evaluacion de la aplicación del sistema de seguridad social en

EVALUACION DE LA APLICACIÓN DEL SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL
EN SALUD A LA LUZ DEL PRINCIPIO DE UNIVERSALIDAD EN COLOMBIA
LUZ STELLA SANDOVAL GUARIN
UNIVERSIDAD DE LA COSTA
FACULTAD DE DERECHO
BARRANQUILLA
2013
2
EVALUACION DE LA APLICACIÓN DEL SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL
EN SALUD A LA LUZ DEL PRINCIPIO DE UNIVERSALIDAD EN COLOMBIA
LUZ STELLA SANDOVAL GUARIN
Trabajo de Grado presentado como requisito para optar el título de
Abogado
Dra. Ligia Romero
UNIVERSIDAD DE LA COSTA
FACULTAD DE DERECHO
BARRANQUILLA
2013
3
_____________________________
_____________________________
_____________________________
Aceptado
_____________________________
Jurado
_____________________________
Jurado
_____________________________
Presidente del Jurado
Barranquilla, Junio 13 de 2013
4
AGRADECIMIENTOS
A Dios por ser el motor espiritual que me guía en la vida.
A la Doctora Ligia Romero por ser mi guía, por la
paciencia, por estar atenta al presente trabajo y sobre todo
por todo el aprendizaje para hacerlo cada día mejor.
A mi esposo y a mi hermano que me acompañó en esta
aventura que significó este segundo peldaño de pregrado
y que de manera incondicional, comprendieron y tuvieron
paciencia por mis ausencias y mis malos momentos. A mi
hermano porque desde el principio de este proyecto
profesional me brindó ánimo para no dejarme desfallecer
frente a las dificultades que se me presentaron. Gracias
también a mis queridos compañeros y amigos, que me
apoyaron y me permitieron entrar en sus vidas durante los
años de estudio compartiendo sus experiencias y alegrías.
5
CONTENIDO
RESUMEN -ABSTRAC
6
INTRODUCCIÓN
8
1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
11
2. JUSTIFICACION
18
3. OBJETIVOS
21
3.1 Objetivo General
21
3.2 Objetivos Específicos
21
4. IMPACTO Y RESULTADOS
22
5. REFERENTES TEORICOS
23
5.1 Antecedentes
23
5.2 Marco Teórico
25
5.3 Marco Legal
31
6. APORTES DE LAS LEYES 1122/07 Y 1438/ 2011, CON
EL OBJETIVO DESARROLLAR EL PRINCIPIO DE UNIVERSALIDAD
32
7. CONSECUENCIAS DE LA REFORMA DE LA SEGURIDAD
SOCIAL EN SALUD SEGÚN LA NORMATIVIDAD VIGENTE.
40
8. REFORMAS DEL SISTEMA SALUD EN EL DESARROLLO DEL
SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL EN COLOMBIA.
48
9. METODOLOGIA
62
9.1 Tipo de Estudio
62
9.2 Instrumentos de Recolección
62
CONCLUSIONES
63
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
68
6
RESUMEN
El Sistema de Seguridad Social en Salud (SGSSS) es la forma como se brinda un seguro
que cubre los gastos de salud a los habitantes del territorio nacional, colombianos y
extranjeros. La persona se afilia a la Entidad Promotora de Salud (EPS) que prefieren,
recibe su Carnet de Salud y entra a formar parte del Sistema de Seguridad Social en Salud.
Los servicios los recibe a través de una Institución Prestadora de Servicios (IPS), como
verá más adelante.
En Colombia, con la Ley 100 de 1993, se creó el Sistema General de Seguridad Social en
Salud-SGSSS, lo cual generó cambios profundos a partir de 1994 en cuanto a la
organización, funcionamiento y financiamiento de los servicios de salud.
Los subsistemas están organizados en forma descentralizada y comprenden los
instrumentos de regulación del SGSSS y las agencias responsables de su diseño y
aplicación, incluidas el Consejo Nacional de Política Social y Económica-CONPES, el
Ministerio de Salud, Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud-CNSSS, la
Superintendencia Nacional de Salud y las Direcciones Territoriales de Salud.
Con la Ley 1438 de 2011, se fortaleció el principio de universalidad, puesto que generó
mayor cobertura a la población y de esta forma se trata de prestar un servicio ligado a la
atención primaria en salud, permitiendo la acción coordinada del Estado, las instituciones y
sociedad para el mejoramiento de la salud y creación de un ambiente sano y saludable, cuya
meta aun pendiente por llegar que es brindar a toda la población un servicio con calidad, a
todos los residentes del país.
Palabras claves: Seguridad social, universalidad, entidad promotora de salud.
7
ABSTRAC
The Social Security System (SGSS) is the way it provides insurance to cover health
expenses to the inhabitants of the country, Colombians and foreigners. The person joins the
Healthcare Promotion Entity (EPS) they prefer, get your Health Card and becomes part of
the Social Security System in Health. Receives services through a Lending Institution
Services (IPS), as discussed below.
In Colombia, Law 100 of 1993, created the Social Security System in Health SGSSS,
generating profound changes since 1994 in terms of organization, operation and financing
of health services.
The subsystems are organized in a decentralized and regulatory instruments include the
Reform and the agencies responsible for its design and implementation, including the
National Council for Social and Economic Policy-CONPES, the Ministry of Health,
National Health Social Security CNSSS, the National Health and Territorial Health
Directorates.
With the 1438 Act of 2011, strengthened the principle of universality, since generated more
coverage to the population and in this way provide a service is linked to primary health
care, allowing the coordinated action of the State, institutions and society for improving
health and creating a healthy environment and healthy, even slope whose goal is to reach
the entire population providing a quality service to all residents of the country.
Keywords: Social Security, universal, health promoter.
8
INTRODUCCIÓN
El Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS) es la forma como se brinda un
seguro que cubre los gastos de salud a los habitantes del territorio nacional, colombianos y
extranjeros. Las personas se afilian a la Entidad Promotora de Salud (EPS) que prefieran,
recibe un Carné de Salud y entra a formar parte del Sistema de Seguridad Social en Salud.
Los servicios los recibe a través de una Institución Prestadora de Servicios (IPS), que como
verá más adelante, le traerá muchos beneficios.
El Sistema General de Seguridad Social en Salud funciona en dos regímenes de afiliación:
el Régimen Contributivo y el Régimen Subsidiado. Al Régimen Contributivo, se deben
afiliar las personas que tienen una vinculación laboral, es decir, con capacidad de pago
como los trabajadores formales e independientes, los pensionados y sus familias. (Cartilla
Ministerio de la Protección Social - 2004).
De acuerdo con el Artículo 157 de la Ley 100 de 1993, a partir del año 2000 el Sistema
General de Seguridad Social en Salud debería dar cobertura al 100% de la población
colombiana a través de los dos regímenes ya señalados. Sin embargo, a la fecha, septiembre
de 2012, no se ha alcanzado aún la cobertura universal, lo cual se puede explicar, de una
parte, por la insuficiencia de recursos para cobijar a la población vulnerable a través del
régimen subsidiado y, de otra, por la falta de dinamismo en la creación de empleo en el
sector formal, la cual determina el aumento de la población beneficiaria del régimen
9
contributivo. Lo anterior plantea una doble dificultad para ampliar las coberturas de salud a
través de los dos regímenes existentes debido a que su financiación depende esencialmente
de la generación de empleo formal. (Ley 100 de 1993).
Colombia inició en Diciembre de 1993 un nuevo y ambicioso camino dirigido a lograr en
una década la cobertura en salud de todos sus ciudadanos.
En esa fecha fue expedida la Ley 100, que pretendió transformar el viejo Sistema Nacional
de Salud, de corte asistencialista estatal y caracterizado por su organización vertical y
planeación centralizada, en un Sistema General de Seguridad Social en Salud, basado en el
aseguramiento, la competencia de administradoras del seguro y prestadores de servicios,
con un enorme componente de solidaridad redistributiva para financiar a los ciudadanos
más desposeídos.
El viejo Sistema tuvo un gran desarrollo entre 1975 y 1984, con el crecimiento de
hospitales, centros de salud y funcionarios del sector, pero la crisis fiscal de ese último año
redujo los aportes para la salud del 8% del presupuesto nacional a menos del 4% en los
años sucesivos y su cobertura efectiva quedó frenada indefinidamente en el 27% de la
población.
Realmente mostró una cobertura deficiente del doble de esta población (55%), con enormes
diferencias regionales. El financiamiento basado en criterios históricos y presiones
10
institucionales fue acentuando las diferencias entre regiones desarrolladas y
subdesarrolladas en servicios de salud
Por otra parte, un 15% de la población tuvo en el mismo periodo cobertura por parte del
Instituto de Seguros Sociales, una de las más bajas de Latinoamérica, básicamente limitada
a la fuerza laboral, un 5% por otros servicios de seguridad social para funcionarios públicos
y sus familias (total 20%), y un 10% de los colombianos podían financiar su salud
privadamente. El resto (15%), se consideraba sin accesibilidad a servicios de salud
aceptables.
La Reforma parte de definir dos regímenes: el contributivo, para quienes tienen capacidad
de realizar aportes a la seguridad social a través de su trabajo o ingresos independientes, y
el subsidiado, para quienes no tienen dicha capacidad y a quienes el Estado debe
financiarles parcial o totalmente el valor del seguro obligatorio.
11
1.
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
La Constitución Colombiana de 1991 estableció un concepto de seguridad social que
posteriormente, y gracias a la ley 100 de 1993 se redefinió como sistema de seguridad
social integral, orientado a conseguir la cobertura universal y crear un ambiente
desmonopolizado que propicie la libre competencia y la libre elección. Producto de esto,
surge el sistema general de seguridad social en salud (SGSSS) que abarca las aseguradoras
sociales y/o entidades prestadoras de salud (EPS) y las instituciones prestadoras de
servicios (IPS), esto enmarcado en un sistema dividido en diferentes regímenes: el régimen
subsidiado y el régimen contributivo, el régimen vinculado y los regímenes especiales,
todos a su vez articulados a través del Fondo de Solidaridad y Garantía (FOSYGA).
En nuestro país existen diferentes niveles de atención en salud, enumerados en orden
ascendente de manera directamente proporcional a la complejidad o especialización de la
atención. Tenemos entonces para el Nivel 1 cerca del 80% del total de la atención de
pacientes; para Nivel 2 y 3 un 15%; y el 5% restante se encuentra en otra categoría que para
fines prácticos denominaremos Alto Costo. (Revista Salud Pública - 2000). . (Jaramillo,
1999).
El Nivel 1 se reduce a la atención básica o primaria en salud, donde no se cuenta con
especialistas ni con procedimientos complejos, el mejor ejemplo de esto es el Hospital
Local o Regional. Los Niveles 2 y 3 cuentan con algunas especialidades como Medicina
12
Interna, Ginecología y Obstetricia, Pediatría, Anestesiología y Cirugía (Cirugías de leves a
moderadas en complejidad). La categoría de Alto Costo incluye enfermedades que como su
nombre lo indica generan gastos elevados, como son el cáncer, el VIH-SIDA, quemaduras
graves, enfermedades congénitas que requieran tratamiento, traumas severos,
procedimientos como diálisis, cirugías cardíacas y neurológicas, algunos trasplantes, entre
otras.
De acuerdo con el aumento de la contribución a partir de enero de 1995 (del 7% al 11% del
ingreso base de cotización), la Ley 100 consagró la cobertura del plan obligatorio de salud
–POS– para el cotizante y su grupo familiar –el o la cónyuge, los hijos hasta los 18 años o
hasta los 25 si estudian y los hijos mayores de 18 años con incapacidad permanente,
permitiendo también la afiliación de otras personas dependientes del cotizante mediante un
pago adicional. Además del incremento en la cotización, se estableció un régimen de pagos
compartidos (copagos y cuotas moderadoras) para contribuir a la financiación de las
prestaciones. (Jaramillo, 1999).
