PRINCIPIOS GENERALES

PRINCIPIOS
GENERALES
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Parte I
0001-0129_Ch01_Pt01_CNALE.indd 1
23/6/09 18:14:32
Técnicas y vías
de abordaje quirúrgicas
Andrew H. Crenshaw, Jr.
Técnicas quirúrgicas.................... 4
Manguitos neumáticos...........................4
Radiografías en el quirófano.................6
Colocación del paciente........................6
Preparación local del paciente...............7
Soluciones para el lavado de heridas............... 9
Preparación del campo..........................9
Preparación de los bordes de la incisión...........10
Prevención del virus de la
inmunodeficiencia humana (VIH)... 10
Técnicas quirúrgicas especiales............ 11
Fijación del tendón al hueso........................11
Fijación de la inserción ósea del tendón
al hueso..............................................13
Injerto óseo.............................................14
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Vías de abordaje quirúrgico........ 23
Dedos de los pies................................ 24
Vías de abordaje a las articulaciones
interfalángicas.......................................24
Vías de abordaje a la articulación
metatarsofalángica del dedo gordo...............24
Vías de abordaje a las articulaciones
metatarsofalángicas del segundo, tercero,
cuarto y quinto dedos del pie...................25
Calcáneo............................................. 25
Vía de abordaje medial..............................25
Vía de abordaje lateral...............................25
Vía de abordaje en U...................................25
Vía de abordaje de Kocher (curvado en L)......27
Tarso y tobillo..................................... 27
Vía de abordaje anterolateral........................27
Vía de abordaje anterior.............................28
Vía de abordaje lateral de Kocher al tarso
y al tobillo..........................................29
Vía de abordaje lateral de Ollier al tarso........29
Vía de abordaje posterolateral al tobillo...........30
Vía de abordaje anterolateral de la parte
lateral de la cúpula astragalina..................30
Vía de abordaje posterior al tobillo................31
Vías de abordaje mediales al tobillo...............32
Tibia................................................... 32
Vía de abordaje anterior.............................32
Vía de abordaje medial..............................33
Vía de abordaje posterolateral.......................33
Vía de abordaje posterior a la región
superomedial de la tibia..........................33
Peroné................................................. 35
Vía de abordaje posterolateral.......................35
Rodilla................................................ 36
Vías de abordaje anteromedial y anterolateral.....36
Vía de abordaje anterolateral........................39
Vías de abordaje posterolateral
y posteromedial.....................................40
Vías de abordaje mediales a la rodilla
y estructuras de soporte...........................42
Vía de abordaje transversal al menisco medio...43
Vías de abordaje laterales a la rodilla
y estructuras de soporte...........................45
Vías de abordaje a la rodilla ampliables..........48
Vías de abordaje posteriores.........................51
Fémur................................................. 52
Vía de abordaje anterolateral........................52
Vía de abordaje lateral...............................55
Vía de abordaje posterolateral.......................55
Vía de abordaje posterior............................56
Vía de abordaje medial a la cara posterior
del fémur en el espacio poplíteo.................58
Vía de abordaje lateral a la cara posterior
del fémur en el espacio poplíteo.................58
Vía de abordaje lateral a la diáfisis
proximal y región trocantérea....................58
Cadera................................................. 60
Vías de abordaje anteriores..........................60
Vía de abordaje anterolateral........................63
Vías de abordaje laterales............................63
Vía de abordaje posterolateral.......................69
Vías de abordaje posteriores.........................73
Vía de abordaje medial..............................74
Acetábulo y pelvis............................... 75
Vías de abordaje anteriores..........................75
Vía de abordaje posterior............................79
Vías de abordaje acetabulares ampliables.........81
Vía de abordaje iliofemoral ampliada.............81
Ilion.................................................... 89
Isquion................................................ 90
Sínfisis del pubis.................................. 90
Articulación sacroilíaca........................ 90
Vía de abordaje posterior............................90
Vía de abordaje anterior.............................91
Capítulo 1
Ambas articulaciones sacroilíacas
o sacro............................................. 91
Columna............................................. 92
Articulación esternoclavicular.............. 92
Articulación acromioclavicular............. 92
Hombro.............................................. 92
Vías de abordaje anteromediales....................92
Vía de abordaje axilar anterior.....................94
Vía de abordaje con sección del deltoides.........95
Vía de abordaje transacromial.......................95
Vías de abordaje posteriores.........................96
Vía de abordaje posterior en U invertida........99
Húmero............................................. 100
Vía de abordaje anterolateral...................... 100
Vía de abordaje posterior al húmero proximal... 102
Vías de abordaje de la diáfisis humeral distal... 103
Codo................................................. 105
Vía de abordaje posterolateral..................... 105
Vía de abordaje posterolateral ampliable........ 108
Abordaje posterior mediante osteotomía
de olécranon....................................... 108
Vía de abordaje posterior ampliable............. 109
Vía de abordaje lateral............................. 111
Vía de abordaje lateral en J....................... 112
Vía de abordaje medial con osteotomía
del epicóndilo medial............................ 112
Vía de abordaje medial y lateral................. 113
Vía de abordaje «total»............................ 114
Radio................................................ 115
Vía de abordaje posterolateral a la cabeza
y el cuello del radio............................. 115
Vía de abordaje a los tercios proximal
y medial de la cara posterior.................. 117
Vía de abordaje anterior a la diáfisis
proximal y a la articulación del codo........ 117
Vía de abordaje anterior a la mitad distal
del radio........................................... 117
Cúbito............................................... 117
Vías de abordaje al tercio proximal
del cúbito y cuarto proximal del radio....... 117
Muñeca............................................. 122
Vías de abordaje dorsales.......................... 122
Vía de abordaje volar............................... 123
Vía de abordaje lateral............................. 123
Vía de abordaje medial............................ 124
3
0001-0129_Ch01_Pt01_CNALE.indd 3
23/6/09 18:14:33
4
Parte I • Principios generales
TÉCNICAS QUIRÚRGICAS
En esta sección se describen varias técnicas quirúrgicas especialmente importantes en ortopedia: utilización de manguitos
neumáticos, empleo de radiografías e intensificadores de imagen en el quirófano, colocación del enfermo, preparación
local del paciente y preparación del campo quirúrgico de la
parte o partes adecuadas. Para evitar repeticiones en otros
capítulos se describen también dos técnicas quirúrgicas comunes a muchas intervenciones: fijación de tendones o de aponeurosis al hueso e injerto óseo.
Manguitos neumáticos
Las operaciones en las extremidades se facilitan utilizando un
manguito neumático. El manguito neumático es un instrumento potencialmente peligroso que debe utilizarse con los
cuidados y el conocimiento adecuados. En algunas intervenciones el manguito es un lujo, mientras que en otras, como las
delicadas intervenciones en la mano, es una necesidad. Un
manguito neumático es más seguro que la venda de Esmarch
o el vendaje con sábana de caucho de Martin.
El manguito neumático con una bomba manual y medidor
exacto de presión es probablemente el más seguro, pero un
manguito con regulación constante de presión es completamente satisfactorio si se mantiene y comprueba correctamente. La colocación del manguito debe ser realizada por una
persona experimentada y no confiarse a cualquiera que no
conozca su uso.
Disponemos de manguitos neumáticos de varios tamaños
para las extremidades superiores e inferiores. El brazo o el
muslo se recubren con varias vueltas de algodón de almohadillar escayolas, colocados sin ejercer presión. Krackow describió una maniobra que mejora la colocación del manguito
en los enfermos obesos. Un ayudante agarra manualmente los
tejidos blandos de la extremidad inmediatamente distal al
nivel de aplicación del manguito y tira con fuerza de este tejido laxo distalmente antes de colocar la venda de algodón. Se
mantiene la tracción sobre el tejido blando mientras se colocan la venda y el manguito y este último queda fijado. Entonces el ayudante libera su presa, de modo que una mayor proporción de tejido subcutáneo queda distal al manguito. Este
tejido voluminoso tiende a dar apoyo al manguito y empujarlo hacia una posición todavía más proximal. Antes de la aplicación se extrae todo el aire del esfigmomanómetro o del
manguito neumático. Cuando se utiliza el manguito de un
esfigmomanómetro se debe recubrir con una venda para evitar que resbale durante el inf lado. Se hace todo lo posible para
acortar el tiempo de isquemia con manguito; con frecuencia,
la extremidad está preparada y lista antes de inf lar el manguito. El miembro se eleva entonces durante 2 minutos o se exprime la sangre mediante un vendaje estéril de caucho o un
vendaje elástico de algodón. Empezando en los extremos de
los dedos de las manos o de los pies, el miembro se envuelve
proximalmente hasta 2,5-5 cm del manguito. Si se utiliza un
vendaje de caucho de Martin o un vendaje elástico hasta la
altura del manguito, este último tenderá a deslizarse distalmente en el momento del inf lado. El manguito debe inf larse
0001-0129_Ch01_Pt01_CNALE.indd 4
rápidamente para evitar el llenado de las venas superficiales
antes de ocluir el f lujo arterial. Se debe tratar de reducir el
tiempo de isquemia a toda costa; se suele realizar la preparación de la extremidad antes de inf lar el manguito de isquemia.
Hirota y cols., empleando ecografia transesofágica durante
cirugía artroscópica de rodilla, demostraron que se pueden
producir embolias pulmonares asintomáticas un minuto después de haber desinf lado el manguito. También observaron
que el número de émbolos dependen del tiempo que se ha
mantenido hinchado el manguito.
La presión exacta a la que el manguito debe inf larse no ha
sido establecida. La evidencia indica que durante muchos años
se han empleado presiones mayores de las necesarias. La presión correcta depende en cierto modo de la edad del enfermo,
de la presión arterial y del tamaño de la extremidad. Reid,
Camp y Jacob empleaban presiones de manguito neumático
establecidas por la presión necesaria para obliterar el pulso
periférico empleando un estetoscopio de Doppler. Luego añadían 50-75 mmHg para permitir la circulación colateral y los
cambios de presión arterial. Presiones de 135-255 mmHg para
el miembro superior y de 175-305 mmHg para el inferior
resultaron satisfactorias para mantener la hemostasia. Younger
y cols. demostraron que con un prototipo de aparato de presión para la isquemia de miembros, las presiones del manguito se podían reducir en un 43%. Este dispositivo está comercializado por Zimmer Patient Care (Dover, Ohio).
