Reseña Club de Revista Posgrado de Medicina de la Actividad Física y el Deporte Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud Titulo Electrocardiogram interpretation in the athlete Autor E.S. Williams1 · D.S. Owens1 · J.A. Drezner2 · J.M. Prutkin1 1 2 Referencia Department of Medicine, Division of Cardiology, University of Washington Medical Center, Seattle Department of Family Medicine, University of Washington Medical Center, Seattle Herzschr Elektrophys 2012 · 23:65–71 DOI 10.1007/s00399-012-0179-9 © Springer-Verlag 2012 Interpretación del EKG en Atletas Se ha logrado evidenciar cambios estructurales y funcionales del sistema cardiovascular secundarios al entrenamiento de resistencia intensivo; principalmente documentados en deportistas de élite de disciplinas como el remo, ciclismo, natación esquí de fondo. Dichos cambios también conllevan cambios en el espectro electrocardiográfico de los deportistas que se consideran benignos, por lo que el corazón del atleta, merece parámetros de interpretación diferentes al de la población general, con el fin de diferenciar adaptaciones fisiológicas al ejercicio y aquellas que verdaderamente son causales de enfermedades, como muerte súbita. Muerte Súbita Evento precipitado por esfuerzo físico sin evidencia de síntomas previos con una incidencia de 2,3 / 100.000 deportistas. Su principales causas son la miocardiopatía hipertrófica, anomalías coronarias congénitas, miocardiopatía arritmogénica del ventrículo derecho. Monitoreo Electrocardiográfico previo El EKG con una adecuada interpretación, permite diagnosticar un 90% de los problemas de cardiopatía hipertróficas de ventrículo izquierdo y las miocardiopatías arritmogénicas de ventrículo derecho, ademas de sugerirnos problemas de canales iónicos y de preexitación ventricular. Una adecuada interpretación basado en los lineamientos de la sociedad europea de cardiología podría bajar las tazas de falsos positivos asociadas a este medio diagnóstico. Cambios EKG relacionados con entrenamiento Hasta un 80% de atletas muestran cambios en EKG, como el incremento en voltaje del QRS, repolarización precoz, bloqueo incompleto de rama derecha, manifestaciones de alto tono vagal (bradicardia sinusal, bloqueo auriculoventricular 1°, fenomeno de wenckebach). El aumento en el voltaje del QRS sin otros cambios relacionados con hiprtrófia ventricular izquierda (anomalía de aurícula izquierda, desviación de eje a la izquierda, depresión de ST, inversión de onda T, onda Q patológica, QRS ensanchado), sería un cambio de adaptación y no requeriría estudios complementarios. Por el contrario su presencia debe impulsar el uso de estudios imagenológicos para evaluar cardiomiopatías. La repolarización precoz (un punto elevado en el intervalo QRS – ST > o igual 0,1mV), se encuentra en el 50% de atletas entrenados y tiende a disminuir con la edad y la falta de entrenamiento y durante el aumento de la frecuencia cardiaca durante el ejercicio. Esta es evidente principalmente en derivaciones inferiores (II, III, AVF) o anterolaterales (I, AVL, V3-V5), en especial en atletas jóvenes caribeños y descendentes africanos. A pesar de su asociación con fibrilación ventricular, en atletas asintomáticos no requiere más estudios. Cambios inusuales del EKG El EKG permite diagnosticar patologías poco evidentes en el examen físico La miocardiopatía hipertrófica, la miocardiopatía arritmogénica del ventrículo derecho, Wolff Parkinson White, Síndrome de Brugada, Síndrome de QT largo, Síndrome de QT corto, miocardiopatía dilatada, están asociadas a cambios anormales y representan un grueso de las patologías cardiacas de los deportistas jóvenes, que justifican estudios adicionales. Ondas Q patológicas Aquellas mayores de 3mm o > a 0,04 s en dos o más derivaciones exceptuando III y AVR Retraso de la conducción Interventricular Un QRS ensanchado (>120ms) se considera anormal. Varias cardiomiopatías pueden presentar un bloqueo de rama derecha o izquierda. Sin embargo un bloqueo completo de rama derecha, puede ser un hallazgo normal secundario a remodelación ventricular, pero puede requerir más pruebas en varios contextos clínicos. Por otro lado un Bloqueo de rama izquierda, es inusual en especial con un QRS > 140ms y requiere de estudios complementarios. Un QRS >110ms en derivaciones V1-V3 puede sugerir una miocardiopatía arritmogénica de ventriculo derecho en especial