Como puede advertirse tanto el porcentaje de aportes como la cobertura han evolucionado,
y en la actualidad los aportes corresponde al 12.5 % para los trabajadores activos y 12%
para los pensionados; y en cuanto a los servicios integrales se observa algunos avances
importantes, sin desconocer que a la presente data todavía falta la concretización y
efectivizarían de este derecho fundamental.
13
La Sentencia C-336/08 declara que la dignidad humana representa el primer fundamento
del Estado social de derecho que implica consecuencias jurídicas a favor de la persona,
como también deberes positivos y de abstención para el Estado a quien corresponde velar
porque ella cuente con condiciones inmateriales y materiales adecuadas para el desarrollo
de su proyecto de vida. Por condiciones inmateriales se entienden los requerimientos éticos,
morales, axiológicos, emocionales e inclusive espirituales que identifican a cada persona y
que siendo intangibles e inmanentes deben ser amparados por el Estado, pues de otra
manera la persona podría ser objeto de atentados contra su fuero íntimo y su particular
manera de concebir el mundo. Por condiciones materiales han de entenderse los
requerimientos tangibles que permiten a la persona vivir rodeada de bienes o de cosas que,
según sus posibilidades y necesidades, le permiten realizar su particular proyecto de vida.
Consideramos que la dignidad humana como derecho fundamental, se ha tratado de
implementar en la prestación del servicio de salud, para ello las altas cortes, han
contribuido con el precedente judicial, en especial a través de la acción de tutela, que es uno
de los instrumentos jurídicos más utilizados por los ciudadanos para poder hacer efectivo
este derecho fundamental.
En este orden de ideas, la Corte Constitucional en la sentencia precitada adveró:: “La
potestad de configuración del legislador debe someterse, entre otras, a un catálogo de reglas
generales como son: (i) el reconocimiento de la seguridad social como un derecho
irrenunciable de todos los habitantes del territorio nacional y, a su vez, (ii) como un
14
servicio público obligatorio cuya dirección, control y manejo se encuentra a cargo del
Estado; (iii) se admite la posibilidad de autorizar su prestación no sólo por entidades
públicas sino también por particulares; (iv) el sometimiento del conjunto del sistema a los
principios de eficiencia, universalidad y solidaridad, a los que el Acto legislativo 01 de
2005 añadió en materia de pensiones el principio de sostenibilidad financiera. Precisándose
que la Corporación ha hecho énfasis en que la universalidad implica que toda persona tiene
que estar cobijada por el sistema de seguridad social y que no es posible
constitucionalmente que los textos legales excluyan grupos de personas, pues ello implica
una vulneración al principio de universalidad”.
Así mismo, en la sentencia antes anotada la Corte Constitucional, frente al punto de las
parejas homosexuales y sus derechos a la seguridad social en salud, analizó: A la luz de las
disposiciones superiores, no aparece justificación alguna que autorice un trato
discriminatorio en virtud del cual las personas que conforman parejas homosexuales no
puedan acceder a la pensión de sobrevivientes en las mismas condiciones que lo hacen
quienes integran parejas heterosexuales. Con el fin de remover el trato discriminatorio
hacia las parejas homosexuales en cuanto al beneficio de la pensión de sobrevivientes, la
protección otorgada a los compañeros y compañeras permanentes de las parejas
heterosexuales, debe ser ampliada a los compañeros y compañeras permanentes de las
parejas homosexuales, por cuanto no existe un fundamento razonable y objetivo suficiente
para explicar el trato desigual al que vienen siendo sometidas las personas que en ejercicio
15
de sus derechos al libre desarrollo de la personalidad y a la libertad de opción sexual, han
decidido conformar una pareja con una persona de su mismo género.
Por primera vez, la Corte Constitucional en la Sentencia mediante sentencia, C-075 de
2007, estableció el precedente constitucional en materia de parejas homosexuales, en la
mencionada sentencia la Corte decidió que el régimen patrimonial de la unión marital de
hecho, previsto para las parejas heterosexuales, debía ser extendido a las parejas
conformadas por personas del mismo sexo. Explican que según el precedente la exclusión
de las parejas del mismo sexo de los beneficios otorgados a las parejas heterosexuales, en
especial del régimen de seguridad social, estaban justificadas cuando estos beneficios
tenían el propósito de proteger a la familia. En esta misma sentencia C-075 de 2007 la
Corte Constitucional considero, que todo tratamiento diferenciado motivado en la
orientación sexual debe ser analizado mediante un control constitucional estricto.
Es de recordar que esta problemática no solo atañe a las personas que por su condición
sexual no podía acceder al sistema de Seguridad Social en Salud, sino también a aquellos
que por su condiciones socioeconómicas no accedían al Sistema de manera optima, sino
que siempre recurrían a la Tutela como medio de protección de sus derechos.
La Honorable Corte Constitucional en la Sentencia T- 760 de 2008, marcó un gran
lineamiento a raíz de esta problemática para la prestación de servicios en salud en las que
las tutelas se convertían en un título valor por servicios en el POS. En dicha sentencia se
16
hizo una recopilación de tutelas, con las cuales se pudo estudiar, si el Derecho a la salud es
un Derecho Fundamental o no; llegando a la conclusión de afirmar que si es Fundamental
en la medida que se protege al sujeto especial Constitucional que son: los adultos mayores,
los niños, las madres y los discapacitados. El derecho a la Salud es un derecho Fundamental
por si mismo porque tiene que ver con la dignidad humana, no se trata sólo de garantizar la
salud sino también su dignidad humana tal como lo reafirma la sentencia anterior.
Para ampliar es importante anotar algunos apartes importantes a destacar de la citada
sentencia en las consideraciones de la Corte al referirse a “el acceso a servicios de salud de
calidad y de manera oportuna y eficaz, garantizado por el derecho fundamental a la salud...
El derecho fundamental a la salud, comprende, entre otros, el derecho a acceder a servicios
de salud de manera oportuna, eficaz y con calidad, el cual ha sido objeto de la mayoría de
acciones de tutela. A continuación pasa la Sala a indicar el alcance y contenido de este
derecho de acceso a la salud a la luz de la jurisprudencia constitucional, resaltando las
reglas aplicables a los casos que forman parte del presente proceso. También se resaltarán
aquellos casos en los que el juez constitucional haya tenido que enfrentar algunos de los
mayores obstáculos y barreras existentes y persistentes en el Sistema, para acceder a los
servicios de salud, relacionados con los mismos. La primera condición para poder
garantizar el derecho de toda persona al acceso a los servicios de salud en los términos
constitucionales (art. 49, CP) es, precisamente, que existan un conjunto de personas e
instituciones que presten tales servicios. Este Sistema puede ser del tipo que
democrá-ticamente decida el legislador, siempre y cuando tenga como prioridad, garantizar
17
en condiciones de universalidad el goce efectivo del derecho a la salud dentro de los
parámetros constitucionales.
Por otra parte debemos destacar que la implementación del sistema ha tenido y tiene
muchas dificultades y genera lecciones importantes en materia de regulación. En el primer
caso, en medio de presión fiscal y la discusión política, se destacan los cambios en los
aportes gubernamentales y el flujo de recursos, además de un sinnúmero de modificaciones
en la organización del régimen subsidiado. Desde la Ley 344 de 1996 se buscó formalizar
el aporte gubernamental para el financiamiento del régimen subsidiado, con la intención del
gobierno de que ésta sea inferior a lo que pensaron quienes intervinieron en la discusión y
aprobación la Ley 100; pero al mismo tiempo, se presentaron demandas de
constitucionalidad de un número importante de normas, buscando la ampliación de recursos
económicos.
Teniendo en cuenta lo planteado anteriormente surge el siguiente interrogante: ¿Se
materializa el principio de Universalidad en el Sistema de Seguridad Social en Salud en
Colombia?
18
2.
JUSTIFICACION
El Sistema de Seguridad social Integral en Colombia vigente en Colombia, fue instituido
por la Ley 100 de 1993 y reúne de manera coordinada un conjunto de entidades, normas y
procedimientos a los cuales podrán tener acceso las personas y la comunidad con el fin
principal de garantizar una calidad de vida que esté acorde con la dignidad humana,
haciendo parte del Sistema de Protección Social junto con políticas, normas y
procedimientos de protección laboral y asistencia social.
Con la ley 100 de 1993 se logro estructurar el Sistema General de Seguridad Social en
Salud –SGSSS en Colombia y sentó las bases para la prestación de los servicios de salud a
través una red de instituciones privadas y públicas que compiten por el aseguramiento de la
población, bajo la supervisión y regulación del Estado. Dicho esquema, conocido en la
literatura como “Competencia Regulada”, se caracteriza por vincular activamente a los
agentes privados para la provisión de un servicio público esencial como es la atención en
salud.
El Sistema mencionado está dividido en dos regímenes. El primero, conocido como el
régimen contributivo, vincula a los trabajadores formales, los trabajadores independientes,
los pensionados y sus familias y, se financia con contribuciones de los empleadores y
empleados. El segundo, denominado régimen subsidiado, vincula a la población pobre y
19
vulnerable que ha sido previamente identificada por el Estado y se financia con el 1% de
los aportes recaudados en el régimen contributivo y otras fuentes de ley económicas.
De acuerdo con el artículo 157 de la Ley 100 de 1993, a partir del año 2000
el Sistema General de Seguridad Social en Salud debería dar cobertura al 100% de la
población colombiana a través de los dos regímenes ya señalados. Sin embargo, a la fecha,
septiembre de 2012, no se ha alcanzado aún la cobertura universal, por lo cual esta
investigación está basada en identificar las razones por las cuales no ha tenido éxito la
cobertura de Seguridad Social en Salud.
La historia de la participación del Estado en la atención de salud se remonta a los siglos
XVIII y XIX. Sin embargo, actualmente la participación del Estado como administrador de
la atención de salud adquiere magnitudes diversas, varía de un país a otro y tiene diferencia
de estructura orgánica, cobertura de la población, amplitud de los beneficios y grado de
control de la producción de estos servicios de salud.
Consideramos pertinente, hacer la distinción entre atención de salud y sistemas de salud, ya
que estos términos se manejan indiscriminadamente en ocasiones, un sistema de salud o
sistema de servicios de salud es el que específicamente acepta y afronta la responsabilidad
de mantener o mejorar la situación de salud de la población, aunque no sea siempre el
único. Mientras que se entiende por atención de la salud el conjunto de acciones, de
20
promoción, estimuladoras, defensivas y reparativas, de la integridad y del desarrollo de la
capacidad física, mental y social de las personas y poblaciones. (Hidalgo – 1999).
Deviene de lo anterior que en el fenómeno de atención de salud pueden participar múltiples
entes, desde instituciones benéficas, organismos no gubernamentales, ministerios o
secretarías del trabajo y/o la seguridad social, instituciones de carácter privado, etcétera.
Resulta por ello conveniente hablar de sistemas de atención a la salud y de ese modo
englobar todos los elementos que participan en este fenómeno.
De acuerdo con el tipo de intervención del Estado en la atención médica,
existen varias clasificaciones, en las que se tienen en cuenta, por ejemplo, los principales
tipos de programas públicos en que participa el Estado, lo que equivale a decir el seguro
social, la asistencia pública y servicio universal, o bien aquélla que realiza una distinción
entre asistencia pública, seguro nacional de salud y servicio de salud. En nuestra opinión, lo
mejor sería clasificar los sistemas de salud de acuerdo con la fuente de financiamiento y la
estructura organizativa básica.
21
3.
