Descargar Solicitud - Aseguradora Solidaria de Colombia

SOLICITUD VINCULACIÓN
DE INTERMEDIARIOS Y PROVEEDORES
PERSONA JURÍDICA PROVEEDORES
INTERMEDIARIOS
LOS CAMPOS CON ASTERISCO (
FECHA DE SOLICITUD (
)
DÍA
MES
) SON PARA USO EXCLUSIVO DE LA ASEGURADORA
AGENCIA / AREA / DEPENDENCIA DE ASEGURADORA SOLIDARIA (
AÑO
)
CLAVE INTERMEDIARIO (
)
DATOS SOLICITANTE PERSONA JURIDICA
NIT
RAZÓN SOCIAL
SEGUNDO APELLIDO
PRIMER APELLIDO
GERENCIA DE PROCESOS Y CALIDAD SOLICITUD VINCULACIÓN DE INTERMEDIARIOS Y PROVEEDORES FM-J.04-5 31/05/2016 V.2
INFORMACIÓN
REPRESENTANTE
LEGAL
TIPO DE DOCUMENTO
CC
CE
PASAPORTE
DIRECCIÓN DOMICILIO
TIPO DE EMPRESA
PRIVADA
MIXTA
PÚBLICA
CORREO ELECTRÓNICO
-
SEGUNDO NOMBRE
PRIMER NOMBRE
LUGAR Y FECHA DE EXPEDICIÓN
DÍA
No.
SECTOR SOLIDARIO
TELÉFONO
CIUDAD/MUNICIPIO
TIPO DE SOCIEDAD
ANÓNIMA
LIMITADA
SOCIEDAD COLECTIVA
SOC. COMANDITA X
ACCIONES
MES
AÑO
DEPARTAMENTO
-- Seleccione Departamento -SAS
SOC. COMANDITA SIMPLE
CÓDIGO (
CIIU
ACTIVIDAD ECONÓMICA
INDUSTRIAL
DETALLE:
TRANSPORTE
COMERCIAL
AGRÍCOLA
CONSTRUCCIÓN
EDUCACIÓN
SERV. FINANCIEROS
¿OTRO?
DIRECCIÓN EMPRESA OFICINA PRINCIPAL
TELÉFONO/FAX
CIUDAD/MUNICIPIO
DEPARTAMENTO
DIRECCIÓN SUCURSAL
TELÉFONO/FAX
CIUDAD/MUNICIPIO
DEPARTAMENTO
TELÉFONO CELULAR
TELÉFONO FIJO
)
-- Seleccione Departamento --
-- Seleccione Departamento --
PERSONA DE CONTACTO
IDENTIFICACIÓN DE LOS ACCIONISTAS O ASOCIADOS QUE TENGAN DIRECTA O INDIRECTAMENTE MAS DEL 5% DEL CAPITAL, APORTE O PARTICIPACIÓN
(EN CASO DE REQUERIRSE MAS ESPACIO DEBE ANEXARSE LA RELACIÓN)
No.
DOCUMENTO DE IDENTIDAD / NIT
RAZÓN SOCIAL O NOMBRE COMPLETO (APELLIDOS Y NOMBRES)
1.
2.
3.
INFORMACIÓN ADICIONAL PERSONA JURÍDICA
OTROS INGRESOS MENSUALES
TOTAL INGRESOS MENSUALES
$
$ 0
INGRESO MENSUAL
$
TOTAL ACTIVOS
$
INDIQUE EL CONCEPTO DE OTROS INGRESOS
RÉGIMEN
COMÚN
TOTAL PASIVOS
$
AUTORETENEDOR
GRAN CONTRIBUYENTE
SI
NO
RESOLUCIÓN No.
SIMPLIFICADO
TOTAL EGRESOS MENSUALES
$
SI
RESOLUCIÓN No.
CARACTERISTICAS TRIBUTARIAS
RESPONSABLE RENTA
SI
NO
NO
RESOLUCIÓN No.
POR QUÉ?
ICA COD. ACTIVIDAD
RETEICA
SI
NO
TARIFA ICA
CLASE DE CONTRATO, CONVENIO O PRESTACIÓN DE SERVICIO QUE SOLICITA O POSEE ACTUALMENTE CON ASEGURADORA SOLIDARIA
(SOLO APLICA PARA PROVEEDORES)
SUMINISTROS
PAPELERÍA.
MANTENIMIENTO
EQUIPOS ELECTRÓNICOS.
ÚTILES DE OFICINA.
COMERCIAL
CUAL?
ASESORÍAS
CUAL?
INSTALACIONES FÍSICAS.
REDES.
OUTSOURCING CUAL?
CAFETERÍA.
SOFTWARE.
SALUD
CUAL?
EQUIPOS ELECTRÓNICOS Y DE CÓMPUTO.
