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El EKG en Toxicología: Otro Signo Vital Ubier Gómez M.D. Toxicólogo Clínico Causas de Arritmias • Medicamentos • Trastornos Hidroelectrolíticos Hipoxia • Isquemia • Miocardiopatías • Tóxicos ALTERACIONES MORFOLÓGICAS ALTERACIONES DEL RITMO 277 paciente intoxicados: 70% alteraciones EKG 38% ALTERACIONES MORFOLÓGICAS 62% ALTERACIONES DEL RITMO Am J emerg Med 2008; 26(8) : 957-959 Hallazgos clínicos y paraclínicos Signos Diagnóstico Toxíndrome/ Sustancia American Journal of Emergency Medicine (2007) 25, 672–687 Potencial de Acción Auricular y Ventricular Células Marcapaso Auricular Potencial de membrana (mV) Potencial de Acción Auricular 0 Fase 0 ICa -20 -40 -60 Ca++ Fase 3 Ik K+ Fase 4 Ik - If - Ica - Ibacgnd Tiempo (mseg) Bloqueo de Canales de Calcio Ca++ Gráfica de Correlación Entre el Potencial de Acción Auricular el Bloqueo de Canales de Ca++ y el EKG Prolongación del intervalo PR en grado variable Células No Marcapaso Ventriculares Potencial de membrana (mV) Potencial de Acción Ventricular Ca++ - K+ Na+ Bomba Na+K+ Tiempo (mseg) Potencial transmembrana Gráfica de Correlación Entre el Trazado Electrocardiográfico, el Potencial de Acción Ventricular y el Flujo Iónico Potencial de acción Na+ K+ Na+ Ca+ K+ ATPasa K+ Bloqueadores de Canales de Sodio Na+ Bloqueadores de Canales de Sodio • ATD Tricíclicos • Amantadina • Carbamazepina • Antiarrítmicos – IA, IC • Verapamilo • Cocaína • Diltiazem • Difenhidramina • Propranolol • Cloroquina • Quinina • Hidroxicloroquina • Citalopram Potencial medido (mV) Correlación Entre el Bloqueo de Canales de Sodio y el Trazado Electrocardiográfico Ventricular Potencial de Acción Toxicidad por Bloqueo de Canales de Sodio Toxicidad por Bloqueo de Canales de Potasio Tiempo (mSeg) Correlación Entre Potencial de Acción y Trazado Electrocardiográfico Na+ Funcionamiento normal de canales Na+ Bloqueo de canales de sodio Estructura Química de los Tricíclicos IMIPRAMINA CARBAMAZEPINA AMITRIPTILINA Sistema de Conducción Cardíaco Manifestaciones Electrocardiográficas del Bloqueo de los Canales de Sodio R S QRS S en I R en aVR > 3 mm R/S= 0.7 SI RAVR R/S Intoxicación por ATD tricíclicos R S 12 de RR 9 x 0.04 = 0.36 12 x 0.04 = 0.48 9 de QT QTc = QTm 2 RR QTc = 0.36 = 0.52 seg 2 0.48 Intoxicación por ATD tricíclicos QRS QRS 3 x 0.04 seg = 0.12 seg = 120 mseg Ensanchamiento del QRS por antidepresivos tricíclicos QRS > CONVULSIONES QRS > ARRITMIAS Bloqueadores de Canales de Na+ Taquicardia ventricular monomórfica por antidepresivos tricíclicos Bloqueadores de canales de Na+ Taquicardia ventricular monomórfica por sobredosis de difenhidramina Tratamiento Trazo de un EKG de una paciente de 15 años con sobredosis de Amitriptilina mostrando una disrritmia de complejos anchos. Respuesta a la administración de bicarbonato de sodio. Paraclínicos EKG. Ionograma con calcio y magnesio. pH y gases. BUN y creatinina. Niveles séricos de tricíclicos. Rx de tórax. Bloqueo de Canales de Potasio K+ Factores de Riesgo para Prolongación QTc: Br J Clin Pharmacol. Jul 2013; 76(1): 48–57. .; Dtsch Arztebl Int 2011; 108(41): 687–93; Drug Saf 2012; 35 (7): 547-553 Intervalo QTm - QTc Intervalo RR Onda T Isoeléctrica QRS Intervalo QT Intervalo QTm - QTc QTc ...Medición Intervalo QTm - QTc QTc ...Medición QTc = QTm RR segundos = 0.4 = 0.44 segundos segundos segundos Prolongación del QTc Sumatriptán Antipsicóticos ADT Bloqueo- Anti- H1 Agonistas- Levotiroxina Sulfas