A LA CIUDADANIA A LA OPINION PÚBLICA En cumplimiento de su rol rector, regulador y conductor del Sistema Nacional de Salud, tan ponto recibió información de la muerte del señor Claudio Caamaño Grullón el lunes 21 de marzo y las circunstancias en torno al proceso de procura y prestación de atención, el Ministerio inició las investigaciones de lugar el martes 22 y mediante oficio No.003948, del miércoles 30 de marzo de 2016, dispuso la conformación de la Comisión Técnica interdisciplinaria, integrada por un cardiólogo-internista, un traumatólogo y un cirujano torácico, es decir, las tres especialidades médicas principalmente requeridas en un evento de salud de la naturaleza citada. Tras recibir las informaciones del Ministerio de Salud y realizar la investigación pertinente y captar las informaciones imprescindibles, la Comisión rindió el siguiente reporte acompañado de varias recomendaciones, que el Ministerio de Salud asume en todas sus partes y que de inmediato hace de conocimiento público, en el entendido de que además de satisfacer la necesidad de información de la sociedad dominicana aporta al total esclarecimiento de lo acontecido. INFORME OFICIAL DE LA COMISIÓN TÉCNICA (CASO CLAUDIO ANTONIO CAAMAÑO GRULLÓN) De conformidad con el oficio No. 003948, de fecha 30 de marzo del 2016, emitido por la Ministra de Salud Pública, Dra. Altagracia Guzmán Marcelino, mediante el cual constituye una comisión técnica conformada por especialistas en cardiología, traumatología y cirugía torácica para evaluar los aspectos concernientes a la muerte del señor Claudio Antonio Caamaño Grullón, los miembros titulares de la referida comisión iniciaron el proceso de investigación el mismo día de su constitución, para lo cual recibieron del Ministerio de Salud la documentación pertinente al caso. A fin de examinar cuidadosamente la correspondencia y la adecuación del manejo recibido por el Señor Caamaño Grullón con el cuadro clínico inicial presentado y con la evolución mostrada, la Comisión Técnica revisó todos los detalles del proceso de atención a partir de los datos registrados en los expedientes médicos de los prestadores corporativos de salud involucrados en los hechos, así como las imágenes, las analíticas y los estudios especiales realizados. Esta pesquisa fue complementada con entrevistas a los familiares, a los médicos actuantes y a los gerentes de los establecimientos de salud. La Comisión analizó, además, el informe preliminar de la autopsia judicial realizada por el Instituto Nacional de Ciencias Forenses (INACIF). En tal virtud, la Comisión externa las siguientes consideraciones: 1. Claudio Caamaño recibió traumas contusos severos de tórax y de miembro superior izquierdo como consecuencia de un accidente automovilístico ocurrido el 20 de marzo de 2016 a las 05:30 de la tarde en el tramo carretero Pizarrete, Baní. El impactó le ocasionó múltiples contusiones en región frontal, región escapular, cara anterior del brazo, antebrazo y cara externa del muslo; laceración de hombro, abrasión de codo, contusión de músculos supraescapulares e intercostales. Asimismo, hemorragias en cavidades pleurales, contusión, hematoma y hemorragia alveolar en ambos pulmones; laceración y hematoma en lóbulo inferior del pulmón izquierdo. Además, fracturas con infiltrado hemorrágico del segundo al decimosegundo arco posterior izquierdo. Del lado derecho presentó fracturas e infiltrado hemorrágico del quinto al séptimo arco costal anterior y laceración en dorso mano. 2. A partir de los hallazgos de la autopsia y del proceso de atención, la Comisión considera que el análisis de la causa de muerte de Claudio Caamaño debe hacerse a la luz de la interacción de los siguientes aspectos generales: • Puntos críticos de los servicios de salud. • Factores de riesgo preexistentes. • Contexto del Sistema Nacional de Salud. • Tipo de trauma recibido y respuesta del organismo. 