Según Crenshaw y cols. los manguitos anchos son más
eficaces con menores presiones de inf lado que los estrechos.
Pedowitz y cols. demostraron que los manguitos curvados
en las extremidades cónicas precisan presión de oclusión
arterial significativamente más baja que los rectos (rectangulares) (fig. 1-1). El empleo de manguitos rectos en muslos
cónicos debe evitarse, especialmente en los individuos extremadamente musculosos u obesos.
Cualquier solución aplicada a la piel no debe escurrir bajo
el torniquete o puede producirse una quemadura química. La
colocación de una bolsa de plástico con una cinta adhesiva
circunferencial sobre la piel distal al manguito evita que la
solución se introduzca por debajo del mismo. Existen manguitos neumáticos estériles para intervenciones de codo y de
rodilla; se debe preparar y cubrir la extremidad antes de aplicar el manguito. Raramente puede producirse una necrosis
superficial de la piel en el borde superior del manguito en la
región del pliegue glúteo. Esto suele suceder en los sujetos
obesos y probablemente depende del uso de un manguito
recto en lugar de curvo.
Los manguitos neumáticos deben mantenerse en buenas
condiciones y todas las válvulas y medidores deben comprobarse de forma rutinaria. El tubo interno debe estar encerrado por completo en una funda para evitar que forme globos
por una abertura, permitiendo que descienda la presión o
provoque un «reventón». También debe inspeccionarse cuidadosamente el manguito. En los manguitos viejos, la banda
dura de plástico que impide que se enrolle tiene que estar
superficialmente sobre el manguito inf lable para evitar roturas de las estructuras subyacentes. Se han comunicado lesiones
cuando la banda de plástico se introduce entre la piel y el
manguito inf lable.
23/6/09 18:14:33
Capítulo 1 • Técnicas y vías de abordaje quirúrgicas
Manguito recto
Cilindro
A
Cono
B
Manguito
curvo
Fig. 1-1 A, Los manguitos neumáticos rectos (rectangulares) se
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
adaptan óptimamente en los miembros cilíndricos. B, Los torniquetes curvos se adaptan muy bien a los miembros cónicos. (De
Pedowitz RA, Gershuni DH, Botte MJ y cols.: The use of lower tourniquet inf lation pressures in extremity surgery facilitated by curved
and wide tourniquets and integrated cuff inf lation system. Clin Orthop
287:237, 1993.)
Todo medidor aneroide debe calibrarse con frecuencia. Los
medidores más modernos llevan tarjetas de instrucciones. Se
venden con medidores de prueba de modo que pueda comprobarse la calibración correcta de los medidores. Sin embargo, el medidor de prueba es también un medidor aneroide y,
por tanto, está sometido a error por sí mismo. Así pues, la
exactitud del medidor de prueba debe comprobarse mediante
un manómetro de mercurio. El medidor de prueba debe comprobarse una vez por semana y los medidores de los manguitos deben comprobarse con un medidor de prueba antes de
utilizarlos. Si hay una discrepancia de más de 20 mm entre el
manguito y el medidor de prueba, el equipo debe desecharse
y utilizar otro cuya prueba sea correcta. Uno de los mayores
riesgos del empleo de los manguitos es un medidor que registra inadecuadamente, y se han encontrado medidores que
están hasta 300 mm fuera de la calibración. En cierto número
de lesiones por manguito se comprobaron los medidores posteriormente y se vio que eran groseramente inexactos, permitiendo un exceso de presión.
La parálisis por el manguito puede ser consecuencia de:
1) exceso de presión; 2) presión insuficiente, que provoca una
congestión pasiva de la región con infiltración hemorrágica
del nervio; 3) mantener demasiado tiempo el manguito, o
4) colocación sin tener en cuenta la anatomía local. No hay
0001-0129_Ch01_Pt01_CNALE.indd 5
5
reglas acerca de cuánto tiempo puede permanecer inf lado un
manguito con seguridad. El tiempo puede variar con la edad
del enfermo y el estado vascular de la extremidad. En el adulto sano medio, de menos de 50 años de edad, preferimos
dejar el manguito inf lado no más de 2 horas. Si una intervención sobre el miembro inferior se prolonga más de 2 horas, es
preferible terminar lo más rápidamente posible que desinf lar
el manguito durante 10 minutos y luego volver a inf larlo. Se
ha comprobado que son necesarios hasta 40 minutos para que
los tejidos vuelvan a la normalidad después del uso prolongado de un manguito. En consecuencia, la práctica anterior de
desinf lar el manguito durante 10 minutos parece inadecuada.
El síndrome postorniquete, descrito inicialmente por Bunnell, es una reacción frecuente después de una isquemia prolongada, y se caracteriza por edema, palidez, inf lamación
articular, debilidad motora y sensación de adormecimiento.
Se cree que esta complicación se relaciona de forma directa
con la duración de la isquemia y no con el efecto mecánico
del torniquete. Sapega y cols. han demostrado un edema intersticial, aumento de la permeabilidad capilar, congestión de la
microcirculación y disminución de la contractilidad muscular
después de 2 a 3 horas de isquemia. El síndrome postorniquete afecta la movilización temprana y trae como consecuencia
un aumento de las demandas de analgesia. Suele producirse
una resolución espontánea en la primera semana.
El síndrome compartimental, la rabdomiólisis y el embolismo pulmonar son complicaciones raras debidas al uso del
torniquete. Se pueden producir complicaciones vasculares en
pacientes con arteriosclerosis severa o injertos protésicos. No
se debe aplicar nunca un torniquete sobre un injerto vascular
protésico.
Los torniquetes neumáticos se suelen aplicar sobre el muslo o el brazo. Khuri y cols. realizaron un estudio prospectivo
en el que encontraron que la aplicación de un torniquete
sobre el antebrazo es segura y efectiva para la cirugía de la
mano y de la muñeca. Michelson y Perry también concluyeron, después de un estudio prospectivo, que un torniquete
bien almohadillado en la parte proximal de la pantorrilla es
seguro para la cirugía del pie y del tobillo. En la tabla 1-1 se
muestran las líneas generales para un uso seguro de los manguitos neumáticos.
El manguito de Esmarch se utiliza todavía en algunos sitios
y es el más seguro y más práctico de los manguitos elásticos.
No se usa nunca, excepto en los tercios medio y superior del
muslo. Este manguito tiene un uso concreto aunque limitado,
puesto que puede aplicarse más alto en el muslo que el manguito neumático. El manguito de Esmarch se aplica en capas,
una sobre el borde de la otra; una banda estrecha produce
menos lesiones tisulares que una ancha.
El manguito de Esmarch no debe colocarse hasta que el
enfermo está bien anestesiado; de lo contrario, el espasmo
persistente del músculo aductor puede hacer que el manguito
quede demasiado f lojo después de relajarse el músculo. Una
toalla de mano, doblada a lo largo en cuatro pliegues, se aplica ajustada lo más alto posible alrededor de la parte superior
del muslo. Luego se coloca el manguito sobre la toalla del
modo siguiente. El extremo de la cadena se mantiene con una
mano sobre la cara lateral del muslo; la otra mano se pasa por
23/6/09 18:14:45
6
Parte I • Principios generales
Tabla 1-1 • Modificación de Braithwaite
y Klenerman de las diez reglas de Bruner
Aplicación
Tamaño del
manguito
Sitio de
colocación
Acolchado
Preparación
de la piel
Tiempo
Temperatura
Documentación
calibración y
mantenimiento
Aplicar sólo en miembros sanos o con
precaución en los lesionados
Brazo, 10 cm; pierna, 15 cm o mayor en
piernas grandes
Parte superior del brazo; parte superior/
media del muslo
Al menos dos capas de algodón
Hinche el manguito para evitar que se
empape el algodón. 50-100 mmHg por
encima de la sistólica en el brazo; doble de
la sistólica en el muslo; o 200-250 mmHg
en el brazo, 250-350 mmHg en la pierna
(se recomiendan manguitos grandes para
miembros de gran tamaño en lugar de
aumentar la presión)
Máximo absoluto 3 h (se recupera a los
5-7 días); en general, no exceder 2 h
Evitar calentamiento (p. ej., luz cálida), enfriar
a ser posible y mantener los tejidos húmedos
Duración y presión al menos semanalmente
con un manómetro de mercurio o
dispositivo de medición; mantenimiento
cada tres meses
Modificada de Kutty S, McElwain JP: Padding under tourniquets in
tourniquet controlled surgery: Bruner’s ten rules revisited, Injury 33:75,
2002.
debajo del muslo y coge la tira de goma próxima a la cadena,
tensándola. Se deja que la tira se deslice entre el pulgar y los
dedos mientras se pone la mano por debajo y alrededor del
muslo; correctamente hecho, este deslizamiento produce un
sonido por la fricción. Cuando rodea completamente al muslo, el manguito está superpuesto capa sobre capa, sin piel o
toalla cogida entre las capas. Esto se repite manteniendo una
tensión constante sobre la tira hasta que la aplicación sea
completa. Entonces, el gancho del extremo de la tira se sujeta a uno de los eslabones de la cadena. Hay que tener cuidado de no producir tensión excesiva conforme se aplica el
manguito.
La venda de goma de Martin puede utilizarse con seguridad como manguito para intervenciones cortas en el pie. Se
levanta la pierna y se vacía de sangre, enrollando la venda de
caucho sobre los maléolos del tobillo y fijándola con una pinza. Se suelta la parte distal de la venda para exponer el campo
quirúrgico.
Se debe prestar especial atención cuando se emplean torniquetes en los dedos de las manos y los pies. No se deben
realizar torniquetes con anillos de goma o con dedos de guante enrollados sobre la parte proximal del dedo, debido a que
se pueden dejar inadvertidamente olvidados bajo el vendaje,
con la consecuente pérdida del dedo. Se pueden emplear un
dedo de guante o un drenaje de Penrose arrollado en torno a
la parte proximal del dedo, estirándolo y fijándolo con una
pinza de hemostasia. Este método es mucho más seguro para
la cirugía digital. Es difícil incluir sin darse cuenta un hemostato en un vendaje de dedo.
