carcinoma hepatocelular - Servicio de Medicina Interna del Hospital

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CARCINOMA HEPATOCELULAR
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DR. FRANCISCO ESTRADA ALVAREZ
R1 MEDICINA INTERNA
COMPLEJO ASISTENCIAL DE LEON
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EPIDEMIOLOGIA
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el tumor primario maligno hepático más
frecuente en adultos
• La incidencia está aumentando debido a un
incremento de la cirrosis ocasionada por VHC y
al alargamiento de la supervivencia.
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El CHC supone hasta el 5,6% de todos
los tumores malignos
• 7,5% en varones y 3,5% en mujeres
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EPIDEMIOLOGIA
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La tercera causa de muerte relacionada
con el cáncer
• 4/1 en varones, 50-60 años
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CHC es la primera causa de muerte entre
los pacientes cirróticos en Europa
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Factores de Riesgo
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En el mundo occidental la
mayoría de los casos de
CHC (80-90%) se
originan en un hígado
cirrótico.
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La cirrosis en sí supone el
mayor factor de riesgo
para el desarrollo de esta
neoplasia
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Factores de Riesgo
• La infección crónica por el VHC es la
primera causa de cirrosis en
nuestro medio, y estos pacientes
representan la principal población
de riesgo
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VHC
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VHB
• Máximo Riesgo hepatitis B neonatal
• La infección se ha adquirido en las
etapas tempranas de la vida, lo que
conlleva un riesgo de cronicidad.
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Factores de Riesgo
Aflatoxina B
• Actúa como cocancerigeno
• Producida por Aspergillus y junto con el VHB
• Alimentos contaminados con aflatoxina
aumenta aún más el riesgo oncogénico
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Otros
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Alcohol
• la hemocromatosis, PCT
• el déficit de alfa1-antitripsina
• Anabolizantes
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ANATOMIA PATOLOGICA
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• La célula tumoral es mas pequeña que el
hepatocito normal, se vuelve basofilo a medida
que aumenta la malignidad.
• Existen inclusiones PAS+ que contienen aFP
• VARIANTES:
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Carcinoma de
células claras
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Se asocia con
hipoglucemia e
hipercolesterolemia
Carcinoma de
células gigantes
Tiene células
gigantes similares a
osteoclastos
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CLÍNICA
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La forma de presentación mas
frecuente es la descompensación
de una cirrosis estable.
Dolor en Hipocondrio Derecho,
perdida de peso y astenia,
elevación de enzimas hepáticas
(lo más frecuente)
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CLÍNICA
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Ascitis
hemorrágica
(<20%)
• En menos de un 10% de los
casos la primera manifestación
es una hemoperitoneo
secundario a la rotura del
tumor a la cavidad peritoneal
Ginecomastia por estrógenos
Hipercalcemia por PTH-Like
Hipoglucemia por IGF-II
Hipertiroidismo por TSH
Poliglobulia por EPO-Like
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Sd.
Paraneoplásicos
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•
•
•
•
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Programas de vigilancia
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Este tumor cumple
los criterios
convencionales
para iniciar un
programa de
diagnóstico precoz
coste-efectivo
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los pacientes cirróticos
constituyen la
población diana en la
que existe el mayor
riesgo de desarrollar
CHC
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Programas de vigilancia
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• En primer lugar, en pacientes con cirrosis
hepática, la incidencia de este tumor es alta
(hasta un 20-30%).
• El CHC provoca una elevada morbimortalidad,
las pruebas empleadas para su diagnóstico son
poco invasivas y presentan una alta eficacia
diagnóstica.
• El tratamiento en los estadios iniciales puede ser
curativo, lo que en definitiva es el objetivo
principal de un programa de vigilancia.
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Programas de vigilancia
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• La cirrosis en sí es el principal factor de riesgo
para CHC.
• Los pacientes con cirrosis establecida por VHC o
VHB que han conseguido eliminar el virus no
están exentos de desarrollar un CHC, y por lo
tanto han de ser incluidos en los programas de
vigilancia.
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Programas de vigilancia
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• La determinación de AFP continúa
realizándose a pesar de haberse demostrado que
no es una buena herramienta para el diagnóstico
precoz.
• Posee una sensibilidad muy baja, del 39-64%,
especificidad del 76-91%.
• La AFP raramente se eleva en tumores de
pequeño tamaño.
• Otros marcadores serológicos, como la
desgammacarboxiprotrombina o PIVKA II.
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Programas de vigilancia
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• La ecografía posee una sensibilidad del 85% y
una especificidad de hasta el 98%; además se
trata de una prueba barata y no invasiva.
• Por esto es la prueba de elección para el
diagnóstico precoz del CHC en pacientes de
riesgo.
• La TC y la RM no se recomiendan en los
programas de vigilancia por su alto coste y por
ser más invasivos.
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Programas de vigilancia
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• La periodicidad con que debe realizarse el
seguimiento está establecida entre 6-12 meses.