EQUIPOS DE CÓMPUTO.
OTRO
CUAL?
ELEMENTOS DE OFICINA.
DATOS CUENTA BANCARIA PARA TRANSFERENCIA ACH
Con el fin de mantener las mejores relaciones comerciales con nuestros Proveedores e Intermediarios y mejorar nuestros servicios en el momento de realizar el pago de sus facturas y/o comisiones,
ASEGURADORA SOLIDARIA DE COLOMBIA ha suscrito convenios con las Entidades Bancarias, el cual tiene como finalidad abonar a la cuenta que el Proveedor / Intermediario nos indique, el valor
facturado utilizando para ello el sistema ACH. Para acceder a este servicio, se deben diligenciar los siguientes datos:
CIUDAD
ENTIDAD BANCARIA
SUCURSAL
TIPO DE CUENTA
CORRIENTE
CUENTA No:
CORREO ELECTRÓNICO
NOMBRE DE LA CUENTA
AHORROS
FINANCIERA
V I G I L A D OSUPERINTENDENCIA
DE COLOMBIA
NOTA (SOLO APLICA PARA INTERMEDIARIOS)
1. Acepto que la transferencia electrónica se realice únicamente previa presentación de las facturas y/o cuentas de cobro en las fechas establecidas por Aseguradora Solidaria de Colombia., Entidad Cooperativa.
2. Autorizo a Aseguradora Solidaria de Colombia., Entidad Cooperativa utilizar la información contenida en este documento para girar a mi favor las comisiones por concepto de Intermediario de seguros de la Compañía. Así
mismo me comprometo a comunicar cualquier cambio de información.
3. Exonero a Aseguradora Solidaria de Colombia., Entidad Cooperativa de toda responsabilidad por consignaciones efectuadas o dineros depositados con base en los datos aquí registrados.
4. Autorizo de forma voluntaria a ASEGURADORA SOLIDARIA para que envíe mensajes de texto gratuitos relativos a promociones, eventos, o cualquier otra información relacionada con dicha entidad, a la línea celular
registrada en esta solicitud, la cual es de mi uso y/o propiedad.
5. Declaro que SI____ NO_____ he laborado en ASEGURADORA SOLIDARIA DE COLOMBIA; ENTIDAD COOPERATIVA.
6. Declaro que SI____ NO_____ tengo familiares funcionarios en
ASEGURADORA SOLIDARIA DE COLOMBIA; ENTIDAD COOPERATIVA. En caso afirmativo indique el nombre del funcionario
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
7.
Declaro
que
SI____
NO_____
tengo
clave
de
intermediación
con
otras
Compañías
de
seguros.
En
caso
afirmativo
indique
cuáles:
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
ACTIVIDADES EN OPERACIONES INTERNACIONALES
SI
REALIZA TRANSACCIONES EN MONEDA EXTRANJERA?
IMPORTACIONES
OTRO
DETALLE:
EXPORTACIONES
TIPO DE PRODUCTO
INVERSIONES
NO
PRESTAMOS EN MON. EXTRANJ.
TRANSFERENCIAS
PAGO DE SERVICIOS
¿Es usted sujeto de obligaciones
tributarias en los Estados Unidos?
NO
SI
IDENTIFICACIÓN DEL
PRODUCTO
ENTIDAD
CIUDAD
MONTO
PAÍS
MONEDA
REFERENCIAS FINANCIERAS
ENTIDAD
CUENTA CORRIENTE
CUENTA No:
AHORROS
DIRECCIÓN SUCURSAL
TELÉFONO(S)
REFERENCIAS COMERCIALES
ESTABLECIMIENTO
DIRECCIÓN
REFERENCIAS PERSONALES
TELÉFONO(S)
APELLIDOS Y NOMBRES
DIRECCIÓN
TELÉFONO(S)
APELLIDOS Y NOMBRES
DIRECCIÓN
TELÉFONO(S)
TODOS LOS ESPACIOS DE ESTA SOLICITUD DEBEN QUEDAR DILIGENCIADOS, POR LO TANTO EN AQUELLOS QUE NO TENGA INFORMACION POR FAVOR ESCRIBA N.A. (NO APLICA). La
presente solicitud no compromete a Aseguradora Solidaria a aceptar lo relacionada en la misma. Esta solicitud se realiza UNICAMENTE Para que se efectué estudio de ingreso como Proveedor
o Intermediario, su aprobación y/o aceptación está sujeta al cumplimiento de las políticas establecidas por la Compañía para el tema de contratación de proveedores e intermediarios.
DECLARACIÓN DE ORIGEN DE FONDOS
Declaro expresamente que:
1.La actividad, profesión u oficio de la Compañía es lícita y se ejerce dentro del marco legal y los recursos de la misma no provienen de actividades ilícitas de las contempladas en el Código Penal
Colombiano.