OBJETIVOS
3.1 Objetivo General
Evaluar la aplicación del Sistema de Seguridad Social en Salud a la luz del principio de
Universalidad en Colombia.
3.2 Objetivos Específicos
Identificar cuáles fueron los aportes de las leyes 1122/2007 y 1438/ 2011 para fortalecer el
principio de Universalidad.
Determinar las consecuencias de la reforma de la Seguridad Social en Salud según la
Normatividad Vigente, y la inclusión del principio de universalidad.
Describir los avances de las reformas del Sistema la Seguridad social en Salud en el
desarrollo del Sistema de Seguridad Social en Colombia, teniendo en cuenta el principio de
universalidad.
22
4.
IMPACTO INTERNO
Después de realizar esta investigación advertimos que la Seguridad Social en salud en
Colombia basada en el principio de universalidad no está cubriendo altamente a los
usuarios de este sector, dado que, en este país se violan los derechos de los usuarios y no
se toman en cuenta las necesidades de éstos.
Para poder cumplir con toda la normatividad vigente la Sociedad Colombiana debe
concientizarse e igualmente concientizar a las entidades encargadas de estos hechos que el
usuario – paciente debe ser siempre lo más importante para la sociedad y así poner en
práctica el principio de universalidad, que es el que debe tenerse en cuenta donde dice que
todo colombiano debe tener seguridad social.
Si bien el Gobierno Nacional ha realizado esfuerzos por afianzar la cobertura en salud
como lo podemos observar en el presente escrito, todavía falta mucho por propender hacia
el mejoramiento de la calidad de vida de los ciudadanos en Colombia.
23
5.
REFERENTES TEORICOS
5.1 Antecedentes
Históricamente, existen tres periodos en los cuales se pueden apreciar los cambios más
importantes que ha presentado la prestación del servicio de salud. El primero se inicia con
la promulgación de la Constitución de 1886 hasta mediados de 1950 y en donde prevaleció
lo que se puede denominar como el “modelo higienista”. (Minsalud y DNP, 1990). Bajo
este modelo, la provisión de salubridad pública se limitaba a atender aspectos de carácter
sanitario, mientras que la atención preventiva y curativa en salud tenía que ser financiada
por los propios usuarios o por algunas instituciones religiosas de caridad. Hacia 1945 se
crea la Caja Nacional de Previsión que atendía la salud de los empleados públicos y, para
1946, se crea el Instituto Colombiano de Seguros Sociales (hoy Instituto de Seguros
Sociales) que atendía a los empleados del sector privado formal (PNUD, 1998).
El segundo periodo, que va desde 1970 hasta 1989, se caracteriza por la creación del
Sistema Nacional de Salud bajo el esquema de subsidios a la oferta, en el entendido que los
recursos del gobierno central para la salud eran transferidos a la red de instituciones
públicas hospitalarias. En este periodo, el servicio de salud se convierte en parte integral de
la planeación socioeconómica del país. También se crea un esquema tripartito (estado empleadores - empleados) de financiación para la prestación de los servicios de salud a la
24
población trabajadora formal (PNUD, 1998); sin embargo, tal Sistema seguía sin
proporcionar una atención integral en salud a la población de escasos recursos.
El tercer periodo arranca desde 1990, con la expedición de la Ley 100 en acuerdo con el
artículo 36 de la Constitución Política del 86 que elevó el servicio de salud al rango de
servicio público, hasta la actualidad. En este período hubo dos fuerzas importantes que
determinaron los cambios institucionales que experimentó el sistema de salud pública en
Colombia. La primera es la Constitución Política de 1991, según la cual Colombia se
declara como un Estado Social de Derecho que consagra la vida como un derecho
fundamental e inviolable (Art.11, Constitución Política de Colombia, 1991). De allí se
deriva la obligatoriedad jurídica para la provisión de servicios de salud por parte del Estado
(y/o agentes particulares delegados por éste) en aras de garantizar el mencionado derecho
fundamental. Algunos autores como Garay interpretan el cambio constitucional como una
transición de un Estado de bienestar o benefactor a un Estado social o post-benefactor,
menos paternalista pero más preocupado por garantizar derechos civiles, sociales y
políticos. Bajo este marco, la Constitución de 1991 eleva a la Seguridad Social como “un
servicio público de carácter obligatorio” (Art.48), dentro de la cual “la atención de la salud
y el saneamiento ambiental son servicios públicos a cargo del Estado” (Art.49)
Como resultado de la interacción de las dos fuerzas mencionadas, la Ley 100 de 1993
promovió la participación de los agentes privados en el aseguramiento y la provisión de
servicios de salud bajo un esquema de solidaridad en la financiación del aseguramiento
25
para los más pobres. Como se mencionó en la introducción, la Ley 100 determinó que el
Sistema General de Seguridad Social en Salud colombiano quedara dividido en dos
regímenes. El primero, conocido como el régimen contributivo, vincula a los trabajadores
formales, los trabajadores independientes con capacidad de pago, los pensionados y las
familias de estos grupos; la financiación de la atención en salud para este régimen se realiza
por medio contribuciones obligatorias efectuadas por los empleadores y los empleados o
pensionados. El segundo régimen, denominado régimen subsidiado, vincula a la población
pobre y vulnerable que ha sido previamente identificada por el Estado y se financia con
recursos de ingresos corrientes de la nación que se transfieren a los entes territoriales
(Sistema General de Participaciones), el 1% de los aportes recaudados en el régimen
contributivo y otras fuentes de ley.
Las reformas conducentes a la creación del Sistema General de Seguridad Social en Salud a
partir de la Ley 100 de 1993 han estado acompañadas de un proceso de descentralización
administrativa en la gestión de los recursos y de una apertura para la participación de los
agentes privados en la provisión del servicio público de salud.
5.2 Marco Teórico.
El Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS) en Colombia debe garantizar los
derechos irrenunciables de la persona y la comunidad para tener una calidad de vida acorde
con la dignidad humana, fundamentado en los principios de eficiencia, universalidad y
26
solidaridad, según lo establece la Ley 100 de 1993 con el fin de “regular el servicio público
esencial de salud y crear condiciones de acceso a toda la población al servicio en todos los
niveles de atención”.
La misma ley estableció como principio básico el de la calidad en la prestación de
servicios, la cual define como “el conjunto de características técnico-científicas, materiales
y humanas que debe tener la atención a la salud que se provea a los beneficiarios, para
alcanzar los efectos posibles con los que se obtenga el mayor número de años de vida
saludable a un costo que sea social y económicamente viable para el sistema y sus
afiliados”. Igualmente, la calidad de la atención en salud está dada por el conjunto de
características técnico-científicas, humanas y financieras que debe tener la Seguridad
Social en Salud y por la garantía de rentabilidad social, acompañada del gasto racional de
los recursos.
De acuerdo con lo estipulado en la ley 100/93, la Resolución No 5261/94 y el Decreto
2304/02, emanados del Ministerio de salud, se establece que las características de calidad
de la atención en salud son las de accesibilidad, oportunidad, seguridad, continuidad,
racionalidad lógico-científica, idoneidad y competencia profesional, disponibilidad y
suficiencia de recursos, eficacia, eficiencia, integralidad, atención humanizada, satisfacción
del usuario y del proveedor, efectividad, optimización, compatibilidad, legitimidad y
equidad, atributos que deben corresponder a las necesidades y expectativas tanto de los
profesionales de la salud, como de los pacientes.
27
El eje del Sistema General de Seguridad Social en Salud -SGSSS en Colombia es el Plan
Obligatorio de Salud -POS, que corresponde al paquete de servicios básicos en las áreas de
recuperación de la salud, prevención de la enfermedad y cubrimiento de ingresos de manera
transitoria -prestaciones económicas- cuando se presenta incapacidad de trabajar por
enfermedad, accidentes o por maternidad.
Dentro de los principios que rigen el Sistema de Seguridad Social en Colombia están los
siguientes:
Universalidad. El Sistema General de Segundad Social en Salud cubre a todos los
residentes en el país, en todas las etapas de la vida.
Solidaridad. Es la práctica del mutuo apoyo para garantizar el acceso y sostenibilidad a los
servicios de Seguridad Social en Salud, entre las personas.
Igualdad. El acceso a la Seguridad Social en Salud se garantiza sin discriminación a las
personas residentes en el territorio colombiano, por razones de cultura, sexo, raza, origen
nacional, orientación sexual, religión, edad o capacidad económica, sin perjuicio de la
prevalencia constitucional de los derechos de los niños.
28
Obligatoriedad. La afiliación al Sistema General de Seguridad Social en Salud es
obligatoria para todos los residentes en Colombia.
Prevalencia de derechos. Es obligación de la familia, el Estado y la sociedad en materia de
salud, cuidar, proteger y asistir a las mujeres en estado de embarazo y en edad reproductiva,
a los niños, las niñas y adolescentes, para garantizar su vida, su salud, su integridad física y
moral y su desarrollo armónico e integral. La prestación de estos servicios corresponderá
con los ciclos vitales formulados en esta ley, dentro del Plan de Beneficios.
Enfoque diferencial. El principio de enfoque diferencial reconoce que hay poblaciones con
características particulares en razón de su edad, género, raza, etnia, condición de
discapacidad y víctimas de la violencia para las cuales el Sistema General de Seguridad
Social en Salud ofrecerá especiales garantías y esfuerzos encaminados a la eliminación de
las situaciones de discriminación y marginación.
Equidad. El Sistema General de Seguridad Social en Salud debe garantizar el acceso al Plan
de Beneficios a los afiliados, independientemente de su capacidad de pago y condiciones
particulares, evitando que prestaciones individuales no pertinentes de acuerdo con criterios
técnicos y científicos pongan en riesgo los recursos necesarios para la atención del resto de
la población.
29
Calidad. Los servicios de salud deberán atender las condiciones del paciente de acuerdo
con la evidencia científica, provistos de forma integral, segura y oportuna, mediante una
atención humanizada.
Eficiencia. Es la óptima relación entre los recursos disponibles para obtener los mejores
resultados en salud y calidad de vida de la población.
Participación social. Es la intervención de la comunidad en la organización, control,
gestión y fiscalización de las instituciones y del sistema en conjunto.
Progresividad. Es la gradualidad en la actualización de las prestaciones incluidas en el Plan
de Beneficios.
Libre escogencia. El Sistema General de Seguridad Social en Salud asegurará a los usuarios
libertad en la escogencia entre las Entidades Promotoras de Salud y los prestadores de
servicios de salud dentro de su red en cualquier momento de tiempo.
Sostenibilidad. Las prestaciones que reconoce el sistema se financiarán con los recursos
destinados por la ley para tal fin, los cuales deberán tener un flujo ágil y expedito. Las
decisiones que se adopten en el marco del Sistema General de Seguridad Social en Salud
deben consultar criterios de sostenibilidad fiscal. La administración de los fondos del
sistema no podrá afectar el flujo de recursos del mismo.
30
Transparencia. Las condiciones de prestación de los servicios, la relación entre los distintos
actores del Sistema General de Seguridad Social en Salud y la definición de políticas en
materia de salud, deberán ser públicas, claras y visibles.
Descentralización administrativa. En la organización del Sistema General de Seguridad
Social en Salud la gestión será descentralizada y de ella harán parte las direcciones
territoriales de salud.
Complementariedad y concurrencia. Se propiciará que los actores del sistema en los
distintos niveles territoriales se complementen con acciones y recursos en el logro de los
fines del Sistema General de Seguridad Social en Salud.
Dentro de la estructura del Sistema General de Seguridad Social en Salud, la Ley 100 de
1993 estableció un espacio en el cual la prestación de los servicios de la salud estará a
cargo de diferentes entidades tanto públicas como privadas permitiendo a los usuarios la
libre escogencia. En este sentido surgen las entidades promotoras de salud (EPS), las
instituciones prestadoras de servicios (IPS), el Consejo Nacional de Seguridad Social en
Salud (CNSSS) y la Superintendencia Nacional de Salud (SNS).
