curso de capacitación en la tecnica electrocardiografica

CURSO DE CAPACITACIÓN
EN LA TÉCNICA ELECTROCARDIOGRÁFICA
Dr. Gerardo Pozas Garza
Introducción
El electrocardiograma es la herramienta de diagnóstico cardiológico más utilizada, tanto en
el paciente cardiópata como en la población general con fines de escrutinio. El
electrocardiograma brinda información acerca de la estructura y función del corazón. Así
mismo, es de ayuda en la valoración de diversas alteraciones extracardiacas. El
electrocardiograma es el estudio de elección en el infarto agudo del miocardio, los
trastornos de conducción intraventricular, la preexcitación ventricular (síndrome de WolffParkinson-White), el efecto de fármacos y trastornos electrolíticos, los síndromes genéticos
relacionados con la actividad eléctrica del corazón (síndromes de QT largo y de Brugada) y
las arritmias cardiacas.
La implementación de una técnica estándar para la adquisición del electrocardiograma
consiste en la aplicación de una serie de pasos que aseguren la colocación correcta de los
electrodos y derivaciones electrocardiográficas. La finalidad de la técnica es garantizar la
validez del electrocardiograma como una herramienta diagnóstica, de la cual habrán de
derivarse decisiones pronósticas y terapéuticas.
Resumen
La mayor parte de las veces bastará con la adquisición de un electrocardiograma de doce
derivaciones. El formato convencional de registro de las derivaciones tiene el siguiente
orden: DI, DII, DIII, aVR, aVL, aVF, V1 – V6. Dichas derivaciones pueden ser
desplegadas en diversos formatos impresos: 3 x 4 (con o sin trazo de ritmo), 6 x 2 y 12 x 1.
El electrocardiograma convencional no explora adecuadamente al ventrículo derecho y a la
región dorsal o posterior del izquierdo. Para ello es necesario colocar derivaciones del lado
derecho del tórax anterior así como derivaciones torácicas posteriores obteniendo un
círculo torácico. El círculo torácico se emplea para valorar la extensión de un infarto de
miocardio y se debe practicar en forma rutinaria en caso de un infarto de miocardio de la
región inferior. En caso de no ser posible o si no se desea adquirir la totalidad del círculo
torácico se puede adquirir un electrocardiograma doble.
Ocasionalmente se puede requerir registrar las derivaciones precordiales desde el segundo o
tercer espacio intercostal con el fin de explorar en forma más adecuada la región de la vía
de salida del ventrículo derecho. Con este fin se realizan las derivaciones precordiales
altas.
Cuando se está valorando una arritmia es de suma importancia identificar la presencia de la
onda P y su localización dentro del ciclo cardiaco. Para ello se recurre a las derivaciones
modificadas de tórax.
Módulo 1. Introducción y generalidades
Elementos relacionados con el origen del electrocardiograma
Un latido cardiaco se compone de la sucesión de dos eventos electromecánicos: sístole y
diástole. Durante la sístole, desde el punto de vista eléctrico, el corazón se activa
(despolarización) y se recupera (repolarización); en la diástole el corazón se encuentra en
período de reposo eléctrico. Durante los fenómenos de despolarización y repolarización las
células cardiacas experimentan cambios eléctricos a través de su membrana. Estos cambios
se manifiestan mediante dipolos, vectores y asas (figura 1). El dipolo consiste en una pareja
de cargas eléctricas (+/- ó -/+) que se propaga, a semejanza de la cresta de una ola, en la
superficie celular. A partir del dipolo se genera un vector, que es una magnitud con
dirección y sentido, cuya cabeza siempre estará orientada con la carga positiva del dipolo.
Sin embargo, en el corazón se generan múltiples vectores, de aparición sucesiva,
correspondiendo al vector promedio resultante el eje eléctrico. Finalmente, un asa
corresponde a una curva delimitada por las cabezas de los vectores sucesivos.
Figura 1.
Elementos relacionados con el registro del electrocardiograma
Las derivaciones bipolares fueron creadas por Einthoven en 1903 y las denominó DI, DII y
DIII. Las derivaciones bipolares registran la diferencia de potencial entre sus dos electrodos
y forman un circuito eléctrico que circunda al corazón. La derivación DI registra la
diferencia de potencial entre el brazo izquierdo (+) y el brazo derecho (-); la derivación DII
registra la diferencia de potencial entre la pierna izquierda (+) y el brazo derecho (-); y la
derivación DIII registra la diferencia de potencial entre la pierna izquierda (+) y el brazo
izquierdo (-). La pierna derecha se emplea como un electrodo indiferente que sirve
únicamente como referencia. De acuerdo a la ley de Kirchoff la suma de las diferencias
tensionales entre distintos puntos que constituyen un circuito cerrado es igual a cero. La
aplicación de este concepto a la actividad eléctrica del corazón se enuncia a través de la ley
de Einthoven: el voltaje de la derivación DII es igual a la suma de los voltajes de las
derivaciones DI y DIII:
DII = DI + DIII
[Demostración # 1]
Las derivaciones unipolares de las extremidades fueron inventadas por Wilson en 1931
(VR, VL y VF). Las letras R, L y F significan brazo derecho, brazo izquierdo y pierna
izquierda, respectivamente. De acuerdo a su concepción original, las derivaciones VR, VL
y VF se obtenían conectando los electrodos de las tres extremidades a sendas resistencias
de 5,000 ohmios y posteriormente a la central terminal de Wilson lo que creaba un
electrodo con potencial cero. El electrodo positivo de la derivación se asignaba
sucesivamente a cada una de las extremidades para registrar la actividad eléctrica
correspondiente. Los complejos obtenidos mediante las derivaciones unipolares de las
extremidades originales eran de poca amplitud de voltaje.