2.La información suministrada en esta solicitud es veraz y verificable, y la sociedad se compromete a confirmar los datos suministrados y anualmente a actualizarla conforme a los procedimientos que
para tal efecto tenga establecidos la Aseguradora Solidaria de Colombia., Entidad Cooperativa. El incumplimiento de esta obligación faculta a la Aseguradora, para revocar y/o rescindir
unilateralmente el contrato.
3.Los recursos que se deriven del desarrollo de éste contrato no se destinarán a la financiación del terrorismo, grupos terroristas o actividades terroristas.
4.Las declaraciones contenidas en éste documento son exactas, completas y verídicas en la forma en que aparecen escritas.
5.Los recursos que posee la Compañía que represento provienen de las siguientes fuentes (detalle ocupación, oficio, actividad o negocio):
Origen de Ingresos: __________________________________________________________________________
CLÁUSULA DE AUTORIZACIÓN
DECLARACIONES
Declaro que ASEGURADORA SOLIDARIA DE COLOMBIA; ENTIDAD COOPERATIVA me ha informado:
1. Que el Aviso de Privacidad y el Manual de Tratamiento de Datos Personales se encuentra en la página web: https://www.aseguradorasolidaria.com.co.
2. Que son facultativas las respuestas a las preguntas que me han hecho o me harán sobre datos personales sensibles, de conformidad con la definición legal vigente. En
consecuencia, no he sido obligado a responderlas. En todo caso, para efectos de la presente solicitud se debe tener en consideración la parte I del Capítulo IV del Título IV de la
Circular Básica de la Superintendencia Financiera de Colombia.
3. Que son facultativas las respuestas a las preguntas sobre datos de niñas, niños y adolescentes. En consecuencia no he sido obligado a responderlas.
4. Que en su calidad de Responsable del tratamiento de datos personales ha designado como Encargados del tratamiento a las siguientes personas jurídicas:
a) FASECOLDA cuya dirección corresponde al domicilio principal, email: fasecolda@fasecolda.com Tel 3443080 de la Ciudad de Bogotá D.C.
b) INVERFAS S.A. cuya dirección corresponde al domicilio principal, email: inverfas@fasecolda.com Tel 3443080 de la Ciudad de Bogotá D.C.
c) INIF- Instituto Nacional de Investigación y Prevención del Fraude cuya dirección corresponde al domicilio principal, email: directoroperativo@inif.com.co Tel 2320105 de la
ciudad de Bogotá D.C.
5. Que como titular de la información, me asisten los derechos previstos en la leyes 1266 de 2008 y 1581 de 2012. En especial, me asiste el derecho a conocer, a actualizar,
rectificar, revocar y suspender las informaciones que se hayan recogido sobre mí.
AUTORIZACIÓN
Autorizó de manera previa, expresa e informada a ASEGURADORA SOLIDARIA DE COLOMBIA; ENTIDAD COOPERATIVA y/o o cualquier sociedad controlada, directamente o
indirectamente, tengan participación accionaria o sean asociados, domiciliadas en Colombia y/o en el exterior, terceros contratados por esta o a quien la represente, en adelante
LA ASEGURADORA para:
1. Recolectar, solicitar, consultar, verificar, almacenar, compartir, enviar, reportar, modificar, transferir, transmitir, actualizar, usar, grabar y conservar mis datos personales,
financieros y crediticios, así como aquella información derivada de la relación contractual, siempre y cuando sea para las siguientes finalidades:
a. Desarrollar las actividades propias del Contrato de Intermediación o Prestación de Servicios.
b. Ofrecer productos y servicios de LA ASEGURADORA entendiéndose como: I) El trámite de solicitud de vinculación como consumidor financiero, deudor, contraparte contractual
y/o proveedor. II) El proceso de negociación de datos, incluyendo la determinación de primas y la selección de riesgos. III) La ejecución y el cumplimiento de los contratos que
celebre. IV) El control y la prevención del fraude. V) La liquidación y pago de siniestros. VI) Todo lo que involucre la gestión integral del seguro contratado. VII) Controlar el
cumpliendo de requisitos para acceder al Sistema General de Seguridad Social Integral. VIII) La elaboración de estudios técnico-actuariales, estadística, encuestas, análisis de
tendencias del mercado y, en general, estudios de técnica aseguradora. IX) Envío de in formación relativa a la educación financiera, encuestas de satisfacción de clientes y ofertas
comerciales de seguros, así como de otros servicios inherentes a la actividad aseguradora. X) Realización de encuestas sobre satisfacción en los servicios prestados. XI) Envío de
información de posibles sujetos de tributación en los Estados Unidos al Internal Revenue Service (IRS) y/o a la Dirección de Impuestos y Aduanas Nacionales de Colombia (DIAN),
en los términos de Foreign Account Tax Compliance Act (FATCA), o las normas que lo modifiquen y las reglamentaciones aplicables. XII) Intercambio o remisión de información en
virtud de tratados y acuerdo internacionales e intergubernamentales suscritos por Colombia. XIII) La prevención y control del lavado de activos y la financiación de terrorismo.
