insuficiencia adrenal en cirrosis insuficiencia adrenal en cirrosis
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INSUFICIENCIA ADRENAL EN CIRROSIS INSUFICIENCIA ADRENAL EN CIRROSIS Dr. Jorge Luis Poo Profesor Asociado de Medicina Cl Cl íí nica de Enfermedades Digestivas SISTEMA ENDOCRINO Y ENFERMEDAD HEPATICA CR HEPATICA CR Ó Ó NICA Disfunciones conocidas: 1.Hipotiroidismo 2.Hipogonadismo 3.Enfermedad metabólica ósea 4.Insuficiencia endócrina múltiple 5. 5. Insuficiencia adrenal adrenal Menu principal ANATOMIA DEL SISTEMA ADRENAL ACTH Peso= 7 g por cada glándula Médula: ­ Pertenece al sistema nervioso simpático ­ Produce adrenalina, noradrenalina Corteza : ­ Pertenece al sistema endócrino ­ Zona glomerulosa: aldosterona ­ Zona fasciculada: cortisol Menu ­ Zona reticular: andrógenos principal ANATOM ANATOM ÍÍ A Y FUNCI A Y FUNCI Ó Ó N DEL HIPOT N DEL HIPOT Á Á LAMO Pequeña zona del cerebro medio que establece un vínculo entre el Sistema Nervioso Autónomo y el Sistema Endócrino Produce diversas hormonas “liberadoras” (10): • Somatoliberinas y la somatostatina • Gonadotropinas (GnRH ó LHRH) • Hormona liberadora de Tirotropina • Hormona liberadora de Corticotropina • Dopamina •Funciones de regulación del hipotálamo: ­Hambre ­Sed ­ Sueño e insomnio ­Temperatura ­ Impulso sexual ­ Función de la hipófisis Menu principal ANATOM ANATOM ÍÍ A Y FUNCI A Y FUNCI Ó Ó N DE LA HIP HIP Ó Ó FISIS Glándula localizada en la silla turca del esfenoides que incluye una parte anterior (endócrina) y una posterior (neurócrina) La neuro­hipófisis produce 2 hormonas: • La hormona antidiurética o vasopresina • Oxitocina Principales funciones de la adeno­hipófisis: ­ Crecimiento (Hormona de crecimiento) ­ Secreción láctea (Prolactica) ­ Metabolismo intermedio (ACTH) ­ Gonadogénesis (LH, FSH) ­ Termogénesis (TSH) REGULACI REGULACI Ó Ó N DE LA S N DE LA S ÍÍ NTESIS DE ALDOSTERONA Activación por cambios en la presión arterial y/o osmolaridad sanguínea TEOR TEOR ÍÍ A DE LA VASODILATACI A DE LA VASODILATACI Ó Ó N ARTERIAL PERIFERICA ARTERIAL PERIFERICA REGULACI REGULACI Ó Ó N DE LA SECRECI N DE LA SECRECI Ó Ó N DE CORTISONA CORTISONA ACCIONES METAB ACCIONES METAB Ó Ó LICAS DE LA CORTISONA CORTISONA CAUSAS DE INSUFICIENCIA SUPRARRENAL AGUDA § Estrés: cirugía amplia, trauma, infección § Suspensión brusca de corticoterapia § Daño por medicamentos: rifampicina, barbitúricos, DFH, ketoconazol, heparina § Anestesia con etomidato § Infecciones en SIDA por TBC, Criptococo, Citomeglovirus § Destrucción por hemorragia suprarenal § Quemaduras, trauma, sepsis § Síndrome antifosfolipídico con infarto suprarenal § Infarto hipofisario síndrome de Sheehan EXPRESI EXPRESI Ó Ó N CL N CL ÍÍ NICA DE LA INSUFICIENCIA SUPRARRENAL ACUERDO A OR SUPRARRENAL ACUERDO A OR ÍÍ GEN De cualquier causa: fatiga, coma, anorexia, adelgazamiento, nauseas, vómitos, diarrea, hiponatremina, hipoglicemia, anemia, sepsis De origen suprarrenal: hiperpigmentación, hiperkalemia, vitiligo, enfermedad tiroidea autoinmune. De origen hipofisario: palidez, amenorrea, disminución de la líbido, pérdida