3. En relación con la atención brindada al Señor Caamaño Grullón, la Comisión considera que los puntos críticos fueron los siguientes: a. Atención prehospitalaria: el paciente fue movilizado en un vehículo privado, por lo que no se contó con los mecanismos óptimos de traslado desde el lugar del accidente al primer establecimiento de salud que lo atendió. b. Atención en el Centro Médico Regional Aguasvivas: este centro constituyó el primer contacto del paciente con los servicios de salud después del accidente vehicular. Ingresó al mismo a las 06.00 de la tarde del día 20 de marzo de 2016 y recibió tratamiento de sostén para un trauma cerrado de tórax. Si bien en una nota de evolución sin firma se alude a que el paciente presentaba un neumotórax a tensión, en la ficha en la que se registró la atención recibida en sala de emergencia, así como en el informe del médico de emergencia se describe que el paciente fue diagnosticado con politraumatismo y posible perforación pulmonar; y referido a un centro de mayor complejidad porque necesitaba la intervención de un cirujano torácico, especialista con el que el centro no contaba. Al paciente no se le realizó un hemograma, ni ninguna otra analítica sanguínea, pruebas que por su nivel de atención el establecimiento estaba en condiciones de efectuar, por lo que la Comisión entiende que hubo insuficiencia de los procedimientos diagnósticos necesarios para establecer la condición del paciente y determinar la respuesta de su organismo al traslado. Para la referencia a un nivel de superior capacidad resolutiva no se observaron las normativas relativas a la articulación de los niveles de atención, ya que el Centro Médico Regional Aguasvivas no estableció contacto con un centro específico de salud para confirmar que el paciente fuera adecuadamente recibido. Tampoco se consignó el cuadro clínico o la atención otorgada en una nota de referimiento. c. Traslado desde Baní a Santo Domingo: en su condición de politraumatizado, el paciente debió ser movilizado en una ambulancia con soporte vital avanzado para intervenir oportunamente ante cualquier evento clínico inesperado que requiriera del tipo de recursos disponibles en ese tipo de unidad para preservar la vida. d. Centro de Diagnóstico, Medicina Avanzada y Telemedicina (CEDIMAT): la ambulancia que trasladó al Señor Caamaño desde Bani se mantuvo en el área de estacionamiento de la emergencia alrededor de cuarenta minutos, tiempo durante el cual el paciente permaneció dentro del vehículo, sin que fuera institucionalmente evaluado. En estas circunstancias, el hijo del señor Caamaño Grullón, Claudio Caamaño Vélez, solicitó a una doctora amiga que revisara la presión arterial de su padre, encontrándola en 100/60 mm Hg, de acuerdo a lo que este comunicó a la Comisión. Según una nota enviada posteriormente por los directivos de ese centro de salud, el paciente fue evaluado dentro de la ambulancia porque el centro no disponía de espacio físico debido a ocupación total de camas, no obstante lo cual no se cuenta con evidencia escrita de que el paciente recibiera atención ni evaluación alguna. Desde CEDIMAT, la misma ambulancia trasladó al paciente a la Clínica Abreu, centro que disponía de una cama de intensivo, dato registrado en la nota antes citada. . e. Clínica Abreu: después ser registrado en el servicio de Emergencia de este centro de salud a las 10.00 de la noche del día 20 de marzo del 2016, el paciente fue clínicamente evaluado y se le administró oxigenoterapia para mejorar la saturación de oxígeno. Se llamó al Cirujano General de servicio, quien llegó en un lapso de 10 minutos, aunque los familiares ya habían decidido que el paciente fuera trasladado a otro centro de salud, cumpliéndose a las 10.30 de la noche de ese día 20 de marzo de 2016 los requisitos de rigor para el alta voluntaria. f. Centro Médico de la Universidad Central del Este: fue el establecimiento de salud elegido libremente por los familiares, en virtud de que en él laboran los médicos conocedores de los antecedentes patológicos del paciente y que intervinieron en procesos de atención previos. Trasladado al Centro Médico de la UCE a las 10.40 de la noche, fue ingresado con diagnósticos de traumatismos múltiples y fracturas de costillas, siendo valorado por su médico de cabecera a las 11.00 de la noche de ese 20 de marzo del 2016 e ingresado a la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) para vigilancia médica. El ingreso oportuno a la UCI, la tomografía realizada y los controles radiográficos realizados, la colocación de una sonda de drenaje (tubo de pecho) en hemitórax izquierdo, la transfusión de