CUESTIONARIO SOBRE SALUD SEXUAL

Cuestionario sobre Salud Sexual
La salud sexual es una parte importante del bienestar físico y emocional de una persona. La
Disfunción Eréctil (DE) es un tipo de problema sexual muy frecuente. Existen muchas opciones
diferentes de tratamiento. Este cuestionario está diseñado para ayudarte a ti y a tu médico a
identificar si estás experimentando DE y a comentar potencialmente las opciones de tratamiento.
Cada pregunta tiene varias respuestas de entre las que se te pide que elijas la que mejor describa
tu situación.
Datos sobre el encuestado
Edad:
Ciudad donde reside:
Estado civil:
casado
soltero
vivo en pareja
viudo
Preguntas
1-¿Sabes qué es la disfunción eréctil?
Si
No
No estoy seguro
2-¿Padeces disfunción eréctil?
Si
No
No estoy seguro
Si la padeces, especifica desde cuándo.
3-¿Conoces cuáles son las causas que producen la enfermedad?
Si
No
Por favor, señala cuáles
Hipertensión
Diabetes
Aumento de colesterol
Tabaco
Osteoporosis
Estrés
Depresión
Enfermedad cardíaca
Problemas prostáticos
Medicación
4- ¿Crees que se puede curar?
Si
No
Sí, pero es difícil
Cuestionario sobre Salud Sexual
5- ¿Crees que los hombres pueden recuperar su vida sexual después de presentar problemas de
erección?
Si
No
Si crees que se puede recuperar la actividad sexual, ¿cuántos hombres crees que logran relaciones
sexuales satisfactorias?
Menos del 20%
Sobre la mitad de los que lo intentan
La mayoría
6- Después de sufrir un episodio cardiovascular, ¿has tenido miedo a mantener relaciones
sexuales?
Si
No
En ocasiones
7- Si has retrasado mantener relaciones sexuales después de un episodio cardiovascular, ¿cuánto
tiempo lo retrasaste?
1-3 meses
3-6 meses
6-12 meses
Más de un año
8-¿Crees que puede existir alguna relación entre disfunción eréctil y padecer alguna enfermedad
cardiovascular?
Si
No
9-¿Qué importancia tiene el sexo en tu vida?
Nada
Poco
Bastante
Es uno de los aspectos más importantes
10-Si sufres o sufrieras algún problema de disfunción eréctil, ¿con quién lo consultarías? Señala
con un 1 la persona con quien lo consultarías en primer lugar, con un 2 en segundo lugar, etc. No
es necesario que rellenes todas las opciones, sólo las que consideres oportuno.
Mi pareja
Amigo
Familiar
Médico
Farmacéutico
Otro (especificar)
No lo consultaría con nadie
Cuestionario sobre Salud Sexual
11-Si lo has consultado o lo consultarías con tu médico, por favor, indica de qué especialidad.
Médico de cabecera/atención primaria
Urólogo
Sexólogo
Cardiólogo
Otros (indica cuál) ………………………………………………………………………………………………………………………………
12- ¿Cuál es el principal motivo por el que preferirías no tener que hablar de disfunción eréctil?
Vergüenza/pudor
Desconocimiento
Miedo
No le doy importancia al tema
No tengo ningún problema en hablarlo
13- Actualmente, ¿estás siguiendo algún tratamiento para la disfunción eréctil?
Nada
Poco
Lo estoy considerando
¿Cuál?
Comprimidos orales
Fármacos naturales
Inyecciones en el pene
Terapia sexual
Prótesis
14- En caso de tener que tratarte con fármacos, ¿dónde los adquirirías?
En la farmacia
En Internet
Mediante amigos
15- ¿Con qué médico sigues tu tratamiento?
Médico de cabecera/atención primaria
Urólogo
Sexólogo
Cardiólogo
Otros (indica cuál) ………………………………………………………………………………………………………………………………
16- Si estás en tratamiento para la disfunción eréctil, ¿lo has hablado con tu pareja?
Si
No
17-¿Cómo clasificarías tu confianza para conseguir y mantener una erección?
Muy baja
Baja
Moderada
Alta
Muy alta
Cuestionario sobre Salud Sexual
18- Cuando tuviste erecciones con la estimulación sexual, ¿con qué frecuencia tus erecciones
fueron suficientemente duras para la penetración?
No tengo actividad sexual
Casi nunca/nunca
Pocas veces (menos de la mitad de las veces)
A veces (aprox. la mitad de las veces)
La mayoría de las veces (mucho más de la mitad)
Casi siempre/siempre
19- Durante el acto sexual, ¿con qué frecuencia fuiste capaz de mantener la erección después de
haber penetrado a tu pareja?
No tengo actividad sexual
Casi nunca/nunca
Pocas veces (menos de la mitad de las veces)
A veces (aprox. la mitad de las veces)
La mayoría de las veces (mucho más de la mitad)
Casi siempre/siempre
20- Durante el acto sexual, ¿qué grado de dificultad tuviste para mantener la erección hasta el
final del acto sexual?
No he intentado el acto sexual
Extremadamente difícil
Muy difícil
Difícil
Ligeramente difícil
No difícil
21- Cuando intentaste el acto sexual, ¿con qué frecuencia fue satisfactorio para ti?
No tengo actividad sexual
Casi nunca/nunca
Pocas veces (menos de la mitad de las veces)
A veces (aprox. la mitad de las veces)
La mayoría de las veces (mucho más de la mitad)
Casi siempre/siempre
Muchas gracias por responder a este cuestionario. Si tienes dudas o crees que puedes sufrir
disfunción eréctil, tu médico puede ayudarte y aconsejarte.