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• Los programas de vigilancia permitirían
diagnosticar el CHC en un estadio precoz en
hasta un 30-40% de los casos, cuando los
tratamientos curativos pueden ser aplicados
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Programas de vigilancia
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Diagnóstico
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CONFIRMACION:
Biopsia o PAAF guiada
por Ecografía
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La demostración de
una tumoración
hepática >2 cm con
intensificación arterial
en 2 procedimientos
de imagen o en una +
aFP>400, es muy
sugestivo de CHC
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Diagnostico
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Diagnostico
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Diagnóstico de extensión
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La ecografía es muy útil en el diagnóstico
inicial del CHC
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• pero no es tan eficaz para descartar nódulos adicionales.
TC y la RM para definir la extensión tumoral.
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• la RM fue superior a la TC para detectar nódulos satélites
entre 1 y 2 cm
• Las metástasis extrahepáticas en pacientes con CHC de
pequeño tamaño son muy raras; sin embargo, se
recomienda la realización de TC de tórax y gammagrafía
ósea en pacientes candidatos a trasplante hepático
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Evaluación pronóstica
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• Existen varios sistemas pronósticos, pero es el
Barcelona Clinic Liver Cancer (BCLC) el que
posee mayor capacidad predictiva, se ha
validado en Europa, EEUU y Asia y es útil en el
proceso de decisión de tratamiento.
• Este sistema incluye variables asociadas.
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Función
Hepática
Presencia
de
síntomas
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Estadio
Tumoral
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Evaluación pronóstica
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• Estadio A:
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Pacientes asintomáticos con Child
Pugh A y B con un CHC solitario o con
un máximo de 3 nódulos de hasta 3 cm.
Estos pacientes deben tratarse con
intención curativa mediante resección
quirúrgica, ablación percutánea o
trasplante hepático y su supervivencia a
los 5 años es del 50-75%.
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Evaluación pronóstica
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• Un grupo especial de mejor pronóstico son los
CHC < 2 cm con Child A, asintomáticos sin
invasión vascular ni diseminación (estadio 0 o
carcinoma in situ);
• En estos casos la cirugía o la ablación
proporcionan una supervivencia del más del
80%.
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Evaluación pronóstica
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• Estadio B: Pacientes con tumores
multinodulares sin invasión
vascular ni extrahepática con función
hepática conservada.
• Se pueden beneficiar de
quimioembolización y su
supervivencia es de 20 meses.
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Evaluación pronóstica
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• Estadio C: Si tienen invasión
vascular o extrahepática o con
afectación del estado general.
• Su único tratamiento hasta la fecha es
el sorafenib con una supervivencia de
11 meses.
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Evaluación pronóstica
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• Estadio D: Afectación grave del
estado general o Child C y que no
son candidatos a trasplante hepático,
su supervivencia es de 3 meses y su
tratamiento es sintomático
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Tratamiento: exéresis quirúrgica
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• Es la primera opción en tumores únicos sobre
hígado no cirrótico, en los que se pueden realizar
resecciones amplias con riesgo bajo de
complicaciones.
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Tratamiento: exéresis quirúrgica
CHC único
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ausencia de
hipertensión portal
clínicamente
relevante
asintomáticos
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ausencia de varices
esofágicas o
esplenomegalia
bilirrubina
normal
Plaquetas
superiores a
100.000/mm3
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Tratamiento: exéresis quirúrgica
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• Si no se cumplen estos criterios el riesgo quirúrgico
aumenta y el pronóstico empeora con una supervivencia
del 50%. Por ello se deben considerar para trasplante si
cumplen los criterios de selección.
• Si la cirugía no es posible debe considerarse la ablación
percutánea.
• Se debe realizar ecografía intraoperatoria para detectar
nódulos de 0,5 - 1 cm y optimizar la eficacia de la
resección quirúrgica.
• En sujetos seleccionados la morbilidad perioperatoria
debe ser inferior al 3% y la supervivencia a los 5 años
mayor del 50%.
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Tratamiento: exéresis quirúrgica
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La supervivencia a largo plazo tras la resección de
un CHC se ve condicionada por una alta tasa de
recurrencia
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• (hasta 70% a 5 años) incluso en pacientes bien seleccionados
Los factores predictivos de recurrencia son:
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• la presencia de nódulos satélite
• la invasión microvascular
• el bajo grado de diferenciación tumoral en el estudio
histológico
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Tratamiento adyuvante para
prevenir la recidiva
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Un 60 - 70% de ellas corresponden a metástasis
intrahepáticas no detectadas en la resección y un 30 - 40%
son CHC de novo.
• su principal riesgo son la presencia de invasión
microvascular y un bajo grado de diferenciación
histológica
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la presencia de estas dos características en la pieza
quirúrgica hace que sea recomendable valorar su
inclusión en la lista de trasplante hepático antes de
la aparición de la recidiva
• Las recidivas de novo aparecen a partir del tercer año
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Tratamiento adyuvante para
prevenir la recidiva
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Se han intentado
tratamientos
preventivos, como
derivados
retinoides,
interferón… pero
ninguno ha
mostrado eficacia
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Tratamiento: Trasplante hepático
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• Pacientes con CHC que no son candidatos
óptimos para resección quirúrgica y que no
tienen ninguna enfermedad extrahepática que
contraindique el procedimiento y que presenten
un CHC dentro de los criterios de Milán.