0001-0129_Ch01_Pt01_CNALE.indd 6
Radiografías en el quirófano
Muchas veces es necesario obtener radiografías durante una
intervención ortopédica. Los técnicos radiólogos que trabajan
en el quirófano tienen que llevar la misma ropa y mascarillas
que el personal circulante. Estos técnicos deben tener un claro conocimiento de la técnica quirúrgica aséptica y de la
preparación del campo quirúrgico para evitar contaminar los
paños en el campo operatorio. Las unidades radiográficas portátiles utilizadas en el quirófano deben limpiarse con regularidad e idealmente no emplearlas en ninguna otra zona del
hospital.
Cuando haya que introducir un chasis radiográfico no estéril en el campo estéril, deberá meterse en una doble funda
de almohada estéril o en una bolsa de plástico estéril que se
cierre alrededor, de modo que el exterior permanezca estéril.
Todo esto deberá cubrirse con un paño estéril grande que
permita, al menos, dos capas de envoltura estéril sobre el
chasis. Cuando se tomen radiografías en proyección anteroposterior, la herida quirúrgica deberá cubrirse con un paño
estéril para evitar una posible contaminación por el aparato al
colocarlo en posición.
La f luoroscopia en pantalla de televisión con intensificador
de imagen de brazo en C portátil permite la evaluación instantánea de la posición de los fragmentos de fractura y los
elementos de fijación interna. Muchos de estos aparatos pueden hacer radiografías. Cuando se utilizan cerca del campo
estéril, la parte del brazo en C debe cubrirse en forma estéril
(fig. 1-2A y B). Como con cualquier aparato electrónico,
puede producirse un fallo del intensificador de imágenes. En
tal caso son necesarias radiografías normales de comprobación. Cuando es necesario pueden hacerse radiografías en dos
planos, incluso de la cadera, utilizando un equipo portátil
(fig. 1-2C y D). En caso de fallo del intensificador de imágenes puede ser necesario renunciar al enclavado intramedular
cerrado o a las técnicas de fijación percutánea de una fractura,
siendo necesaria una técnica abierta.
Todo el personal del quirófano debe evitar la exposición a
las radiografías. Bajo las batas quirúrgicas estériles deben llevarse delantales adecuadamente forrados de plomo. Para reducir aún más la exposición, actualmente se dispone también
de protectores de tiroides, gafas con cristales impregnados de
plomo y guantes de caucho.
Colocación del paciente
Antes de entrar en quirófano el cirujano y el paciente aún
despierto y en plena consciencia deben estar de acuerdo respecto al lado a intervenir y el cirujano debe marcarlo claramente para evitar equivocarse de lado. La posición del paciente en la mesa quirúrgica debe ajustarse para obtener la máxima
seguridad para el enfermo y comodidad para el cirujano. Debe
mantenerse una vía aérea libre en todo momento y evitar la
presión innecesaria sobre el tórax o el abdomen. Esto es especialmente importante cuando el enfermo está en decúbito
prono; en esta posición se colocan sacos de arena bajo los
hombros y una fina almohada bajo la sínfisis del pubis y la
cadera para reducir la presión sobre el abdomen y el tórax.
23/6/09 18:14:46
Capítulo 1 • Técnicas y vías de abordaje quirúrgicas
A
7
B
D
C
Fig. 1-2 A y B, Fluoroscopia con pantalla de televisión con intensificador de imagen con brazo en C
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
portátil preparada para el tratamiento de una fractura. El brazo en C gira 90 grados para obtener una
proyección lateral. C y D, Técnica para las radiografías en dos planos durante la cirugía de la cadera con
un aparato portátil para proyecciones anteroposterior y lateral. El chasis de película para la proyección
lateral está situado sobre la cara superolateral de la cadera.
Rollos torácicos anchos, moderadamente firmes, que van desde las crestas ilíacas hasta las regiones claviculares pueden
cumplir el mismo objetivo.
Cuando el enfermo está en posición supina el sacro debe
estar bien almohadillado, y cuando está de lado, el trocánter
mayor y el cuello del peroné deben estar protegidos de forma
análoga. Cuando se utiliza un relajante muscular aumenta el
riesgo de estiramiento de un nervio o un grupo de nervios.
En la figura 1-3 se muestra la tracción sobre el plexo braquial
por la colocación incorrecta del brazo. El plexo braquial puede
ser estirado cuando el brazo está colocado sobre un tablero de
brazo, especialmente si está en hiperabducción para hacer sitio
al cirujano o un ayudante o para la administración de tratamiento intravenoso. El brazo no debe nunca atarse por encima
de la cabeza en abducción y rotación externa mientras se
aplica una escayola de cuerpo, porque esta posición puede
provocar una parálisis del plexo braquial. Por el contrario, el
0001-0129_Ch01_Pt01_CNALE.indd 7
brazo debe suspenderse en f lexión en un marco sobre la cabeza y la posición debe cambiarse con frecuencia. En la figura 1-4 se muestra la posición del brazo sobre la mesa de operaciones que puede hacer presión sobre el nervio cubital,
especialmente si alguien del equipo quirúrgico se inclina sobre él. Nunca debe permitirse que el brazo cuelgue sobre el
borde de la mesa. Deberá colocarse una protección en la región donde un nervio puede ser comprimido contra el hueso
(por ejemplo, el nervio radial en el brazo, el nervio cubital en
el codo y el nervio peroneo en el cuello del peroné).
Preparación local del paciente
Las secreciones grasas y los restos de piel se eliminan con un
cuidadoso lavado con agua y jabón durante 10 minutos. Nosotros preferimos un limpiador para la piel que contenga solución de povidona yodada al 7,5%, diluida aproximadamen-
23/6/09 18:15:02
8
Parte I • Principios generales
Músculo escaleno
medio
Plexo braquial
Músculo escaleno
anterior
Clavícula
Primera costilla
Húmero
Arteria axilar
Músculo pectoral
menor
Fig. 1-3 Relaciones anatómicas del plexo braquial cuando el miembro está en hiperabducción. Recuadro,
Con el paciente en posición de Trendelenburg, el apoyo en el hombro está en mala posición porque el
miembro ha sido abducido y colocado sobre la mesa.
te al 50% con suero fisiológico estéril. El limpiador de la piel
que contiene hexaclorofeno es el sustituto cuando está presente o se sospecha la alergia a los mariscos o al yodo. Después
del lavado la piel se seca con paños estériles. Este lavado quirúrgico puede hacerse en la habitación del enfermo inmediatamente antes de la intervención o en el quirófano. Si se hace
fuera de éste, deberá recubrirse completamente la extremidad
con paños estériles.
Después de aplicar un manguito neumático, si es necesario,
debe quitarse el vendaje estéril colocado durante la primera
preparación. Se tendrá cuidado de que no se contamine el campo quirúrgico, porque entonces se perdería parcialmente la
eficacia de la preparación. Con el enfermo en la posición adecuada se aplican las soluciones desinfectantes, cada una de ellas
con una compresa estéril, empezando en la parte central del
lugar de la incisión y procediendo periféricamente. Todavía se
utiliza mucho la tintura de yodo con el 85% de alcohol para la
preparación de la piel. Una vez pintada, se deja secar y luego se
elimina con alcohol normal. La solución de povidona yodada
es utilizada rutinariamente por algunos cirujanos, especialmen-
Húmero
Nervio
mediano
Nervio
radial
Nervio
cubital
Epicóndilo medial
Fig. 1-4 Puntos en los que los nervios del brazo pueden ser lesionados por la presión. Recuadro, Se aplica presión al lado medial del brazo porque el enfermo está mal colocado en la mesa de operaciones.
0001-0129_Ch01_Pt01_CNALE.indd 8
23/6/09 18:15:09
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
te cuando el riesgo de quemadura química o de irritación por
la tintura de yodo es importante. Se prepara primero el campo
operatorio inmediato; la zona se amplía luego para incluir bastante piel de alrededor. Las compresas utilizadas para preparar
la columna lumbar se dirigen hacia el pliegue interglúteo y el
ano, y no en dirección opuesta. Las compresas no deben estar
saturadas, porque la solución se extenderá más allá del campo
operatorio y hay que quitarla. El yodo en exceso, incluso en el
campo operatorio, deberá eliminarse con alcohol para evitar
una dermatitis química. Si el recubrimiento de la mesa o los
paños estériles se empapan con soluciones antisépticas fuertes,
deberán ser sustituidos por ropa nueva. Se debe evitar que las
soluciones discurran por debajo del manguito neumático.
Si un paciente es alérgico al yodo puede utilizarse alcohol
simple como preparación de la piel. Los antisépticos registrados coloreados, generalmente utilizados en cirugía abdominal, no son adecuados para la cirugía de los miembros cuando
está implicada la preparación de los dedos de los pies o de las
uñas. La mayoría de estas soluciones es difícil de eliminar y el
color rojo, rosado o naranja dificulta la valoración circulatoria
después de la intervención.
Cuando hay heridas traumáticas no deben utilizarse la tintura de yodo y otras soluciones que contienen alcohol para la
preparación antiséptica de la herida. En su lugar, para evitar
la necrosis de los tejidos, se emplearán soluciones de povidona
yodada o de hexaclorofeno sin alcohol.
En operaciones en el tercio superior del muslo, la pelvis o
la columna lumbar baja en pacientes masculinos, los genitales
deben desplazarse y mantenerse alejados del campo operatorio
con cinta adhesiva. Una tira larga y ancha de cinta ayuda
análogamente a cubrir el pliegue interglúteo, una posible
fuente de infección. En las pacientes femeninas, la zona genital y el pliegue interglúteo se cubren también longitudinalmente con tiras de cinta adhesiva. Para este fin pueden usarse
también hojas de plástico transparente, estériles y adhesivas.
Antes de preparar el campo quirúrgico en la región de la
columna lumbar baja, articulaciones sacroilíacas o nalgas, se
limpia con alcohol el pliegue interglúteo y se introduce gasa
estéril seca alrededor del ano, de modo que el yodo u otras soluciones no puedan deslizarse a esta región provocando una
dermatitis.
Brown y cols. y otros recomendaron que, para una artroplastia total de cadera, la extremidad debe ser sujetada por un
ayudante lavado de forma estéril y con guantes, debido a que
esto disminuye el recuento bacteriano del aire a la mitad.
También recomiendan que los paquetes del instrumental no
se abran hasta que se haya completado la preparación de la piel
y el campo operatorio.
Cuando estas preparaciones se hacen deprisa, la bata o los
guantes del ayudante estéril que prepara la región pueden
contaminarse sin que éste lo sepa. Para evitarlo, una enfermera o anestesista debe observar esta fase de la preparación.