La financiación del sistema para el régimen subsidiado se realiza con base en el aporte
efectuado por el Estado, el cual cubrirá la atención en salud de la población sin capacidad
31
de pago (población pobre y vulnerable del país) que se encuentren afiliados a dicho
régimen. (Ley 100 de 1993).
5.3 Marco Legal
Entre la Normatividad que regula la Seguridad Social en Colombia esta: La Ley 1122 de
2007 por medio de la cual se hacen modificaciones en el Sistema General de Seguridad
Social en Salud, la Ley 100 de 1993, por medio de la cual se crea el sistema de seguridad
social integral y se dictan otras disposiciones, y la Ley 1438 de 2011 por medio de la cual
se reforma y fortalece el sistema general de Seguridad Social en Salud. Adicional a ello, las
Sentencias Constitucionales y de Tutela de referencia.
32
6.
APORTES DE LAS LEYES 1122/07 Y 1438/ 2011, CON EL OBJETIVO
DESARROLLAR EL PRINCIPIO DE UNIVERSALIDAD
Dice Revilla J, (2010), el principio de Universalidad establece que toda persona tiene
derecho a vivir con salud aún con medios económicos mínimos y exenta del temor de que,
produciéndose un infortunio, no pueda disponer de los medios que lo protejan. El Principio
de Universalidad señala que todos los habitantes de un país deben estar en el alcance del
Sistema de Seguridad Social.
El Principio de Universalidad, interesa que la Seguridad Social, plasmará los derechos
fundamentales anotados y otros que son también inmanentes a la naturaleza humana, como
la educación, vivienda, etc., en la expresión individual y social del hombre, exenta de
consideraciones económicas, sociales y raciales.
Este principio está vinculado con el de internacionalidad y al principio de integridad, pues
mientras la universalidad tiene relación con la persona en los ámbitos nacionales, en
cambio la segunda emerge de factores políticos, se refiere a la nacionalidad, o sea la misma
persona, independientemente del país se le debe brindar la atención y protección.
La Ley 1122 de 2007 es el resultado de un proceso político que se agudizó desde el 2003,
en parte por la celebración de los primeros diez años de la Ley 100 de 1993, y en parte
también como una respuesta a las inconformidades que diferentes sectores manifestaban
33
acerca del desempeño del Sistema General de Seguridad Social en Salud, en particular
sobre temas como cobertura, acceso, calidad de los servicios, flujo de recursos, futuro de
las entidades públicas y mecanismos de contratación entre administradores y prestadores.
Sin embargo, dicho proceso político no terminó con la promulgación de la nueva ley, como
tampoco puede afirmarse que se haya iniciado con la preparación de la misma. En realidad,
al consultar las propuestas de reforma, las discusiones en el trámite y el texto aprobado de
la Ley 1122, se encuentran elementos que han estado presentes en la discusión en las
últimas dos décadas , y puede afirmarse entonces que, pese a haber instaurado un cambio
estructural en 1993, aún no existe en el país un consenso estable o firme acerca del Sistema
de Seguridad Social que se quiere, particularmente en lo que se refiere a la participación del
Estado y los particulares en la provisión del seguro de salud y la prestación de servicios, así
como en cuanto a la cobertura de riesgos y la búsqueda de equidad. (Restrepo, JH, 2007).
La Corte Constitucional, sobre el punto del principio de Universalidad en la T-730/99
(M.P. Alejandro Martínez Caballero) manifestó: “….otro de los principios constitucionales
es el de la universalidad, o sea que el objetivo del sistema es que todos los habitantes del
país disfruten de seguridad social. Por eso mismo, se estableció legalmente el carácter de
obligatorio."
Según la jurisprudencia de la Corte Constitucional, dentro del sistema actual de la
seguridad social en salud el objetivo es ampliar la cobertura y no restringirla, de ahí que es
obligatorio para los empleadores incluir a sus trabajadores en el sistema, y el Estado no
34
puede permitir la expulsión del sistema de persona alguna salvo que haya razón legal para
ello y previo un procedimiento. Como corolario, hay que prestar a los afiliados la atención
integral en sus fases de educación, información y fomento de la salud y la prevención,
diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de la enfermedad, incluido el suministro de
medicamentos esenciales en su denominación genérica.
Por otra parte, en la Ley 1438 de 2011, el principio de Universalidad permite que todas las
personas puedan acceder al servicio de atención primaria en salud, ya que esta muestra el
fortalecimiento del Sistema General de Seguridad Social en Salud, prestando un servicio
ligado a la atención primaria en salud, permitiendo la acción coordinada del Estado, las
instituciones y sociedad para el mejoramiento de la salud y creación de un ambiente sano y
saludable, para brindar a toda la población un servicio con calidad, en donde todo vaya
dirigido a todos los residentes del país.
El principio de universalidad aplica para lograr la generalidad del aseguramiento y la
garantía de la prestación de los beneficios en cualquier lugar del país con buena
sostenibilidad financiera.
El Sistema General de Seguridad Social en Salud estará orientado a generar condiciones
que protejan la salud de los colombianos, siendo el bienestar del usuario el eje central y
núcleo articulador de las políticas en salud. Para esto concurrirán acciones de salud pública,
promoción de la salud, prevención de la enfermedad y demás prestaciones que, en el marco
35
de una estrategia de Atención Primaria en Salud, sean necesarias para promover de manera
constante la salud de la población. Para lograr este propósito, se unificará el Plan de
Beneficios para todos los residentes, se garantizará la universalidad del aseguramiento, la
portabilidad o prestación de los beneficios en cualquier lugar del país y se preservará la
sostenibilidad financiera del Sistema, entre otros.
Todos los residentes en el país deberán ser afiliados del Sistema General de Seguridad
Social en Salud. El Gobierno Nacional desarrollará mecanismos para garantizar la
afiliación. Cuando una persona requiera atención en salud y no esté afiliado, se procederá
de la siguiente forma: Si tiene capacidad de pago cancelará el servicio y se le establecerá
contacto con la Entidad Promotora de Salud del régimen contributivo de su preferencia.
Si la persona manifiesta no tener capacidad de pago, esta será atendida obligatoriamente.
La afiliación inicial se hará a la Entidad Promotora de Salud del Régimen Subsidiado
mediante el mecanismo simplificado que se desarrolle para tal fin. Realizada la afiliación,
la Entidad Promotora de Salud, verificará en un plazo no mayor a ocho (8) días hábiles si la
persona es elegible para el subsidio en salud. De no serlo, se cancelará la afiliación y la
Entidad Promotora de Salud procederá a realizar el cobro de los servicios prestados.
Se podrá reactivar la afiliación al Régimen Subsidiado cuando se acredite las condiciones
que dan derecho al subsidio. En todo caso el pago de los servicios de salud prestados será
cancelado por la Entidad Promotora de Salud si efectivamente se afilió a ella; si no se
36
afilió se pagarán con recursos de oferta a la institución prestadora de los servicios de salud,
de conformidad con la normatividad general vigente para el pago de los servicios de salud.
Si no tuviera documento de identidad, se tomará el registro dactilar y los datos de
identificación, siguiendo el procedimiento establecido por el Ministerio de la Protección
Social en coordinación con la Registradurìa Nacional del Estado Civil para el trámite de la
afiliación.
Los casos no establecidos en el presente artículo para lograr la universalización del
aseguramiento serán reglamentados por el Ministerio de la Protección Social en un término
no mayor a un (1) año.
A quienes ingresen al país, no sean residentes y no estén asegurados, se los incentivará a
adquirir un seguro médico o Plan Voluntario de Salud para su atención en el país de ser
necesario. Quienes disfruten de los regímenes especiales y de excepción permanecerán en
ellos; las entidades administradoras de estos regímenes deberán entregar información
periódica que solicite el Ministerio de la Protección Social.
A partir del primero de enero del 2012 no habrá periodo de carencia en el Sistema General
de Seguridad Social en Salud.
37
La Ley 1122 del 9 de enero de 2007, reza en su objeto, que realizó ajustes al Sistema
General de Seguridad Social en Salud (SGSSS), teniendo como prioridad el mejoramiento
en la prestación de los servicios a los usuarios. Introdujo reformas en los aspectos de
dirección, universalización, financiación, equilibrio entre los actores del sistema,
racionalización, y mejoramiento en la prestación de los servicios de salud, fortalecimiento
en los programas de salud pública y de las funciones de inspección, vigilancia y control y la
organización y funcionamiento de redes para la prestación de servicios de salud. Se puede
precisar así:
En cuanto al aseguramiento, fortaleció las competencias del Ministerio de la Protección
Social para establecer los mecanismos de evaluación y resultados de la gestión en salud y
bienestar de todos los actores que operan el Sistema.
Frente a las entidades territoriales, fijó parámetros de control y medidas cautelares y de
carácter sancionatorio relacionadas con el incumplimiento de los indicadores de gestión
propuestos.
Creó la Comisión de Regulación en Salud (CRES) definiendo su integración y
competencias.
Aumentó las cotizaciones al Régimen Contributivo de la seguridad social en salud, que
significó un incremento de los recursos de la Subcuenta de Solidaridad del Fosyga para
contribuir a la financiación de los beneficiarios del Régimen Subsidiado. Estos recursos
38
reemplazaron en parte el 0.5% del 1% de solidaridad en pensiones aprobado en la Ley 797
de 2003 en su artículo 3, y que por decisión del Gobierno Nacional fue incrementado sólo
en 0.5%.
Se tomaron medidas para hacer frente a la crisis hospitalaria autorizó el pago de deudas del
Régimen Subsidiado con recursos del Fondo de Ahorro y Estabilización Petrolera (FAEP)
y del Fondo Nacional de Regalías.
Igualmente, estableció parámetros para el flujo y la protección de los recursos, con mayor
protección a su manejo por medio de cuentas maestras y pagos electrónicos a los entes
territoriales. Mejoró la forma de pago a los prestadores de acuerdo con la modalidad
contractual.
Para garantizar la atención inicial de urgencias a todos los colombianos introdujo sanciones
para las EPS o entidades territoriales responsables que nieguen el pago a las IPS de este
servicio a sus afiliados. (Informe Anual para el Congreso de la República -2010).
La Honorable Corte Constitucional con la Sentencia T-760 de 2008, impartió las siguientes
órdenes a la Comisión de Regulación en Salud (CRES) para hacer efectivos los contenidos
de la Ley 1122 de 2007, especialmente en cuanto a la cobertura universal y la actualización
integral de los planes obligatorios de salud (POS), buscando el acercamiento progresivo de
39
los contenidos de los dos regímenes con tendencia al que se encuentra previsto para el
Contributivo.
Es así que esta Comisión de Regulación en Salud, que está constituida por los Ministros de
Salud y Protección Social y Hacienda y Crédito Público y por cinco comisionados expertos,
adoptan decisiones regulatorias desde el Acuerdo 003 2009, 008 de 2009, 014 de 2010 y 29
de 2011; sobre los asuntos de su competencia legal, tales como conceptualizar y hacer
cambios los Planes Obligatorios de Salud (POS), definir el valor de la Unidad de Pago por
Capitación de cada Régimen y recomendar proyectos de ley o de decretos reglamentarios,
los cuales podemos mencionar los Acuerdos hasta el presente año. Estos Acuerdos son de
obligatorio cumplimiento hacia su propósito primordial que es regular y modificar el
(POS) acorde a una realidad social y económica.
