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Originales
Sedoanalgesia con remifentanilo en el implante
de marcapasos definitivo
R. BLANCAS GÓMEZ-CASEROa, C. MARTÍN DELGADOa, E. NEVADO LOSADAa, M. QUINTANA DÍAZb,
M. CHANA GARCÍAa, B. LÓPEZ MATAMALAa, J. SERRANO CASTAÑEDAa
Y J.L. GONZÁLEZ MANZANARESa
Unidad de Cuidados Intensivos. Hospital General La Mancha-Centro. Alcázar de San Juan. Ciudad Real. España.
b
Unidad de Cuidados Intensivos. Hospital Nuestra Sra. del Prado. Talavera de la Reina. Toledo. España.
a
Objetivo. Describir el empleo de remifentanilo
en el implante de marcapasos definitivo.
Diseño. Estudio prospectivo observacional.
Ámbito. Unidad de Cuidados Intensivos de dos
hospitales generales.
Pacientes. Noventa y cuatro pacientes sometidos a implante de marcapasos definitivo (MPD)
bajo sedación con remifentanilo.
Intervenciones. Se llevó a cabo el protocolo
para implantación de MPD: premedicación con
metoclopramida, perfusión de remifentanilo (20
µg/ml), infiltración local con mepivacaína 2%,
administración de metamizol magnésico al terminar el implante y suspensión posterior de remifentanilo. La perfusión de remifentanilo se inició
con 2 µg/minuto, incrementándola hasta alcanzar un grado de sedación 2-3 en la escala de
Ramsay, con un máximo de 6 µg/minuto.
Variables principales. Se registraron los tiempos transcurridos en alcanzar el grado de sedación deseado y de permanencia de la sedación,
la dosis máxima necesaria de remifentanilo, la
frecuencia con la que se necesitó otra sedación
y la de efectos adversos. Las variables cuantitativas continuas se expresaron como media ±
desviación estándar (DE).
Resultados. Un grado de sedación 2-3 se consiguió con un ritmo de perfusión de 3,6 ± 1,4
µg/minuto, en 20 ± 22 minutos. En 89 pacientes
Correspondencia: Dr. R. Blancas.
Hospital La Mancha-Centro.
Unidad de Cuidados Intensivos.
Avda. de la Constitución, nº 3.
13600 Alcázar de San Juan. Ciudad Real. España.
Correo electrónico: rblancasg@sescam.jccm.es
Manuscrito aceptado el 23-V-2006.
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(94,6%) el implante se llevó a cabo con remifentanilo exclusivamente. La frecuencia de efectos
adversos fueron náuseas/vómitos 21,3%, hipotensión 5,3% y depresión respiratoria 1%. La
perfusión de remifentanilo fue suspendida en 3
pacientes (3,2%) por la aparición de efectos adversos. Se empleó otra sedoanalgesia en 2 pacientes (2,1%).
Conclusiones. El remifentanilo es útil en el implante de MPD como método de sedoanalgesia.
Los efectos indeseables graves son poco frecuentes. Son necesarios futuros estudios para
establecer completamente su efectividad y seguridad en este tipo de procedimientos.
PALABRAS CLAVE: remifentanilo, marcapasos definitivo, sedación, analgesia.
SEDOANALGESIA WITH REMIFENTANIL
IN DEFINITIVE PACEMAKER IMPLANT
Objective. Describe the use of remifentanil in
definitive pacemaker implant.
Design. Prospective, observational study.
Scope. Intensive Care Unit of two general hospitals.
Patients. Ninety-four patients subjected to
DPM implant under sedation with remifentanil.
Interventions. The protocol for DPM implant
was conducted: premedication with metoclopramide, remifentanil perfusion (20 µg/ml), local infiltration with mepivacaine 2%, administration of
magnesium metamizole at the end of the implant
and posterior discontinuation of remifentanil.
Remifentanil perfusion was initiated at 2 µg/minute, increasing it until reaching a sedation grade 2-3 on the Ramsay scale, with a maximum of
6 µg/minute.
