E-MAIL AIDH - 137 10-agosto-2006 IMPRIMIR RESET Estado Libre Asociado de Puerto Rico ADMINISTRACION DE LA INDUSTRIA Y EL DEPORTE HIPICO OFICINA DEL ADMINISTRADOR HIPICO Río Piedras, Puerto Rico SOLICITUD RENOVACION LICENCIA DE DUEÑOENTRENADOR DE EJEMPLAR DE CARRERAS PERSONA NATURAL INSTRUCCIONES GENERALES PERSONAL NATURAL Derechos $90.00 Registro de Colores $10.00 RE: PETICIONARIO __________________________________ Fecha de Nac.: ____________________ Seguro Social ____________________ Sexo _______ Estatura _______ Peso _______ Color de Ojos __________ De conformidad con las disposiciones de la Ley y el Reglamento Hípico vigente, solicito la renovación de la Licencia de Dueño-Entrenador de Ejemplares de Carreras y le incluyo lo siguiente: a. b. c. d. e. f. Certificado Antecedentes Penales Certificación de Deuda Contributiva Certificación Pensión Alimenticia Certificado de Salud En Renovación hay que entregar la licencia anterior Duplicado de Licencia para esposo (a) deberá someter Certificado de Matrimonio y de Antecedentes Penales. 1 . Dirección residencial: _____________________________________________ ________________________________________________________________ Dirección Postal: _________________________________________________ ________________________________________________________________ 2 . Estado Civil: ___ Soltero ___ Casado ___ Viudo Nombre Cónyuge: _______________________________________________ 3 . Número de Teléfono: Residencia ________________ Oficina y/o Negocio______________. Ocupación o Negocio Actual _______________________________________ Nombre y Dirección del empleo o negocio: ___________________________ ________________________________________________________________ Sueldo, Ingreso Mensual o Volumen del Negocio ______________________ 4 . Nombre, dirección y teléfono de un familiar más cercano. ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ 5 . Nombre y dirección de la persona que actúa como Apoderado ________________________________________________________________ Dirección Res.: __________________________________________________ ________________________________________________________________ Dirección Postal: ________________________________________________ ________________________________________________________________ 6 . ¿Ha sido usted convicto por violación de alguna ley estatal o federal relacionada con el uso, venta y/o distribución de Sustancias Controladas o convicto de delito grave o delito menos grave que implique depravación moral a tenor con la Ley Número 83 del 2 de julio de 1987 y el Reglamento Hípico y/o la Ley Número 115 del 22 de julio de 1974 conocido como: Código Penal de Puerto Rico? Si _____ No _____ En caso afirmativo, ofrezca detalles, fecha, lugar y número de caso: ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ 7 . ¿Tienen algún gravamen los ejemplares de su propiedad? Si _____ No _____ En caso afirmativo Informe Nombre y Dirección: ______________________ ________________________________________________________________ 8 . ¿Ha tenido el solicitante alguna Licencia relacionada con la actividad hípica en o fuera de Puerto Rico? Si _____ No _____ En caso afirmativo, informe ________________________________________________________________ 9 . ¿Tienen otras personas participación directa o indirecta en los caballos que aparecen registrados a su nombre en la Administración de la Industria y el Deporte Hípico? Si _____ No _____ En caso afirmativo, Informe Nombre y Dirección: ______________________ ________________________________________________________________ 10. ¿ Está el solicitante emparentado o relacionado con otro Dueño de Caballos o Entrenador? Si _____ No _____ En caso afirmativo informe nombre y parentesco: _____________________ ________________________________________________________________ 11. ¿Está usted dispuesto a someterse a prueba antidrogas bajo condiciones a establecerse por Reglamento a ser promulgado por la Junta Hípica? Si _____ No _____ 12. Mencione el nombre del Entrenador que estará a cargo del cuido y entrenamiento de sus ejemplares de carreras: _________________________________________________________________ Nombre Primer Apellido Segundo Apellido 13. Informe a continuación el o los nombres de los Ejemplares que usted posee estabulados en el área de establo, fincas o potreros. (Puede usar hoja adicional). NOMBRE DEL EJEMPLAR NATIVO IMP. FINCA ** ES REQUISITO INDISPENSABLE INFORMACION CON SU RENOVACION. POTRERO RADICAR HIP. ESTA JURAMENTO Yo, _________________________________________, juro solemnemente que todos los datos que se expresan anteriormente son ciertos, y me consta de mi propio conocimiento y que los documentos que con esta Solicitud se someten son oficiales, originales y que no han sido en forma alguna alteradas y que al aceptar la Licencia _____________________________, expedido por el Administrador del Deporte Hípico, me comprometo a cumplir fiel y estrictamente con las disposiciones de la Ley y el Reglamento Hípico, así como las Ordenes y Resoluciones que dicte la Junta Hípica y el Administrador del Deporte Hípico. Reconozco además que el uso del privilegio que me concede me permitirá lograr acceso a las áreas restringidas de los hipódromos en Puerto Rico, por lo cual acepto que mi vehículo de motor podría estar sujeto a registros por parte de funcionarios de la Administración de la Industria y el Deporte Hípico y las Empresas Operadoras de los hipódromos. Me comprometo a portar, mientras esté en las áreas antes mencionadas, en un lugar visible sobre mi persona, la licencia que me ha sido concedida. _______________________________ Firma del Solicitante ______________________ Fecha AFFIDAVIT NUMERO _____________________ Jurado y suscrito ante mí por _________________________________________, mayor de edad, vecino de _________________________________, Puerto Rico, hoy día _________________________________. __________________________ Notario Público NOTA: ESTA SOLICITUD DEBERA SER RADICADA DE ACUERDO A LA FECHA DE SU CUMPLEAÑOS. Favor de no incluir dinero con esta solicitud. PARA USO DE LA OFICINA DEL ADMINISTRADOR HIPICO Aprobado _______ Denegada ______ DERECHOS PAGADOS Razones __________________________ Pagados en: _____________ __________________________________ Fecha: __________________ __________________________________ Recibo Núm. _____________ __________________________________ Cheque Núm. ____________ __________________________________ Giro: ___________________ Licencia Número ___________________ ATH: ___________________ Efectivo ________________ Otorgada el _______________________ _________________________________ Administrador Hípico ________________________ Recaudador Oficial