ALUMNOS INTERNOS HCV CURSO 2015-2016 Entregar solicitud en recepción HCV antes de14 de septiembre de 2015 Foto obligatoria DATOS PERSONALES Apellidos: Edad: Nombre: Teléfono: E mail: Dirección: DATOS ACADÉMICOS Año de ingreso en la UCH-CEU: Calificación media: ¿Has sido anteriormente Alumno Interno del Hospital? Nº Horas: Interno verano tardes mañanas (marcar casilla) ¿En qué curso académico?: ¿A QUÉ CONVOCATORIA DE INTERNADO QUIERES OPTAR? Interno de tardes: Interno verano: Interno de mañanas: M. INTERNA/HOSPITALIZACIÓN ANÁLISIS CLÍNICOS ANESTESIA DIÁGNOSTICO CIRUGÍA ESPECIALIDAD Solo se podrá optar a un departamento, se desestimarán las candidaturas duplicadas. He leído y acepto las obligaciones que conlleva ser alumno interno del HCV Fecha y firma: Nota: todos los campos son obligatorios, sino se rechazará la solicitud.