PROGRAMA DE PRÁCTICAS DE INTRODUCCIÓN A LA CIRUGÍA

 PROGRAMA DE PRÁCTICAS DE INTRODUCCIÓN A LA CIRUGÍA INSTRUCCIONES: Se recomienda que cada una de las prácticas el profesor: 1. Debe llenar una lista de cotejo de cada alumno para integrar de manera paulatina el portafolio de cada uno de ellos para su respectiva evaluación previa a cada uno de los exámenes departamentales tanto para su parte teórica como práctica 2. Cada reporte de prácticas por equipo, debe conservarse y al término de cada bloque entregarse a la coordinación para su archivo y supervisión por las diversas instancias se supervisión de certificación de la universidad 3. Antes de realizar cada práctica se deben revisar cada una de las técnicas en la clase 4. Cada una de las prácticas deben ser revisadas por el profesor, especialmente para que el alumno desarrolle la competencia 3 referente a la comunicación efectiva, utilizando lenguaje y terminología médico quirúrgica. 5. En cada uno de los pasos de las diversas técnicas realizadas, los alumnos deben acompañarlo de un sustento fotográfico con su respectiva explicación a pié de figuras. 6. En cada intervención quirúrgica se debe llenar la hoja quirúrgica pre y posoperatoria así como la hoja de consentimiento informado; y estas deben integrarse al expediente clínico del paciente. 7. Al término de cada práctica se debe realizar la evaluación del desempeño de los alumnos, registrándola tanto en las listas de cotejo como en la de asistencia. PRÁCTICA 1 a) VESTIRSE Y PORTAR ADECUADAMENTE EL UNIFORME QUIRÚRGICO: el gorro debe cubrir la frente, cubrebocas debe cubrir nariz y boca y colocado de forma simétrica, filipina con las mangas levantadas y dobladas dejando al descubierto el tercio medio del brazo (para permitir el primer tiempo del lavado quirúrgico de manos) por dentro del pantalón y las botas cubren la parte distal del pantalón y colocadas sobre la trampa de botas. b) CONOCIMIENTO Y ANÁLISIS DE LAS ZONAS QUIRÚRGICAS: identificando características generales, zonas de restricción, áreas que las constituyen y relacionándolas con las actividades que se llevan a cabo en relación al acto quirúrgico c) IDENTIFICACIÓN, MANEJO Y DISPOSICIÓN DEL MOBILIARIO: identificando su arquitectura, funciones, situación variable en relación al acto operatorio, disposición y el personal responsable de su organización y manejo d) TÉCNICA DE DESINFECCIÓN: MANEJO DE LA PINZA DE BARD-­‐PARKER: introducción, usos, técnica de manejo y ejercicio transportando diversos materiales (gasas, suturas, hojas de bisturí etc.) e instrumentos en el mobiliario del quirófano e) Al final de cada una de los pasos que integran la práctica, un representante del equipo describirá delante del grupo utilizando un lenguaje médico y retórico cada uno de los pasos de las técnicas que integran la práctica. PRÁCTICA 2 TÉCNICAS DE ANTISEPSIA: LAVADO QUIRURGICO DE MANOS PARTE I EN EL AULA: aspectos teóricos de antisepsia, flora normal de la piel: transitoria y residente; fundamentos del lavado quirúrgico de manos: aspectos bioquímicos utilizando un antiséptico y aspectos mecánicos con la técnica de arrastre con el cepillado y con flujo de agua en dirección hacia el codo facilitado por la posición. Puntualizando los tres tiempos del cepillado y especialmente en la posición en que se realiza. Posteriormente explica detalladamente los aspectos teóricos del secado quirúrgico de manos PARTE II EN EL QUIRÓFANO Con el uniforme