formato de denuncia

Ciudad, fecha.
SEÑOR SUPERINTENDENTE DE LA INFORMACIÓN Y COMUNICACIÓN.
Yo, (nombres y apellidos completos), con documento de identificación número: (cédula
o pasaporte), domiciliado en: (ciudad y provincia), ante usted debidamente
comparezco y presento la siguiente denuncia en los términos que a continuación paso
a describir:
PRIMERO.- IDENTIFICACIÓN. La identificación en contra de quien se presenta esta
denuncia es: (señalar el nombre de la persona natural o jurídica)
SEGUNDO.- RELATO DEL HECHO. De conformidad con lo determinado en el artículo
8 numeral 3 del Reglamento para el Procesamiento de Infracciones Administrativas a
la Ley Orgánica de Comunicación, expongo y relato los hechos que generan la
presente denuncia de la siguiente manera: (Determinar la fecha, hora, lugar y el medio
de comunicación social a través del cual se produjo la presunta infracción
administrativa, así como el relato o transcripción de lo expuesto en el medio de
comunicación que presuntamente afectaron los derechos del denunciante)
TERCERO.- ELEMENTOS PROBATORIOS. Las evidencias o pruebas que dispongo,
y, que solicito a su autoridad sean consideradas conforme a derecho corresponda, son
las que procedo a indicar y a su vez adjunto: (detallar las evidencias, señalando si
éstas corresponden a documentos, grabaciones, unidades de almacenamiento de
datos, entre otros y anexar a la presente denuncia)
CUARTO.- NOTIFICACIONES. Notificaciones que me correspondan dentro del
procedimiento administrativo las recibiré en: (indicar, ciudad, provincia y las calles –
domicilio físico.), adicionalmente autorizo a la Superintendencia de la Información y
Comunicación para que me notifique en la siguiente dirección electrónica:
(ejemplo@ejemplo.com)
Atentamente,
f)……………………………
Denunciante