Goldberger, en 1942, ideó un mecanismo para incrementar la amplitud de los complejos en
un 50% inventando las derivaciones aumentadas de las extremidades (aVR, aVL y aVF).
Para las derivaciones aumentadas de las extremidades el electrodo de registro (electrodo
explorador o positivo) está situado en el brazo izquierdo para aVL, brazo derecho para aVR
y pierna izquierda para aVF.
En los electrocardiógrafos actuales se obtiene la información proveniente de dos
derivaciones bipolares y el resto se deriva de ellas. En realidad, es posible obtener las
derivaciones unipolares mediante fórmulas matemáticas aplicadas a las derivaciones
bipolares:
aVL = DI – DIII / 2
aVF = DII + DIII / 2
aVR = - (DI + DII) / 2 [Demostración # 2]
También es útil comprobar que la suma de los voltajes de las derivaciones unipolares
aumentadas de las extremidades es igual a cero:
aVR + aVL + aVF = 0 [Demostración # 3]
Componentes del electrocardiograma
El electrocardiograma se registra en un papel cuadriculado a una velocidad de 25 mm/seg y
una sensibilidad de 10 mm/mV. Cada milímetro tiene una duración de 40 milisegundos y
una amplitud de voltaje de 0.1 mV.4 En la figura 2 se esquematizan las ondas y complejos, y
segmentos e intervalos del electrocardiograma.
Ondas y complejos
La Onda P corresponde a la despolarización auricular. Su polaridad es positiva en las
derivaciones DI, DII y aVF, y negativa en aVR; las derivaciones DIII y aVL pueden
mostrar una polaridad positiva, negativa o bifásica. La polaridad en las derivaciones
precordiales es positiva con excepción de V1 que puede ser bifásica (+/-). La duración de la
onda P es menor de 120 milisegundos y su voltaje es menor de 0.2 mV.
El Complejo QRS corresponde a la despolarización ventricular. El límite superior de su
duración es de 100 milisegundos. La amplitud del complejo QRS es muy variable siendo
sus principales determinantes la edad, el género, la complexión física y la impedancia de
los tejidos entre el corazón y la piel. El rango normal del eje eléctrico del complejo QRS en
un adulto es de – 30° a + 90°.
La onda T representa la repolarización ventricular. La polaridad de la onda T en el plano
frontal suele ir acorde a la polaridad dominante del complejo QRS: positiva en las
derivaciones DI, DII y aVF, y negativa en aVR. Puede ser bifásica en DIII (-/+) y aVL (+/). La polaridad de la onda T es positiva en las derivaciones del plano transverso
independientemente de la polaridad dominante del complejo QRS. La amplitud de la onda
T no suele superar los 0.5 mV en las derivaciones del plano frontal y 1 mV en las
derivaciones precordiales.
Segmentos e intervalos
El intervalo PR se extiende desde el inicio de la onda P hasta el inicio del complejo QRS,
por lo tanto comprende a la onda P y el segmento PR. En un adulto la duración normal del
intervalo PR es de 120 a 200 milisegundos.
El segmento ST se encuentra entre el complejo QRS y la onda T. Dicho segmento se
inscribe a nivel de la línea isoeléctrica, sin embargo, en condiciones normales, puede
mostrar un desnivel positivo (sobre todo en varones jóvenes).
El intervalo QT se extiende desde el inicio del complejo QRS hasta el final de la onda T y
representa la sístole electromecánica del corazón (despolarización y repolarización). Los
límites de duración normal van de 360 a 450 milisegundos.
El intervalo TP (TQ) representa diástole electromecánica en la que el corazón se encuentra
en reposo eléctrico y por tanto se inscribe a nivel de la línea isoeléctrica. Un ciclo cardiaco,
por lo tanto, está integrado por la suma de los intervalos QT y TP (TQ).
Figura 2.
Módulo 2. Electrocardiograma de doce derivaciones
Las derivaciones de las extremidades superiores se deben colocar arriba de las muñecas en
su cara palmar. Las derivaciones de las extremidades inferiores se deben colocar arriba de
los tobillos sobre la tibia. Lo siguiente concierne a la colocación de las derivaciones
precordiales. [Demostración # 4] La persona que adquiere el estudio debe situarse del lado
izquierdo del paciente. Los pasos 1 a 4 están esquematizados en la figura 3; los pasos 5 a 7
se representan en la figura 4; el paso 8 se ejemplifica en la figura 5.