Soluciones para el lavado de heridas
Sólo lavamos de forma rutinaria las heridas quirúrgicas limpias para mantenerlas húmedas con suero fisiológico estéril o
solución de Ringer lactato. En ocasiones, cuando hay un elevado riesgo de contaminación de la herida, se emplean solu-
0001-0129_Ch01_Pt01_CNALE.indd 9
9
Capítulo 1 • Técnicas y vías de abordaje quirúrgicas
ciones antimicrobianas para lavado. Dirschl y Wilson recomiendan una triple solución de antibiótico de bacitracina,
neomicina y polimixina, ya que proporciona la mejor cobertura tanto para las heridas limpias como para las contaminadas. Las soluciones de antibióticos deben mantenerse en la
herida al menos durante 1 minuto. Los sistemas de lavado
pulsátil son más efectivos en el lavado de las heridas que el
lavado simple a base de jeringas.
Preparación del campo
La preparación del campo es un paso importante en cualquier
intervención quirúrgica y no debe encomendarse a un ayudante sin experiencia. La preparación al azar, que puede dejar descubiertas zonas de piel no preparadas en medio de una intervención, puede causar una catástrofe. Para colocar los paños es
necesaria una experiencia considerable, no sólo para impedir
que se desorganicen durante la operación, sino también para
evitar la contaminación del cirujano y de los paños. Si cuando
la preparación está completa queda la más mínima duda acerca
de la esterilidad de los paños o del cirujano, deberá repetirse
todo el proceso. A menos que los ayudantes estén bien preparados, será el cirujano quien coloque los paños sobre el paciente.
En la capa más profunda de paños se colocan pinzas de
campo o de piel no sólo en los paños, sino también en la piel
para evitar que éstos se deslicen y descubran la piel contaminada. En cualquier caso, los paños más profundos deben colocarse superpuestos al menos 7,5 cm a la zona de piel preparada.
Durante la preparación del campo las manos enguantadas no
deben entrar en contacto con la piel preparada.
Los campos de tela están siendo sustituidos por juegos de
campos de papel y plástico desechables específicamente diseñados para el área a entallar (figs. 1-5 y 1-6). Cada juego de
campos desechables debe tener al menos una capa de plástico
impermeable para evitar que los f luidos traspasen a zonas no
preparadas. También existen juegos de campos para intervenciones bilaterales de pies y rodillas. Los campos de papel pueden soltar restos que se acumulan en las superficies horizontales expuestas del quirófano si no se limpian a diario.
Fig. 1-5 Juego de campos desechables para cirugía de rodilla.
23/6/09 18:15:13
10
Parte I • Principios generales
Fig. 1-6 Juego de campos desechables para cirugía de cadera.
Preparación de los bordes de la incisión
La mano enguantada no debe entrar en contacto con la piel
antes de hacer la incisión. En las extremidades se coloca un
vendaje tubular de tejido elástico estéril proximalmente sobre el campo operatorio. Luego se sujeta el vendaje tubular
proximal y distalmente y se corta con tijeras para descubrir
la zona de la incisión propuesta. Se separan los bordes cortados
y la zona se cubre con una capa adhesiva de material transparente (fig. 1-7). Se puede colocar un ancho paño adhesivo,
transparente, alrededor de la extremidad o sobre todo el
campo operatorio, de modo que no sea necesario el vendaje
tubular. Se hace entonces la incisión a través del material y
la piel al mismo tiempo. Así pues, no sólo están claramente
cubiertos los bordes de la incisión, sino que el campo operatorio es prácticamente impermeable. Esto evita que los
paños de tela de algunas zonas queden empapados con sangre, lo que puede ser una fuente de contaminación. El paño
de plástico adhesivo reduce la necesidad de pinzas de paños
o grapas alrededor del borde de la herida y permite ver con
facilidad todo el campo no cubierto. Esto es especialmente
importante cuando hay cicatrices de lesiones e intervenciones anteriores, que tienen que ser separadas mediante una
nueva incisión.
Prevención del virus de la inmunodeficiencia
humana (VIH)
Estamos de acuerdo con las recomendaciones de la American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS) Task Force
sobre el SIDA (síndrome de inmunodeficiencia adquirida)
que van más allá de las propuestas para el personal sanitario
por los Centers for Disease Control and Prevention y por la
American Hospital Association. Creemos que deben hacerse todos los esfuerzos posibles para impedir una nueva transmisión del SIDA/VIH en todas las zonas de asistencia
­médica. Para las recomendaciones específicas se remite al
lector a las normas de la AAOS Task Force. Estamos plenamente de acuerdo con las siguientes recomendaciones de la
0001-0129_Ch01_Pt01_CNALE.indd 10
Fig. 1-7 Campo adhesivo de plástico impregnado en yodo.
AAOS con respecto a las precauciones sobre el VIH en el
quirófano:
1. No corra durante una operación. El exceso de velocidad
produce lesiones. Si el riesgo de lesión para el personal del
quirófano es alto, el cirujano con más experiencia deberá
ser responsable de la intervención quirúrgica.
2.Llevar ropa de quirófano que ofrezca protección frente al
contacto con la sangre. Deberán llevarse calzas para los
zapatos, impermeables, hasta la rodilla, batas o ropa in­terior
impermeables al agua y gorros enteros para la ­cabeza.
3. En todo momento deberán llevarse guantes dobles.
4. Si se humedecen o salpican las mascarillas quirúrgicas deberán cambiarse.
5. Deberá utilizarse material de protección ocular (gafas protectoras o protectores para toda la cara) que cubra la piel
descubierta y las mucosas.
6. Para evitar la lesión inadvertida del personal quirúrgico el
cirujano deberá:
• Siempre que sea posible, utilizar ligaduras instrumentales y otras técnicas «sin contacto» para las suturas e instrumentos cortantes.
• No ligue con la aguja de sutura en la mano.
• Evite pasar instrumentos cortantes y agujas de una mano
a otra: deposítelos en una bandeja intermedia.
• Indique cuándo van a pasarse instrumentos cortantes.
• Evite que dos cirujanos suturen la misma herida.
• Tenga especial cuidado al explorar digitalmente los fragmentos de fractura o las heridas que contienen alambres
o instrumentos cortantes.
• Evite el contacto con los escoplos, brocas y sierras.
• Cuando las salpicaduras son inevitables, como al lavar
grandes heridas o utilizar instrumental motorizado, utilice ropa de tipo espacial.
• Compruebe rutinariamente las batas, mascarillas y fundas de zapatos del personal de quirófano en cuanto a
contaminación durante la intervención quirúrgica y
cámbielos según sea necesario.
23/6/09 18:15:19
Capítulo 1 • Técnicas y vías de abordaje quirúrgicas
Técnicas quirúrgicas especiales
Estas medidas se emplean en diferentes tipos de intervenciones y, por tanto, se describen aquí para que su repetición en
otros capítulos resulte innecesaria. Se exponen aquí los métodos de fijación de tendones o aponeurosis. Los métodos de
sutura tendinosa se exponen en el capítulo 63.
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Fijación del tendón al hueso
Los principios de la sutura tendinosa se describen en el capítulo 63 sobre la mano; en el capítulo 46, en el que se trata de los
trastornos de músculos y huesos; y en la exposición sobre trasplantes de tendón, en el capítulo 68. La siguiente exposición
trata sólo de los métodos para fijar un tendón a un hueso.
En la fijación de un tendón a un hueso, la superficie de
aposición de ambos, hueso y tendón, debe cruentarse para
acelerar la unión. Por tanto, deberá seccionarse el periostio y
levantarlo lo suficiente para exponer la superficie ósea y permitir la reavivación. Después de terminar la fijación del tendón se debe tratar de cerrar el periostio sobre éste, aunque por
regla general esto es imposible. En su lugar, el periostio puede
suturarse a los bordes del tendón.
El método más sencillo de fijación del tendón consiste en
dar un punto en el extremo de éste con una de las técnicas
descritas en el capítulo 63. Con este punto se tira distalmente del tendón, se eliminan todas las partes débiles y se determina su punto de fijación. Inmediatamente distal a este punto se hace un orificio transversal en el hueso. Entonces se
pasan los puntos de cada lado del tendón a través de este
orificio en direcciones opuestas y se anudan firmemente sobre la diáfisis del hueso (fig. 1-8A). Si el tendón es lo bastante largo se pasa el extremo por el orificio del hueso y se sutura a sí mismo (fig. 1-8B).
Pasar un tendón o un trozo de aponeurosis por un orificio
perforado en el hueso muchas veces es difícil porque introducir el material en el hueso en el punto de entrada ofrece dificultades o porque el tendón, o la aponeurosis, quedan atrapados dentro del túnel. Krackow y Cohn propusieron una
técnica que proporciona tanto tracción como constricción del
11
tendón o aponeurosis, y disminuye las dificultades para introducir el tejido en y a través de un túnel (fig. 1-9). Se construye un cepo digital chino de fabricación casera con dos puntos
de sutura trenzados sobre el tendón. Si hay que introducir en
el hueso una tira de ligamento iliotibial de base distal se enrolla en forma cilíndrica la parte del ligamento que hay que
introducir y alrededor de la aponeurosis se enrolla también
una cantidad suficiente de sutura fuerte, no absorbible, en
forma trenzada, comenzando unos 4 cm proximal al extremo
de la tira. Al final de ésta se anuda el hilo, dejando largos los
extremos (fig. 1-9A). Entonces se enrolla un segundo trozo de
sutura alrededor de la fascia, de la misma forma pero desfasado con el primer hilo (fig. 1-9B). Este hilo se anuda también
en el extremo. Los extremos del hilo se pasan por el orificio
A
B
C
A
B
C
Fig. 1-8 A-C, Fijación del tendón al hueso.
0001-0129_Ch01_Pt01_CNALE.indd 11
Fig. 1-9 Técnica de Krackow y Cohn para pasar el tendón o la
aponeurosis a través de un orificio en el hueso. A, Un hilo de
sutura se arrolla de forma entrecruzada en el extremo distal del
tendón o aponeurosis y se anuda, dejando los extremos largos.
B, Una segunda sutura se arrolla de forma similar, pero desfasada
con la primera sutura. C, Un punto en cepo digital chino se ata
firmemente alrededor del tendón o la aponeurosis y le permite
entrar en el orificio sin dificultad. (Reproducida de Krackow KA,
Cohn BT: A new technique for passing tendon through bone: brief
note, J Bone Joint Surg 69-A:922, 1987.)
