uso de peroné vascularizado autólogo como artroplastia de

USO DE PERONÉ VASCULARIZADO AUTÓLOGO COMO ARTROPLASTIA DE
SUSTITUCIÓN EN TUMOR ÓSEO MALIGNO DE HÚMERO: REPORTE DE UN CASO
Martínez A. Juan Pedro*
R3 Ortopedia y Traumatología Hospital Ángeles MOCEL
INTRODUCCIÓN
La osteoconducción es el proceso donde el injerto sirve de andamio tridimensional para la invasión vascular y de células progenitoras óseas. Osteoinducción es el reclutamiento de células pluripotenciales del tejido adyacente. Osteogénesis es
formación nueva de hueso a partir de un injerto o del paciente. El peroné se reconoce como una opción atractiva para los procedimientos de injerto óseo libre y vascularizado. El extremo proximal del húmero ocupa el tercer lugar en afección de
neoplasia. Las neoplasias de células plasmáticas se deben a la proliferación de una clona maligna, que pueden presentarse como lesión única o lesiones múltiples.
Los injertos óseos son comúnmente utilizados en ortopedia. Se requiere un entendimiento de los principios y técnicas de su uso en lesiones traumáticas, del desarrollo y en reconstrucción musculoesquelética. El extremo proximal del húmero ocupa el
tercer lugar en afección, por neoplasias del sistema musculoesquelético, sean éstas primarias benignas, malignas y/o metastásicas. Los intentos por preservar la extremidad torácica, sean por neoplasias u otras patologías, se remonta a 1910, 1921 y 1926,
en que Rovsing, Albee y Schauffler comenzaron la utilización de injertos óseos autólogos.
La cirugía intracompartamental (legrado), es el procedimiento más utilizado, siendo necesario limpiar todas las anfractuosidades y rellenar la cavidad con injertos autólogos de banco o sustitutos óseos, con lo que se puede tener recidivas en 30 al 70%
de los casos, por tal motivo se recomienda además la aplicación de adyuvantes locales como el fenol, el nitrógeno líquido (Crioterapia) o el cemento acrílico (polimetilmetacrilato), lo que disminuye esta posibilidad al 20 por ciento.
Las neoplasias de células plasmáticas son un grupo de entidades caracterizadas por la proliferación de una clona maligna de células, habitualmente productoras de inmunoglobulinas, que pueden presentarse como lesión única (plasmocitoma solitario)
o como múltiples lesiones (mieloma múltiple). La localización más común del plasmocitoma solitario es el hueso, en cuyo caso la enfermedad se denomina plasmocitoma óseo, correspondiendo a 50% a 70% de los casos. Aproximadamente 50% a 60%
de los Plasmocitomas óseos y 10% a 20% de los Plasmocitomas Extramedulares progresan a MM
CASO CLÍNICO
Femenino 72 años. Antecedente de cáncer en 3 familiares directos (colon, mama y cerebro). Inicia con
dolor en hombro derecho sin mecanismo de lesión aparente de intensidad 10/10 EVA, continuo, punzante
y limitante para las actividades de la vida diaria, irradiado hasta codo ipsilateral, atenuado parcialmente
con analgésicos y reposo. A la exploración física, los rangos de movimiento se encuentran limitados 90%
por dolor. No se palpa deformidad, crepitación o aumento de volumen.. Se coloca inmovilizador universal
de hombro derecho.
OBJETIVO
Presentar el abordaje diagnóstico y terapéutico en un caso de
tumor óseo maligno de húmero proximal resecable, para
preservar la función del hombro mediante el uso de peroné
vascularizado autólogo.
ABORDAJE DIAGNÓSTICO
Se sospecha de un tumor metastásico:
Se solicita biometría hemática, química sanguínea, tiempos de
coagulación, examen general de orina, recolección de orina en 24
horas.. Los resultados de estos estudios se encuentran en rangos
normales.
Bence Jones (-)
Inmunoglobulinas en orina (-)
RADIOGRAFÍA AP de hombro
derecho la cual revela lesión
osteoblástica 2cm por debajo
del cuello quirúrgico bien
delimitada de 1.5 x 1.5 cm de
diámetro
RADIOGRAFÍA de brazo derecho en
la que se observa aumento de
tamaño de la lesión osteoblástica,
rebasando el borde cortical medial
del húmero 2 x 2 cm de
dimensiones.
Se planifica tratamiento quirúrgico: biopsia
escisional
de
tumor
óseo,
estudio
histopatológico transoperatorio. Dependiendo
del resultado histopatológico: colocación de
peroné
vascularizado
VS
prótesis
no
convencional en húmero derecho.