Paso 1: Identificación del hueco supraesternal.
Empleando el dedo medio de la mano izquierda se
identifica el hueco supraesternal. Este sitio corresponde
al punto N (notch, hueco). Opcionalmente se puede
colocar una marca en el mismo.
Figura 3
Paso 2: Localización del ángulo esternal (ángulo de
Louis). A partir del hueco supraesternal (punto N) se
colocan sobre el esternón los dedos anular, medio e
índice de la mano izquierda en forma transversa. El
ángulo esternal estará localizado debajo del dedo índice.
Se corrobora la situación del ángulo deslizando
firmemente los dedos medio e índice de arriba hacia
abajo. Este sitio corresponde al punto A (angle, ángulo).
Paso 3: Identificación del cuarto espacio intercostal. A partir del ángulo esternal el dedo
índice se desplaza hacia afuera y hacia abajo sitúandose en el segundo espacio intercostal.
El dedo índice se reemplaza con el dedo medio y a su vez el dedo índice se emplea para
localizar el tercer espacio. La maniobra se repite para localizar el cuarto espacio intercostal.
Una vez identificado éste, se coloca un punto en la línea media sobre el cuerpo del
esternón. Este sitio corresponde al punto X.
Paso 4: Colocación de las derivaciones V1 y V2. Los electrodos deben ser colocados a la
altura del punto X (que corresponde al cuarto espacio intercostal), a un centímetro del
borde esternal, equidistantes al punto X, del lado derecho e izquierdo respectivamente.
Paso 5: Localización del quinto espacio intercostal.
Aproximadamente cinco centímetros debajo del
punto X, sobre la línea medio-esternal, se localiza el
punto E. Este punto corresponde al nivel del quinto
espacio intercostal.
Figura 4
Paso 6: Colocación de la derivación V6. El brazo
izquierdo del paciente se desplaza hacia afuera y se
identifica la línea medio-axilar. La posición de la
derivación V6 corresponde a la intersección de la
línea medio axilar con una línea horizontal trazada a
partir del punto E (que corresponde al quinto espacio
intercostal).
Paso 7: Colocación de la derivación V4. La derivación
V4 está situada a la mitad de la distancia entre el punto
E y la derivación V6. Se recomienda medir la distancia
entre ambos puntos con una regla flexible o una cinta
métrica.
Paso 8: Colocación de las derivaciones V3 y V5. Estas
derivaciones están situadas a la mitad de la distancia
entre V2 y V4, y entre V4 y V6, respectivamente.
Nota: Obsérvese que el orden de colocación de los
electrodos precordiales es: V1, V2, V6, V4, V3 y V5.
Figura 5
Formatos de impresión en papel
Existen diversos formatos para la impresión en papel de las doce derivaciones dependiendo
del número de hileras o filas y de columnas. Los siguientes formatos están disponibles: 3 x
4 (con o sin ritmo, una derivación o tres derivaciones), 6 x 2 y 12 x 1. Estos últimos dos
formatos no aceptan un trazo de ritmo. El formato 3 x 4 despliega a las derivaciones
bipolares, las derivaciones unipolares aumentadas de las extremidades y a las precordiales
en cada columna; el formato 6 x 2 despliega a las derivaciones del plano frontal en una
columna y a las precordiales en la otra; el formato 12 x 1 despliega todas las derivaciones
simultáneamente. Este último formato es especialmente útil para medir un mismo evento en
todas las derivaciones (por ejemplo el intervalo QT).
Separador de tiempo
En relación con el tiempo el electrocardiograma se puede mostrar en dos formas: secuencial
o consecutiva y simultánea. En la adquisición secuencial el trazo se adquiere en tiempo real
durante diez segundos; en la simultánea el aparato recoge la actividad eléctrica durante 2.5
segundos y posteriormente reproduce ese mismo segmento en los siguientes tres períodos
de tiempo.
Este último formato es recomendable
cuando se desea analizar la
morfología de un mismo evento
(latido) en las doce derivaciones (por
ejemplo una extrasístole ventricular).
El formato utilizado se reconoce por
unas marcas verticales que separan
cada período de registro según el
formato utilizado (3 x 4 ó 6 x 2)
(figura 6).
Figura 6
Vía: Configuración, perfiles, formato, secuencia de derivaciones (secuencial/simultáneo).
Filtros de respuesta de frecuencia
Existen señales eléctricas extracardiacas que pueden interferir con la toma de un
electrocardiograma. Entre ellas se encuentran la corriente alterna, el movimiento muscular
(temblor) y la respiración. Los filtros de respuesta de frecuencia eliminan las señales en los
extremos superior e inferior del espectro de la señal del electrocardiograma (figura 7). Los
valores disponibles para el filtro de respuesta de baja frecuencia son: 0.05, 0.15 y 0.5 Hz.