debidamente colocado y en la posición adecuada, primeramente bajo la guía y demostración por parte del profesor, el alumno debe realizar minino tres lavados quirúrgicos de manos en un tiempo aproximado y convencional de 8-­‐12 minutos. PARTE III SECADO QUIRÚRGICO DE MANOS: mediante la técnica didáctica de demostración, el profesor explicará y realizará cada uno de los pasos de secado quirúrgico de manos en relación con el lavado quirúrgico en dirección hacia el codo PARTE IV DESCRIPCIÓN ORAL DE CADA UNO DE LOS PASOS DE LAS TÉCNICAS POR UN REPRESENTANTE DE CADA EQUIPO PRÁCTICA 3 TÉCNICAS DE ASEPSIA 1. COLOCACIÓN DE GUANTES QUIRÚRGICOS CON TÉCNICA AUTÓNOMA: introducción, usos y descripción de cada uno de los pasos de la técnica y demostración por el profesor. El alumno supervisado por el profesor realizará mínimo cinco veces la técnica de colocación de guantes. 2. COLOCACIÓN DE BATA QUIRÚRGICA CON TÉCNICA AUTÓNOMA ABIERTA Y CERRADA: introducción, usos y descripción de cada uno de los pasos de la técnica y demostración por el profesor. El alumno supervisado por el profesor realizará mínimo cinco veces esta técnica 3. DOBLADO Y PREPARACIÓN DE LA BATA QUIRÚRGICA: el término del paso anterior, el profesor explicara mediante la técnica de demostración cada uno de los pasos para doblar la bata quirúrgica y prepararla para la integración de los bultos de ropa de cirugía general u otros. El alumno realizará mínimo de cinco veces esta técnica. 4. ANUDADO DE LA BATA QUIRÚRGICA POR PARTE DEL CIRCULANTE 5. DESCRIPCIÓN ORAL DE CADA UNO DE LOS PASOS DE LAS TÉCNICAS POR UN REPRESENTANTE DE CADA EQUIPO PRÁCTICA 4 TÉCNICAS DE ASEPSIA 1. SOLICITUD EN LA CEyE DE LOS BULTOS DE ROPA INSTRUMENTAL Y MATERIALES NECESARIOS PARA LA INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA: el instrumentista de cada equipo, 2.
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con su credencial de la universidad, y auxiliado por la mesa de Pasteur, llena el vale respectivo y solicita en la CEyE el bulto de ropa e instrumental de cirugía general y materiales utilizados en la intervención quirúrgica, y los transporta a la sala de operaciones COLOCACIÓN DE BULTOS EN EL MOBILIARIO RESPECTIVO: el instrumentista al llegar al quirófano, coloca el bulto de ropa sobre la mesa de riñon, el bulto de instrumental sobra la mesa de Mayo, y el resto de los materiales sobre la mesa de Pasteur. APERTURA DE BULTOS Y VESTIDO DE LA MESA DE RIÑON: utilizando las manos y la pinza del Bard-­‐Parker, el instrumentista colocado en la parte posterior de las mesas, procede a abrir el bulto de ropa sobre la mesa de riñon y el bulto de instrumental sobre la mesa de Mayo, y viste la mesa de riñon. Posteriormente efectúa la apertura de los bultos de guantes, gasas, hojas de bisturíes, sutura, jeringas. LAVADO Y SECADO QUIRÚRGICO DE MANOS: una vez que el instrumentista observa que no falta ningún elemento para la intervención quirúrgica, procede a realizar el lavado y secado quirúrgico de manos. COLOCACIÓN DE LA BATA QUIRÚRGICA CON TÉCNICA AUTÓNOMA Y CERRADA: tomando como fundamento la práctica 3 parte 2, lenta y detalladamente y siempre observando, realizara cada uno de los pasos técnicos de la colocación de la bata con no romper la técnica COLOCACIÓN DE GUANTES QUIRÚRGICOS CON TÉCNICA CERRADA Y AUTÓNOMA: el alumno realizará lentamente y siempre observando directamente cada uno de los pasos de esta técnica. DESCRIPCIÓN ORAL DE CADA UNO DE LOS