¡HOLA BIENVENID@S ! Todo profesional de enfermería en el ejercicio de su práctica; sobre todo si se despempeña en un tercer nivel de atención como nosotr@s, debe estar capacitad@ para brindar cuidados básicos al paciente pediatrico en estado crítico. Por esa razón deseamos compartir con ustedes a través de esta presentación una competencia básica en las unidades de cuidados intensivos como lo es : PRESENTAN: LEO. LILIA ANA RIVERA GONZALEZ LEO. ADELA FLORES ARELLANO COMPETENCIA: INSTALACIÓN Y MANEJO DE ARTERIOCLISIS Nivel requerido: Medio DEFINICIÓN: Es la habilidad y destreza del profesional de enfermería en el cuidado integral y seguro de pacientes pediátricos con acceso arterial . COGNITIVO Enunciará Concepto de arterioclisis Las características anatómicas de las arterias. La localización de las principales arterias que se utilizan para colocar arterioclisis en el paciente pediátrico. Las indicaciones, contraindicaciones y complicaciones del acceso arterial. Los parámetros normales por grupo de edad desde recién nacidos y adolescentes. Los cuidados específicos al paciente con arterioclisis Las NOM relacionadas con el acceso arterial PROCEDIMENTAL Participara en el procedimiento para la instalación y manejo de arterioclisis conforme a lo indicado en el manual de procedimientos operativos e instrucciones de trabajo de la Subdirección de Medicina Crítica. Mantendrá una observación y valoración continua en del estado hemodinámico del paciente y del sitio de instalación de la arterioclisis Notificará de inmediato las alteraciones detectadas en el punto anterior. Realizará las intervenciones de enfermería independientes e interdependientes de acuerdo a los datos obtenidos. Elaborará los diagnósticos de enfermería de acuerdo a la valoración y análisis de los datos objetivos y subjetivos. Utilizará los instrumentos administrativos para el registro de los hallazgos y cuidados. ACTITUDINAL Demostrará seguridad y confianza ante el paciente y familiares al realizar el procedimiento. Mantendrá siempre un comportamiento amable hacia el paciente, familiares y compañeros de trabajo. Aceptará la supervisión docente de sus superiores jerárquicos y colegas hacia la realización del procedimiento y cuidado de los pacientes con arterioclisis a su cargo Demostrará una actitud responsable y proactiva ante los pacientes con arterioclisis Se conducirá siempre con ética profesional en el desempeño de sus cuidados Trabajará en equipo con responsabilidad, compromiso, oportunidad , calidad , seguridad , respetando diferentes opiniones Introducción El niño críticamente enfermo se caracteriza por cursar con inestabilidad en sus funciones vitales, razón por la cual el profesional de enfermería debe proporcionar una atención integral y continua basada en los conocimientos, habilidades y destrezas aprendidas durante su quehacer diario; por supuesto apoyándose en la tecnología disponible para el monitoreo invasivo y no invasivo del paciente y que le permitan detectar e intervenir oportunamente en situaciones de riesgo . Dentro de las técnicas de monitoreo invasivo de uso frecuente encontramos la instalación y manejo de arterioclisis , considerada una competencia dentro de las áreas de cuidados críticos que requiere de profesionales de enfermería debidamente capacitad@s (con habilidad y practica continua) que le permitan conducirse con seguridad, confianza y responsabilidad en los cuidados que proporcionan. Por ello les invitamos a retroalimentar los conocimientos sobre este tema y a que hagamos aportes positivos hacia nuestro quehacer diario. Una retroalimetación sobre anatomia de las arterias: Las arterias poseen una pared de mayor espesor para facilitar el transporte de sangre a mayor presión. El flujo arterial es pulsátil debido a la fuerza que le transmite la sístole ventricular en cada