Para los equipos digitales actuales se recomienda usar el valor de 0.05 Hz. Un valor de 0.5
Hz puede distorsionar el segmento ST, por lo que no se recomienda su uso. Los valores
disponibles para el filtro de respuesta de alta frecuencia son: 40, 100 y 150 Hz. El filtro de
40 Hz (y en ocasiones el de 100 Hz) disminuye la velocidad y amplitud de los componentes
rápidos del electrocardiograma (muesca, onda q) y la amplitud del pico de la onda R, por lo
que es inapropiado usarlo rutinariamente. Por lo tanto se recomienda usar el valor de 150
Hz. En caso de tratarse de un electrocardiograma pediátrico se sugiere un valor de 250 Hz.
Vía: Configuración, filtros.
Figura 7
Módulo 3. Modificaciones a la técnica estándar
Sensibilidad de registro
Al inicio o final de todo trazo electrocardiográfico se muestra la marca de calibración del
registro. El pulso de calibración es de forma rectangular y sus bordes son rectos. La
sensibilidad estándar es 10 mm / 1 mV. La calibración se puede modificar en forma manual
o automática y se puede aplicar a todo el trazo o por separado para las derivaciones del
plano frontal y las precordiales. Cuando el pulso de calibración es rectangular significa que
se ha aplicado la misma sensibilidad de registro para todo el trazo; una marca de
calibración escalonada representa que se ha empleado diferente sensibilidad para las
derivaciones del plano frontal y las precordiales (por ejemplo 10 mm / mV y 5 mm / mV)
(figura 8).
La sensibilidad se puede incrementar (20 mm / mV) o disminuir (5 mm / mV) según se
requiera aumentar o disminuir el tamaño de las ondas del electrocardiograma
respectivamente. Si el electrocardiograma muestra bajo voltaje generalizado (amplitud
menor de 1.5 mV para la suma de las derivaciones estándar ó amplitud menor de 1 mV para
las precordiales) o si la onda P es de muy poca amplitud se recomienda incrementar la
sensibilidad de registro a 20 mm/mV. Si existen complejos de alto voltaje y sobreposición
de las ondas electrocardiográficas se sugiere reducir la sensibilidad a la mitad (5 mm/mV).
Una marca de calibración defectuosa se reconoce por sus bordes redondeados, porque su
meseta no es recta o porque el voltaje inscrito no coincide con el seleccionado.
Figura 8
Velocidad de registro
El papel corre a una velocidad de 25 mm/seg. Esto equivale a que cada milímetro tendrá
una duración de 40 milisegundos. Si la persona que adquiere un electrocardiograma deja
correr el papel por espacio de un minuto éste habrá recorrido 1500 milímetros (en 60
segundos). Si se divide el número de milímetros recorridos entre el número de segundos se
obtendrá la velocidad de barrido (1500 milímetros/ 60 segundos = 25 milímetros/segundo).
La capacidad de resolución óptica del ojo humano se encuentra en el rango de los 20
milisegundos (o quince milisegundos como máximo). Esto limita la precisión en la
medición de un complejo u onda en particular o de un parámetro específico del complejo
QRS (por ejemplo, el tiempo desde el inicio del complejo hasta el pico de la onda R). Con
el propósito de realizar una medición más precisa en la duración de los eventos
electrocardiográficos la velocidad de barrido se puede aumentar al doble: 50 mm/seg. En
este caso cada milímetro tiene una duración de 20 milisegundos. Esto aumenta la capacidad
resolutiva de la medición a 5 ó 10 milisegundos.
Figura 9
En la figura 9 se ejemplifica la utilidad de registrar el electrocardiograma a 50 mm/seg para
medir con mayor precisión el intervalo de tiempo desde el inicio del complejo QRS hasta el
pico de la onda R en un caso de bloqueo del fascículo anterior izquierdo. Algunos sugieren
que es útil correr el papel al doble de velocidad para el análisis de una arritmia
(reconocimiento de la onda P). Desde mi perspectiva es de mayor utilidad el empleo de
derivaciones modificadas de tórax.
Colocación de los electrodos precordiales debajo o sobre la glándula mamaria
En pacientes del género femenino no existe consenso en cuanto a la colocación de los
electrodos debajo o sobre la glándula mamaria. En la práctica clínica éstos se colocan
debajo de la glándula, sin embargo se sugiere que si la inserción del borde inferior de la
glándula en el tórax se lleva a cabo por debajo del quinto espacio intercostal los electrodos
se coloquen por arriba de la misma para evitar que al situarlos debajo queden localizados en
el sexto espacio intercostal.
