carta de consentimiento informado

ASOCIACION MEXICANA DE CIRUGIA GENERAL
COLEGIO DE POSTGRADUADOS EN CIRUGIA GENERAL
FEDERACION DE COLEGIOS Y ASOCIACIONES DE
ESPECIALISTAS EN CIRUGIA GENERAL.
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NOMBRE DE LA INSTITUCIÓN MÉDICA
Nombre, razón o denominación social del establecimiento.
CARTA DE CONSENTIMIENTO BAJO INFORMACIÓN
CON FUNDAMENTO EN LA LEY GENERAL DE SALUD. ARTICULO 77 BIS. REGLAMENTO DE LA LEY GENERAL DE SALUD EN
MATERIA DE PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE ATENCIÓN MÉDICA. ARTICULOS 80, 81, 82, 83 Y A LA NORMA OFICIAL
MEXICANA NOM-168-SSA1-1998. DEL EXPEDIENTE CLÍNICO FRACCIONES 10.1.1.1. A LA 10.1.1.4.
Nombre
Edad
Lugar y Fecha
No de Registro, No de
Seguridad Social, Folio , etc.
Cama
Servicio
Yo
Nombre (s) del paciente
Manifiesto mi libre voluntad para autorizar los procedimientos diagnósticos, terapéuticos y quirúrgicos que se
me indiquen o apliquen después de haber recibido y entendido la información suficiente, clara, oportuna y
veraz sobre mi enfermedad y estado actual, además de los beneficios, riesgos, complicaciones y secuelas
inherentes.
Se me han comunicado las alternativas existentes y disponibles, el derecho a cambiar mi decisión en cualquier
momento antes del procedimiento o intervención.
Me comprometo a proporcionar información completa y veraz, así como seguir las indicaciones médicas con el
propósito de que mi atención sea adecuada.
Otorgo mi autorización al personal de salud para la atención de contingencias y urgencias derivadas del acto
médico señalado, atendiendo al principio de libertad prescriptiva.
Procedimiento o intervención quirúrgica
Electiva
(
)
Urgente
(
)
Diagnóstico previo al procedimiento o intervención quirúrgica:
Procedimiento o intervención quirúrgica proyectada:
Riesgos más frecuentes inherentes al procedimiento o intervención quirúrgica y a las condiciones actuales del paciente:
Beneficios:
Nombre completo y firma del paciente, familiar, tutor o persona
legalmente responsable
Nombre completo y firma del testigo
Nombre completo y firma del médico tratante
Nombre completo y firma del testigo
Comité de Asuntos Médico Legales. 2008