ciclo cardíaco. Transportan sangre que ha sido oxigenada en los pulmones desde el corazón hacia los tejidos. Nota: Como ustedes saben las arterias son conductos membranosos, elásticos, con ramificaciones encargadas de distribuir por todo el organismo la sangre expulsada de las cavidades ventriculares del corazón en cada sístole; están compuestas por tres capas o túnicas la intima, la media y la adventicia y tienen características que las hacen diferentes a las venas , llevan sangre oxigenada (exceptuando las arterias pulmonares) dada su abundancia de fibras elásticas las arterias suelen tener alta distensibilidad, su pared se expande sin desgarrarse a incrementos pequeños de presión . Es importante recordar que el estado hemodinámico del paciente se basa en tres fases que fundamentan la función ventricular , como son: la precarga , contractilidad y la pos carga. Estas nos permiten detectar y evaluar problemas fisiológicos potenciales en forma oportuna y eficaz. Describiremos a continuación: El estado hemodinámico depende de …. El GASTO CARDIACO Es el volumen de sangre que expulsan los ventrículos en un minuto. Formula GC= frecuencia cardiaca (latidos por minuto) x volumen sistólico (el volumen de sangre expulsado). Los factores importantes del G.C son : Precarga: Es l el volumen de sangre que distiende al ventrículo izquierdo antes de la contracción o sístole. Contractibilidad: Capacidad del músculo cardiaco para contraerse. Pos carga: La postcarga esta relacionada con el final de la sístole, puesto que la eyección finaliza cuando la presión generada por el ventrículo es igual a la aórtica. Si la postcarga es elevada la eyección será mas corta, disminuirá el volumen latido, aumentará el volumen de fin de sístole y la fracción de eyección será menor Nota La precarga Esta determinada por el retorno venoso; la contractibilidad, por el gasto cardiaco, que puede aumentar o disminuir. En la pos carga la presión de los ventrículos se debe vencer para abrir las válvulas pulmonar y aórtica e impulsar la sangre fuera del corazón. Los principales factores que influyen en la pos carga son la resistencia vascular sistémica (RVS) para el ventrículo izquierdo y la resistencia vascular pulmonar (RVP) para el ventrículo derecho. La presión arterial invasiva se expresa en : La presión arterial se expresa en … Presión Sistólica . Presión Diastólica. Es el periodo de contracción ventricular izquierda. Es el periodo de relajación donde el corazón se vuelve a llenar de sangre. ¿Por qué es importante la presión arterial media ? Presión arterial media (PAM) o presión de perfusión . Es la fuerza del impulso del flujo sanguíneo a través del sistema cardiovascular para irrigar los tejidos Valores Normales PAM= 60 a 90 mm hg Fórmula PAM= 1 ( PS) + 2 ( PD ) 3 Nota La Presión arterial media es importante por que nos indica si hay o no una adecuada perfusión de los tejidos de órganos vitales como riñones, cerebro y arterias coronarias y se convierten en un indicador de su estado. Instalación de la arterioclisis Es una técnica de monitoreo invasiva, que consiste en la colocación de un catéter dentro de una arteria periférica, proporcionando información sobre la eyección de la sangre dentro de la aorta y la acción de bombeo del corazón. (Nos da información de la presión sistólica , diastólica y media.) Objetivos para la instalación de arterioclisis Obtener un registro continuo de presión arterial que permita evaluar continuamente el estado hemodinámico del paciente. Proveer un acceso fácil para la toma de gases arteriales. Valorar el estado de la función oxigenadora y asistencia con apoyo ventilatorio. Indicaciones para instalación de arterioclisis Estado de choque Síndrome de bajo gasto cardiaco Arritmias de alto riesgo Monitoreo intra y postoperatorio de cirugía mayor, como cirugías