FORMATO AUTORIZACIÓN CARGO A TARJETA DE CRÉDITO Fecha de autorización: DÍA / MES / AÑO Nombre del poseedor de la tarjeta o compañía: _____________________________________________________ Celular: ______________________________________________ Teléfono: _______________________________ Fax: _______________________________________ Ciudad: ___________________________________________ Nombre del estudiante: _________________________________________________________________________ Programa: ____________________________________________________________________________________ Yo, _______________________________________________ identificado con cédula ó Nit No. ________________ de ___________________________ autorizo a VEDI TRAVEL / AGENCIA DE VIAJES OVER AZ Cargar a mi Tarjeta de Crédito la suma de USD$ _______________________ COP$ __________________________ DATOS DE LA TARJETA DE CRÉDITO Tipo de Tarjeta de Crédito MASTERCARD AMERICAN EXPRESS CREDENCIAL VISA Banco: _______________________________________________________________________________________ Número de Tarjeta de Crédito: ____________________________________________________________________ Número de cuotas: _____________________________________________________________________________ Fecha de expiración: ____________________________________________________________________________ Poseedor de Tarjeta de Crédito (Nombre Completo): __________________________________________________ Nota: Debe incluir una copia del frente y dorso de la tarjeta de crédito y cédula de ciudadanía o identificación del poseedor de la tarjeta de crédito. Firma del poseedor de la Tarjeta de Crédito: Aprobado por: Fecha: Fecha: El pago con tarjeta de crédito tiene un incremento del 2% sobre el valor total.