paquetes globulares y los medicamentos administrados, evidencian un manejo acorde con los estándares terapéuticos empleados en pacientes con trauma cerrado de tórax. En cuanto a los elementos de la debida y oportuna comunicación, imprescindibles en el establecimiento de una adecuada relación médico-paciente, los familiares no recibieron la información que les permitiera conocer acerca de la evolución del cuadro clínico del Señor Caamaño Grullón, por lo que su fallecimiento, ocurrido el 22 de marzo de 2016 a las 3:30 de la madrugada fue percibido como un evento inesperado, lo que generó confusión, natural desesperación y una gran carga de angustia. 4. En su historial clínico el paciente presentaba diversos antecedentes patológicos personales. 5. La Comisión entiende que en este caso incidieron elementos tangibles e intangibles de tipo sistémico que repercutieron en el curso de los acontecimientos y determinaron el contexto global de la atención, entre los que se cuentan los siguientes: a. Un enfoque estructuralista de la atención. Los prestadores corporativos de Salud otorgan preeminencia a los elementos materiales (de infraestructura, equipamiento y formación del personal) de los servicios de salud, considerándolos más importantes que el proceso mismo de atención al paciente. En consecuencia, se supedita la prestación de la atención necesaria para garantizar el bienestar y la vida de las personas a la disponibilidad de espacios, camas y equipos en los centros de salud. b. La sobrevaloración de la atención especializada. En el imaginario y en la conducta de los prestadores, así como del paciente y de sus familiares, se advierte la propensión a considerar que la atención especializada y super especializada es imprescindible para resolver problemas agudos de salud con potencial para amenazar la vida humana. Estos elementos, junto a la asimetría de la información entre prestadores y usuarios, así como el valor que los pacientes y sus familiares conceden a la palabra del médico dan como resultado que se soslaye, o no se considere, la capacidad de la medicina general y de las especialidades básicas para actuar en momentos críticos. c. La satisfacción del usuario. La calidez y la humanización son aspectos frecuentemente infravalorados por los prestadores individuales y colectivos de los servicios de salud. El entendimiento por parte de los pacientes y de sus familiares del proceso salud-enfermedad, así como de las decisiones diagnósticas y terapéuticas que adopta el profesional de la medicina, la secuencia de la evolución y el pronóstico de un paciente, son elementos claves del proceso de atención a las personas que ameritan que el personal de salud establezca adecuados canales de comunicación. d. El déficit de las camas de cuidados intensivos y de emergencia. Para una adecuada atención de politraumatismos y de otras condiciones que requieren cuidados especializados el 10% de las camas de los centros de salud de un país deben estar destinadas a la medicina crítica o de intensivo, de acuerdo a estándares internacionalmente aceptados. La insuficiencia de camas de cuidados intensivos constituye un serio problema que acusa el Sistema Nacional de Salud en su componente de atención a las personas. e. Necesidad de unificar criterios para la atención a politraumatismos. La Coexistencia de múltiples abordajes al paciente politraumatizado, sumado a la inexistente coordinación entre los diferentes centros de salud ubicados en diferentes puntos de la geografía nacional, y categorizados en distintos niveles de atención, condicionan un manejo no estandarizado a los traumatismos. 6. Por su tipo y magnitud, el trauma recibido por Claudio Caamaño tenía un componente de alta energía que le provocó una pérdida de sangre de instauración paulatina, asociada a sus múltiples fracturas de huesos largos y costales, así como a las contusiones en los músculos esqueléticos y en el parénquima pulmonar de ambos lados. Estos eventos condicionaron un alto riesgo de mortalidad y le llevaron a un shock de tipo hemorrágico y traumático de grado II a III. 7. A partir del anterior análisis, la Comisión Técnica concluye que: a. Claudio Antonio Caamaño Grullón trascurrió por las etapas progresivas de un shock traumático y hemorrágico definido