Modelo ID-01

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Camino Dinamita, s/n
4 8 9 0 3 Barakaldo - Bizkaia
Tel.: 94 - 4032190
Fax.: 94 - 4032100
OSALAN
Laneko Segurtasun eta
Osasunerako Euskal Erakundea
Instituto Vasco de Seguridad y
Salud Laborales
MODELO DE DENUNCIA GENERAL
(ID-01) DENUNCIA EN EL ÁMBITO DE SEGURIDAD Y SALUD LABORALES PARA TRABAJADORES DEL RÉGIMEN GENERAL DE LA SEGURIDAD
SOCIAL
Nº de expediente
Fecha de la denuncia
Nº de denuncia
IDENTIFICACIÓN DE LA/EL DENUNCIANTE (1)
Nombre y apellidos de la/del denunciante
Relación del denunciante con
el Centro de trabajo
Dirección
Localidad
Territorio
Teléfono del centro
Código Postal
Teléfono
Fax
e-mail
DATOS DE LA DENUNCIA
Hechos denunciados
Lugares en que sucedieron los
hechos denunciados (si se conocen)
Fechas en que sucedieron los
hechos denunciados (si se conocen)
Otras circunstancias relevantes
que quiera añadir
……………………….., a …. de ………………….de ………
Firma de la/el denunciante
Fdo. ………………………………………………………
1
: Antes de tramitar una denuncia Ud. deberá cerciorarse que los temas expuestos en la denuncia ya hayan sido planteados previamente ante su
Servicio de Prevención y que no hayan tenido respuesta o estar disconforme con ella.
No se tramitarán denuncias anónimas, de acuerdo con el art. 70 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre de Régimen Jurídico de las Administraciones
Públicas y del Procedimiento Administrativo Común.
Eusko Jaurlaritzako Erakunde
autonomiaduna
Organismo Autónomo del Gobierno Vasco
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