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BLANCAS GÓMEZ-CASERO R ET AL. SEDOANALGESIA CON REMIFENTANILO EN EL IMPLANTE DE MARCAPASOS DEFINITIVO
Main endpoints. Time needed to reach the desired sedation grade and duration of sedation,
maximum dose of remifentanil necessary, frequency that another sedation was needed and of
adverse events were recorded. Continuous quantitative endpoints were expressed as mean ± SD.
Results. A sedation grade 2-3 was achieved
with a perfusion rhythm of 3.6 ± 1.4 µg/min, in 20
± 22 minutes. In 89 patients (94.6%), the implant
was performed only with remifentanil. Frequency
of adverse events were nauseas/vomiting 21.3%,
hypotension 5.3% and respiratory depression
1%. Remifentanil perfusion was discontinued in
3 patients (3.2%) due to appearance of adverse
events. Another sedoanalgesic was used in 2 patients (2.1%).
Conclusions. Remifentanil is useful in the implant of DPM as a sedoanalgesia method. Serious undesired effects are rare. Future studies
are necessary to completely establish its effectiveness and safety in these types of procedures.
KEY WORDS: remifentanil, definitive pacemaker, sedation,
analgesia.
INTRODUCCIÓN
El implante de marcapasos definitivo (MPD) se
realiza habitualmente con sedoanalgesia y anestesia
local, frecuentemente en pacientes ancianos y con
patología crónica y aguda asociada a los trastornos
de conducción cardíaca. Estos factores suponen dificultades para elegir la sedación y para el control de
las dosis adecuadas que, de no alcanzarse con facilidad, dificultan el procedimiento, haciéndolo más
incómodo para el paciente y aumentando la incidencia de morbilidad del implante.
El remifentanilo es un opiáceo de acción ultracorta y de potencia analgésica similar a la del fentanilo.
Sus características famacocinéticas aportan la ventaja de la rápida desaparición de su acción en caso de
producirse efectos adversos graves, haciéndolo muy
apropiado para procedimientos intervencionistas cortos realizados en ventilación espontánea, como es el
caso del implante de MPD. Nuestro estudio se planteó para describir el empleo de remifentanilo durante el implante de MPD, al no encontrar descrita en la
literatura médica una serie amplia de pacientes en
esta circunstancia.
PACIENTES Y MÉTODOS
Se realizó un estudio prospectivo observacional
durante 7 meses, incluyendo pacientes consecutivos
con indicación de implante de MPD, uni o bicameral, o recambio de generador, en dos centros distintos con una experiencia similar en el procedimiento.
Se siguió un protocolo de sedoanalgesia para el implante, cuyos aspectos más importantes son los siguientes: premedicación con 10 mg de metoclopra-
mida, 20 minutos antes del procedimiento, inicio de
perfusión de remifentanilo (2 mg de remifentanilo
disueltos en 100 ml de suero fisiológico, 20 µg/ml),
5 minutos antes de comenzar el procedimiento de
implante (antes de iniciar la asepsia y preparación
del campo quirúrgico), infiltración local con mepivacaína 2%, administración de metamizol magnésico, 575 mg, al terminar el implante y suspensión de
remifentanilo 20 minutos después de la administración de metamizol magnésico. La perfusión de remifentanilo se inició a 2 µg/minuto (6 ml/hora), incrementando la perfusión 1 ml cada 2-3 minutos, hasta
alcanzar un grado de sedación en la escala de
Ramsay1 2-3 (paciente colaborador, tranquilo, que
responde a órdenes verbales), con un máximo de 6
µg/minuto (18 ml/hora). Para elegir estas dosis se tomaron como referencia las que constan para ventilación espontánea en la ficha técnica del remifentanilo
(Ultiva®; Glaxo Smith Kline, Philadephia, Estados
Unidos de América). El ritmo de perfusión se pudo
disminuir si se superaba el grado de sedación deseado.
En caso de llegar a la dosis máxima permitida por
el protocolo sin alcanzar el grado de sedación de
Ramsay deseado se pudo añadir cualquier otra sedoanalgesia elegida por el médico que llevaba a cabo
el procedimiento.
Para el implante de los electrodos se llevó a cabo
la punción de la vena subclavia según la técnica de
Seldinger, para colocar un introductor por cada electrodo necesario. Se realizó una bolsa subcutánea,
subfascial o intramuscular en el músculo pectoral, a
criterio del médico que realizó el implante, para alojar
el generador, caudal a la punción de la vena subclavia.
