen prostático diseminado, con afectación intracardíaca en el contexto de una invasión multiorgánica masiva. Se trata de un paciente de 71 años con adenocarcinoma prostático tratado con cirugía radical dos años antes y antígeno prostático específico (PSA) normales en el seguimiento. Tras dos años presentó cuadro de dolor en costillas de hemitórax derecho objetivándose una tumoración costal que infiltraba la sexta y séptima costilla. Se procedió a la extirpación de la lesión costal y la anatomía patológica fue compatible con carcinoma microcítico (CM). En el estudio de extensión (marcadores tumorales, tomografía axial computarizada [TAC]-body y fibrobroncoscopia) no se halló el tumor primario. Se administró quimioterapia presentando una respuesta completa al finalizar éste. A los 8 meses reapareció dolor intenso en la localización inicial. La placa de tórax descartó recidiva local ósea o pulmonar, pero la gammagrafía ósea mostraba hipercaptación desde la séptima a la décima costilla, en sacroilíaca y trocánter derechos, por lo que recibió radioterapia antiálgica. Ante la rápida progresión neoplásica se inició segunda línea de quimioterapia. Acudió a urgencias por empeoramiento del dolor en la cicatriz de toracotomía e imposibilidad para la deambulación acompañada de un deterioro importante del estado general (ECOG 3). La auscultación cardíaca era normal. En hemitórax derecho, adyacente a la cicatriz, se observaba una masa mal delimitada de 5 × 6 cm, dura y dolorosa a la palpación. Existía una pérdida de fuerza 3/5 en ambos miembros inferiores con ROT conservados y sensibilidad normal. En la TAC del ingreso se objetivaron lesiones líticas y expansivas desde la cuarta a la sexta costilla, afectación de la undécima vértebra e invasión del canal medular. Llamaba la atención una gran masa tumoral intracardíaca en aurícula izquierda y tabique interauricular (fig. 1). Había derrame pericárdico moderado y lesiones metastásicas de 3 cm en suprarrenales. Un dato llamativo fue la presencia de una masa prostática heterogénea y mal definida. Se realizó resonancia cardíaca que confirmó la existencia de una masa en aurícula izquierda y que infiltraba el tabique interauricular, aunque ambos ventrículos estaban conservados. La compresión medular y el control del dolor por la afectación metastásica múltiple eran los objetivos básicos en el tra- tamiento de este paciente. La radioterapia paliativa de la médula (dada la previa irradiación de la columna) y la descompresión quirúrgica se descartaron, por lo que se inició corticoterapia a alta dosis, a pesar de lo cual se estableció una paraplejia. La afección cardíaca no tuvo repercusión, salvo la presencia de dos breves síncopes autolimitados. Tras un óptimo control del dolor se trasladó a una unidad de cuidados paliativos, falleciendo a los 8 días. El caso que se presenta reúne dos cuadros clínicos sincrónicos de pésima evolución: una compresión medular y la afectación neoplásica del corazón. Las metástasis intracardíacas son infrecuentes en el seno de la diseminación neoplásica. Su invasión suele ser silente y generalmente se diagnostica tras la necropsia 2,3, por lo que su incidencia se subestima. El comienzo de la lesión intracardíaca varía desde la tos, el dolor torácico, la disnea o las palpitaciones. Son habituales trastornos eléctricos, en especial con las lesiones ventriculares, no siendo así en nuestro caso. Algún caso descrito en la literatura muestra un ascenso del ST simulando un infarto de miocardio 4. La histología de la neoplasia prostática se presta también a comentario. Un 1% de los carcinomas prostáticos son microcíticos. De éstos la mayoría son mixtos al asociarse a un componente de adenocarcinoma. Esta variedad atípica posee un rápido crecimiento que contrasta con la lenta evolución del adenocarcinoma clásico 5,6. La atípica histología en esta localización y su rápido crecimiento son responsables de la peculiaridad del tumor que se presenta, siendo el primer caso descrito de CM de origen prostático con metástasis intracardíacas en el contexto de una invasión masiva de la economía. BIBLIOGRAFÍA 1. Daher IN, Lub JY, Duarte AG. Squamous cell lung cancer simulating an acute myocardial infarction. Chest. 2003;123:304-6. 2. Abraham KP, Reddy V, Gattuso P. Neoplasm metastatic to the heart: review of 3,314 consecutive autopsies. Am J Cardiovasc Pathol. 1990;3: 195-8. 3. Silvestri F, Bussani R, Pavletic N, Mannone T. Metastases of the heart and pericardium.G Ital Cardiol. 1997;27:1252-5. 4. Tamura A, Matsubara O, Yoshimura N, Kasuga T, Akagawa S, Aoki N. Cardiac metastases of lung cancer: a study of pathways and clinical manifestation. Cancer. 1992;70: 437-42. 5. Houghton JL, Sinden JR, Gross CM. Case report: acute presentation of pseudo myocardial infarction secondary to metastatic cancer. Am J Med Sci. 1992;3:170-3. 6. López Cubillana P, Martínez Barba E, Prieto A, Server Pastor G, Sola J, Nicolas JA, et al. Oat-cell carcinoma of the prostate. Diagnosis, prognosis and therapeutic implications. Urol Int. 2001;67:209-12. 7. Nadig SN, Deibler AR, El Salomony TM, Dull GW, Bissada NK. Small cell carcinoma of the prostate: an underrecognized entity. Can J Urol. 2001; 8:1207-10. M. Sereno Moyano, J. de Castro Carpeño, B. Castelo Fernández y M. González Barón Servicio de Oncología Médica. Hospital La Paz. Madrid. Sobre la llamada «Medicina basada en la evidencia» y la práctica de la Medicina Interna en Andalucía Fig. 1. Masa en aurícula izquierda con infiltración de tabique interauricular sugestiva de lesión metastásica. 00 Sr. Director: Zambrana et al han publicado en Revista Clínica Española que «la mayoría de los principales tratamientos prescritos en los servicios de Medicina Interna se basan en la evidencia» 1. Compartimos en lo fundamental las conclusiones y felicitamos a los autores por confirmarlo, aunque criticamos legítimamente el método. En nuestra opinión el estudio tuvo limitaciones que los autores no discuten, pero que son, razonablemente, relevantes. En primer lugar es claramente un estudio retrospectivo y algo histórico (pacientes ingresados durante 1998, y la realidad está continuamente cambiando). En segundo término Rev Clin Esp. 2005;205(7):358-60 359