Antiarrítmicos Fludrocortisona Diuréticos Prolongación del QTc Infectología Anestesiología Toxicología Oncología Dermatología Reumatología Psiquiatría Antibióticos Inotrópicos Organofosforados Tamoxifén Ketoconazol Cloroquina Antipsicóticos-ATD Antimaniacos www.QTdrugs.org Prolongación del QTc QTc prolongado Torsades de Pointes Torsades de Pointes Terapia: Magnesio Isoproterenol Marcapaso Arritmias Cardiacas Taquicardia Ventricular Monomórfica Taquicardia Ventricular Polimórfica BLOQUEO DE CANALES DE LA BOMBA DE SODIO POTASIO ATPasa Digitalis Purpurea “Digital” Digitalis Purpurea Dr. Paul Gachet – Van Gogh Thevetia Peruviana “Catapis” Nerium Oleander “Azuceno” Stemmadenia Littoralis “Cojones de fraile” Inhibición de La Bomba Na-K ATPasa 3 Na+ Extracelular Na+ 3 Na+ 2 K+ ATP ADP + Pi Na+ Ca2+ Intracelular Cubeta Digitálica Cubeta Digitálica Fibrilación auricular Teofilina Quinidina Torasemida Docetaxel Ipecacuana Inotrópicos Agonistas Digital IL-2, IL-11 Foscarnet Ropinerol Levotiroxina Estreptokinasa Anagrelida Granisetron Sumatriptan Flutter auricular Teofilina Teofilina Docetaxel Bloqueador Dispoiramida Digital Foscarnet Vasopresina Amoxapina Amiodarona Ca++antagonistas Ibutilida Litio APSAC Clomipramina Quinidina, Disopiramida, Procainamida, Flecainida, Encainida, Tocainida, Bepridil, Amiodarona, Ibutilida, Sotalol. Antidepresivos: Amitriptilina, Imipramina, Clomipramina, Desiprmanina, Nortriptilina, Protiptilina, Doxepina, Amoxapina Antihistamínicos: Astemizol, Terfenadina, Difenhidraminia Taq. Ventr. monomorfa Rituximab Isoproterenol Probucol Sumatriptán Inotrópicos Paclitaxel Adenosina Cocaína Naloxona Agonistas Bromocriptina Dihidroergotamina Teofililna Naltrexona Digital Inotrópicos Milrinina Agonistas Prolongación QT Antiarrítmicos: Adenosina Propafenona Flecainida Anagrelida Paclitaxel Amitripilina Inotrópicos Taquicardia auricular Prolongación QT Bloqueo A-V IL-11 Antipsicóticos: Antibióticos: Proquinéticos: Otros: Clorpromacina, Perfenacina, Tioridacina, Tiotixeno, Flufenacina, Trifluorperacina, Haloperidol, Resperidona. Eritromicina, Sparfloxacina, Pentamidina, Sulfas. Cisaprida, Dolasetron Indapamida, Ipecacuana, Fludrocortisona, Ketoconazol Fibrilación ventricular Adenosina Milrinona Efedrina Verapamilo Probucol Amfotericina B APSAC APSAC Cocaína Dihidroergotamina Sumatriptan Ipecacuana Naloxona * Drogas que prolongan el QT* Resumen Hallazgos en el EKG Canal Bloqueado Arritmia Asociada Tratamiento PR - QT Calcio Bloqueo AV de grado variable. Gluconato de calcio 10 ampollas ó Citrato de calcio 3 ampollas I.V. Glucagón, DAD 50% 50 mL + insulina cristalina 1 UI/kg I.V. en cinco minutos, seguido de infusión 0,5-2 UI/Kg/h I.V. QRS, S en I (desviación del eje a la derecha), R en aVR > 3 mm, QT Sodio Taquicardia Ventricular Monomórfica. Bicarbonato de sodio 1-2 cc IV, directo, sin diluir. QT Potasio Puntas Torcidas Sulfato de magnesio 1 a 2 ampollas I.V.; Isoproterenol 2-10 µgr/ min. (“Torsades de Pointes”). Onda T bifásica (cubeta digitálica), QT Bomba de Na+, K+, Mg, ATPasa. Lidocaína 1-2 mg/Kg IV en Bradicardia sinusal, bloqueo sinoauricular, bolo, seguido de fenitoína 15 a 20 mg/Kg I.V. en 1 hora, B.A.V. disociación sulfato de magnesio 1 a 2 auriculoventricular, ampollas en L.E.V. fibrilación o flutter auricular. ELECTROCARDIOGRAMA En toxicología: HERRAMIENTA Diagnóstica Pronóstica El EKG en Toxicología: !Otro signo vital! American Journal of Emergency Medicine (2007) 25, 672–687 ubiergomez@gmail.com