cardiovasculares (corrección de cardiopatías congénitas), neurocirugías y traumatológicas de complejidad. Valorar respuesta al uso de drogas vasoactivas • Vasopresores : Dopamina, dobutamina, epinefrina (adrenalina) , noradrenalina , norepinefrina • Inotrópicos: Milrinona, levosimendan Los principales sitios para instalar arterioclisis son: Arteria Radial Arteria Cubital Arteria Pedía Arteria femoral Nota La arteria radial es la mas comúnmente elegida ya que es accesible y tiene buena circulación colateral con la arteria cubital. En niños mayores de 2 a 5 años la arteria femoral es una buena opción por ser arteria de gran calibre , con alto flujo sanguíneo y de fácil acceso, sin embargo se deben tener precauciones por la movilidad de la extremidad. Antes de puncionar debemos realizar el test de Allen pero….. ¿ Como se realiza el de Test de Allen ? Colocar la palma de la mano hacia arriba. Abrir y cerrar la mano, comprimir las arterias obstruyendo la circulación La palma de la mano se observa pálida. Liberar la circulación de la arteria radial , después repetir el procedimiento y liberar la arteria cubital. Nota El test de Allen se lleva a cabo para confirmar la circulación colateral antes de realizar la punción arterial radial y cubital . Recuperación del color de la palma de la mano en < 5 seg. asegura permeabilidad colateral y se puede puncionar . De 6 a8 seg. permeabilidad dudosa se recomienda volver a valorar o no puncionar > De 9 seg. no se debe puncionar arteria ya que no hay irrigación colateral. En pacientes con estado de choque grave el test de Allen no es valorable por el estado de hipoperfusión que se presenta , queda a consideración medica la instalación de la arterioclisis de acuerdo a la emergencia del caso. Para la instalación de arterioclisis revisar el manual de procedimientos operativos e instrucciones de trabajo de la Subdirección de Medicina Critica en la pág. 149 a 152. Siguiendo la instrucción de manera ordenada estamos contribuyendo a estandarizar nuestros cuidados. RECUERDA QUE LA ESTANDARIZACIÓN NO ES RUTINA La técnica utilizada para su instalación puede ser por… Punción cuando las arterias del paciente son de fácil acceso. Disección (Técnica de Seldinger) cuando no se ha podido canalizar por punción y se requiere urgente un acceso arterial . Cifras normales de presión arterial invasiva Variable Abreviatura Valor normal Presión arterial sistólica PAS 140 a 110 mm Hg Presión arterial diastólica PAD 60 a 90mm Hg Presión arterial media PAM 50 a 90mm Hg Presión arterial en el Recién Nacido Pre término 45 a 60 mm hg 30 a 35 mm hg 20 a 25 mm hg Termino 50 a 55 mm hg 35 a 40 mm hg 25 a 30 mm hg Nota El conocer los parámetros normales de presión arterial nos permite detectar alteraciones en nuestro paciente para poder intervenir oportunamente. Es importante tomar en consideración que algunas patologías modifican los rangos de referencia como lo es el caso de los pacientes con cardiopatías o nefropatías. La utilización de extensiones flexibles y con longitudes diferentes a las de fabrica. La presencia de burbujas Acodamiento del catéter Presencia de coágulos Falta de calibración del domo Contacto de la membrana del transductor con sangre Incorrecta posición del domo AMORTIGUAN LA CURVA DE PRESIÓN DANDO LECTURAS INCORRECTAS. Lesión previa o presente en la extremidad a puncionar. Infección cutánea local en el sitio donde se pretende colocar la arterioclisis. Existencia de fistula arteriovenosa Ante riesgo elevado de insuficiencia circulatoria Complicaciones Como hemos visto la delicadeza del procedimiento no está exento de complicaciones, entre las cuales podemos encontrar: Hematomas Trombosis Espasmo arterial Deterioro de la circulación de la extremidad Sangrado por desconexión del equipo Isquemia severa de la parte distal de la extremidad