de vello axilar y genital, cefaleas y cambios visuales REPERCUSIONES DE LA SEPSIS REPERCUSIONES DE LA SEPSIS SECUENCIA DE EVENTOS EN SEPSIS Parte 1 Parte 1 SECUENCIA DE EVENTOS EN SEPSIS Parte 1 Parte 1 REPERCUSIONES SIST REPERCUSIONES SIST É É MICAS DE LA SEPSIS SEPSIS MANEJO DE ESTEROIDES EN SEPSIS REFRACTARIA SEPSIS REFRACTARIA MECANISMOS DE DA MECANISMOS DE DA Ñ Ñ O TISULAR EN SEPSIS SEPSIS COMENTARIOS PRELIMINARES DEL PRON PRON Ó Ó STICO DE LA SEPSIS 1. La sepsis se asocia a una elevada tasa de mortalidad. 2. En la sepsis puede expresarse un gran n n ú ú mero de factores pro pro ­­ inflamatorios que pueden conducir a un estado de refractoriedad refractoriedad . 3. La administraci La administraci ó ó n de esteroides sist n de esteroides sist é é micos en sepsis grave se asocia a un mejor pron sepsis grave se asocia a un mejor pron ó ó stico. stico. DEFINICIONES OPERACIONALES DE SEPSIS EN CIRROSIS SEPSIS EN CIRROSIS ­ Parte 1 Parte 1 DEFINICIONES OPERACIONALES DE SEPSIS EN CIRROSIS SEPSIS EN CIRROSIS ­ Parte 2 Parte 2 PREVALENCIA DE “ SRIS ” AL MOMENTO DE SRIS ADMISION POR FALLA HEP ADMISION POR FALLA HEP Á Á TICA FULMINANTE TICA FULMINANTE PREVALENCIA DE INSUFICIENCIA SUPRARRENAL EN PACIENTES CIRROTICOS CON SEPSIS Tsai, Liver Internat, 2006 Fernández, Hepatology, 2006 EXPLORACI EXPLORACI Ó Ó N ANATOMO N ANATOMO ­­ FUNCIONAL DE LA GLANDULA SUPRARRENAL § Toma de sangre matinal para cortisol, ACTH § Cortisol<140 nmol/l evidencia de ICSA. § Cortisol entre 275 y 550 nmol/l probable ICSA § ACTH>22 pmol/l ICSA primaria. § Prueba de esfuerzo: ACTH 250 µg i/v § Determinar cortisolemia a 30’ y 60’ § Cortisolemia 30´o 60´<500 nmol/l = ICSA. ICSA = Insuficiencia corticosuprarrenal CORTISOL BINDING IN CIRRHOTICS. Experiencia Mexicana • Se encontraron niveles bajos de cortisol total •• La prote La prote íí na transportadora de cortisol (CBG) estaba elevada ­­ La fracci La fracci ó ó n libre de cortisol se econtr n libre de cortisol se econtr ó ortisonal totalelevadade Se concluyo que existe eu Se concluyo que existe eu ­­ cortisismo a pesar de los niveles bajos niveles bajos Uribe M. Rev Inv Clin 1976(28):151 Uribe M. Rev Inv Clin 1976(28):151 ­­ 159 PREVALENCIA DE INSUFICIENCIA SUPRARRENAL EN PACIENTES CIRROTICOS SIN SEPSIS SEPSIS EFECTO DE LA ADMINISTRACI EFECTO DE LA ADMINISTRACI Ó Ó N DE CORTISONA EN LA SOBREVIDA DE PACIENTES CON CIRROSIS EN LA SOBREVIDA DE PACIENTES CON CIRROSIS TRATAMIENTO ­ Hidrocortisona en bolo, 100 mg cada 8 h ­ Metilprednisolona ­ Prednisona, 1 Prednisona, 1 ­­ 1.5 mg /kg por 7 1.5 mg /kg por 7 ­­ 14 d 14 d íí as ­ Reducci Reducci ó ó n gradual en la dosis ® ® CONCLUSIONES ­ La insuficiencia suprarrenal tiene una alta prevalencia en el paciente cirr cirr ó ó tico con y sin sepsis grave. ­ La administraci La administraci ó ó n de esteroides sist n de esteroides sist é é micos se asocia a una mejor sobrevida. ­ Se recomienda la b b ú ú squeda sist sist é é mica de insuficiencia adrenal en pacientes con cirrosis y sepsis grave y considerar la administraci administraci ó ó n sist sist é é mica de esteroides. ® ®