23/6/09 18:15:24
12
Parte I • Principios generales
del hueso (fig. 1-9C) seguidos por la tira de fascia enrollada.
Finalmente, los hilos de sutura se cortan proximalmente a los
nudos en el extremo del cepo digital y se retiran fácilmente
uno a uno.
Para los músculos mayores debe asegurarse una fijación
ósea ancha y firme; puede obtenerse por el método que se
muestra en la figura 1-8C. La ventaja de este método es que
no es necesario perforar un orificio transversal en la diáfisis
del hueso; esta técnica a veces es difícil en las heridas profundas y la exposición obliga a un considerable denudamiento de
los tejidos blandos del hueso. El método para fijar un tendón
en el conducto medular es el siguiente. Después de dar el
punto en el extremo del tendón y dejar dos hebras libres,
largas, se hace una ventana en el hueso, exponiendo el conducto medular en el punto de fijación preestablecido. Inmediatamente distal a la ventana se perforan dos agujeros a través
de la cortical, en el conducto medular. Los extremos libres del
punto se introducen por la ventana y se sacan por los dos orificios. Cuando estos puntos han sido anudados firmemente se
tira del extremo del tendón a través de la ventana hasta el
conducto medular. La ventana puede sustituirse parcialmente
o romperse en pequeños fragmentos e introducirse en el defecto como un injerto.
Krackow, Thomas y Jones crearon un punto en asa de
cierre que es relativamente sencillo de utilizar y resulta especialmente adecuado para fijar estructuras planas, como el ligamento colateral medial de la rodilla, la cápsula articular o
el tendón rotuliano al hueso. Permite la aplicación de tensión
a la estructura, resiste la tracción y no produce deformidades
en bolsa de tabaco o arrugas. Cuando se empleó con material
de sutura fuerte los autores observaron que una sutura doble
era casi dos veces más fuerte que una fijación estable al hueso.
Cuando se empleó la sutura en combinación con una grapa la
A
B
E
0001-0129_Ch01_Pt01_CNALE.indd 12
C
F
fijación mejoró considerablemente. En la figura 1-10 se ilustra
la técnica empleada para crear el punto de fijación. Se aborda
el tendón o el ligamento por el extremo expuesto y se hacen
tres o más asas de cierre en cada lado de la estructura. Se
tensa durante el proceso para eliminar el exceso de material
de sutura en las asas de cierre. Este punto puede reforzarse
proximalmente al primero. Luego, el tendón o el ligamento
y la sutura se fijan al hueso por orificios perforados en éste o
bien se anuda el punto sobre un tornillo o grapa fijado al
hueso.
Debido a la escasez de tejidos blandos circundantes y a la
naturaleza del hueso, el método de Cole es especialmente
aplicable a la fijación de tendones al dorso del tarso, al calcáneo o a las falanges de los dedos (fig. 1-11). Se prepara el
tendón y se da un punto de tracción en el extremo de éste,
como se indica para las suturas terminoterminales (v. cap. 63).
Con un escoplo se levanta un pequeño colgajo de hueso y en
el extremo de éste se perfora un túnel a través del hueso. Se
colocan ambos extremos de la sutura metálica sobre una aguja de piel, larga y recta. La aguja se pasa por el orificio del
hueso y se saca a través de la piel por el lado opuesto, introduciendo el extremo del tendón en el túnel. Se fija entonces,
firmemente, el alambre sobre un asa de gasa o un botón almohadillado. Si es necesaria mucha tensión, como en el tendón de Aquiles, la piel debe almohadillarse con fieltro grueso colocando una escayola con los alambres saliendo a través
de la base de ésta. Una vez que ha fraguado la escayola, se fija
el alambre sobre un botón en la parte exterior de ésta.
Los dispositivos de fijación de suturas son también útiles
para fijar el tendón, ligamento o cápsula, al hueso (fig. 1-12).
La fuerza de tracción de estos sistemas es, al menos, igual a la
de una sutura introducida en los orificios perforados en el
hueso y son especialmente útiles en las heridas profundas con
D
Fig. 1-10 Técnica de Krackow, Thomas y
Jones para la fijación de ligamentos o tendones al hueso. A-G, Detalle de la sutura
en un tendón ancho. (Reproducida de Krackow KA, Thomas SC, Jones LC: Ligamenttendon fixation: analysis of a new stitch and
comparison with standard techniques, Ortho­
pedics 11:909, 1988.)
G
23/6/09 18:15:27
A
Fig. 1-11 Método de Cole para fijar tendones al hueso. Los ex-
tremos de un punto metálico se pasan a través de un orificio perforado en el hueso mediante una aguja recta de piel. La aguja se saca
a través de la piel del lado opuesto. Los puntos metálicos se fijan
sobre un tubo de caucho o un botón. Para evitar la necrosis de la
piel cuando la sutura está a gran tensión, los extremos del alambre
pueden pasarse por la base de la escayola. Luego, el alambre se fija
sobre el botón en la parte exterior de la escayola.
13
Capítulo 1 • Técnicas y vías de abordaje quirúrgicas
B
Fig. 1-12 Implantes para fijación de suturas. A, Aparato de fijación de suturas de Statak (Zimmer) introducido en el hueso. B, La
fijación de la sutura de QuickAnchor (Mitek) consta de un aparato en gancho con la sutura que se fija en una perforación en el
hueso.
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Fijación de la inserción ósea del tendón al hueso
Cuando se transfieren grandes músculos, como el cuádriceps
o los abductores de la cadera, la mejor fijación se obtiene si
se desinserta el tendón con una porción de su inserción ósea.
Se extrae hueso suficiente para asegurar una superficie esponjosa. El segmento óseo se moviliza distalmente y se determina la situación de su reinserción. En este punto, se levanta el periostio, se cruenta la superficie de la diáfisis y se
fija la inserción del tendón en la zona expuesta mediante dos
agujas roscadas, insertadas oblicuamente, o mediante un tornillo (fig. 1-14A). Las grapas de Stone y du Toit son también
útiles para anclar un ligamento o tendón al hueso (figs. 1-15
y 1-16). Las asas de alambre, pasadas a través de orificios
perforados en el hueso (v. fig. 1-14B y C) son eficaces. Para
la fijación de los tendones en los músculos menos potentes
pueden emplearse puntos de seda, poliéster o catgut crómico
del n.º 2 en lugar del metal. Si se desea, puede hacerse una
ventana en la diáfisis del hueso y la unión ósea del tendón
puede introducirse en el defecto y mantenerse con una sutura, como se ilustra en la figura 1-8.
0001-0129_Ch01_Pt01_CNALE.indd 13
>10 mm
espacio limitado, como en el hombro. Tingart y cols. observaron que los anclajes metálicos resisten fuerzas de rotura
significativamente más elevadas que los anclajes biodegradables. Los anclajes fabricados en cemento de metacrilato son
útiles en hueso osteopénico (fig. 1-13).
Un tendón o un ligamento también pueden ser fijados al
hueso mediante un tornillo de fijación interferencial, como en
las reconstrucciones del ligamento cruzado anterior (v. cap. 43).
Actualmente se comercializan a estos efectos injertos óseos
corticales en forma de tornillo.
>3 mm
Fig. 1-13 Anclaje para sutura de metilmetacrilato. El nudo en
ocho aumenta la resistencia a la rotura. (De Meyer DC, Jacob HAC,
Pistoia W y cols.: The use of acrylic cement for suture anchoring, Clin
Orthop 410:295, 2003.)
23/6/09 18:15:36
14
Parte I • Principios generales
fijación y osteogénesis, no se combinaron eficaz y simplemente hasta que algunos cirujanos iniciaron la fijación con
tornillos de metal inerte. Luego vino el banco de huesos, con
evidentes ventajas. Mucho trabajo, tanto clínico como experimental, se está haciendo para mejorar la seguridad y resultados del injerto óseo: los donantes se eligen más cuidadosamente para ­evitar la transmisión del VIH y otras enfermedades;
se está ensayando la tipificación de los tejidos y el empleo de
inmunosupresores. Se está añadiendo médula ósea autóloga
a los injertos óseos autólogos y homólogos para estimular la
osteogénesis y se han desarrollado sustitutos de los injertos
óseos.
Indicaciones. Los injertos óseos pueden emplearse con los
siguientes fines:
A
B
C
Fig. 1-14 Fijación de las inserciones óseas de los tendones al hueso. A, Fijación mediante tornillo o agujas roscadas. B, Fijación con
un punto metálico de colchonero a través de orificios perforados
en el hueso. C, Fijación con asas de alambre.
Injerto óseo
Los principios, indicaciones y técnicas de las intervenciones
para injertos óseos quedaron bien establecidos antes de «la
edad metalúrgica» de la cirugía ortopédica. Debido a la necesidad de utilizar materiales autólogos, como clavijas óseas,
o en algunos casos empleando asas de alambre, la fijación de
los injertos era bastante tosca. Lane y Sandhu introdujeron
la fijación interna; Albee y Kushner, Henderson, Campbell
y otros añadieron la osteogénesis a este principio, haciendo
que los injertos óseos en las seudoartrosis se convirtieran en
una intervención práctica. Sin embargo, los dos principios,
Fig. 1-15 Grapa de Stone, utilizada muy a menudo para fijar el
tejido tendinoso al hueso.
0001-0129_Ch01_Pt01_CNALE.indd 14
1. Rellenar cavidades o defectos resultantes de quistes, tumores u otras causas.
2.Establecer un puente en las articulaciones, provocando así
una artrodesis.
3. Rellenar defectos importantes o establecer la continuidad
de un hueso largo.
4. Proporcionar bloques óseos para limitar la movilidad ar­
ticular (artrorrisis).
5. Establecer la consolidación en una seudoartrosis.
6. Estimular la consolidación o llenar los defectos en los retardos de consolidación, la consolidación viciosa, las fracturas recientes o las osteotomías.
Estructura de los injertos. Los injertos de hueso cortical se
emplean principalmente como soporte estructural, y los de
hueso esponjoso para la osteogénesis. El soporte estructural y
la osteogénesis pueden combinarse; ésta es una de las primeras
ventajas del uso de un injerto óseo. Sin embargo, estos dos
factores varían con la estructura del hueso. Probablemente,
todos o la mayoría de los elementos celulares de los injertos
(sobre todo, de los injertos corticales) mueren y son reempla-
Fig. 1-16 Grapas de du Toit modificadas. Los dientes dificultan
la expulsión de la grapa. Se muestran varias anchuras y longitudes
de éstas.