Durante el implante se obtuvo un electrocardiograma continuo de la derivación con onda P (de
existir) y QRS más nítidos en dos monitores distintos, presión arterial no invasiva cada 5 minutos, saturación de hemoglobina mediante pulsioximetría y
se interrogaba al paciente por parte del personal médico y de enfermería frecuentemente para comprobar el estado de sedación y de analgesia.
Se registró el tipo de procedimiento llevado a
cabo (implante de MPD unicameral, bicameral o recambio de generador) el tiempo y dosis máxima
hasta alcanzar el grado de Ramsay deseado, la duración de la perfusión, los efectos indeseables atribuibles a remifentanilo, el fracaso de la sedoanalgesia
con remifentanilo (considerado como la necesidad
de empleo de otra sedoanalgesia diferente tras alcanzar la dosis máxima) y la necesidad de suspender
la perfusión de remifentanilo ante la aparición de efectos indeseables graves o no controlables. Los efectos
indeseables atribuibles a remifentanilo recogidos
fueron los siguientes: náuseas/vómitos, rigidez, hipotensión (definida como tensión arterial media inferior o igual a 60 mmHg), depresión respiratoria y
depresión del nivel de conciencia (definida como
imposibilidad para obtener respuesta del paciente
ante estímulos verbales).
Los pacientes guardaban un período de ayuno de
al menos 12 horas previamente a la realización del
procedimiento. Se obtuvo consentimiento informado
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BLANCAS GÓMEZ-CASERO R ET AL. SEDOANALGESIA CON REMIFENTANILO EN EL IMPLANTE DE MARCAPASOS DEFINITIVO
TABLA 1. Descripción de la perfusión
de remifentanilo
Media (DE)
TABLA 2. Efectos indeseables
N (%)
Rango
Duración (minutos) perfusión remifentanilo 116 (38) 30-210
Tiempo (minutos) en alcanzar Ramsay 2-3 20 (23) 0-120
Dosis máxima de perfusión (µg/minuto)
3,7 (1,4)
1-6
escrito de todos los pacientes para el implante de
marcapasos o recambio de generador y para el empleo de sedación.
Las variables cuantitativas continuas se expresaron mediante media ± desviación estándar (DE) y
rango.
RESULTADOS
Se incluyeron 94 pacientes, 47 de ellos mujeres,
procediendo 48 de uno de los centros y 46 del otro.
En 54 pacientes (57,4%) se implantó un dispositivo
VVIR, en 31 (32,9%) un DDDR, en 3 pacientes un
VDDR (3,2%) y a 6 pacientes (6,4%) se les realizó
un recambio de generador manteniendo los mismos
electrodos. La edad media fue 78 ± 8 años (rango:
44 a 90).
El objetivo de alcanzar un grado de Ramsay 2-3
se logró como media al inicio del procedimiento,
antes de iniciar la punción de la vena subclavia. En
89 pacientes (94,6%) el implante se llevó a cabo con
remifentanilo exclusivamente, alcanzando el objetivo de sedación y sin la aparición de efectos adversos
que obligaran a suspender la perfusión. Once pacientes (11,7%) necesitaron el ritmo de perfusión
máximo permitido y en otros 11 se alcanzó el grado
de sedación deseado con ritmos inferiores a los de
inicio (menos de 2 µg/minuto). La tabla 1 describe
los tiempos evaluados en la administración de remifentanilo y la dosis empleada.
La tabla 2 describe los efectos indeseables aparecidos. En un caso fue necesaria la suspensión de la
perfusión por efectos indeseables graves (depresión
respiratoria tras alcanzar la dosis máxima permitida
por el protocolo), y en otros dos por náuseas incoercibles. La retirada del remifentanilo fue suficiente
para revertir estos efectos.
En ningún caso se produjeron vómitos. Las náuseas aparecieron una vez terminando el procedimiento en 14 pacientes (70% del total de pacientes
en los que apareció este efecto adverso), en los primeros minutos tras la suspensión del remifentanilo.