Trazo en apnea post-inspiratoria
El electrocardiograma de un determinado número de personas muestra la presencia de onda
q (ó Q) en la derivación DIII. En la mayor parte de los casos esta onda es debida al primer
vector de activación ventricular y dependerá de la posición eléctrica del corazón. En dicho
caso, se trata de una variante fisiológica de posición. Sin embargo, el diagnóstico
diferencial se debe establecer con un infarto de miocardio de la región inferior. Algunos
sugieren la toma de un trazo de ritmo en DIII durante la apnea post-inspiratoria asumiendo
que la desaparición de la onda q significa normalidad y que su persistencia indica la
presencia de infarto. Se sabe que tanto las ondas de posición pueden no desaparecer como
las patológicas pueden mitigarse, por lo que la maniobra carece de especificidad y no
contribuye a esclarecer el diagnóstico diferencial. Aunque no se recomienda su uso a
continuación se describe la técnica de obtención. Se inicia la toma de trazo en DIII y se
pide al paciente que inspire profundo y lo conserve (sin pujar) tomando trazo en tiempo real
por unos cinco o seis segundos más. Se rotula el trazo debidamente.
Módulo 4. Círculo torácico
En la figura 10 se esquematiza la localización de los puntos de registro para la obtención
del círculo torácico. [Demostración # 5] Los parches mediante los cuales se adquirieron las
derivaciones V1 a V6 se dejan en su sitio para servir como referencia anatómica. El
paciente adopta la posición de decúbito lateral derecho y se colocan parches para las
derivaciones V7 a V9 izquierdas de acuerdo a la siguiente localización: V7, a la misma
altura de V6 en la línea axilar posterior; V8, a la misma altura de V7 en el ápex de la
escápula; V9, a la misma altura de V8 en la línea paravertebral izquierda. Una vez
colocados los parches se conecta el cable de V1 al parche localizado en la posición de V7,
el cable de V2 al parche situado en V8 y el cable de V3 al parche localizado en V9. Se
toma el trazo electrocardiográfico en las derivaciones V1-V3 y se rotula sobre el papel de
acuerdo a la derivación obtenida.
Figura 10
Para las derivaciones derechas se regresa a la posición de decúbito supino. A continuación,
se colocan parches, del lado derecho, en imagen en espejo a los parches de V3 a V6
izquierdas. En seguida se conectan los cables de V1 a V6, en orden, a partir del parche
electrodo situado en V2. De esta forma se conecta el cable de V1 al parche de V2, el cable
de V2 al parche de V1, el cable de V3 al parche de V3R, y así sucesivamente con los cables
de V4 a V6 a los parches de V4R a V6R. Se toma trazo electrocardiográfico en las
derivaciones V1 a V6, reconociendo que el trazo obtenido en V1 y V2 ya fue adquirido en
el trazo convencional. De esta forma, la derivación V3R se registra en V3, V4R en V4,
V5R en V5 y V6R en V6. Nuevamente se rotula el papel en la forma correcta. Cabe
enfatizar que las derivaciones V1R y V2R no existen pues corresponden a las derivaciones
V2 y V1, respectivamente, del electrocardiograma convencional.
Finalmente el paciente debe adoptar la posición de decúbito lateral izquierdo. Se repite el
proceso que se empleó para localizar las derivaciones V7 a V9 izquierdas y se colocan las
derivaciones derechas en espejo obteniendo las derivaciones V7R a V9R. Se conectan los
cables de V1 a V3 a los parches de V7R a V9R respectivamente y se toma trazo de V1 a
V3, rotulando el trazo correctamente.
El círculo torácico se practica para explorar el ventrículo derecho y la región dorsal o
posterior del ventrículo izquierdo. Su aplicación principal es en el contexto de un infarto
agudo de miocardio de la región inferior. Debido a que el infarto de la región inferior suele
involucrar al ventrículo derecho y/o a la región dorsal del izquierdo es indispensable
recurrir al círculo torácico para su documentación.
Electrocardiograma doble
En caso de no ser posible o deseable adquirir la totalidad del círculo torácico, pueden
registrarse al menos las derivaciones V3R, V4R, V7, V8, V9 y V9R. El registro de estas
seis derivaciones analizará al ventrículo derecho y a la región dorsal del ventrículo
izquierdo. La técnica de adquisición es la siguiente: El primer electrocardiograma se
adquiere en la forma convencional. Se colocan electrodos en los puntos correspondientes a
las derivaciones V3R, V4R, V7, V8, V9 y V9R (figura 11). Los cables de V1 a V6 se
conectan respectivamente a los electrodos antes señalados. Se obtiene otro
electrocardiograma rotulando apropiadamente las derivaciones precordiales (figura 12).
[Demostración # 6]
Figura 11.
Figura 12.
Módulo 5. Error en la técnica de registro: derivaciones del plano frontal
Los cables de las extremidades superiores se colocan en la cara ventral de los antebrazos
por arriba de la muñeca; los cables de las extremidades inferiores se sitúan sobre la tibia por
arriba de los tobillos. Se sabe que, para el brazo izquierdo, la colocación del cable en una
situación más proximal (codo o brazo) puede modificar la amplitud de los complejos
electrocardiográficos, sobre todo en las derivaciones que están relacionadas con dicha
extremidad (DI, DIII y aVL). [Demostración # 7] En lo que respecta a las extremidades
inferiores, la colocación del electrodo en un sitio más proximal (rodilla o muslo) no reviste
tal importancia. De hecho, el cable de la pierna derecha (indiferente) puede ser colocado en
cualquier parte del cuerpo y no afectará la calidad del registro, con la condición que no sea
intercambiado con el cable de otra extremidad. [Demostración # 8] Cuando el electrodo
indiferente se coloca en otra extremidad la central terminal de Wilson ya no tendrá un valor
de cero, lo que afectará a las derivaciones unipolares (de las extremidades y precordiales).