23/6/09 18:15:40
zados lentamente por elementos neoformados, actuando simplemente el injerto como armazón guía para la formación de
nuevo hueso. En el hueso cortical duro este proceso de sustitución es considerablemente más lento que en el hueso esponjoso. Aunque el hueso esponjoso es más osteogénico, no es lo
bastante resistente como para ofrecer un soporte estructural
eficaz. Cuando elige el injerto o la combinación de injertos, el
cirujano debe tener presentes estas dos diferencias fundamentales en la estructura ósea. Una vez que el injerto se ha incorporado al huésped y es lo bastante fuerte para permitir el uso
no protegido de la parte, tiene lugar la remodelación de la
estructura ósea en proporción con las demandas funcionales.
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Origen de los injertos
Injertos autólogos
Cuando los injertos óseos proceden del paciente generalmente se extraen de la tibia, peroné o ilion. Estos tres huesos
proporcionan injertos corticales, trasplantes de hueso completo y hueso esponjoso, respectivamente. Raramente es adecuada una costilla resecada.
Cuando no se utilizan elementos de fijación interna o externa, lo que actualmente es raro, es necesaria la resistencia en
un injerto utilizado para reparar un defecto en un hueso largo
o, incluso, para el tratamiento de una seudoartrosis. La cara
anteromedial subcutánea de la tibia es una excelente fuente de
estos injertos. En los adultos, después de obtener un injerto
cortical, la meseta tibial proporciona hueso esponjoso. Aparentemente no tiene ventajas dejar el periostio unido al injerto; sin embargo, sí tiene ventajas claras la sutura del periostio
sobre el defecto. El periostio parece actuar como membrana
limitante para evitar un callo irregular cuando el defecto de
la tibia se rellena con hueso nuevo. Las pocas células óseas que
son arrancadas con el periostio pueden facilitar la formación
del hueso necesario para llenar el defecto.
El empleo de la tibia como zona donante tiene inconvenientes: 1) se pone en peligro un miembro normal; 2) la obtención del injerto prolonga la duración y magnitud de la
intervención; 3) se prolonga la convalecencia y la deambulación debe retrasarse hasta que el defecto de la tibia esté parcialmente consolidado, y 4) la tibia tiene que ser protegida
durante 6-12 meses para evitar las fracturas. Por estas razones,
actualmente los autoinjertos estructurales de la tibia raramente se utilizan.
Los dos tercios proximales del peroné pueden extirparse
sin alterar funcionalmente la pierna. Pero un estudio de
Gore y cols. indica que la mayoría de los pacientes tendrá
molestias y debilidad muscular leve después de extirpar una
parte del peroné. La configuración del extremo proximal de
este hueso es una ventaja. El extremo proximal tiene una
prominencia redondeada que está cubierta parcialmente por
cartílago hialino, constituyendo así un trasplante satisfactorio
para sustituir al tercio distal del radio o al tercio distal del
peroné. Después del trasplante, el cartílago hialino probablemente degenera con rapidez en una superficie fibrocartilaginosa; aun así, esta superficie es preferible al hueso desnudo.
El tercio medio del peroné puede emplearse también
como autoinjerto libre, vascularizado, basado en el pedículo formado por la arteria y vena peroneas, empleando una
0001-0129_Ch01_Pt01_CNALE.indd 15
Capítulo 1 • Técnicas y vías de abordaje quirúrgicas
15
técnica microvascular. Simonis, Shirall y Mayou recomiendan este injerto para el tratamiento de los grandes defectos
de la seudoartrosis congénita de la tibia (v. cap. 26). También
pueden utilizarse fragmentos de cresta ilíaca como autoinjerto vascularizado libre. El empleo de los autoinjertos vascularizados libres tiene indicaciones limitadas, precisa una
experta técnica microvascular y no carece de patología en la
zona donante.
Injertos alogénicos
El injerto alogénico, o aloinjerto, se obtiene de una persona
distinta del paciente. Antes del desarrollo del banco de huesos
(v. exposición a continuación), los aloinjertos se empleaban sólo
cuando no se disponía de injertos autólogos o cuando había
inconvenientes para su uso. En los niños pequeños, los puntos
donantes habituales no proporcionan injertos corticales lo bastante grandes para cubrir los defectos, o el hueso esponjoso
disponible puede no ser suficiente para llenar una cavidad
grande o un quiste; además, deberá tenerse en cuenta la posibilidad de lesionar una fisis. Por ello, los injertos para niños
pequeños generalmente se obtenían del padre o de la madre.
Durante muchos años se han utilizado con éxito aloinjertos
estructurales mayores en la cirugía articular total de revisión y
en la reconstrucción después de la extirpación de un tumor.
Actualmente se emplean con cierto éxito en algunos centros los
aloinjertos osteocondrales para tratar la osteonecrosis femoral
distal. En la tabla 1-2 se resumen las diversas características de
los injertos óseos autólogos y alogénicos.
Injertos heterólogos
Debido a las características indeseables de los injertos óseos
autólogos y alogénicos, el hueso heterólogo, es decir, el hueso de otra especie, se ensayó al principio del desarrollo de los
injertos óseos y se vio que casi siempre era insatisfactorio. El
material conservaba más o menos su forma original, actuando
como férula interna, pero sin estimular la producción de hueso. Estos injertos muchas veces provocaban una reacción indeseable de cuerpo extraño. El material de injerto heterólogo
continuamente satisfactorio no está todavía comercialmente
disponible y no se recomienda su uso.
Banco de huesos. Las opiniones entre los cirujanos ortopédi-
cos difieren con respecto al uso de hueso alogénico conservado, aunque sus ventajas prácticas son numerosas. El hueso
autólogo fresco tiene que obtenerse generalmente a través de
una segunda incisión, que aumenta el tamaño y la duración
de la operación, así como la pérdida de sangre. Después de
extirpar un injerto cortical de la tibia, la pierna debe ser protegida para evitar una fractura en el punto donante. A veces
no es posible obtener bastante hueso autólogo para cubrir las
necesidades de la operación.
Si la osteogénesis es el problema principal, el mejor injerto
es el hueso autólogo fresco. Cuando se injerta la seudoartrosis
de las fracturas de los huesos largos, el hueso autólogo es preferible. Cuando no se exige la estabilidad de un injerto, los
injertos ilíacos esponjosos autólogos son superiores a los injertos autólogos de la tibia. Los aloinjertos están indicados en los
niños pequeños, personas de edad, pacientes con riesgo qui-
23/6/09 18:15:40
16
Parte I • Principios generales
Tabla 1-2 • Propiedades de los autoinjertos y aloinjertos
Tipo de injerto
Autoinjerto
Esponjoso
Cortical
Aloinjerto
Esponjoso
Congelado
Liofilizado
Cortical
Congelado
Liofilizado
Resistencia estructural
Osteoconducción
Osteoinducción
Osteogénesis
No
+++
+++
++
+++
++
+++
++
No
No
++
++
+
+
No
No
+++
+
+
+
No
No
No
No
De The Committee on Biological Implants: Bone-graft substitutes: facts, fictions, and applications, J Bone Joint Surg 83A:99, 2001.
rúrgico y enfermos en los que no se consigue suficiente hueso autólogo aceptable. El hueso esponjoso autólogo puede
mezclarse en pequeñas cantidades con hueso de aloinjerto
como «semilla» para obtener capacidad osteogénica. Los injertos óseos mezclados de este tipo se incorporarán más rápidamente que el hueso de aloinjerto solo.
Para obtener eficazmente material de aloinjerto seguro y
útil es necesario un sistema de banco de huesos que utilice una
cuidadosa selección de los donantes, obtención rápida y un
sistema estéril seguro. Deben seguirse las normas señaladas
por la American Association of Tissue Banks. En los donantes
se debe investigar la infección bacteriana, vírica (incluidos el
VIH y la hepatitis) y fúngica. Las afecciones malignas (excepto el carcinoma de células basales de la piel), la enfermedad
vascular del colágeno, la enfermedad metabólica ósea y la
presencia de toxinas son contraindicaciones de la donación.
El hueso y los ligamentos y el hueso y los tendones se almacenan actualmente en bancos para su empleo como aloinjertos. El empleo de los ligamentos y tendones como alo­
injertos en la cirugía de la rodilla se expone en el capítulo 46.
El hueso puede almacenarse y esterilizarse de diversas formas;
puede recogerse en un ambiente no estéril limpio, esterilizado por irradiación, ácido fuerte u óxido de etileno y luego
liofilizado para su almacenamiento. El hueso en condiciones
estériles puede ser ultracongelado (–70/–80 °C) para su almacenamiento. El hueso congelado en fresco es más resistente y, por tanto, mejor como material estructural de aloinjerto. El cartílago articular puede también crioconservarse de
esta forma. Los aloinjertos de hueso esponjoso se incorporan
al tejido hospedador de la misma manera que lo hace el hueso autógeno. Estos aloinjertos se mineralizan y no son os­
teoinductivos, aunque son osteoconductivos. Asimismo,
­puede obtenerse hueso desmineralizado, que aumenta su capacidad osteogénica, aunque su resistencia frente a las fuerzas
compresivas está considerablemente disminuida.
Enneking y Mindell observaron que los aloinjertos corticales eran invadidos por vasos sanguíneos del huésped y
sustituidos de forma lenta por hueso nuevo hasta un grado
limitado, especialmente en los aloinjertos masivos. Esto explica probablemente la alta incidencia de fracturas en este
0001-0129_Ch01_Pt01_CNALE.indd 16
tipo de injertos, ya que el hueso muerto no se puede remodelar como respuesta a las cargas cíclicas, y por consiguiente se rompe.
Sustitutos del hueso esponjoso. Durante los últimos años se
ha desarrollado un creciente interés en los sustitutivos de los
injertos óseos. Existe una docena de productos de uso general
o en fase de ensayo clínico. Para comprender mejor las propiedades de estos productos hay que entender los siguientes
procesos de la formación del hueso. La osteogénesis del injerto
es la capacidad de los elementos celulares del injerto de sobrevivir al transplante y sintetizar hueso nuevo. La osteoin­
ducción es la capacidad del injerto de reclutar células madre
­mesenquimales en el injerto para que se diferencien en osteoblastos. Las proteínas morfogénicas y otros factores de crecimiento del injerto facilitan este proceso. La osteoconducción
es la capacidad del injerto de facilitar la invasión por vasos
sanguíneos y la formación de hueso sobre el andamiaje estructural del injerto.