si se asocia con inversión de onda T o un retraso de onda S. Depresión de ST Un segmento ST ≥0.5 mm de depresión en relación con el segmento PR en dos o más derivaciones contiguas, ya sea en presencia o no de T invertida, es preocupante para cardiomiopatia hipertrófica u otras miocardiopatías. Inversión de T Una onda T con ≥ 1 mm en dos o más derivaciones contiguas (excepto III, AVR y V1) sugiere una enfermedad cardíaca. Aunque este es un hallazgo normal en menores de 14 años pero requiere de seguimiento EKG, puesto que no es normal en mayores. El intervalo QT Refleja la despolarización y repolarización cardiaca y sus valores normales varian con la edad, el genero, la frecuencia cardiaca, comorbilidades y pueden confundirse las variantes con canalopatías cardiacas. Una forma aceptada de calcular el QT es con la fórmula de Bazzet (QTc=QT/(RR)1/2) donde valores en hombres > a 470 ms y mujeres >480 ms indican QT largo y valores < a 340 ms QT corto. Se asocia a muerte subita por lo que requiere valoración adicional. Desviación del Eje Un eje con desviación a la izquierda de -30° o a la derecha de +115° puede representar una patología pulmonar o cardiaca que requiere ampliación de su evaluación. Anormalidades Auriculares Se presentan frecuentes en deportistas más jóvenes sin embargo en ellos requieren tan solo seguimiento con EKG. En caso de persistir o encontrarse en atletas mayores se hace meritorio la realización de más estudios. Una onda P > 120 ms en I y II con una porción de P negativa > 1mm y duración > 40 ms en V1 indica una dilatación auricular izquierda o una P > 2,5 mm en cualquier derivación equivale a una dilatación de aurícula derecha. Hipertrofia Ventricular derecha Puede ser reflejo de una anormalidad estructural o de una enfermedad pulmonar, pero los criterios de hipertrofia ventricular derecha similares a los de hipertrofia ventricular izquierda pueden ser normales, por lo que se prefiere criterios de voltaje de QRS ( R – V1 + S-V5 >10,5mm) mas desviación del eje a la derecha, o inversión de la onda T en V1 – V3 es considerado anormal. Preexitación ventricular El Wolff Parkinson Withe se describe como un intervalo PR <120 ms con una onda Delta ( ensanchamiento del QRS) Se asocia con Taquicardia supraventricular y fibrilación Auricular. Requiere para su evaluación Ecocardiograma, prueba de esfuerzo entre otros estudios electrofisiológicos para clasificar riesgo de muerte súbita. Síndrome de Brugada Se relaciona con muerte súbita y esta asociada en un 25-30% a una alteración del gen CSN5 encargado de codificar lo canales de sodio en las membranas de miocitos. Se caracteriza por historia de sincopes o arritmias ventriculares, elevación de ST > o igual a 0,2 mV onda T Elaborado por: Mauricio Ruiz Médicina de la Actividad Física y el Deporte Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud Bogotá 24/08/2014 negativa en V1-V3 y un bloqueo de rama (R´en V1 que da lugar a complejos rSR, ondas S en I, AVL V5-V6) completo (> igual a 120 ms) o incompleto ( <0,12s). Miocardiopatía arritmogénica del Ventriculo derecho Es una enfermedad desmosomal, caracterizada por remplazo fibroadiposo del ventriculo derecho, aunque también se ha documentado afectación de ventrículo izquierdo, por lo que se ha llamado simplemente miocardiopatía arritmogénica. Las manifestaciones son arritmias ventriculares, insuficiencia cardiaca y muerte súbita. Los atletas con inversión de ondas T y ondas ε , complejos ventriculares prematuros frecuentes (≥2 por trazo) deben someterse a resonancia magnética, monitorización electrocardiográfica ambulatoria, prueba de esfuerzo Bloqueo A-V y arritmias supraventriculares Los bloqueos de segundo grado Mobitz II y bloqueos completos son patológicos, así como la fibrilación auricular, fluter auricular y la taquicardia supraventricular. Limitaciones del EKG La relativa baja incidencia de patología cardiaca en atletas jovenes (0,3%) y la necesidad de una experta interpretación del EKG para evitar falsos positivos hacen dificil su estandarización como método de tamizaje para muerte súbita, a su vez este no identifica todas las causas de muerte súbita como son la enfermedad aterosclerótica prematura, anomalías arteriales congénitas. Esto entrega mayor importancia a la implementación de desfibriladores en las instalaciones deportivas, como un medio eficaz para la atención de atletas en campos atléticos.