C/ Menorca 12 28009 Madrid Tels: 91 504 13 59 / 91 504 34 43 / 902 00 64 65 Fax: 91 557 02 47 e-mail: rmenorca@clinicamenorca.com F-189-P-11. Rev. 0 TEST DE SALUD SEXUAL IIEF5* (ÍNDICE INTERNACIONAL DE FUNCIÓN ERÉCTIL) Este cuestionario está diseñado para ayudarlo a detectar si está experimentando una Disfunción Eréctil. Si así fuera, podrá conocer las mejores alternativas de tratamientos con su médico. Cada pregunta tiene varias respuestas posibles. Marque la opción que mejor describa su situación. Por favor elija sólo una respuesta por pregunta. 1.- ¿Cómo califica su confianza en poder lograr y mantener una erección? Sin actividad sexual Muy baja Baja Regular Alta Muy alta 0 PUNTOS 1 PUNTO 2 PUNTOS 3 PUNTOS 4 PUNTOS 5 PUNTOS TOTAL 2.- Cuando tuvo erecciones con estimulación sexual ¿Con qué frecuencia sus erecciones fueron suficientemente duras para realizar la penetración? No intento realizar el acto sexual Casi nunca o nunca Pocas veces (menos de la mitad de las veces) Algunas veces (la mitad de las veces) Muchas veces (más de la mitad de las veces) Casi siempre o siempre 0 PUNTOS 1 PUNTO 2 PUNTOS 3 PUNTOS 4 PUNTOS 5 PUNTOS TOTAL 3.- Durante el acto sexual ¿Con qué frecuencia es capaz de mantener la erección después de haber penetrado a su pareja? No intento realizar el acto sexual Casi nunca o nunca Pocas veces (menos de la mitad de las veces) Algunas veces (la mitad de las veces) Muchas veces (más de la mitad de las veces) Casi siempre o siempre 0 PUNTOS 1 PUNTO 2 PUNTOS 3 PUNTOS 4 PUNTOS 5 PUNTOS TOTAL 4.- Durante el acto sexual ¿Qué grado de dificultad tiene para mantener la erección hasta el final del coito? No intento realizar Extremadamente el acto sexual difícil 0 PUNTOS 1 PUNTO Muy difícil Difícil Poco difícil Sin dificultad 2 PUNTOS 3 PUNTOS 4 PUNTOS 5 PUNTOS TOTAL 5.- Cuando intentó realizar el acto sexual ¿Con qué frecuencia fue satisfactorio para usted? No intento realizar el acto sexual Casi nunca o nunca Pocas veces (menos de la mitad de las veces) Algunas veces (la mitad de las veces) Muchas veces (más de la mitad de las veces) Casi siempre o siempre 0 PUNTOS 1 PUNTO 2 PUNTOS 3 PUNTOS 4 PUNTOS 5 PUNTOS RESULTADOS TOTAL Si usted ha sacado una puntuación igual o menor de 21, muestra signos de padecer una disfunción eréctil TOTAL