por las lesiones recibidas en el accidente de tránsito ocurrido en Baní. Tales lesiones no ocasionaron sangrados detectables sino hasta horas después en la Unidad de Cuidados Intensivos del Centro Médico de la UCE, mediante la disminución de los valores hemáticos y las imágenes radiológicas y topográficas obtenidas. b. Por las características del accidente y por las lesiones diagnosticadas en el Centro Médico Regional Aguasvivas de Bani, surgió la idea de colocar un tubo o drenaje de pecho, idea que persistió en los familiares hasta el punto que consintieran en su traslado a Santo Domingo para ser atendido en otro centro de mayor nivel y procurar quien colocara dicho tubo, aún no existiera en ese momento la necesidad, ni los criterios de manejo que lo justificaran. c. El trauma de alta energía absorbido por la estructura corporal del Señor Caamaño Grullón, al entender de esta Comisión, fue suficiente para generar una respuesta generalizada con daño severo de los tejidos y una disfunción progresiva de sus órganos y sistemas, alteraciones que se enmarcan en lo que modernamente se describe como Síndrome de Respuesta Sistémica Inflamatoria (SIRS) cuyo pronóstico suele ser incierto, independientemente de cuan acertadas y oportunas sean las acciones terapéuticas tomadas. d. El cuadro anteriormente descrito, la concurrencia de diversos factores de riesgo y las graves lesiones producidas por el accidente redujeron cada vez más el nivel de salud de Claudio Caamaño, agotaron sus reservas y los mecanismos de regulación automática de las funciones vitales u homeostasis se tornaron ineficientes y, finalmente, no pudieron revertir la evolución de un cuadro de shock que lo condujo a una muerte lenta, como lo consigna el informe preliminar de la autopsia. e. La responsabilidad del traslado de los pacientes desde el lugar en que ocurren los accidentes hasta el centro de salud más cercano, así como su derivación a establecimientos de mayor capacidad resolutiva constituyen una responsabilidad del Sistema de Salud y del Sistema de Seguridad y Atención a Emergencias y, en ningún caso, deben ser asumidas por los familiares o las personas vinculadas circunstancialmente a los hechos. f. La oportunidad de la atención se vio afectada porque entre el momento del accidente y su ingreso a una Unidad de Cuidados Intensivos transcurrieron seis horas. g. La Comisión expresa que los prestadores de servicios de salud deben colocar siempre la seguridad, el bienestar y la vida de los pacientes por encima de cualquier otro valor y que ninguna circunstancia justifica que en el proceso de atención a las personas se obvien medidas y directrices establecidas por el sentido ético y común del profesional de la medicina, ni por los protocolos de atención vigentes. h. La Comisión expresa que, de acuerdo al Reglamento Técnico para la Habilitación de Servicios de Ambulancias Terrestres, las ambulancias son vehículos destinados solo al trasporte de personas heridas o enfermas desde, hacia o entre centros de salud; y que no deben sustituir a los establecimientos de salud como escenarios de la atención. i. La Comisión entiende que previo al referimiento de un paciente a otro centro de salud de mayor complejidad y nivel de decisión, el personal de salud debe evaluarlo para obtener los elementos objetivos que le permitan conocer su estado de salud y determinar si el tipo de servicio que necesita puede ser provisto por el centro de salud de la referencia, así como las condiciones optimas para realizar el traslado. 8. Sobre la posible implicación económica, o de la afiliación del paciente a una determinada cobertura de riesgos de salud, como elementos condicionantes de la atención requerida por el Señor Caamaño Grullón, la Comisión no encontró evidencias que apunten a considerar esas variables como incidentales en este caso. 9. La Comisión considera que las circunstancias que rodearon la muerte Señor Claudio Caamaño Grullón tienen repercusiones sobre todo el Sistema Nacional de Salud (SNS). Asimismo, la Comisión reconoce que toda persona tiene derecho a recibir servicios de salud de óptima calidad, en base a normas y criterios previamente establecidos. Por tanto, al amparo de la Constitución de la República, de las Leyes General de Salud No. 42-01 