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supervivencia del 70% a 5 años
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Tratamiento: Trasplante hepático
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• tumores únicos
• Menores o iguales a 5 cm
• máximo de 3 nódulos menores
de 3 cm
• Sin invasión vascular
• Sin diseminación extrahepática
supervivencia del 70% a 5 años
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Tratamiento: Trasplante hepático
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El trasplante hepático de donante vivo es una
opción válida si el tiempo de espera es lo
suficientemente largo para considerar que puede
haber riesgo de exclusión por progresión tumoral
(nivel II).
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No se puede realizar ninguna recomendación
respecto a la expansión de los criterios de inclusión
más allá de los criterios convencionales de Milán
(nivel III).
El tratamiento locorregional preoperatorio puede
considerarse cuando el tiempo de espera es mayor
de 6 meses
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Tratamiento: Técnicas de ablación
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• La ablación se puede realizar por 2 técnicas:
Inyección percutánea de sustancias
químicas: Ácido acético o etanol
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Mediante modificación de la temperatura
intratumoral: RFA o crioablación.
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Tratamiento: Técnicas de ablación
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Inyección percutánea de sustancias
químicas: Ácido acético o etanol
• Etanol es el más utilizado (PEI)
Necrosis tumoral completa en el 80%
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• Tumores menores de 3 cm y tiene una supervivencia a los 5
años mayor del 50% en pacientes con función hepática normal.
• En tumores de mayor tamaño pierde eficacia por la presencia de
septos fibrosos intratumorales que impiden la correcta difusión
del etanol.
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Tratamiento: Técnicas de ablación
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Modificación de la temperatura intratumoral: RFA o
crioablación.
La RFA posee mayor capacidad ablativa y obtiene mayor
tasa de respuestas que la PEI en tumores mayores de 3 cm.
•
•
•
•
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Mayores inconvenientes:
mayor frecuencia y gravedad de efectos adversos
mayor coste
menor aplicabilidad.
No se recomienda su uso en tumores subcapsulares ni adyacentes a
vesícula, hilio hepático, corazón o vasos.
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Tratamiento: Técnicas de ablación
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•
80% recurren a los
5 años.
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En tumores < 2
cm parece tener
similar eficacia
que la cirugía.
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Tratamiento: Quimioembolización y
otros tratamientos locorregionales
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Está indicada en CHC estadio B,
logrando una supervivencia de 20 meses
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Consiste en la cateterización selectiva de la arteria hepática, la
inyección de un agente quimioterápico y la posterior oclusión
del flujo arterial con diversas sustancias embolizantes
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Tratamiento: Quimioembolización y
otros tratamientos locorregionales
•
•
•
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Contraindicada
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Pacientes con alteración del flujo portal
Alteraciones de la coagulación
Insuficiencia renal
Pobre reserva funcional hepática dado el alto riesgo de
descompensación de la hepatopatía.
Efectos adversos: Síndrome postembolización:
• Fiebre, íleo y dolor abdominal
• Insuficiencia hepática, abscesos, colecistitis isquémica.
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Tratamiento sistémico: sorafenib
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El único agente que ha mostrado eficacia en
términos de supervivencia ha sido sorafenib
Sus acciones fundamentales son reducir la
angiogénesis y enlentecer la proliferación celular.
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Ha mostrado un aumento de supervivencia de 7,9
a 10,7 meses.
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Tratamiento sistémico: sorafenib
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Los efectos secundarios más frecuentes son
• Diarrea, pérdida de peso y reacción manopie
(alteración exclusiva de palmas y plantas)
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El sorafenib es el tratamiento de
elección en sujetos afectados de CHC
avanzado (nivel I).
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Bibliografía
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• Protocolo diagnóstico y terapéutico del hepatocarcinoma. M.I. González,
•
•
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•
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ic E
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•
Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario Fundación Alcorcón.
Alcorcón. Madrid. Temas básicos en Medicina Interna (El tronco común de las
especialidades médicas)
Carcinoma hepatocelular. F. Pons Renedo, J. de la Revilla Negro y J.L. Calleja
Panero. Servicio de Gastroenterología y Hepatología. Hospital Puerta de
Hierro. Madrid.
Llovet JM, Burroughs A, Bruix J. Hepatocellular carcinoma. Lancet.
2003;362:1907-17.
Hepatocarcinoma en hígado no cirrótico. José Manuel Ramia. Unidad de
Cirugía Hepatobiliopancreática y Trasplante Hepático. Servicio de Cirugía
General y Aparato Digestivo. Hospital Universitario. Virgen de las Nieves.
Granada.
Protocolo diagnóstico de lesión ocupante de espacio de hígado en el paciente
con cirrosis. J. de la Revilla Negro, F. Pons Renedo y J.L. Calleja Panero.
Servicio de Gastroenterología y Hepatología. Hospital Universitario Puerta de
Hierro. Universidad Autónoma de Madrid. Madrid.