Los sustitutivos óseos pueden reemplazar a los injertos autó­
logos y alogénicos o suplementar al injerto óseo disponible. El
injerto autólogo de esponjosa y de cortical son todavía el «patrón oro» frente al que hay que comparar el resto de los injertos. Los sustitutivos óseos se clasifican de acuerdo con las propiedades señaladas en la tabla 1-3. En la tabla 1-4 se comparan
los sustitutivos de injertos óseos de uso más extendido.
Indicaciones de diversas técnicas
Injertos corticales por aposición en una sola capa
Hasta que se dispuso de metales relativamente inertes, el injerto óseo en una sola capa (v. cap. 56) era el tratamiento más
sencillo y eficaz en la mayoría de las fracturas diafisarias no
consolidadas. Generalmente, el injerto cortical se complementaba con hueso esponjoso para la osteogénesis. El injerto
por aposición simple es todavía aplicable a un grupo limitado
de fracturas recientes, con consolidación viciosa, en seudoartrosis y después de las osteotomías.
Cuando se fusiona una articulación para provocar una artrodesis se emplean también los injertos corticales, no sólo
para la osteogénesis, sino también para la fijación. La fijación
23/6/09 18:15:41
Capítulo 1 • Técnicas y vías de abordaje quirúrgicas
17
Tabla 1-3 • Clasificación de los sustitutivos óseos
Propiedades
Descripción
Clases
Osteoconducción
Proporciona un armazón poroso pasivo como soporte o
formación ósea directa
Induce la diferenciación de las células troncales en las
células osteogénicas
Sulfato cálcico, cerámicas, cementos de calcio y fósforo,
colágeno, vidrios bioactivos, polímeros sintéticos
Matriz ósea desmineralizada, proteínas morfogenéticas,
factores de crecimiento, terapia génica
Proporciona células troncales con potencial osteogénico,
que se depositan directamente en el hueso neoformado
Proporcionan más de una de las propiedades mencionadas
más arriba
Aspirado de médula ósea
Osteoinducción
Osteogénesis
Combinados
Composites
De Parikh SN: Bone graft substitutes in modern orthopedics, Orthopedics 25:1301, 2002.
como regla se obtiene muy bien con aparatos metálicos, internos o externos. Sólo en una situación extremadamente rara
estaría indicado el injerto cortical en capa para la fijación y,
entonces, únicamente en pequeños huesos y cuando se espera
poca tensión. Para la osteogénesis, el injerto cortical grueso
ha sido ampliamente sustituido por hueso cortical y esponjoso fino obtenido del ilion.
más próximo a ésta generalmente es pequeño, osteoporótico
y sumamente esponjoso, disponiendo sólo de una fina cortical. Muchas veces es tan pequeño y blando que la fijación
con un único injerto es imposible porque los tornillos tienden a arrancarlo y las suturas metálicas lo cortan. Los injertos dobles proporcionan estabilidad porque agarran los pequeños fragmentos como pinzas. La seudoartrosis de las
fracturas diafisarias en los enfermos ancianos cuyos huesos
son también osteoporóticos debe tratarse, igualmente, con
injertos dobles.
Las ventajas de los injertos dobles para cubrir defectos son
las siguientes: 1) la fijación mecánica es mejor que la fijación
con un injerto óseo de una sola capa; 2) los injertos dobles
Injertos por aposición en doble capa
Los injertos óseos en doble capa son útiles cuando se tratan
seudoartrosis difíciles y no habituales o para cubrir defectos
masivos (v. cap. 56). El tratamiento de una seudoartrosis
próxima a una articulación es difícil, ya que el fragmento
Tabla 1-4 • Características de los sustitutivos óseos disponibles comercialmente
Producto
comercial
OrthoBlast
DynaGraft
ProOsteon 500R
Grafton
OSTEOSET
Allomatrix
Composición
Copolímero
sensible al calor
con fragmentos
de esponjosa y
MOD
Copolímero
sensible al calor
con MOD
Composite de
hidroxiapatita
coralina
MOD combinada
con glicerol
Sulfato cálcico
quirúrgico
MOD con polvo de Mezcla de
sulfato cálcico
hidroxiapatita,
quirúrgico
fosfato tricálcico
y colágeno
bovino
Gel inyectable,
matriz o pasta
Granular o bloque Gel
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Presentaciones Pasta o líquido
comerciales
inyectable
Gránulos de
Inyectable o pasta
distinto tamaño
moldeable
Collagraft
Tiras
Supuesto
mecanismo
de acción
Osteoconducción; Osteoconducción; Osteoconducción; Osteoconducción; Osteoconducción; Osteoconducción; Osteoconducción;
biorreabsorbible;
biorreabsorbible;
biorreabsorbible
biorreabsorbible;
biorreabsorbible
biorreabsorbible;
biorreabsorbible;
limitada
limitada
limitada
limitada
limitada
osteoinducción
osteoinducción
osteoinducción
osteoinducción
osteoinducción
cuando se
mezcla con
médula ósea
Evidencias
Estudios en
Estudios en
Casos clínicos;
Casos clínicos;
Estudios en
Estudios en
Estudios en
humanos; casos
humanos; casos
estudios
estudios
humanos; casos
humanos; casos
humanos; casos
animales;
clínicos; estudios
clínicos;
clínicos; estudios
clínicos;
animales;
clínicos; estudios
cultivos celulares
animales;
estudios
animales
estudios
cultivos celulares
animales;
cultivos celulares
animales
animales
cultivos celulares
Situación
FDA
Manipulación
mínima; no
regulado
Manipulación
mínima; no
regulado
Aprobado 510K
Manipulación
mínima; no
regulado
Aprobado 510K
Manipulación
mínima; no
regulado
Aprobado APC
510K, envío de notificación precomercialización; APC, aprobación precomercialización; FDA, Food and Drug Administration; MOD, matriz ósea
desmineralizada. De The Committee on Biological Implants: Bone-graft substitutes: facts, fictions, and applications, J Bone Joint Surg 83A:99, 2001.
0001-0129_Ch01_Pt01_CNALE.indd 17
23/6/09 18:15:41
18
Parte I • Principios generales
añaden resistencia y estabilidad; 3) los injertos forman un canal
en el que puede introducirse el hueso esponjoso, y 4) durante
la consolidación, a diferencia del injerto único, los injertos
dobles evitan que la contracción del tejido fibroso comprometa el hueso esponjoso trasplantado. Después de cubrir un gran
defecto del miembro inferior mediante injertos dobles es necesario evitar la carga completa durante un largo tiempo. En
consecuencia, si el acortamiento resultante no es demasiado
grande, se debe cerrar el defecto y aponer los fragmentos antes
de colocar los injertos. Generalmente, para cubrir defectos del
miembro superior un injerto peroneo completo es mejor que
injertos dobles, excepto cuando el hueso está osteoporótico o
cuando la seudoartrosis está próxima a una articulación.
Los inconvenientes de los injertos dobles son los mismos que
los de los injertos corticales únicos: 1) no son tan resistentes
como los aparatos metálicos de fijación; 2) si se utilizan injertos
autólogos, un miembro tiene que servir en general como lugar
de la donación, y 3) no son tan osteogénicos como los injertos
autólogos ilíacos y la intervención necesaria para obtenerlos
tiene más riesgo.
sultantes de quistes, tumores u otras causas, para establecer
bloques óseos y para actuar de cuñas en las osteotomías. Al ser
blando y friable, este hueso puede introducirse en cualquier
hueco o fisura. El ilion es una buena fuente de hueso esponjoso, y si se desean cierta rigidez y resistencia pueden conservarse los elementos corticales. En muchas técnicas de injerto
óseo que utilizan hueso cortical o aparatos metálicos para la
fijación se utilizan virutas o tiras suplementarias de hueso
esponjoso para acelerar la consolidación. Los injertos esponjosos son especialmente aplicables en la artrodesis de la columna, ya que la osteogénesis es el problema principal.
Injertos encastrados
Mediante la técnica de la incrustación se crea una ranura o
defecto rectangular en la cortical del hueso huésped (v. cap. 56),
generalmente con una sierra de motor. Se encaja entonces en
el defecto un injerto del mismo tamaño o ligeramente más
pequeño. En el tratamiento de la seudoartrosis diafisaria, la
técnica de la capa superpuesta es más sencilla y más eficaz, y
ha sustituido casi siempre al injerto encastrado. Este último se
utiliza todavía ocasionalmente en las artrodesis; sobre todo,
del tobillo (v. cap. 3).
Trasplante de hueso completo
El peroné ofrece el injerto más práctico para cubrir defectos
grandes en la porción diafisaria de los huesos del miembro
superior, a menos que la seudoartrosis esté próxima a una articulación. El injerto del peroné es más resistente que el injerto tibial de espesor total, y cuando el tejido blando es escaso,
una herida que no podría cerrarse sobre injertos dobles puede
hacerlo sobre un injerto de peroné. La incapacidad después de
obtener un injerto de peroné es menor que después de obtener
un injerto tibial grande. En los niños, el peroné puede utilizarse para cubrir un gran defecto en la tibia, generalmente
mediante una intervención en dos fases (v. cap. 56). La forma
del extremo proximal del peroné hace de él un sustituto satisfactorio para el extremo distal del peroné o el extremo distal
del radio (v. cap. 19).
El autoinjerto peroneo vascularizado libre tiene mayor capacidad osteogénica para su incorporación, pero técnicamente es mucho más exigente. Se dispone de trasplantes óseos
formados por segmentos completos de la tibia o el fémur,
generalmente liofilizados o congelados en fresco. Su principal
uso está en el tratamiento de los defectos de los huesos largos
producidos por resecciones masivas debidas a tumores óseos o
a revisiones articulares totales complejas (v. cap. 19).
Injertos en clavija
Los injertos en clavija se consideran en general como un medio
inocuo de fijación interna, más que un medio de osteogénesis.
Como son más débiles que el metal, su uso queda limitado a
estos casos, como la seudoartrosis del maléolo medial, y a algunos de los pequeños huesos de la mano, muñeca o pie.