Debemos poder distinguir de una complicación por causas fisiopatológicas y un Evento Adverso asociado a la atención o cuidado, tal como es el caso de la desconexión del equipo lo cual compromete seriamente la vida del paciente. Cuidados de Enfermería al paciente con arterioclisis Manipular la arterioclisis con técnica aséptica. Asegurar la fijación del catéter arterial procurando no lesionar la piel o la extremidad. Colocar membrete anotando: calibre del catéter ,fecha de instalación y nombre de quién coloco la arterioclisis Registrar en la hoja de enfermería: Sitio y número de punciones ,cuando se instaló así como técnica utilizada Si detectas algún evento adverso relacionado al procedimiento repórtalo Colocar el transductor a nivel de línea axilar media Calibrar en cada turno el transductor. Evitar la sobrecarga de solución con heparina utilizando la mínima cantidad para limpiar la vía Cuidados de Enfermería al paciente con arterioclisis Asegurar las conexiones y vigilar continuamente para evitar cualquier incidente como hemorragia por desconexión. Observar la perfusión, color y temperatura del sitio donde está puesta la línea arterial , ante cualquier cambio avisar inmediatamente al medico responsable. Evitar la introducción aire y/o coágulos al torrente sanguíneo Verificar la correcta monitorización y registro de las cifras y curva de presión arterial, siendo estos indicadores de estabilidad o inestabilidad del paciente . Vigilar extravasación de liquido. Realizar el aseo o curación del sitio de punción SIEMPRE CON AYUDA DEL MÉDICO O ALGUN COLEGA. Por ser muy extensa pero sumamente importante les invitamos a revisar las siguientes NOM-045-SSA2-2005, Para la vigilancia epidemiológica, prevención y control de las infecciones Nosocomiales, las cuales les informaran sobre aspectos que debemos cumplir en este tipo de procedimientos invasivos. Norma Oficial Mexicana NOM- 004- SSA3-12, Del Expediente Clínico Deberá elaborarse por el personal en turno, según la frecuencia establecida por las normas internas del establecimiento. Numerales: • 9.1 Hoja de enfermería • 9.1.4 Procedimientos realizados; y • 9.1.5 Observaciones NOM oficiales relacionadas a la instalación y manejo línea arterial NORMA Oficial Mexicana NOM-022-SSA3-2012, Que instituye las condiciones para la administración de la terapia de infusión en los Estados Unidos Mexicanos. • 5.0 Características del personal de salud que aplica terapia de infusión intra arterial • 6.0 Características técnicas de la administración de la terapia de infusión intravenosa. • 6.3 Uso de circuitos intravenosos • 6.4 Catéteres: • 6.7 Consideraciones sobre la terapia de infusión • 6.8 Consideración sobre el paciente • 7. Políticas y procedimientos Gracias por tu tiempo Queridas Enfermeras Nosotros sus pacientes somos el tesoro más grande de nuestros padres, saben que lo han puesto en sus manos por que confían en ustedes ,por favor cuídenos. ¡Muuuchas Gracias ! Bibliografía Lonston R, Wooldridg M : Terapia Intensiva. Procedimientos de la American Association of Critical Care Nurses 3 edición. Pág. 299 http://anestesiaenpediatriascare.blogspot.mx/ Aspectos importantes para la interpretación de la curva de la línea arterial. Roberts JR, Hedges JR . Procedimientos clínicos en medicina de urgencia. Ed. Panamericana 1990: pág. 438 Gutiérrez Lizardi P: Procedimientos en el paciente critico ed. Cuellar 2000: pág. 133 http://dof.gob.mx/nota_detalle.php?codigo=5268977&fecha=18/09/2012 http://www.dof.gob.mx/nota_detalle.php?codigo=5272787&fecha=15/10/2012 http://dof.gob.mx/nota_detalle.php?codigo=5120943&fecha=20/11/2009 TE INVITAMOS A REALIZAR COMENTARIOS Y SUGERENCIAS SOBRE ESTE TEMA AL CORREO: inpenfens@yahoo.com.mx También a que revises este tema junto con tus compañer@s y verifiquen la buena práctica de cuidado a los pacientes.