XIV) Consulta, almacenamiento, administración, transferencia, procesamiento y reporte de información a las Centrales de Información o bases de datos debidamente constituidas
referentes al comportamiento crediticio, financiero y comercial.
2. Compartir, divulgar, entregar, transmitir y/o transferir mis datos con: I) Las personas jurídicas que tienen la calidad de filiales, subsidiarias o vinculadas, o de matriz de LA
ASEGURADORA. II) Los operadores necesarios para el cumplimiento de derechos y obligaciones derivados de los contratos celebrados con LA ASEGURADORA, tales como:
Ajustadores, call centers, investigadores, compañías de asistencia, abogados externos, entre otros. III) LOS INTERMEDIARIOS DE SEGUROS que intervengan en el proceso de
celebración, ejecución y determinación del contrato de seguro. IV) Las personas con las cuales LA ASEGURADORA adelante gestiones para efecto de celebrar contratos de
Coaseguro o Reaseguro. V) FASECOLDA, INVERFAS S.A. y el INIF, personas jurídicas que administran bases de datos para efectos de prevención y control de fraudes, la selección
de riesgos, y control de requisitos para acceder al Sistema General de Seguridad Social Integral, así como la elaboración de estudios estadísticos actuariales.
3. Transmitir y transferir mis datos personales a terceros países siempre que se requiera cumplir las finalidades descritas o se encuentre estipulada por el artículo 26 de la ley
1581 de 2012.
CERTIFICACIÓN
Manifestamos que la información suministrada por nosotros para las finalidades señaladas en este documento, puede contener datos personales de empleados, proveedores,
colaboradores, Personas Naturales Vinculadas descritas en la Circular 050 de la Superintendencia Financiera de Colombia o clientes de la Compañía; por lo cual certificamos de
manera expresa que la misma, ha sido: I) Obtenida de acuerdo con lo previsto en la legislación aplicable, particularmente en la ley 1581 de 2012 y II) Que existen las
autorizaciones necesarias de acuerdo con lo previsto en la legislación aplicable para el tratamiento y circulación de esta base de datos por parte de LA ASEGURADORA señalados
en este documento.
ACTA DE COMPROMISO PARA EL CUMPLIMIENTO DE LAS NORMAS SOBRE EL SISTEMA DE ADMINISTRACIÓN DEL RIESGO DE LAVADO DE ACTIVOS Y DE LA FINANCIACIÓN DEL
TERRORISMO Y PROGRAMA ANTIFRAUDE (SOLO APLICA PARA INTERMEDIARIOS)
Considerando la obligación legal que corresponde a todas las personas vinculadas con la ASEGURADORA SOLIDARIA DE COLOMBIA, para aplicar el SARLAFT (Sistema de Administración del
Riesgo de Lavado de Activos y de la Financiación del Terrorismo), y el PROGRAMA ANTIFRAUDE, con base en el Código de Conducta, los Manuales de procedimientos, así como las normas
establecidas en la Circular Básica Jurídica de la Superintendencia Financiera, me comprometo como Intermediario a dar cumplimiento con las mencionadas normas, las cuales me fueron explicadas
mediante la capacitación recibida por parte de la Gerencia Oficial de Cumplimiento de la Aseguradora. Además como intermediario, me comprometo a reportar al Gerente de la agencia, las
operaciones inusuales o sospechosas y posibles eventos de fraude tanto internos como externos que detecte junto con las pruebas suficientes.
FIRMA Y HUELLA
NOTA: Como constancia de haber leído, entendido y aceptado lo anterior, declaro que la información que he suministrado para la vinculación como Proveedor o Intermediario
Enero
es exacta en todas sus partes, firmo el presente documento a los ____ Días del mes de _______________
del año ___________, en la ciudad de
_______________________.
NOMBRE SOLICITANTE
(Escriba el nombre del representante legal)
FIRMA
C.C.
INFORMACIÓN ENTREVISTA (
LUGAR DE ENTREVISTA (
)
HORA (
)
)
)
RESULTADO DE LA ENTREVISTA (
OBSERVACIÓN HUELLA
) (Solo aplica para solicitud de clave como intermediario o vinculación inicial como proveedor)
FECHA (
NOMBRE DEL FUNCIONARIO QUE REALIZA LA ENTREVISTA (
CARGO (
HUELLA INDICE DERECHO
)
FIRMA DEL FUNCIONARIO ASEGURADORA SOLIDARIA (
)
)
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