SOLICITUD DE TRABAJOS U OBRAS EN PUERTO NOTIFICACIÓN DE SUBCONTRATAS O TRABAJADORES AUTÓNOMOS DNI/CIF TELÉFONO FAX E-MAIL NOMBRE DE LA EMPRESA O PERSONA SOLICITANTE DENOMINACIÓN DE LOS TRABAJOS/DENOMINACIÓN DE LA OBRA (debe coincidir con el indicado en el formato F-SEG-02/01) CONTRATISTA DE LOS TRABAJOS EMPRESA O TRABAJADOR AUTÓNOMO PARA EL QUE SE SOLICITA AUTORIZACIÓN CIF TÉLEFONO FAX E-MAIL SUBCONTRATA TRABAJADOR AUTÓNOMO SIN ASALARIADOS OTROS (PROVEEDOR, MANTENIMIENTO, SUMINISTRO, ETC). ESPECIFICAR: ACTIVIDAD CIUDAD PROVINCIA DOMICILIO C.P. DESCRIPCIÓN DE LOS TRABAJOS A REALIZAR NÚMERO DE TRABAJADORES PREVISTOS (RELLENAR LOS DATOS PERSONALES SEGÚN F-SEG-02-03) RESPONSABLE DIRECTO DE LOS TRABAJOS INTERLOCUTOR EN MATERIA DE COORDINACIÓN TELÉFONO TELÉFONO PUERTO INTERIOR: MUELLE FERNANDEZ LADREDA NUEVO MUELLE MUELLE ESPIGÓN EXTERIOR MUELLE CERRAMIENTO NORTE MUELLE CURUXEIRAS CANAL BUQUE O ARTEFACTO FLOTANTE OTRAS ZONAS*** ZONA EN LA QUE SE REALIZARÁN LOS TRABAJOS(SEÑALAR ZONA APROXIMADA EN EL FORMATO F-SEG-02-05) PUERTO EXTERIOR: DIQUE MUELLE PRINCIPAL MUELLE AUXILIAR BUQUE O ARTEFACTO FLOTANTE OTRAS ZONAS*** OTRAS ZONAS*** ***(ESPECIFICAR): FECHA PREVISTA DE INICIO / ...................... / 20..... DURACIÓN ESTIMADA ............. La empresa o persona solicitante, adjunta la siguiente documentación de la empresa para la que se solicita autorización según aplicación: 1. listado de personas y vehículos que necesita acceder al Puerto para el desarrollo de los trabajos (en caso afirmativo, se cumplimentará formato FSEG-02-03). 2. 3. 4. 5. listado de maquinaria que necesita acceder al Puerto para el desarrollo de los trabajos (en caso afirmativo, se cumplimentara formato F-SEG-02-04). F-SEG-02-05 (en todos los casos). Coordinación de actividades según RD 171/2004 previa al acceso al centro de trabajo (ANEXO P-SEG-03-01) Certificado actualizado de inscripción en el registro de empresas acreditadas (sólo para empresas subcontratistas en obras de construcción) SOLICITANTE FECHA: / ...................... / 20..... Nombre y apellidos: D.N.I.: Empresa: FSEG-02-02. Ed. 0 EMPRESA PARA LA QUE SE SOLICITA AUTORIZACIÓN/SUBCONTRATISTA AUTORIZADO: FECHA: FECHA: / ...................... / 20..... SI NO / ...................... / 20..... Nombre y apellidos: D.N.I.: Empresa: DIVISIÓN DE SEGURIDAD, MEDIO AMBIENTE Y PRL RESPONSABLE DE SEGURIDAD, MEDIO AMBIENTE Y PRL TODAS LAS CASILLAS DEBEN SER CUMPLIMENTADAS, EN CASO DE NO PROCEDER SE MARCARÁ “N/P”