Injertos medulares
Los injertos óseos medulares se ensayaron al principio del
desarrollo de las técnicas de injerto óseo en las seudoartrosis
de las fracturas diafisarias. La fijación era insegura y la consolidación raramente satisfactoria. Este injerto interfiere la circulación endóstica y, en consecuencia, puede dificultar la
consolidación. Los injertos medulares raramente se emplean,
excepto en los metatarsianos, los metacarpianos y el extremo
distal del radio.
Injertos hemicilíndricos
Los injertos hemicilíndricos pueden obliterar grandes defectos
de la tibia y el fémur. Se coloca un injerto cortical hemicilíndrico masivo del hueso afectado a través del defecto, complementándolo con hueso esponjoso ilíaco. Una intervención de
esta magnitud tiene indicaciones limitadas, pero es aplicable
a la resección de tumores óseos cuando quiere evitarse la
amputación.
Condiciones favorables para el injerto óseo. Las condiciones
favorables para el injerto óseo se exponen en el capítulo 56.
Preparación de los injertos
Injertos osteoperiósticos
Los injertos osteoperiósticos son menos osteogénicos que los
injertos esponjosos múltiples y raramente se emplean en la actualidad.
Injertos con fragmentos de hueso esponjoso
Los fragmentos de hueso esponjoso se utilizan ampliamente
como injerto y son el mejor material osteogénico disponible.
Son especialmente útiles para llenar cavidades o defectos re-
0001-0129_Ch01_Pt01_CNALE.indd 18
Obtención del injerto tibial
TÉCNICA 1-1
• Para evitar una pérdida excesiva de sangre deberá usarse un
manguito, preferiblemente neumático, cuando se retira un injerto
tibial. Después de obtener el injerto, el manguito debe aflojarse
sin retirar los paños estériles.
23/6/09 18:15:41
Capítulo 1 • Técnicas y vías de abordaje quirúrgicas
19
• Practique una incisión longitudinal, ligeramente curvada, sobre
• El periostio que recubre la tibia es relativamente grueso en los
la cara anteromedial de la tibia, haciéndola así para evitar una
cicatriz dolorosa sobre la cresta.
niños y, por lo general, puede suturarse en una capa
independiente. Sin embargo, en los adultos muchas veces es fino
y su cierre puede resultar insatisfactorio; en numerosas ocasiones
es prudente suturar el periostio y la parte profunda de los tejidos
subcutáneos en una sola capa.
• Sin disecar el plano cutáneo, incida el periostio hasta el hueso.
• Con un periostotomo diseque el periostio medial y
lateralmente, descubriendo toda la superficie de la tibia entre la
cresta y el borde medial. Para una mejor exposición, en ambos
extremos de la incisión longitudinal seccione el periostio
transversalmente; de este modo la incisión del periostio adquiere
la forma de una «I».
• Debido a la forma de la tibia, generalmente el injerto es más
ancho en el extremo proximal que en el distal. Esto iguala la
resistencia del injerto, ya que la cortical es más fina proximal que
distalmente. Antes de cortar el injerto haga un orificio en cada
esquina de la superficie prevista (fig. 1-17).
• Con una sierra de una sola hoja extraiga el injerto cortando a
través de la cortical en ángulo oblicuo, conservando así los bordes
anterior y medial de la tibia. No corte más allá de los orificios,
especialmente al cortar transversalmente en los extremos; cortar
más allá debilita el hueso donante y puede resultar el punto inicial
de una futura fractura. Esto es especialmente cierto en el extremo
distal del injerto.
• Si el injerto ha sido cortado adecuadamente no es necesario
retocarlo mucho. Nuestra costumbre es extirpar la cara endóstica
del injerto por dos razones: primero, la parte endóstica fina
permite colocar un injerto transversal procedente del injerto
cortical; segundo, al ser bastante áspera e irregular, la superficie
endóstica debe eliminarse para asegurar un buen contacto entre
el injerto y el hueso huésped.
En la obtención de un injerto del peroné deben tenerse en
cuenta tres puntos: 1) no debe lesionarse el nervio peroneo;
2) debe dejarse el cuarto distal del hueso para mantener
un tobillo estable, y 3) no deben seccionarse los músculos
peroneos.
Obtención de un injerto del peroné
• Cuando se saque el injerto de su lecho, apalancando, un
TÉCNICA 1-2 Figs. 1-18 y 1-19
ayudante debe cogerlo firmemente para evitar que se caiga al
suelo.
• Para la mayoría de las técnicas de injerto se reseca el tercio
• Antes de cerrar la herida obtenga hueso esponjoso adicional
del extremo proximal de la tibia con una cucharilla. Evite la
superficie articular de la tibia o la fisis en el niño.
medio o la mitad media del peroné a través de una vía de acceso
de Henry (v. cap. 37).
• Diseque a lo largo de la cara anterior del tabique, entre los
músculos peroneo lateral largo y sóleo.
• Separe anteriormente los músculos peroneos después de su
disección subperióstica.
Tuberosidad tibial
• Inicie la disección distalmente y avance proximalmente de modo
que el origen oblicuo de las fibras musculares en el hueso tienda a
presionar el periostotomo hacia el peroné.
• Luego perfore pequeños orificios a través de este hueso en los
extremos proximal y distal del injerto.
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
• Conecte los orificios mediante múltiples pequeños bocados con
las pinzas de hueso para osteotomizar éste, pues de lo contrario el
hueso puede aplastarse. Puede emplearse una sierra de Gigli, una
sierra oscilante a motor o un fino taladro neumático, cortante. El
escoplo puede seccionar o fracturar el injerto. La arteria nutricia
penetra en el hueso cerca de la mitad de la cara posterior y a
veces puede ser necesario ligarla.
• Si el trasplante es para sustituir el extremo distal del radio o
para el extremo distal del peroné, reseque el tercio proximal de
este hueso por el extremo proximal de la vía de acceso de Henry
con cuidado de evitar la lesión del nervio peroneo.
• Descubra primero el nervio en la cara posteromedial del
Centro de la diáfisis
Fig. 1-17 Forma de obtener un injerto de la tibia. El injerto es
más ancho proximalmente que distalmente. Para reducir el efecto de aumento de tensión del ángulo agudo después de la obtención del injerto se hace un agujero en cada esquina. La cortical
se corta en ángulo oblicuo.
0001-0129_Ch01_Pt01_CNALE.indd 19
extremo distal del tendón del bíceps crural y sígalo distalmente
hasta donde rodea el cuello del peroné. En este lugar el nervio
está cubierto por el origen del músculo peroneo lateral largo. Con
el dorso de la hoja del bisturí hacia el nervio seccione la fina
lengüeta del músculo, pasando sobre él. Luego desplace el nervio
de su lecho normal a una posición anterior.
23/6/09 18:15:44
20
Parte I • Principios generales
Si no son necesarias forma y rigidez, pueden obtenerse
injertos múltiples en tiras o virutas. Cuando es deseable la
conservación de la cresta ilíaca puede extirparse la cortical
externa del ilion junto con una cantidad considerable de hueso esponjoso. Si se desea un trozo de hueso más rígido, el
tercio posterior o anterior de la cresta ilíaca es un punto donante satisfactorio. Para los injertos en cuña, los cortes se
hacen en ángulo recto con la cresta. Jones y cols. observaron
que los injertos ilíacos de espesor total obtenidos con sierra a
motor son más resistentes que los obtenidos con escoplo, probablemente por el menor número de microfracturas del hueso con la sierra.
Si el enfermo está en decúbito prono se utiliza el tercio
posterior del ilion; si está en decúbito supino se dispone del
tercio anterior (fig. 1-20). En los niños, la fisis de la cresta
ilíaca generalmente se conserva, junto con los músculos insertados en ella. Para realizarlo se hace un corte paralelo a la
apófisis y por debajo de ella, y este segmento se fractura en
tallo verde por el extremo posterior. Generalmente, sólo se
extirpa para injertos una cortical, y el hueso esponjoso y la
cresta fracturada, junto con la apófisis, se vuelven a poner en
contacto con el resto del ilion y se mantienen en su lugar con
puntos de sutura gruesa no absorbibles. Cuando se obtienen
injertos de espesor completo del ilion de adultos puede utilizarse una técnica similar, conservando la cresta del ilion y su
Obtención de un injerto del peroné
TÉCNICA 1-2 Figs. 1-18 y 1-19 (cont.)
• Al continuar la disección hay que proteger, por disección
subperióstica, los vasos tibiales anteriores que pasan entre el
cuello del peroné y la tibia.
• Cuando la resección se ha terminado, suture el tendón del
bíceps y el ligamento colateral lateral a los tejidos blandos
adyacentes.
Injertos esponjosos. A menos que se requiera una resistencia
considerable, el injerto esponjoso cumple casi todas las exigencias. Independientemente de si las células del injerto
­permanecen viables, los resultados clínicos indican que los
injertos esponjosos se incorporan al hueso huésped más rápidamente que los injertos corticales.
Pueden obtenerse grandes injertos esponjosos y corticoesponjosos de la cresta ilíaca anterosuperior y de la cresta ilíaca
posterior. Pueden obtenerse pequeños injertos esponjosos del
trocánter mayor del fémur, del cóndilo femoral, de la metáfisis
tibial proximal, del maléolo medial de la tibia, del olécranon y
del radio distal. Para evitar el colapso de la superficie articular
deben quedar, al menos, 2 cm de hueso subcondral.
Línea de incisión para
obtener un injerto tibial
Línea de incisión
para el injerto tibial
Injerto tibial
Injerto tibial
Nervios peroneos
profundo y superficial
Peroné
Tibia
Tibia
Músculos
peroneos
largo y corto
Peroné
Línea de incisión para
el injerto de peroné
Músculo sóleo
Sección 93
Nivel de la tuberosidad tibial
Sección 97
Nivel cerca de la unión de los tercios superior y medio de la tibia
Injerto tibial
Peroné
Línea de incisión
para el injerto tibial
Tibia
Músculos peroneos
largo y corto
Músculo flexor largo del dedo gordo
Línea de incisión para
el injerto de peroné
Músculo sóleo
Sección 101
Nivel de unión de los tercios medio e inferior de la tibia
Fig. 1-18 Cortes transversales de la pierna que muestran la vía de acceso para obtener trasplantes
peroneos completos o injertos tibiales. La parte sombreada muestra la porción de la tibia a extraer.
Obsérvese que no se alteran los ángulos gruesos y fuertes de la tibia.
0001-0129_Ch01_Pt01_CNALE.indd 20
23/6/09 18:15:49