El último acuerdo que cabe mencionar del presente año es el Acuerdo 31 al 34 donde se
hacen una inclusiones al Plan Obligatorio de Salud de los Regímenes Contributivo
Subsidiado, se asignan funciones a los voceros de la comisión siendo un experto y se
unifica el POS tanto en lo contributivo como lo subsidiado y la Unidad de Pago por
Capitación del Régimen Subsidiado.
40
7.
CONSECUENCIAS DE LA REFORMA DE LA SEGURIDAD SOCIAL EN
SALUD SEGÚN LA NORMATIVIDAD VIGENTE.
La implementación de la Ley 100 de 1993 que reemplazó el Sistema Nacional de Salud por
el Sistema General de Seguridad Social en Salud en Colombia dio lugar a diversas
transformaciones en la forma cómo los individuos se relacionan con las instituciones
estatales para acceder al servicio de salud. La corriente neoliberal que estuvo presente a lo
largo de las discusiones y tuvo su eco en el resultado final de la reforma, implicó que la
prestación del servicio de salud se haya convertido en un proceso en el que siempre hay un
intermediario aún cuando el Estado colombiano constitucionalmente asume la
responsabilidad en la prestación del servicio. Es por esto que la prestación del servicio a la
salud en Colombia permite vislumbrar dinámicas particulares de la relación del ciudadano
con el Estado, y en esa medida, estudiar las formas de la gobernanza para esta problemática
en particular. (Pereira, 2007).
La reforma de la Seguridad Social trae como consecuencia la obtención de la acción
coordinada del Estado, las instituciones y la sociedad para lograr una atención primaria,
universal y de mayor calidad del sistema de salud; encargándosele al Ministerio de la
Protección Social la dirección, orientación y conducción del sistema de salud.
Esta nueva ley establece el bienestar del usuario, que se traduce en la salud de la población,
como eje central y núcleo articulador de las políticas en salud. De modo que, se modificó el
41
artículo 153 de la ley 100 de 1993 estableciéndose los principios del sistema general de
seguridad social en salud, sobre los cuales se deben basar y fundamentar todo el sistema,
siendo estos los principios de: universalidad, solidaridad, igualdad, obligatoriedad,
prevalencia de derechos, enfoque diferencial, equidad, calidad, eficiencia, participación
social, progresividad, libre escogencia, sostenibilidad, descentralización administrativa,
complementariedad y concurrencia, corresponsabilidad, irrenunciabilidad,
intersectorialidad, prevención y continuidad.
Como consecuencia principal refiriéndonos a la atención primaria en salud es la estrategia
de coordinación intersectorial que permite la atención integral e integrada, la promoción de
la salud, la prevención de la enfermedad, el diagnostico, el tratamiento y la rehabilitación
del paciente en todos los niveles de complejidad a fin de garantizar un mayor nivel de
bienestar en los usuarios.
Por todo lo anterior se establecen las disposiciones para la unificación del plan de
beneficios para todos los residentes del país, la universalidad del aseguramiento y la
garantía de portabilidad o prestación de los beneficios en cualquier lugar del país, dentro de
un marco de sostenibilidad financiera.
Es decir, estas disposiciones buscan que más personas, en lo posible todas, estén afiliadas al
sistema de salud y puedan ser atendidas en cualquier lugar del país, dentro de unos
parámetros que hagan sostenible y durable financieramente el sistema.
42
En los últimos diez (10) años, el sector salud colombiano encabezado por el Ministerio de
Salud como agencia reguladora central y la Superintendencia Nacional de Salud como
agencia de control, se ha visto impactado por dos procesos de modernización: la
descentralización y la privatización. Como consecuencia ha sido atravesado por profundas
reformas en un intento por adaptar su estructura interna a la modernización propia del
conjunto de la administración pública del país marcada por la tendencia “minimalista” de
las Administraciones Publicas centrales y por lograr mejores resultados en materia de
equidad, eficiencia y calidad en los servicios prestados. En particular, los procesos de
descentralización territorial y empresarial, dentro del enfoque “gerencialista” de los
hospitales, y la introducción de la competencia y los subsidios a la demanda, en la
prestación y aseguramiento de los servicios, han hecho viable la presencia activa, en el
sector salud, de los municipios y departamentos así como de las empresas privadas de salud
y han modificado sustancialmente la estructura del sector salud en Colombia, reducido
progresivamente el papel del Ministerio de Salud al de una entidad netamente reguladora y
haciendo necesario el desarrollo de la Superintendencia Nacional de Salud con funciones de
Inspección, Vigilancia y Control sobre los múltiples actores territoriales y empresariales así
generados.
La Superintendencia Nacional de Salud se creó inicialmente como un instrumento del
Sistema Nacional de Salud en 1975, para vigilar al sistema de seguridad social en salud y
luego se fortaleció con la marcha del proceso de descentralización del sector público de la
43
salud, el cual empezó con el decreto 77 de 1987 y la ley 10 de 1990 y más tarde se
profundizo con la ley 60 de 1993. Nuevas funciones se le asignaron cuando en 1990 se
introdujo la competencia regulada para las entidades privadas (Empresas de Medicina
Prepagada), y luego la Superintendencia Nacional de Salud entro a jugar un papel aun mas
importante en el nuevo escenario creado con la Reforma al Sistema de la Seguridad Social
en Salud establecida en diciembre de 1993, mediante la aprobación de la Ley 100. Ambos
procesos, descentralización y reforma, fueron enmarcados y exigidos por la Reforma
Constitucional de 1991 que consagró el carácter de Colombia como país descentralizado,
con los servicios de salud definidos como “servicios públicos”, autorizó además la
desmonopolización de los servicios públicos y sociales, la introducción de la competencia
público - privada y en particular eliminó el concepto clásico de “asistencia pública” para los
pobres basado en subsidios a la oferta. Como consecuencia se exigió la creación de un
sistema de aseguramiento social: “universal, eficiente y solidario”, el cual en materia de
salud se ha desarrollado en la práctica asociado a los conceptos de focalización y
administración de los subsidios por vía de la demanda. (Jaramillo, A. 1998).
Colombia, con la expedición de la Ley 100 de 1993 decidió que la mejor alternativa para
garantizarle a la población servicios de salud oportuna, segura y de calidad, era adoptar un
modelo de aseguramiento.
44
Durante más de 16 años el nuevo modelo escogido revolucionó el sistema de atención,
generando nuevos agentes, eliminando barreras de acceso e incrementando coberturas no
solo en servicios sino en alcance de beneficiarios.
No obstante, por no haberse dado las condiciones de perspectiva estructurales para el
ordenamiento y financiamiento del sistema, éste empezó a mostrar deficiencias y
dificultades que lo pusieron en entredicho y en los últimos tiempos en situaciones
verdaderamente apremiantes.
Las variables macroeconómicas que sirvieron de sustento e hipótesis para hacer progresar
el Sistema, no crecieron ni se comportaron como estaba previsto; nos referimos
fundamentalmente al crecimiento económico y por ende al empleo, base que le
proporcionaría la sustentación y sostenibilidad en el mediano y largo plazo, toda vez que el
régimen contributivo se debía alimentar de las cotizaciones de los trabajadores y
empleadores, y a partir de allí mediante el mecanismo de la solidaridad, cofinanciar a la
población más pobre y vulnerable. Cuando se previó el modelo se estimó que el Régimen
Contributivo aportaría al Sistema el 70% de los afiliados y el Subsidiado el 30% restante; la
ecuación se invirtió con el tiempo y la relación que hoy muestra el mismo es del 46,36% de
afiliados al Contributivo y 53,64% al Subsidiado, generando así una deformación
estructural que debe corregirse mediante reformas integrales.
45
Adicionalmente el modelo evidencia problemas de “sobrecostos” que hacen insostenible la
operación del Sistema, causados por ineficiencias internas, mayor valor de las transacciones
entre los agentes, elevados niveles de elusión y evasión, multiafiliaciones, causación de
gasto en servicios no contemplados en el POS, inclusiones de beneficios por vías diferentes
al competente, sin consultar a éste en lo referente a pertinencia y sostenibilidad, inclusiones
de beneficios que no tienen relación de causalidad con el sector salud, entre otros. Tales
problemas, además de generar compromiso de la sostenibilidad del Sistema, impiden el
acceso al mismo de parte de los usuarios.
Como consecuencia de lo anterior, la Comisión de Regulación en Salud “CRES” se permite
hacer las siguientes recomendaciones:
Preservar el modelo de aseguramiento.
Estudiar y definir fuentes alternativas para complementar los recursos del Sistema General
de Seguridad Social en Salud, como la consolidación de acciones y políticas para la
generación y conservación del empleo formal.
Fomentar un adecuado control en los precios de medicamentos, insumos y dispositivos.
Fortalecer las estrategias, herramientas y sanciones para la evasión y elusión de aportes.
Garantizar la estabilidad del Plan Obligatorio de Salud, concentrando en la Comisión de
Regulación en Salud (CRES) la responsabilidad de los estudios técnicos, análisis y
46
decisiones sobre las actualizaciones, modificaciones e inclusiones de beneficios, a partir de
su propia labor y de la interacción con los demás agentes del Sistema.
Proteger los recursos del Sistema evitando que se deriven a la financiación de prestaciones
por fuera del Plan Obligatorio de Salud.
Implementar todas aquellas medidas orientadas a optimizar los recursos del Sistema.
(Informe Anual para el Congreso de la República -2010).
En Colombia, con la Ley 100 de 1993, se creó el Sistema General de Seguridad Social en
Salud-SGSSS, lo cual generó cambios profundos a partir de 1.994 en la organización,
funcionamiento y financiamiento de los servicios de salud. El modelo resultante,
corresponde a un esquema de mercado regulado e integrado por tres subsistemas de
regulación y control, el cual está organizado en forma descentralizada y comprende los
instrumentos de regulación del SGSSS y las agencias responsables de su diseño y
aplicación, incluidas el Consejo Nacional de Política Social y Económica-CONPES, el
Ministerio de Salud, Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud-CNSSS, la
Superintendencia Nacional de Salud y las Direcciones Territoriales de Salud-DTS; 2) el
subsistema de financiamiento y aseguramiento, el cual está organizado en dos regímenes,
subsidiado-RS y contributivo-RC, y comprende el Fondo de Solidaridad y GarantíaFOSYGA, y los diferentes tipos de Empresas Promotoras de Salud-EPS; y, 3) el subsistema
47
de prestación de servicios, el cual comprende las instituciones prestadoras de servicios-IPS,
públicas o privadas, que compiten entre si frente a los usuarios con libertad de elección.
Como consecuencia de estas transformaciones institucionales, la cobertura del SGSSS pasó
del 21 % al 52 % por ciento de la población, durante el periodo 1993 a 1997. Esta cifra,
incluye el 75 % de la población objeto del RC y el 35 % de la del RS, respectivamente. Sin
embargo, dado que un 6 % adicional de la población está cubierta por otros esquemas, la
cobertura total del aseguramiento en salud asciende a 22,7 millones de personas que
representan al 57 % del total, según la encuesta de calidad de vida realizada por el
Departamento Administrativo Nacional de Estadística, en 1997. Es importante aclarar que
en el RC, la mayor parte del incremento de la cobertura se dio a expensas de la extensión de
beneficios de la seguridad social a los familiares y dependientes de los cotizantes. Por eso,
el hecho más significativo en materia de cobertura al SGSSS es el RS. Adicionalmente, el
gasto total en salud pasó del 7 % a por lo menos el 10 % del PIB, entre 1993 y 1997. Este
nivel de gasto, es considerable y representa un esfuerzo con pocos precedentes en el
contexto mundial. (Revista de Salud Publica - Volumen 2, Julio 2000).
48
8.
REFORMAS DEL SISTEMA SALUD Y SU IMPACTO EN EL
DESARROLLO DEL SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL EN COLOMBIA.