PASOS DE LAS TÉCNICAS POR UN REPRESENTANTE DE CADA EQUIPO PRÁCTICA 5 TÉCNICAS DE ASEPSIA 1. ORGANIZACIÓN DE LA MESA DE RIÑON: el instrumentista organiza las tres zonas de la mesa de riñón: a) En el extremo izquierdo: la zona de instrumental, que baja de la mesa de Mayo b) En la parte medio: la zona húmeda, de líquidos, suturas y materiales c) En el extremo derecho la zona de retorno 2. VESTIDO DE LA MESA DE MAYO: el instrumentista procede a vestir la mesa de Mayo, colocando la funda y la respectiva charola de Mayo 3. ORGANIZACIÓN DE LA MESA DE MAYO: el instrumentista coloca el instrumental que será utilizado en FORMA INMEDIATA Y CONTINUA en la intervención quirúrgica, de acuerdo a los TIEMPOS FUNDAMENTALES DE LA CIRUGÍA: a) Corte o incisión: primero y segundo bisturíes, tijera de Mayo recta, tijera de Metzenbaum curva. b) Disección: dos pinzas de disección con y sin dientes c) Hemostasia: dos pinzas de Kelly y dos de Halsted curvas d) Separación: dos separadores de Farabeuf e) Sutura: un porta agujas de Hegar-­‐Mayo 4. COLOCACIÓN DE LA BATA QUIRÚRGICA Y GUANTES CON TÉCNICA ASISTIDA Y ABIERTA AL CIRUJANO Y AYUDANTE. 5. CERRADO Y DELIMITACIÓN DEL CAMPO OPERATORIO: el cirujano da la indicación al instrumentista para colocar sobre la parte podálica del paciente e inferior de la mesa de operaciones y en sentido transversal a esta, la mesa de Mayo, y posteriormente la mesa de riñón en situación estratégica de tal forma que pueda tener acceso a sus tres zonas. 6. COLOCACIÓN DE CAMPOS SOBRE LA REGIÓN A INTERVENIR Y DELIMITACIÓN DEL CAMPO QUIRURGICO: el cirujano y su ayudante proceden a colocar la: sábana de pies, campo podálico, campo cefálico y campos laterales, posteriormente los fijan con las pinzas de Backhaus, y sobre ellos la sábana hendida. 7. DESCRIPCIÓN ORAL DE CADA UNO DE LOS PASOS DE LAS TÉCNICAS POR UN REPRESENTANTE DE CADA EQUIPO OBSERVACIONES: considerando que ésta técnica es un aspecto medular dentro de la práctica quirúrgica, en relación con el rendimiento del grupo y a juicio del profesor se recomiendo repetirla hasta tres veces o las necesarias hasta que cada uno de los equipos del grupo la dominen de manera aceptable y adquieran la competencia para distinguir las partes estériles de las contaminadas en cada uno de los elementos delas técnicas de asepsia y esterilización que forman parte de su desarrollo. PRÁCTICA 6 TÉCNICAS DE SUTURA EN SIMULADORES: 1.
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Puntos separados: simples, Sarnoff, Lembert, en U, en 8 y en X Sutura continua: surgete simple, surgete anclado, greca Nudos manuales DESCRIPCIÓN ORAL DE CADA UNO DE LOS PASOS DE LAS TÉCNICAS POR UN REPRESENTANTE DE CADA EQUIPO PRÁCTICA 7 TÉCNICA DE SUTURA EN ÓRGANOS Se pueden utilizar órganos parenquimatosos como el hígado, bazo y riñon para puntos simple y en U, utilizando catgut crómico o vísceras diversas como el intestino delgado y páncreas para surgetes simples y anclados. DESCRIPCIÓN ORAL DE CADA UNO DE LOS PASOS DE LAS TÉCNICAS POR UN REPRESENTANTE DE CADA EQUIPO PRÁCTICA 8 PREPARACIÓN PREOPERATORIA Y ANESTESIA DEL MODELO DOCENTE PRIMERA PARTE: EN EL AULA 1. ASPECTOS TEÓRICOS Y FISIOLÓGICOS MÁS IMPORTANTES DEL MODELO DOCENTE 2. MEDICAMENTOS ANESTESICOS: ketamina y pentobarbital, acción farmacológica, dosificación, vías de administración y efectos indeseables SEGUNDA PARTE: EN EL QUIRÓFANO 3. MANIPULACIÓN Y TRANSPORTE DEL CONEJO A PEQUEÑAS Y GRANDES DISTANCIAS: 4.