En dos casos fue necesario el empleo concomitante de midazolam o cloruro mórfico tras alcanzar
la dosis máxima.
El procedimiento de implante de marcapasos o
recambio de generador pudo terminarse en todos los
casos, sin la aparición de otras incidencias.
DISCUSIÓN
El implante de MPD es un procedimiento que se
realiza habitualmente con sedación «moderada» y
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Hipotensión
Depresión respiratoria
Disminución de conciencia
Rigidez
Náuseas/vómitos
Fracaso remifentanilo
Suspensión perfusión
5 (5,3)
1 (1)
0
0
20 (21,3)
2 (2,1)
3 (3,2)
anestesia local, en el que se emplean con frecuencia
benzodiacepinas y derivados opiáceos, fármacos con
intensidad y duración de su efecto variable, sobre
todo en pacientes que, como los que necesitan estimulación cardíaca, con frecuencia tienen patología
cardiorrespiratoria asociada y una edad elevada. En
ocasiones la técnica requiere un tiempo de procedimiento prolongado, para lo que uno de estos pacientes puede tolerar sin sentir «disconfort» de algún
tipo. Además, es importante que el paciente esté
inmóvil y tranquilo para el buen desarrollo de la técnica, no exenta de riesgos, que aumentan con la agitación del paciente.
El empleo de remifentanilo ha pasado en los últimos años de la anestesia general y analgesia del
postoperatorio a la sedación en la Unidad de
Cuidados Intensivos (UCI)2,3. Existen exclusivamente algunas series pequeñas de pacientes publicadas
con su uso en el implante de dispositivos de estimulación cardíaca, trabajos que combinan remifentanilo y propofol en pacientes sometidos a ventilación
mecánica. Por ello desarrollamos este estudio observacional, con el fin de evaluar su utilidad y los efectos adversos en el implante de MPD.
Hasta el momento, nuestro estudio es el único
que describe el empleo de remifentanilo como método de sedoanalgesia para el implante de MPD, sin el
uso de ventilación mecánica. Se han publicado algunas experiencias con remifentanilo en el implante de
marcapasos biventriculares. Lehmann et al describieron el implante de marcapasos biventricular en
10 pacientes, bajo anestesia general, utilizando remifentanilo y propofol, concluyendo que el empleo
de esta sedación en pacientes con función ventricular comprometida era seguro4. Las mismas conclusiones se obtuvieron en otra serie de 20 pacientes a
los que se implantó un marcapasos desfibrilador5,
con el empleo también de remifentanilo y propofol.
De forma similar, el empleo de remifentanilo y propofol combinados ha demostrado su eficacia y seguridad en la cardioversión eléctrica de la fibrilación o
flúter auriculares, en pacientes con distinto tipo de
cardiopatía subyacente, tales como cardiopatía isquémica, valvular, miocardiopatía, etcétera, incluso
en situación de ventilación espontánea6,7. También
se ha descrito su uso en la ventilación espontánea en
UCI neuroquirúrgicas, ya que por la corta duración
de su acción facilita la exploración neurológica8.
El remifentanilo es un agonista opiáceo selectivo
de los receptores µ, con actividad sedoanalgésica.
Su efecto se inicia rápidamente y desaparece en 3-4
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minutos, independientemente del tiempo que se
haya mantenido la perfusión. Su farmacocinética no
se ve alterada por la existencia de insuficiencia
hepática o renal. Todo ello le proporciona unas cualidades muy favorables para ser utilizado como sedoanalgesia en procedimientos intervencionistas
cortos, especialmente cuando no es deseable el soporte ventilatorio9.
Estas características del remifentanilo se comprueban en la baja frecuencia de efectos adversos
graves aparecidos en nuestra serie de pacientes.
La depresión respiratoria que describimos en un
paciente se resolvió en 3-4 minutos tras retirar el remifentanilo, ventilando manualmente al paciente
con ambú durante estos instantes, sin necesidad de
otro tipo de medidas, y terminándose el implante de
marcapasos con normalidad posteriormente.