El doctor Isaza, expuso su concepto sobre las reformas de salud de los años 2007 y 2011
afirmando: el Plan de Beneficios que acaba de anunciarse trae algunos avances, pero el
Sistema mantiene su lógica perversa: despilfarros, menos camas para niños, médicos menos
autónomos y con menos formación, tal como lo afirmó el Dr. Sergio Isaza Villa, presidente
de la (FMC) Federación Medica Colombiana en su diario de internet Razón Publica.
En su escrito asevera que en el mes enero de 2011, el Congreso aprobó la Ley 1438 que
reformó el Sistema de Salud y Seguridad Social y recientemente el gobierno presentó el
nuevo Plan Obligatorio de Salud (POS) o Plan de Beneficios para 2012.
El doctor Isaza, continuó afirmando que el presidente Santos reconoció la inequidad del
SGSSS y asumió el compromiso de que “ese plan de beneficios será universal, equitativo,
único e integral y no va a excluir ninguna enfermedad, lo cual quiere decir que todos los
colombianos serán atendidos por cualquier enfermedad, pues el sistema que impera hoy no
permite que los colombianos con cierto tipo de enfermedad sean atendidos”.
Y continuó agregando en su escrito el Dr. Isaza, que a pesar del Plan de Beneficios, la
inequidad continuará mientras persista la intermediación financiera con ánimo de lucro a
cargo de las Empresas Promotoras de Salud (EPS) privadas. Tras 18 años de actividad, las
49
EPS fracasaron rotundamente en su misión y han demostrado ser innecesarias para el
funcionamiento del sistema. El doctor Isaza, mencionó varios ejemplos que han sucedido
tales como la crisis hospitalaria a la cual prometieron inyectar recursos para evitar su
quiebra, el endeudamiento de Caprecom el cual el gobierno también abonó mediante una
fiduciaria para evitar el desvió de estos recursos y el cambio.
Al destaparse el escándalo de la quiebra del sistema se demostró que muchas EPS privadas
se habían ido apropiando indebidamente de gran parte de los dineros de la salud para
aumentar su patrimonio, destinándolos a actividades lucrativas como obras civiles privadas,
hoteles de lujo, canchas de golf, equipos deportivos, exportación de capitales o apoyo a
campañas políticas de congresistas, todas ellas ajenas a su naturaleza, como por ejemplo
CAPRECOM que como se expone este se utilizaba para apoyar campañas de políticos y a
sabiendas que atañen a recursos parafiscales que solo son destinados para la salud violando
la las leyes Colombiana Y SALUDCOOP que además de los escándalos de corrupción por
la compra de hoteles y canchas de golf, involucrados la junta directiva y presidente de la
EPS, también se puede anotar que en estos días hay otros funcionarios actualmente están
siendo investigados por recobros de la EPS al FOSYGA de manera irregular falsificando
documentos, ordenes de tratamientos con conceptos del Comité Técnico Científico cuando
en realidad habían sido ordenados por los jueces vía acción de tutela; de esta manera
devolvían el 100% de dichos tratamiento y no el 50 al 58% por vía judicial poniendo en
detrimento los recursos del Estado.
50
En la revista dinero, se hace un análisis el cual indica que: nuestro Presidente actual frente a
la crisis de la salud ha tratado de buscar en la Reforma Tributaria, una estrategia de
solución para reducir la evasión y el desorden tributario. Pero los alcances de la reforma
tributaria sobre el sistema de salud apenas comienzan a ser considerados en la discusión.
Al respecto la Revista Dinero manifestó que este tema es uno de los más sensibles para
cualquier gobierno. Muchos en el Congreso le tienen ganas desde hace rato. Congresistas
como Jorge Enrique Robledo han criticado el sistema, porque consideran que las EPS están
usufructuando una renta sobre casi $20 billones.
La propuesta, que sería discutida el próximo año, deberá transformar el manejo financiero
de la salud. Actualmente existen cinco cuentas o bolsas de recursos que se administran y
recaudan de manera separada e independiente. Lo planteado en la reforma parece indicar
que, a partir de 2014, habrá una única gran bolsa que será administrada y recaudada
exclusivamente por el gobierno nacional. De ahí que se trata de una reforma estructural al
Sistema de Salud.
A ese fondo iría a parar el aporte de los empresarios por los trabajadores que tienen salarios
superiores a 10 salarios mínimos, y los 4 puntos que aportan los empleados. Se le sumarán
los 8 puntos del nuevo Impuesto para la Equidad (Nutre) y los dineros del presupuesto. En
el sistema nuevo jugarán un rol más protagónico los departamentos que los municipios.
51
Según el Gobierno, el nuevo sistema buscaría consolidar la salud y eliminar las barreras
entre el régimen subsidiado y el contributivo. Ese mensaje puede tener enemigos al interior
del Congreso, donde hay una retórica incendiaria contra las EPS, y también en algunos
sectores de opinión que creen que es buena idea volver a un sistema estatal.
Analizado el artículo precitado es indudable que el gobierno de Santos tal como es su estilo
de liderazgo quiere mostrarse como un “reformador” y su propuesta tributaria resulta para
muchos, más ambiciosa que los que la gente del común esperaba.
Así mismo, asevera la mencionada publicación que hay que esperar que el Congreso la
acoja y que le sirva al presidente Santos como una forma de mejorar su popularidad, en
procura de aumentar la competitividad del país y solucionar los graves problemas
estructurales de la economía.
El problema de la salud en Colombia atañe a todos los estamentos políticos y sociales de
este país y si bien es cierto se hacen reformas, la realidad es que no se respira un ambiente
hacia el mejoramiento de la salud de los ciudadanos, muy por el contrario en el diario vivir,
las noticias de la prensa, radio y televisión, nos reafirman que aun hay personas carentes de
recibir un servicio de salud digno para todos, la crisis se observa y no se deslumbran
cambios importantes o de gran impacto a la comunidad, a pesar de los esfuerzos del
gobierno para que nuestro Sistema de salud mejore.
52
Otra temática importante a tratar respecto al Sistema de Salud, tiene que ver con los
trabajadores de la salud tales como los médicos y paramédicos, dado que, en materia
laboral habría que garantizarles un trabajo estable y sin intermediación, así como su
educación continuada a cargo del sistema, para mantener al día los conocimientos y
avances científicos, terapéuticos y tecnológicos con el fin de poder atender integralmente,
con calidad y seguridad a los pacientes, como debe ser. (Revista Digital – Razón Pública).
Adviértase como Ley 1438 de 2011 regula aspectos relacionados con la política de Talento
humano, con miras formar profesionales en el ramo de la salud, por ello consideramos
importante traer a colación algunas disposiciones al respecto:
“Artículo 97°. De la política de talento humano. El Ministerio de la Protección Social,
teniendo en cuenta las recomendaciones del Consejo Nacional de Talento Humano en
Salud, definirá la política de Talento Humano en Salud que oriente la formación, ejercicio y
gestión de las profesiones y ocupaciones del área de la salud, en coherencia con las
necesidades de la población colombiana, las características y objetivos del Sistema General
de Seguridad Social en Salud. PARÁGRAFO. La Política de Talento Humano en Salud
consultará los postulados de trabajo decente de la OIT.”
“Artículo 98°. De la formación continua del talento humano en salud. El Gobierno
Nacional establecerá los lineamientos para poner en marcha un sistema de formación
continua para el Talento Humano en Salud, dando prioridad a la implementación de un
53
programa de Atención Primaria para los agentes del Sistema General de Seguridad Social
en Salud, que deberá implementarse en forma progresiva.
Dicho programa contendrá módulos específicos para profesionales, técnicos, tecnólogos,
auxiliares de la salud, directivos y ejecutivos de las direcciones territoriales de salud,
Entidades Promotoras de Servicios de Salud e Instituciones Prestadoras de Servicios.
Concurrirán para este efecto las entidades territoriales, las sociedades científicas, los
centros de formación superior y media y los empleadores. (Ley 1438 de 2011)
Por otro lado, La Ley 100 de 1993 constituyó un cambio radical en la manera de entender,
financiar, organizar y administrar los problemas de salud, sobre todo en el plano de la
atención de las enfermedades, se dieron tres (3) cambios de fondo los cuales pasamos a
detallar:
Que la prestación y administración de los servicios se convirtieran en un sector empresarial
con ánimo de lucro.
Limitar el campo de la salud a dos paquetes de atención de enfermedades: uno para quienes
puedan pagarlos (Régimen Contributivo), y otro para quienes necesitan subsidios parciales
o totales (Régimen Subsidiado).
54
Convertir al Estado en un garante del mercado, reduciendo de manera significativa su
responsabilidad, sus aportes y, por tanto, su autoridad sobre el sistema.
En desarrollo del modelo anterior se fueron limitando los derechos reales de los pacientes,
se hizo cada vez más difícil el acceso a los niveles básicos de atención y -aún más- a los de
mayor complejidad.
Adicional a lo antes mencionado, se violaron en forma sistemática las propias leyes del
mercado, fue así como la voracidad abrió las puertas al fraude, a la corrupción y a la
ilegalidad. (Ley 100 de 1993).
Dentro de los avances a la reforma a la salud, se encuentra la atención al drogadicto según
la Ley 1566 de 2012 reconoce que el consumo, abuso y adicción a sustancias psicoactivas,
lícitas o ilícitas es un asunto de salud pública y bienestar de la familia, la comunidad y los
individuos. Por lo tanto, el abuso y la adicción deberán ser tratados como una enfermedad
que requiere atención integral por parte del Estado, conforme a la normatividad vigente y
las Políticas Públicas Nacionales en Salud Mental y para la Reducción del Consumo de
Sustancias Psicoactivas y su Impacto, adoptadas por el Ministerio de Salud y Protección
Social.
Toda persona que sufra trastornos mentales o cualquier otra patología derivada del
consumo, abuso y adicción a sustancias psicoactivas lícitas o ilícitas, tendrá derecho a ser
55
atendida en forma integral por las Entidades que conforman el Sistema General de
Seguridad Social en Salud y las instituciones públicas o privadas especializadas para el
tratamiento de dichos trastornos.
La Comisión de Regulación en Salud incorporará, en los planes de beneficios tanto de
régimen contributivo como subsidiado, todas aquellas intervenciones, procedimientos
clínico -asistenciales y terapéuticos, medicamentos y actividades que garanticen una
atención integral e integrada de las personas con trastornos mentales o cualquier otra
patología derivada del consumo, abuso y adicción a sustancias psicoactivas lícitas e ilícitas,
que permitan la plena rehabilitación psicosocial y recuperación de la salud.
La primera actualización del Plan de Beneficios en relación con lo establecido en esta ley,
deberá efectuarse en un término de doce (12) meses a partir de la promulgación de la
presente ley.
Los Centros de Atención en Drogadicción (CAD), y Servicios de Farmacodependencia y
demás instituciones que presten servicios de atención integral a las personas con consumo,
abuso o adicción a sustancias psicoactivas que incumplan las condiciones de habilitación y
auditoría, se harán acreedores a la aplicación de las medidas y sanciones establecidas por la
Superintendencia Nacional de Salud para tal efecto.
56
El Gobierno Nacional en el marco de la Política Pública Nacional de Prevención y
Atención a la adicción de sustancias psicoactivas formulará líneas de política, estrategias,
programas, acciones y procedimientos integrales para prevenir el consumo, abuso y
adicción a las sustancias mencionadas en el artículo 10 de la presente ley, que asegure un
ambiente y un estilo de vida saludable, impulsando y fomentando el desarrollo de
programas de prevención, tratamiento y control del consumo, abuso y adicción a sustancias
psicoactivas, lícitas o ilícitas al interior del lugar de trabajo, las cuales serán implementadas
por las Administradoras de Riesgos Profesionales. (Consultor Salud. Ley 1566 Atención
Integral al Drogadicto).