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El profesor mediante la técnica didáctica de demostración, instruye a los alumnos sobre esta técnica, y posteriormente cada uno de ellos la realiza, resaltando la posibilidad de lesiones leves o graves en ellos provocadas por el animal SOMATOMETRÍA: los alumnos pesan al conejo para calcular las dosis de anestésicos y más adelante, efectúan el registro de la frecuencia respiratoria, cardíaca, temperatura rectal, diámetro pupilar y reflejos osteotendinosos PREPARACIÓN DE LA SOLUCIÓN Y EQUIPO PARA VENOCLISIS DOSIFICACIÓN Y PREPARACIÓN DE MEDICAMENTOS ANESTÉSICOS SELECCIÓN DE LA VENA MARGINAL DE LA OREJA, TRICOTOMIA , DILATACIÓN, VENOPUNCIÓN E INSTALACIÓN DE VENOCLISIS ADMINISTRACION DE MEDICAMENTOS ANESTESICOS: KETAMINA POR VÍA INTRAMUSCULAR Y PENTOBARBITAL POR VÍA INTRAVENOSA VALORACIÓN Y DESCRIPCIÓN DE EFECTOS ANESTÉSICOS TRICOTOMÍA ABDOMINAL TRANSPORTE DEL PACIENTE AL QUIRÓFANO COLOCACIÓN DEL PACIENTE EN POSICIÓN QUIRÚRGICA TÉCNICA DE ANTISEPSIA DE LA REGIÓN OPERATORIA DESCRIPCIÓN ORAL DE CADA UNO DE LOS PASOS DE LAS TÉCNICAS POR UN REPRESENTANTE DE CADA EQUIPO PRÁCTICA 9 TÉCNICA QUIRÚRGICA: LAPAROTOMÍA EXPLORADORA, MANEJO DE HERIDAS LIMPIAS Y TÉCNICAS DE SUTURA: PUNTOS SEPARADOS (SIMPLES Y SARNOFF) Y SURGETES (SIMPLE Y ANCLADO) 1. Previa revisión en el aula de la técnica operatoria de laparotomía exploradora, así como el llenado adecuado de la hoja preoperatoria y consentimiento informado y habiendo realizado íntegramente las prácticas previas, cada uno de los equipos quirúrgicos proceden paulatinamente a efectuar esta práctica AUXILIADOS CONTINUAMENTE Y SIEMPRE por el profesor de la siguiente manera: a) Infiltración con xilocaína en el sitio de la incisión OPCIONAL b) Incisión media: fijando la piel en la parte superior por el cirujano y la inferior por el ayudante, se procede a incidir por planos anatómicos hasta la capa músculoaponeurotica, que posteriormente se tracciona con pinzas de Halted para evitar lesionar el contenido abdominal. Entre estas dos pinzas se incide hasta llegar a cavidad. Posteriormente se prolonga la incisión con tijeras de Metzenbaum curvas. c) Separación con separadores de Farabeuf d) Anestesia tópica aplicando xilocaína al 10% en spray e) De manera paulatina y de forma muy suave y gentil el cirujano fija las asas intestinales, las tracciona y exterioriza. Posteriormente observa y explora cada una de las características anatómicas de los órganos que la incisión permita explorar f) Se reducen a la cavidad abdominal todas las vísceras expuestas g) Se solicita la cuenta de gasas h) Se procede a la sutura de la pared abdominal con la siguiente técnica: Se tracciona el plano musculoaponeurótico en ambos vértice de la herida y en los bordes con pinzas de Kelly y Halsted Se sutura con vycril 3 ceros y técnica de surgete anclado Para la piel se utiliza nailon 3 ceros y puntos Sarnoff o simples i) Se lava la herida con solución y posteriormente antisepsia con jabón quirúrgico j) Se aplica colodión para sellar la herida k) Se desata al paciente y se transporta a la sala de recuperación donde será recibido por el médico veterinario l) Se llena la hoja posoperatorio y se integra al expediente del paciente m) DESCRIPCIÓN ORAL DE CADA UNO DE LOS PASOS DE LAS TÉCNICAS POR UN REPRESENTANTE DE CADA EQUIPO PRÁCTICA 10 LAPAROTOMÍA EXPLORADORA CON LISIS DE ADHERENCIAS Como el conejo tiene una cicatrización rápida y muy intensa, dos semanas después de la primera laparotomía ya tiene adherencias posoperatorias, algunas laxas y otras firmes, entre los órganos intraabdominales y entre estos y la pared abdominal; que representan un buen modelo para realizar lisis estas bridas, dando la oportunidad al alumno de utilizar la disección cortante y roma muy fina y