La modificación en la amplitud de voltaje en las derivaciones precordiales cuando el
electrodo indiferente es colocado en otra extremidad no parece tener importancia clínica,
pero debe tenerse en cuenta antes de emitir el diagnóstico de hipertrofia ventricular
izquierda basado en criterios de voltaje.
Anteriormente, en los electrocardiógrafos de un solo canal, el estudio se obtenía en forma
secuencial moviendo la perilla de una derivación a la siguiente. En los equipos actuales - de
tres, seis o doce canales - el estudio se adquiere en forma simultánea mediante la medición
de ocho señales de información independientes: dos derivaciones bipolares y seis
derivaciones unipolares precordiales. Mediante algoritmos matemáticos la tercera
derivación bipolar y las derivaciones aumentadas de las extremidades son calculadas a
partir de ellas. Esta es la razón por la que una extremidad (por ejemplo, brazo derecho)
pueda corresponder al polo positivo de una derivación (aVR) y al polo negativo de otra
(DII) en forma simultánea.
En la figura 13 se muestran las derivaciones del plano frontal de un electrocardiograma de
un paciente masculino adulto sano adquiridas en la forma correcta (A). Posteriormente, con
fines de comparación, en forma deliberada, se han intercambiado los cables para mostrar
los errores más comunes (B-F). [Demostración # 9]
a) Intercambio de los cables de los brazos (figura 13 B)
El intercambio de los cables de los brazos es la variante más frecuente y su reconocimiento
es relativamente sencillo. Dicho error afecta el registro de todas las derivaciones del plano
frontal, con excepción de la derivación aVF. La derivación DI tiene la polaridad invertida
como consecuencia del intercambio de los cables de los brazos (corresponde a su imagen
en espejo); las derivaciones DII y DIII están intercambiadas (DII es realmente DIII y
viceversa); y las derivaciones aVR y aVL también están intercambiadas (aVR es realmente
aVL y viceversa). La forma de reconocimiento es porque la derivación DI muestra una
onda P negativa.
Cuando el ritmo no es sinusal (v. gr. fibrilación auricular, ritmo de origen ventricular) es de
utilidad comparar la polaridad del complejo QRS en DI, V5 y V6, que debe ser bastante
similar. Si la polaridad en DI es opuesta a la polaridad en V5 y V6 se debe sospechar el
intercambio de los cables. El principal diagnóstico diferencial se debe establecer con la
dextrocardia. En el error en la técnica de registro la progresión de la onda R en las
derivaciones precordiales será normal, mientras que en la dextrocardia se observa una
disminución progresiva en la amplitud de la onda R de V1 a V6. Otros diagnósticos
diferenciales son el infarto de miocardio antiguo de la región lateral del ventrículo
izquierdo (onda Q en DI) y un ritmo ectópico originado en la aurícula izquierda (onda P
b) Colocación errónea del cable de la pierna derecha
Cuando el cable de la pierna derecha (indiferente) se coloca en otra extremidad el
electrocardiograma se altera en forma sensible, tanto en la morfología como en la amplitud
de los complejos. El rasgo distintivo de esta alteración consiste en que alguna de las
derivaciones bipolares (DI, DII ó DIII) mostrará una línea prácticamente isoeléctrica
dependiendo del error. Existen tres posibilidades de error: intercambio de los cables de las
extremidades derechas, intercambio de los cables de la pierna derecha y brazo izquierdo, e
intercambio de los cables de brazos y piernas (ambos).
Figura 13
c) Intercambio de los cables de brazo y pierna derechos (figura 13 C)
La derivación DIII no se modifica. La derivación DI es la imagen en espejo de la
derivación DIII. Se registra una línea isoeléctrica en la derivación DII como resultado de la
colocación del cable del brazo derecho en la pierna derecha. Por definición, la derivación
DII registra la diferencia de potencial entre la pierna izquierda y el brazo derecho. Dado
que el cable del brazo derecho se encuentra realmente en la pierna derecha, la derivación
DII estará registrando la diferencia de potencial entre las piernas, en cuyo caso es cero.