RADIOGRAFÍA
de
brazo
derecho 3 meses después de la
primera, se observa notorio
crecimiento de lesión tumoral,
protruyendo de la cortical.
TOMOGRAFÍA DE BRAZO DERECHO
TRATAMIENTO E HISTOPATOLOGÍA
Radiografía de control transquirúrgico. Brazo
derecho con osteotomía de húmero
proximal
EMBOLIZACIÓN SUPERSELECTIVA
24 horas previas al evento quirúrgico, con asistencia de radiología intervencionista. Bajo
anestesia general, se realiza acceso vascular femoral para realizar arteriografía de subclavia
para identificar los vasos nutricios tumorales. Se realiza embolización con microesferas
logrando oclusión total arterial.
PRIMER TIEMPO QUIRÚRGICO
PIEZA QUIRÚRGICA. 12 CM HÚMERO PROXIMAL
Bajo monitorización electromiográfica del brazo derecho transoperatoria, se realiza abordaje deltopectoral ampliado
hasta tercio distal de brazo, disección por planos, disecando el húmero del periostio, inserciones musculares,
ligamentarias y capsulares. Se ligan y se refieren la vena cefálica y rama humeral de la arteria axilar. Se exponen 12 cm
proximales de húmero y se realiza osteotomía con sierra manual.
SEGUNDO TIEMPO QUIRÚRGICO
Bajo isquemia neumática de 300 mmHg por 83 min en muslo
derecho, se realiza incisión lateral de pierna de 20 cm de longitud.
Disección por planos, se expone peroné, bajo observación con
microscopio, se realiza disección con vasculatura y periostio de
peroné. Se identifican vena y arteria principales, las cuales se
ligan. Se realiza osteotomía con sierra manteniendo ambas epífisis
con inserciones ligamentarias. Se obtienen 18 cm de diáfisis de
peroné libre vascularizado. Se cierra por planos manteniendo
inserciones musculares y se coloca drenaje.
Se prepara el peroné libre moldeando con sierra y elevador de
periostio 5 cm distales, tomando las medidas de canal
endomedular de húmero.
Se envían a estudio histopatológico transoperatorio bordes marginales de húmero
y la pieza quirúrgica. Se reportan bordes quirúrgicos distales libres de tumor y por
propiedades histológicas, se tipifica como tumor de células pequeñas redondas y
basófilas, que sugiere diagnóstico de Plasmocitoma VS Linfoma.
TERCER TIEMPO QUIRÚRGICO
Se colocan los 5 cm distales de peroné libre en
canal endomedular de húmero. La porción
proximal, se coloca contra la glenoides, se coloca
tornillo situacional 3.5 mm x 30 mm en porción
distal, atravesando dos corticales humerales y
dos peroneas de anterior a posterior
perpendicular al eje longitudinal como
estabilizador distal del injerto. En porción
proximal, se recubre el peroné con la cápsula
glenohumeral y se refuerza con tendón del
bíceps, manteniendo una estabilidad proximal
con una retroversión de 40°. Se corrobora
adecuada colocación de peroné vascularizado y
se procede a realizar anastomosis vasculares con
microscopio. Se comprueba adecuado flujo
venoso y arterial. Se coloca drenaje y se cierra
por planos y se coloca vendaje suropodálico y
braquipalmar,
además
de
inmovilizador
universal de hombro.
Sangrado: 900 cc
Reporte de electromiografía transoperatoria: Sin
daño nervioso
Marcador CD 138 (+) a plasmocitoma
CONCLUSIONES
Es de vital importancia, la detección oportuna de tumores óseos, la mayoría debutan con dolor
(70.-80%). Siendo así, se pueden establecer métodos radicales de resección y poder salvar la
función del miembro afectado, en este caso mediante el uso de injerto libre de peroné
vascularizado autólogo.
La tipificación del tumor transquirúrgica, apoya la decisión terapéuticao incluso, puede modificar
completamente el tratamiento. Se puede recurrir al tratamiento coadyuvante de radioterapia y
quimioterapia ante las recidivas. La resección radical con bordes quirúrgicos marginales libres,
indicó la colocación del injerto.
El uso de injertos libres vascularizados se desarrolló hace más de 100 años, utilizado actualmente
en varias áreas de cirugía ortopédica. Se considera un método con resultados satisfactorios, con
pronóstico bueno para la función y la vida a largo plazo (10 años), con pérdida funcional no mayor
a 30%.
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