Los efectos adversos más frecuentes que encontramos en nuestra serie de pacientes fueron las náuseas, que no supusieron riesgos graves para el paciente
en ningún caso, ya que éste guardaba un ayuno prolongado previo al procedimiento, el nivel de conciencia siempre permitió preservar la vía aérea de la
aspiración de contenido digestivo y la mayor parte
se produjeron en los primeros minutos tras la retirada de la perfusión de remifentanilo, cuando el nivel
de conciencia era totalmente normal. No se produjo
ningún vómito, si bien hemos mantenido este concepto en la descripción de los efectos adversos por
constar de esta manera en el diseño inicial del estudio. En dos casos preferimos suspender la perfusión
de remifentanilo dada la persistencia de las náuseas,
dificultando el desarrollo de la técnica que se estaba
llevando a cabo, que fue concluida sin nuevas incidencias.
De acuerdo con algunos autores, si bien el ajuste
de la dosis al peso ideal es la forma teóricamente correcta de emplearlo, su fácil titulación, sobre todo si
no se emplea en forma de bolos y si se usa en concentraciones bajas, hace más práctico su empleo tal
y como lo hemos descrito, con una reducida incidencia de efectos adversos graves, que se resuelven
rápidamente tras la suspensión de la perfusión10.
Nosotros creemos más práctico y suficientemente
seguro empezar la perfusión por las dosis mínimas
recomendadas para pacientes en ventilación espontánea10, e incrementar el ritmo en función de la
necesidad sedoanalgésica y de la aparición o no de
efectos adversos. De esta forma, hemos conseguido
nuestro objetivo de sedación, en ausencia de dolor
manifestado por el paciente, rápidamente y con facilidad de empleo, y con una monitorización sencilla
(presión arterial no invasiva, electrocardiograma,
pulsioximetría e interrogación al paciente sobre su
estado de confort).
Declaración de conflicto de intereses
Los autores han declarado no tener ningún
conflicto de intereses.
BIBLIOGRAFÍA
1. Ramsay MA, Savege TN, Simpson BR, Goodwin R. Controlled sedation with alphaxalone-alphadolone. Br Med J. 1974;2:
656-9.
2. Muellejans B, López A, Cross MH, Bonome C, Morrison
L, Kirham AJT. Remifentanil versus fentanyl for analgesia based
sedation to provide patient comfort in the intensive care unit: a
randomized, double-blind controlled trial. Critical Care. 2004;8:
1-12.
3. Karabinis A, Mandragos K, Stergiopoulos S, Komnos A,
Spokup J, Speelberg B, et al. Safety and efficacy of analgesia-based sedation with remifentanil versus standard hypnotic-based regimens in intensive care unit patients with brain injuries: a randomised, controlled trial. Critical Care. 2004;8:268-80.
4. Lehmann A, Lang J, Thaler E, Zeitler C, Weisse U, Boldt J.
Considerations in patients undergoing implantation of a biventricular pacemaker. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2002;16: 175-9.
5. Lehmann A, Boldt J, Zeitler C, Thaler E, Werling C. Total
intravenous anesthesia with remifentanil and propofol for implantation of cardioverter-defibrillators in patients with severely reduced left ventricula function. J Cardiothorac Vasc Anesth. 1999;
13:15-9.
6. Muñoz T, Poveda Y, Dudagoitia JL, Martínez S, Vibuesa
C, Hernández M, et al. Comparación de onda monofásica y bifásica en la cardioversión eléctrica de la fibrilación auricular. Med
Intensiva. 2005;29:79-82.
7. Muñoz T, Castedo JF, Castañeda A, Dudagoitia JL, Poveda
Y, Iribarren S. Cardioversión eléctrica bajo anestesia con bolus
único de propofol y remifentanilo. Fhoros. 2002;1:7-11.
8. Tipps LB, Coplin WM, Murry KR, Rhoney DH. Safety and
feasibility of continuous infusion of remifentanil in the neurosurgical intensive care. Neurosurgery. 2000;46:596-601.
9. Glass PSA, Gan TJ, Howell S. A review of the pharmacokinetics and pharmacodynamics of remifentanil. Anesth Analg.
1999;89:S7-14.
10. Castañeda J. Farmacocinética y farmacodinámica del remifentanilo. Med Intensiva. 2003;Supl 1:10-3.
Med Intensiva. 2006;30(8):370-3
373