Obsérvese que las derivaciones aVR y aVF muestran complejos de morfología y amplitud
de voltaje muy similares.
d) Intercambio de los cables de la pierna derecha y brazo izquierdo (figura 13 D)
La derivación DII no se modifica. La derivación DI es realmente la derivación DII. Se
registra una línea isoeléctrica en DIII como resultado de la colocación del cable del brazo
izquierdo en la pierna derecha. La derivación DIII consiste en el registro de la diferencia de
potencial entre la pierna izquierda y el brazo izquierdo. Ahora, como resultado del
intercambio de los cables, el electrodo del brazo izquierdo al estar situado en la posición
anatómica de la pierna derecha determina que no se registre diferencia de potencial en la
derivación DIII. Nótese la similitud en la morfología y amplitud de voltaje en las
derivaciones aVL y aVF.
e) Intercambio de los cables de los brazos y piernas (figura 13 E)
Obsérvese que las derivaciones DII, DIII y aVF son iguales entre ellas y se registra una
línea isoeléctrica en la derivación DI. Dado que los electrodos que conforman la derivación
DI están erróneamente colocados en las piernas, se registrará una línea isoeléctrica al no
existir diferencia de potencial entre éstas. La morfología y amplitud de voltaje de las
derivaciones aVR y aVL son similares.
Diagnóstico diferencial
El tipo de error relacionado con el intercambio del electrodo indiferente (pierna derecha) es
de fácil reconocimiento dado que, como fue señalado, determina el registro de una línea
isoeléctrica en alguna de las derivaciones bipolares. No obstante, este tipo de error puede
confundirse con un electrocardiograma aparentemente normal pero con bajo voltaje
generalizado, con una dextrocardia, desviación del eje eléctrico de QRS y bloqueos
fasciculares.
f) Intercambio de los cables de brazo izquierdo y pierna izquierda (figura 13 F)
Este error es de muy difícil reconocimiento, sobre todo si no se dispone de otro
electrocardiograma adquirido correctamente para su comparación. La derivación aVR no
cambia. Las derivaciones DI y DII están intercambiadas (DI es realmente DII y viceversa).
La derivación DIII está invertida (es su imagen en espejo). Las derivaciones aVL y aVF
están intercambiadas (aVL es realmente aVF y viceversa). Se debe sospechar este error
cuando en presencia de ritmo sinusal la amplitud de voltaje de la onda P en DI es mayor
que en DII.
Validación de las fórmulas matemáticas citadas anteriormente
No obstante el error en la técnica de registro se puede comprobar la validez de la ley de
Einthoven. Así mismo, la obtención de las derivaciones unipolares a partir de las estándar
continúa siendo correcta y la suma de las derivaciones unipolares resulta en un valor de
cero. [Demostración # 10].
Módulo 6. Error en la técnica de registro: derivaciones precordiales
Hasta antes de 1938 las derivaciones unipolares precordiales eran colocadas arbitrariamente
en el tórax. En ésa fecha, un grupo de expertos se reunió para estandarizar los sitios de
colocación de los electrodos tal y como lo conocemos en la actualidad. Las derivaciones
precordiales se dividen en derechas (V1 y V2), medias (V3 y V4) e izquierdas (V5 y V6).
Dichas derivaciones exploran, en condiciones normales (corazón sin rotación) al ventrículo
derecho, septum y al ventrículo izquierdo, respectivamente. La morfología normal del
complejo QRS en las derivaciones precordiales comprende un incremento progresivo en la
amplitud de la onda R de V1 a V5. La amplitud de la onda R en V6 disminuye
relativamente. Por su parte la onda S muestra su mayor amplitud en la derivación V2 para
posteriormente disminuir conforme se progresa a las derivaciones izquierdas. En
condiciones normales la transición (registro de complejos isodifásicos) ocurrirá en la
derivación V3 ó V4 (figura 14).
Figura 14
Una forma alternativa y complementaria para analizar el electrocardiograma radica en el
reconocimiento de las morfologías unipolares para cada uno de los ventrículos, que a su vez
depende de la orientación espacial de los vectores de activación ventricular. De esta forma,
las morfologías unipolares para el ventrículo derecho son: QS, rS, Qr ó rSr´. Las
morfologías unipolares para el ventrículo izquierdo son: R, qR, Rs ó qRs (figura 15). Así,
en condiciones normales, las derivaciones unipolares derechas (V1, V2, aVR) deben
mostrar las morfologías correspondientes al ventrículo derecho; las derivaciones unipolares
izquierdas (V5, V6, aVL) deben registrar las morfologías correspondientes al ventrículo
izquierdo.
Figura 15
Error en la técnica de registro [Demostración # 11]
Los errores más comunes relacionados con las derivaciones precordiales consisten en
desplazar las derivaciones V1 y V2 más arriba de lo normal (tercer o segundo espacio
intercostal) así como la ubicación de las derivaciones V4, V5 y V6 más abajo de lo normal
(sexto espacio intercostal). Los errores relacionados con los electrodos precordiales dan
lugar a patrones electrocardiográficos anormales que sugieren la presencia de enfermedad
cardiaca. Los errores se resumen en dos grupos: morfología QS con elevación del punto J,
supradesnivel del segmento ST y onda T positiva (patrón de pseudoinfarto), y morfología
rsr´con elevación del punto J, elevación del segmento ST y onda T negativa (patrón de
Brugada). Además se puede diagnosticar erróneamente una hipertrofia del ventrículo
izquierdo cuando se emplean criterios de voltaje.