En los últimos 10 años, el sector salud colombiano se ha visto impactado por dos procesos
de modernización: la descentralización y la privatización. Como consecuencia ha sido
atravesado por profundas reformas en un intento por adaptar su estructura interna a la
evolución propia del conjunto de la administración pública del país y para lograr mejores
resultados en materia de equidad, eficiencia y calidad en los servicios prestados.
El proceso de descentralización del sector público de la salud se inició con el Decreto 77 de
1987 y la Ley 10 de 1990, más tarde se profundizó con la Ley 60 de 1993; la introducción
de la competencia regulada se inició para las entidades privadas en 1990 y luego se articuló
con la Reforma al Sistema de Seguridad Social en Salud establecida en diciembre de 1993,
con la aprobación de la Ley 100. Ambos procesos fueron enmarcados y exigidos por la
Reforma Constitucional de 1991 que consagró el carácter de Colombia como país
57
descentralizado, con los servicios de salud con la definición de servicios públicos, autorizó
además la desmonopolización de los servicios públicos y sociales, la introducción de la
competencia pública-privada y en particular eliminó el concepto clásico de «asistencia
pública» para los pobres basado en subsidios a la oferta. Como consecuencia de ello se
exigió la creación de un sistema de aseguramiento social «universal, eficiente y solidario»,
el cual en materia de salud se ha desarrollado en la práctica asociado a los conceptos de
focalización y administración de los subsidios por vía de la demanda.
Hay un aspecto evidente que se transformó con la implementación de la Ley 100 y ese es la
cobertura. Es innegable que ella ha aumentado significativamente en el transcurso de estos
13 años. Los objetivos en términos de cobertura era lograr 80% de cobertura para los más
pobres en 1998 y cobertura del 100% a nivel nacional para el año 2000 (Carrasquilla y
Patiño, 2002).
Según José Gregorio Pachón, Asesor de la Academia Nacional de Medicina, para el año
2002 se había alcanzado una cobertura estimada del 50% de la población total bajo el
SGSSS.
Sin embargo, cobertura no siempre se traduce en acceso efectivo, y oportuno a servicios de
calidad, y es por ello que la Ley 100 ha sido objeto de tantas críticas de diversos sectores de
la población.
58
A continuación se expondrán los que se consideraron como problemas claves para efectos
de este artículo en cuanto a las fallas del SGSSS, y las formas como ello transforma la
relación entre gobernantes y gobernados.
En términos de la calidad del servicio, uno de los obstáculos más evidente de la
implementación de la Ley 100 es la llamada ‘tutelitis’ de la que ha sido objeto la prestación
de servicios. Ante la imposibilidad de muchos ciudadanos/usuarios de acceder al servicio
del que requieren, la mejor solución resultó ser demandar tutelas, lo cual ha recargado el
sistema judicial, además de ser un síntoma de lo problemático que es el servicio.
Como nos explica Francisco Azuero (2006), la raíz de lo anterior esta en parte en que la
salud, siendo un bien especial, dadas sus características negativas como la asimetría en la
información, las externalidades y la incertidumbre, genera contratos incompletos. Lo que
sucede cuando un contrato es incompleto, es que la racionalidad de cada una de las partes
no es siempre conducente al cumplimiento del mismo, pues no se cuenta con la
información suficiente. Teniendo esto en mente, las partes de los contratos de salud
(usuarios, EPSs, ARSs, IPSs, etc.) no siempre tienen incentivos para cumplir con su parte.
Los estudios muestran que las EPSs no cuentan con ningún incentivo para cumplir con
arreglos extrajudiciales, o en general para prevenir la tutela, puesto que ella no le representa
costos a la empresa, y es igual para ellos pagar antes o después de la demanda. Por el otro
lado, el ciudadano cuenta con incentivos muy claros para presentar la demanda ante el
incumplimiento de alguna de las instituciones. Dado que la Constitución del 91 propone
59
que la tutela sea un mecanismo de defensa de derechos fundamentales accesible y de bajo
costo, el usuario no se encuentra con muchos obstáculos para presentar la demanda en
contraposición con los beneficios que puede recibir de ella (Azuero, 2006: 8).
Analicemos cómo se comporta el círculo desde la perspectiva del paciente. El hecho de
tener que demandar a través de acción de tutela por servicios requeridos hace que todo el
proceso se demore mucho más de lo que un paciente puede esperar por un tratamiento
médico. Por demás, la demanda de una tutela, implica trámites burocráticos que se viven de
forma pesada, al igual que toda la experiencia con el sistema de salud como tal. No existe
por parte de los ciudadanos un conocimiento claro del funcionamiento del sistema, lo cual
hace que se sientan perdidos ante situaciones como la negación del servicio. Los médicos
juegan ahí un papel fundamental de asesoría y orientación, mientras no hay una
preocupación evidente por parte de la institucionalidad por generar una pedagogía sobre el
sistema que haga que la experiencia con el sistema de salud sea más llevadera.
El cambio más importante introducido por la Ley 100, que buscaba directamente mejorar la
cobertura y la calidad del servicio recibido por los más pobres, fue la creación del Régimen
Subsidiado. El reflejo de esta modificación, en la práctica, es el aumento sustancial en la
cobertura de aseguramiento que se ha dado desde la introducción de la Reforma.
Este aumento en cobertura entre la población pobre es el que permite, desde el punto de
vista del trabajo empírico, seleccionar dos momentos diferentes en el tiempo para evaluar el
60
impacto de la reforma de 1993. El primero va desde 1995 hasta 2005, que cubre el “antes”
y el “después” de la Reforma, y el segundo está comprendido entre 2000 y la actualidad
período en el cual se dio el gran aumento en cobertura.
La Ley 100 de 1993 introdujo tres principios fundamentales en la prestación de los
servicios de salud: la eficiencia, la universalidad y la solidaridad. De esta manera, la Ley
promovió la competencia entre las aseguradoras y las IPS para mejorar la eficiencia del
sistema y la calidad de los servicios prestados. Así mismo, la Ley 100 creó dos tipos de
regímenes: el Contributivo (RC) y el Subsidiado (RS). Al RC pertenecen aquellas personas
que tienen capacidad de pago, un trabajo formal o que hacen parte de los niveles 3-6 del
SISBEN, mientras que al RS pertenecen las personas de bajos ingresos (niveles 1 y 2 del
SISBEN). Aquellas personas que no quedaron cubiertas por ninguno de los dos regímenes
conformaron la población “vinculada”, la cual debía ser absorbida en su totalidad por el RC
y el RS para el año 2000.
La implementación de este nuevo sistema generó un aumento en la cobertura, en particular
del RS, lo cual ha contribuido a cerrar la brecha entre los ricos y los pobres. Cabe
mencionar que la población pobre es la que más se ha visto beneficiada con la Reforma
pues, anteriormente, su acceso a los servicios de salud era bastante limitado, y los pocos
que accedían, recibían servicios de muy mala calidad. Así mismo, se ha observado una
mejora en la salud general de la población, en parte debido a la expansión del contenido del
61
Plan Obligatorio de Salud (POS) que ha otorgado tratamientos y medicamentos para un
mayor rango de enfermedades.
62
9.
METODOLOGIA
8.1 Tipo de Investigación
Método Descriptivo: El método de estudio utilizado para la realización de este proyecto es
la percepción de la problemática social del Sistema de Seguridad Social en Salud,
evaluando los aspectos legales, normas y sentencias vigentes y el desarrollo que ha tenido
la Seguridad Social y cómo vamos en este camino hacia el mejoramiento de la reforma de
la salud de los Colombianos.
8.2 Fuentes de Información
Fuentes Secundarias: En este trabajo se utilizaron las fuentes secundarias como las
bibliotecas, Internet, Leyes de normatividad vigente y Sentencias de la Corte
Constitucional Colombiana.
63
CONCLUSIONES
El principio de universalidad debe ser aplicado en el sector salud como un principio
esencial de todos los habitantes en el territorio colombiano, teniendo en cuenta que así
tenga o no tenga seguridad social el paciente debe ser atendido y brindarle los primeros
auxilios y estabilizar el paciente.
La normatividad hace énfasis en brindar un mayor cubrimiento en la atención, es por ello
que el mismo Estado hace presencia a través de las aseguradora estatales y privadas, cajas
de compensación y privados, los cuales en la práctica han garantizado mayores
oportunidades que facilitan la vinculación de la población y adicional a ello, introducen la
competencia que se supone debe producir efectos muy benéficos a la eficiencia. El
propósito es que se logre una cobertura en salud en los primeros años.
Se pudo advertir que el Principio de Universalidad, y los demás derechos fundamentales
anotados; los cuales son inmanentes a la naturaleza humana, tales como la educación,
vivienda, etc., en la expresión individual y social del hombre, debe estar exenta de
consideraciones económicas, sociales y raciales. Es una garantía de la protección a todas
las personas sin diferenciación alguna. Este principio está conectado con la
internacionalidad y al principio de integralidad, porque la universalidad tiene relación con
la persona en el ámbito nacional donde se encuentre, independiente del país que sea origen,
al que se le debe brindar atención y protección en salud.
64
La universalidad es la garantía de protección para todas las personas, sin discriminación y
en todas las etapas de la vida. En salud, la cobertura universal se logrará progresivamente
por medio de la afiliación de los habitantes a los dos regímenes contributivo y subsidiado.
Si en Colombia la universalidad es un mandato legal, ya que la salud es un derecho
esencial, por la conexidad con el derecho a la vida; y la seguridad social es un servicio
público y un derecho irrenunciable, tal como lo consagra la constitución; los servicios de
salud deberían llegar a toda la población.
Uno de los puntos más importantes que debe superar el Nuevo Sistema General de
Seguridad Social en Salud, con relación a los modelos anteriores, es el principio de la
universalidad que consiste en el acceso a los servicios de salud, por lo cual se establece que
debe ser de carácter obligatorio.
Con la Ley 1122 de 2007 se introdujeron algunas reformas, siendo una de la más
relevante la creación de la Comisión de Regulación en Salud (CRES), con la cual se
fortalece el Sistema General de Seguridad Social en salud. La citada Comisión contará con
la formación de una base técnica e informada para la orientación del sistema en cuanto a
planes de beneficios y precios; así mismo se afianza a la Superintendencia Nacional de
Salud, la creación del defensor del usuario y el establecimiento de indicadores de gestión y
resultados. Además, de la eficiencia y proyección de instituciones como la Empresa Social
del Estado (ESE), lo cual constituye cambios importantes en cuanto al tratamiento o la
65
concepción que se había formado de estas entidades; de igual manera, se realizaron ajustes
importantes en cuanto al financiamiento del Sistema en los dos regímenes, se definieron
aspectos con la prestación del servicio e intentó fortalecer la atención de urgencias.
La Ley 1438 de 2011, trajo consigo la consolidación del Sistema General de Seguridad
Social en Salud a través de un modelo de prestación del servicio público en salud en el
marco de la estrategia de la Promoción y prevención en la atención primaria en Salud,
cuyo objetivo es la búsqueda del mejoramiento de la vida saludable para todos los
habitantes del territorio colombiano y de esta forma lograr la aplicación del principio de
universalidad, el cual persigue la garantía del servicio de salud integral a todos los
habitantes sin ninguna distinción, en cualquier centro de salud ubicado dentro del territorio
nacional.
En la normatividad existe una circular la 024 de 2012, en la cual es clara que el principio de
universalidad se aplica en los menores de un año a los cuales por ningún motivo se les debe
negar el servicio de urgencia, así no estén afiliados a ninguno de los dos regímenes, su
atención se hace efectiva sólo con el carnet de la madre y con el compromiso que ella
legalice su afiliación.