y de la 87-01, que crea el Sistema Dominicano de la Seguridad Social; de los reglamentos, las resoluciones y las normativas correspondientes, recomienda que las lecciones aprendidas del análisis de este caso sean convertidas en una oportunidad para que las instituciones del Sistema Nacional de Salud hagan una reflexión profunda, al margen de intereses políticos, económicos, sociales, empresariales, profesionales, gremiales, religiosos o de cualquier otra índole, que nos conduzca a recuperar el verdadero sentido y la razón de ser de los servicios de salud, especialmente en la preservación de la vida y del bienestar de las personas. Qué todos los componentes del Sistema Nacional de Salud defiendan estos logros y sean los garantes del disfrute del derecho a la salud y el respeto a la condición humana, particularmente el Ministerio de Salud Pública, en su condición de instancia rectora del Sistema, los prestadores de servicios de Salud, individuales y corporativos; y las Administradoras de Riesgos de Salud, sean de naturaleza pública o privada. 10. A fin de actuar en los puntos críticos y en los elementos sistémicos identificados en este caso, la Comisión tiene a bien recomendar las siguientes acciones: • Aplicar sanciones correctivas a los centros de salud que, en violación a la Constitución de la República Dominicana y a la Ley General de Salud No. 42-01 no le proporcionaron la atención de emergencia institucional adecuada. Asimismo, a los que incurrieron en fallos en la provisión de una atención integral y de calidad. • En el caso de los afiliados al Sistema Nacional de Seguridad Social, para todas las modalidades y regímenes de aseguramiento, establecer que la atención no espere la autorización de un seguro de salud, porque tal comportamiento podría afectar la evolución del paciente, poniendo en peligro su vida. • Fortalecer los mecanismos de referencia y contra referencia del Sistema Nacional de Salud. • Ampliar la cobertura del Sistema Nacional de Atención a Emergencias y disponer de mecanismos expeditos de traslado de pacientes para mejorar la oportunidad de la atención de las emergencias. • Definir normas para el ingreso de pacientes a las Unidades de Cuidados Intensivos y establecer los criterios de triage. • Reducir el déficit de camas de las áreas de intensivo que acusan los Servicios de Salud del país y aumentar el número de camas de cuidados intermedios. • Elaborar y difundir normas y protocolos para el manejo interdisciplinario del paciente politraumatizado y capacitar al personal de salud en su uso. • Mejorar las competencias de los médicos generales y especialistas del área quirúrgica en el manejo del paciente politraumatizado. • Fortalecer los contenidos de atención a emergencias y de soporte vital en los programas académicos de las escuelas de Medicina. • Mejorar los contenidos de humanización en la formación de los profesionales de la salud. • Orientar a la ciudadanía para que sepa qué hacer y a quién recurrir en caso de accidentes de tránsito. Dado en la Ciudad de Santo Domingo, capital de la República Dominicana el día cuatro (4) de abril de 2016 Las decisiones del Ministerio de Salud En atención a las recomendaciones de sanciones correctivas de la Comisión Técnica investigadora por inobservar lo contemplado por la Constitución de la Repúblicay la Ley General de Salud (42-01) en cuanto al proceder correcto en los servicios de emergencia,el Ministerio de Salud está sometiendoante la Procuraduría Especializada en Salud a los doscentros de salud que se vieron involucrados en la inobservancia de los servicios de salud al paciente, mientras otro de ellos será objeto de una amonestación. Asimismo, como forma de erradicar de manera definitiva los denominados “rebotes” de pacientes críticos, el Ministerio de Salud está procediendo a remitir a la Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales la recomendación de la Comisión para que en “el caso de los afiliados al Sistema Nacional de Seguridad Social, para todas las modalidades y regímenes de aseguramiento, establecer que la atención no espere la autorización de un seguro de salud, porque tal comportamiento podría afectar la evolución del paciente, poniendo en peligro su vida”. Del mismo modo, el Ministerio de Salud les recuerda