cuidadosa con la tijera de Metzenbaum. El abordaje por medio de la misma incisión que se utilizó en la laparotomía anterior, debe ser más cuidadoso, mejorando la tracción al momento de intentar entrar a cavidad para evitar lesionar las asas que se puedan encontrar adheridas a la pared y de esta, evitar lesionarlas. Una complicación que se puede presentar, puede ser la lesión por perforación de alguna víscera hueca, como ocurre en el caso de la práctica clínica habitual en una oclusión intestinal complicada. Sí esta eventualidad se presenta, debe ser suturada con en dos planos: el primero mucoso con crómico 3 ceros y surgete anclado y el segundo seromuscular con vycril del 3 ceros puntos separados invaginantes de Lembert. DESCRIPCIÓN ORAL DE CADA UNO DE LOS PASOS DE LAS TÉCNICAS POR UN REPRESENTANTE DE CADA EQUIPO PRÁCTICA 11 LAPAROTOMÍA EXPLORADORA CON HISTERECTOMÍA Esta intervención se aborda utilizando una laparotomía media inferior de aproximadamente 3-­‐4 cm, ya que al llegar a cavidad y movilizar la vejiga, los cuernos uterinos y las trompas se movilizan y exteriorizan con relativa facilidad, permitiendo con esto, la resección de aproximadamente l cm. de su longitud en ambos lados. Se debe tener precaución de que al movilizar la vejiga no provocar alguna torsión o volvulus de su pedículo, lo cual ocasionaría su necrosis y consecuencias catastróficas en la evolución del paciente. DESCRIPCIÓN ORAL DE CADA UNO DE LOS PASOS DE LAS TÉCNICAS POR UN REPRESENTANTE DE CADA EQUIPO PRÁCTICA 12 LAPAROTOMÍA EXPLORADORA CON APENDICECTOMÍA Esta intervención es la tercera programada, debido a que tiene una mayor morbi mortalidad, que las anteriores. Se realiza utilizando una laparotomía media de aproximadamente 5 cm. permitiendo la identificación, movilización y exteriorización muy cuidadosa del apéndice cecal, debido a la presencia nuevamente de adherencias posoperatorias más firmes. El alumno debe identificar este órgano, su mesoapendice con su vasculatura y especialmente el íleo terminal que se encuentra aproximadamente a 5-­‐10 mm de él, para evitar lesionarlo durante el pinzamiento. Esta intervención está diseñada para que el alumno realice los nudos manuales; los cuales practicó previamente a esta intervención bajo la supervisión de su profesor. DESCRIPCIÓN ORAL DE CADA UNO DE LOS PASOS DE LAS TÉCNICAS POR UN REPRESENTANTE DE CADA EQUIPO PRÁCTICA 13 MANEJO DE HERIDAS INFECTADAS, EXCISIÓN DE GRANULOMAS Y DRENAJE DE ABSCESOS Estos padecimientos siguen ocupando gran parte del quehacer del cirujano general a lo largo de toda la historia, y por supuesto, deben ser una de las principales competencias del médico general. Debido a las características inherentes al modelo biológico utilizado en esta práctica quirúrgica, durante la evolución posoperatoria del conejo se presentan con relativa frecuencia en forma de heridas dehiscentes, abscesos y granulomas. Por lo que se deben manejar utilizando las técnicas aprendidas durante el curso: 1. Lavado quirúrgico de la herida mediante la aplicación de sustancias antisépticas. 2. Desbridación de tejidos desvitalizados mediante disección cortante y roma 3. Hemostasia de vasos sangrantes mediante técnicas de sutura con material absorbible 4. Sutura de la herida por planos: surgete anclado con vycril 3 ceros en plano músculoaponeurotico, y puntos separados para piel con nailon del 3 ceros. 5. Antibioticoterapia local o sistémica 6. DESCRIPCIÓN ORAL DE CADA UNO DE LOS PASOS DE LAS TÉCNICAS POR UN REPRESENTANTE DE CADA EQUIPO OBSERVACIONES: el orden en que se realice esta práctica puede variar en el momento que se presentes estas complicaciones, ya que algunas veces pueden ocurrir después de la primera laparotomía. ATENTAMENTE DR ANDRÉS ROMERO Y HUESCA COORDINADOR DE INTRODUCCIÓN A LA CIRUGÍA