Dentro de las sentencias aquí estudiadas debemos dar relevancia a la Sentencia T- 760 de
2008, la cual tiene una connotación especial en la presente investigación por cuanto es un
compendio de varias sentencias de Tutela en Salud para atender la problemática de la
66
prestación de servicios de salud. En la precitada sentencia la Corte Constitucional sentó el
precedente que el Derecho a la salud es un derecho fundamental, protegiendo a
determinado colectivos especiales como son: los adultos mayores, los niños y las niñas, las
madres y los discapacitados y las mujeres en estado de embarazo. El derecho a la Salud es
un derecho Fundamental por si mismo porque se relaciona con la dignidad humana, no se
trata sólo de garantizar la salud sino también su atención, tal como lo reafirma la sentencia
precitada. Esta sentencia, además señala otros derechos como es el derecho a acceder a los
servicios de salud de manera oportuna, eficaz y con calidad, el derecho a acceder a estos
servicios garantizando a las personas que padecen enfermedades catastróficas o de alto
costo.
El principio de Universalidad en el Sistema de Seguridad Social en Salud en Colombia
esta materializado a través de las leyes, decretos y sentencias, se ahondan aun más en la
obligatoriedad que todo ciudadano colombiano esté vinculado al Sistema de Seguridad
Social. Sin embargo en la práctica aun está por cumplirse este principio ya que por un lado
no se ha podido cubrir el 100% de la población, tal como lo indican las estadísticas.
Todavía hay mucha tela por cortar y el año 2012 se presentó un proyecto de acto
legislativo, cuyo ponente es el Dr. Alfonso Prada del Partido Verde, que pretendía elevar a
derecho fundamental el derecho al acceso a la salud, argumentando la necesidad de
garantizar por parte del Estado y los particulares, la vida como la salud, de esta manera la
salud dejarían de ser manejada de acuerdo a un mercado empresarial que no lo ha hecho
bien, por tanto se acabaría la corrupción a la cual se han aprovechado de los recursos
67
económicos para beneficiar a estos estamentos y no a las personas que requieren de la
prestación de un servicio de salud con calidad y eficiencia; sin embargo esta no fue acogida
finalmente por la plenaria de la cámara por considerar que si está establecido como un
derecho fundamental porque es servicio público, y como tal tiene el Estado que velar y ser
responsable en la prestación efectiva de este derecho.
El principio de Universalidad en el actual sistema de salud, aparentemente se hace
efectivo, ya que todo colombiano debe estar en condición de afiliado, subsidiado, vinculado
o desplazado, o sea que tiene que estar afiliado a la seguridad social. La ley 1438
consagra que todo paciente que no tenga seguridad social debe ser atendido y debe
prestársele todos los servicios que requiere y posteriormente, estos gastos deben ser
cobrados a los entes territoriales; y luego el paciente legalizara su situación.
A partir del 1 de noviembre de 2011 se realizó la unificación del los servicios del POS
contributivo y subsidiado para toda la población.
68
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
Asociación Colombiana de la Salud – ASSALUD
http://www.scielosp.org
Cartilla Ministerio de la Protección Social – Comunicaciones. 2004
Observatorio de la Seguridad Social, Economía de la Salud. Facultad de Ciencias
Económicas. (2007) GES.
Julio Mario Orozco Africano. (2008) Caracterización del mercado del aseguramiento en
salud para el régimen contributivo en Colombia.
Ley 100 de 1993. Colombia.
http://www.alcaldiabogota.gov.co/sisjur/normas/Norma1.jsp?i=5248
Ley 1438 de 2011. Colombia.
Ley 1122 de 2007. Colombia.
Informe Anual para el Congreso de la República. 2010
69
Jaramillo Pérez, Iván. (1999). El futuro de la salud en Colombia: cinco años de la puesta
en marcha de la ley 100. 4 Edición, FESCO, FRB, FES Bogotá.
Jaramillo Pérez, Iván; Alarcón, Juan Carlos. (1998). “Evaluación de la descentralización y
el régimen subsidiado”, Fundaciones Fescol y Corona, Bogotá.
Jara, Hidalgo Luisa. (1999). Programa de Fortalecimientos de Servicios de Salud.
Pereira, A. Marta I. (2007). La prestación del servicio de salud en Colombia y sus
Implicaciones para la gobernanza.
Revista Salud Pública, Volumen 2, Año 2000.
Revilla,J. (2010). "Principios Doctrinales de la Seguridad Social: Principio de
Universalidad", http://jorgemachicado.blogspot.com/2010/08/universalidad.html Consulta:
Lunes, 13 Agosto de 2012
Restrepo JH. ¿Qué cambió en la seguridad social con la Ley 1122? Rev Fac Nac Salud
Pública. 2007; 25(1):82-9
Sentencia C-36/2008.
http://www.alcaldiabogota.gov.co/sisjur/normas/Norma1.jsp?i=30895
70
http://www.saludcolombia.com/actual/lareform.htm
http://www.cres.gov.co/LinkClick.aspx?fileticket=DmJqNOTDbzg%3D...
http://www.sssalud.gov.ar/institucion/archivos/carta_com.pdf
http://www.razonpublica.com/index.php/econom-y-sociedad-temas.../2700.html
Sentencia C-075/ 2007.
http://www.alcaldiabogota.gov.co/sisjur/normas/Norma1.jsp?i=30895
Sentencia T-760 /2008
http://www.corteconstitucional.gov.co/relatoria/2008/t-760-08.htm
Sentencia T-730/99 (M.P. Alejandro Martínez Caballero)
http://www.alcaldiabogota.gov.co/sisjur/normas/Norma1.jsp?i=30895
Constitución Política de Colombia de 1991 .
http://www.banrep.gov.co/regimen/resoluciones/cp91.pdf
http://www.eltiempo.com/justicia/los-recobros-de-la-nueva-eps_12465021-4
http://www.dinero.com/edicion-impresa/caratula/articulo/la-otra-cara/161638
71
ANEXO 1
CARTA DE ENTREGA Y AUTORIZACIÓN DE LOS AUTORES PARA LA
CONSULTA, LA REPRODUCCIÓN PARCIAL O TOTAL, Y PUBLICACIÓN
ELECTRÓNICA DEL TEXTO COMPLETO.
Barranquilla, 13 de junio de 2013
Marque con una X
Tesis
Trabajo de Grado X
Yo LUZ STELLA SANDOVAL GUARIN, identificado con C.C. No. 32608167 de Barranquilla,
actuando en nombre propio y como autor de la tesis y/o trabajo de grado titulado:
EVALUACION DE LA APLICACIÓN DEL SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL
EN SALUD A LA LUZ DEL PRINCIPIO DE UNIVERSALIDAD EN COLOMBIA
presentado y aprobado en el año 2013 como requisito para optar al título de ABOGADO; hago
entrega del ejemplar respectivo y de sus anexos de ser el caso, en formato digital o electrónico
(DVD) y autorizo a la CORPORACIÓN UNIVERSITARIA DE LA COSTA, para que en los
términos establecidos en la Ley 23 de 1982, Ley 44 de 1993, Decisión Andina 351 de 1993, Decreto
460 de 1995 y demás normas generales sobre la materia, utilice y use en todas sus formas, los
derechos patrimoniales de reproducción, comunicación pública, transformación y distribución
(alquiler, préstamo público e importación) que me corresponden como creador de la obra objeto del
presente documento.
Y autorizo a la Unidad de información, para que con fines académicos, muestre al mundo la
producción intelectual de la Corporación Universitaria de la Costa, a través de la visibilidad de su
contenido de la siguiente manera:
Los usuarios puedan consultar el contenido de este trabajo de grado en la página Web de la
Facultad, de la Unidad de información, en el repositorio institucional y en las redes de información
del país y del exterior, con las cuales tenga convenio la institución y Permita la consulta, la
reproducción, a los usuarios interesados en el contenido de este trabajo, para todos los usos que
tengan finalidad académica, ya sea en formato DVD o digital desde Internet, Intranet, etc., y en
general para cualquier formato conocido o por conocer.
El AUTOR - ESTUDIANTES, manifiesta que la obra objeto de la presente autorización es original
y la realizó sin violar o usurpar derechos de autor de terceros, por lo tanto la obra es de su exclusiva
autoría y detenta la titularidad ante la misma. PARÁGRAFO: En caso de presentarse cualquier
reclamación o acción por parte de un tercero en cuanto a los derechos de autor sobre la obra en
cuestión, EL ESTUDIANTE - AUTOR, asumirá toda la responsabilidad, y saldrá en defensa de los
derechos aquí autorizados; para todos los efectos, la Universidad actúa como un tercero de buena fe.
Para constancia se firma el presente documento en dos (02) ejemplares del mismo valor y tenor, en
Barranquilla D.E.I.P., a los 13 días del mes de Junio de Dos Mil trece 2013
EL AUTOR - ESTUDIANTE.__________________________________
FIRMA
72
ANEXO 2
F ORMULARIO DE LA DESCRIPCIÓN DE LA TESIS O DEL TRABAJO DE
GRADO
TÍTULO COMPLETO DE LA TESIS O TRABAJO DE GRADO:
EVALUACION DE LA APLICACIÓN DEL SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL
EN SALUD A LA LUZ DEL PRINCIPIO DE UNIVERSALIDAD EN COLOMBIA
SUBTÍTULO, SI LO TIENE:
_________________________________________________________________________
__________________________________________________
AUTOR AUTORES
Apellidos Completos
Nombres Completos
SANDOVAL GUARIN
LUZ STELLA
DIRECTOR (ES)
Apellidos Completos
Nombres Completos
ROMERO MARIN
LIGIA CIELO
JURADO (S)
Apellidos Completos
Nombres Completos
SUAREZ SALGADO
JHON
ASESOR (ES) O CODIRECTOR
Apellidos Completos
Nombres Completos
GUTIERREZ BELEÑO
JOSE
TRABAJO PARA OPTAR AL TÍTULO DE: ABOGADO
FACULTAD: DERECHO
PROGRAMA: Pregrado X Especialización ____
NOMBRE DEL PROGRAMA: FACULTAD DE DERECHO
CIUDAD: Barranquilla
AÑO DE PRESENTACIÓN DEL TRABAJO DE GRADO: 2013
73
NÚMERO DE PÁGINAS 70
TIPO DE ILUSTRACIONES:
Ilustraciones
Láminas
Planos
Mapas
Retratos
Fotografías
Tablas, gráficos y diagramas
MATERIAL ANEXO (Vídeo, audio, multimedia o producción electrónica):
Duración del audiovisual: ___________ minutos.
Número de casetes de vídeo: ______ Formato: VHS ___ Beta Max ___ ¾ ___ Beta Cam ____ Mini DV ____
DV Cam ____ DVC Pro ____ Vídeo 8 ____ Hi 8 ____
Otro. Cuál? _____
Sistema: Americano NTSC ______ Europeo PAL _____ SECAM ______
Número de casetes de audio: ________________
Número de archivos dentro del DVD (En caso de incluirse un DVD diferente al trabajo de grado):
_____________________________________________________________________
PREMIO O DISTINCIÓN (En caso de ser LAUREADAS o tener una mención especial):
____________________________________________________________________________
DESCRIPTORES O PALABRAS CLAVES EN ESPAÑOL E INGLÉS: Son los términos que definen los
temas que identifican el contenido. (En caso de duda para designar estos descriptores, se recomienda
consultar con la Unidad de Procesos Técnicos de la Unidad de información en el correo
biblioteca@cuc.edu.co, donde se les orientará).
ESPAÑOL
INGLÉS
Seguridad Social
Social Security
Universal
Universal
Promotora de Salud
Health promoter
RESUMEN DEL CONTENIDO EN ESPAÑOL E INGLÉS:(Máximo 250 palabras-1530 caracteres):