a los prestadores de servicios de salud en sentido general lo estipulado por el Artículo 28 de la Ley General de Salud o Ley No.42-01 Traslado de pacientes críticos En tanto, para ampliar la cobertura nacional de atención en emergencias y traslados de pacientes planteada por la Comisión, el Ministerio de Salud informa que trabaja aceleradamente el fortalecimiento de los Centros de Regulación de Urgencias y Emergencias en Salud (CRUES)los cuales funcionan en el Gran Santo Domingo, Barahona y La Altagracia. Estos centros forman parte del componente salud del Sistema de Emergencias 9-1-1 con una hoja de servicios de 300 mil traslados de pacientes. El promedio actual es de 20 mil traslados de pacientes al mes. Su principal responsabilidad es el traslado interhospitalario de emergencias en la región metropolitana, donde existe en 9-1-1 mientras donde no hay ese servicio se encarga del traslado interhospitalario de las emergencias médicas y de todo el sistema de ambulancias de la región donde está enclavado. Como se ve, los CRUES representan un gran avance en materia de atención oportuna y de calidad mientras por otra parte surten un impacto económico mediante el ahorro de bolsillo de los usuarios, pues el costo del traslado oscila entre 6 mil y 8 mil pesos por paciente. En la Región Metropolitana el CRUES cuenta con dos tipos de ambulancias: a) Las unidades de soporte básico, para el traslado de pacientes que no requieren equipos sofisticados. La tripulación de las básicas incluye médico y enfermera. b) Unidades de soporte avanzado, que consta de equipos sofisticados (electrocardiógrafo, desfibrilador yventilador, aparte de que su tripulación cuenta con personal médico especializado). En la planificación de su expansión, en este mismo mes de abril entrarán en vigencia los CRUES de San Cristóbal y Haina con 17 nuevas unidades de soporte básico y avanzado. En tanto, más adelante se instalarán los CRUES Santiago, Puerto Plata, San Francisco de Macorís, para la Región Nordeste; y Mao, Valverde, para la Región Noroeste. La creación de los CRUES ha significado una gran baja en la mortalidad de pacientes por accidentes, debido a la atención oportuna y de calidad, por lo que la expansión de estos mecanismos de respuestasseguirá impactando hacia la baja la mortalidad por estos eventos. Unidades de cuidados intensivos Otro aspecto sobe el cual la Comisión formula sugerencias es el relacionado a la necesidad de aumentar la cantidad de unidades de cuidados intensivos (UCI), sobre las cuales trabaja de manera intensa y sistemática para avanzar en la reducción de ese déficit. En ese orden, aparte de las existentes, antes de concluir el primer semestre del corriente 2016 con la remodelación y equipamiento de hospitales que lleva a cabo el gobierno, quedarán en funcionamiento 135 nuevas UCI, distribuidas de la manera siguiente: Un total de 41 nuevas Unidades de Cuidados Intensivos en el hospital Regional José María Cabral y Báez, de Santiago, otras 40 UCI en la Ciudad Sanitaria Dr. Luis E. Aybar, 17 en los hospitales Francisco Moscoso Puello y San Lorenzo de Los Mina, el hospital Regional Dr. Marcelino Vélez tendrá 12 UCI nuevas, la Ciudad Sanitaria Charles De Gaulle 9 e igual cantidad en el Luis Morillo King, de La Vega; y el hospital de Higuey tendrá otras 8 unidades nuevas. A ello se agrega que el resto de los 56 hospitales en remodelación agregarán nuevas Unidades de Cuidados Intensivos al Sistema. Otras medidas relacionadas con la orientación a los ciudadanos para mejorar su acceso a los servicios, así como aplicación de normasy protocolos de atención son trabajados por los viceministerios de Salud Colectiva y de Garantía de la Calidad, respectivamente; y este último aspecto fue que el día de ayer se hizo el lanzamiento de la primera generación de protocolos y guías de atención, que consta de 43 especialidades médicas. Finalmente el Ministerio está procediendo a poner en manos del Ministerio de Educación Superior, Ciencia y Tecnología (MECYT) y de la Asociación de Facultades de Medicina (ADOFEM) todo lo tocante a la necesidad de “mejorar la competencia de los médicos generales y especialistas del área quirúrgica en el manejo del paciente politraumatizado”. Dra. Altagracia Guzmán Marcelino, Ministra de Salud