a) Morfología QS en V1 ó V2 con elevación del punto J, supradesnivel del segmento ST y
onda T positiva (patrón de pseudoinfarto) (figura 16):
El primer vector de activación ventricular (septal) está dirigido hacia la derecha, abajo y
adelante. Este vector es el responsable de inscribir la onda r en V1 así como la onda q en
V6. La colocación de las derivaciones V1 y V2 en el tercer o segundo espacio intercostal
dará como resultado que el electrodo enfrente la cola del vector que se aleja de ellos
registrando negatividad. Esto conlleva a una disminución en la amplitud o a la desaparición
de la onda r. Asumiendo que el complejo ventricular tenga una morfología rS en V1 ó V2,
la colocación errónea puede conducir a una desaparición artefactual de la onda r dando
lugar a un complejo de morfología QS. Concomitantemente se desarrolla un desnivel
positivo del punto J así como un supradesnivel del segmento ST con onda T positiva. Estos
datos remedan un infarto de miocardio de la región septal o anteroseptal.
Figura 16
b) Morfología rsr´ en V1 ó V2 con elevación del punto J, supradesnivel del segmento ST y
onda T negativa (patrón de Brugada) (figura 17):
El tercer vector de activación ventricular (basal) está dirigido hacia la derecha, arriba y
hacia adelante o atrás. Este vector es responsable de inscribir la onda r terminal de las
derivaciones derechas (V1, V2 y aVR) así como la onda s de las derivaciones izquierdas
(V5, V6, aVL). En este caso, la colocación de los electrodos en una situación superior
provoca que el tercer vector determine la inscripción de una deflexión terminal positiva
manifestada como una onda r´. Además se desarrolla un supradesnivel del segmento ST con
onda T negativa. La colocación errónea de la derivación debe sospecharse cuando la
morfología del complejo QRS en la derivación V1 sea muy similar a la registrada en la
derivación aVR. Este error en la técnica de registro puede remedar un síndrome de
Brugada, así como sugerir un bloqueo de la rama derecha.
Figura 17
En la figura 18 se muestran las derivaciones V1-V2 de un paciente masculino sano
obtenidas en el cuarto (A), tercer (B) y segundo (C) espacio intercostal. Nótese la aparición
de una onda r en V1, así como el registro de una onda r´ en V2 con supradesnivel del punto
J y del segmento ST con onda T negativa.
c) Variabilidad en la amplitud de los complejos electrocardiográficos
La amplitud de los complejos electrocardiográficos puede variar de acuerdo a la colocación
de las derivaciones precordiales. De hecho, el principal motivo que explica la pobre
reproducibilidad del electrocardiograma para la medición de la amplitud de los complejos
es la variabilidad en la colocación de los electrodos. [Demostración # 12] Se sabe que un
desplazamiento del electrodo tan pequeño como dos centímetros puede resultar en errores
diagnósticos, particularmente en el contexto del infarto de miocardio y la hipertrofia
ventricular.
En la figura 18 se muestra la derivación V4 de un paciente masculino sano obtenida en el
quinto espacio intercostal y se compara con lo observado a partir del cuarto y sexto espacio
intercostal. Nótese la diferencia en la amplitud de las ondas R y S.
Figura 18
En términos generales la amplitud de la onda r disminuye un milímetro (0.1 mV) por cada
espacio intercostal que el electrodo se coloque por arriba del cuarto espacio. Dado que la
amplitud de la onda r en las derivaciones precordiales derechas en condiciones normales no
suele ser mayor de 0.3 mV, es común la obtención de un patrón QS cuando los electrodos
son colocados en el tercer o segundo espacio intercostal.
El diagnóstico diferencial del error en la técnica que conduce a un supradesnivel del
segmento ST en las derivaciones derechas es muy amplio e incluye los siguientes: bloqueo
de la rama izquierda, hipertrofia del ventrículo izquierdo, infarto agudo de miocardio
(incluyendo al infarto del ventrículo derecho), miocarditis aguda, disección de la aorta,
embolia pulmonar aguda, síndrome de Brugada, displasia arritmogénica del ventrículo
derecho, sobredosis de cocaína, trastornos hidroelectrolíticos y alteraciones del sistema
nervioso central.
Derivaciones precordiales altas
Esta modificación a la técnica se aplica en la minoría de los pacientes a los que se les
practica un electrocardiograma. Se utiliza para desenmascarar los signos
electrocardiográficos de un síndrome de Brugada que no sean manifiestos en el
electrocardiograma convencional.
Las derivaciones V1 y V2 son registradas a partir del tercer espacio intercostal (-1V1, 1V2), segundo espacio intercostal (-2V1, -2V2) y primer espacio intercostal (-3V1, -3V2).
Los cables de V1 a V6 son conectados a -3V1, -2V1, -1V1, -3V2, -2V2 y -1V2,
respectivamente (figura 19). [Demostración # 13] Se toma trazo electrocardiográfico y se
rotula apropiadamente.
Figura 19
Módulo 8. Derivaciones modificadas de tórax
También se conocen con el nombre de derivaciones bipolares torácicas y se emplean
rutinariamente en los servicios de emergencia y en las unidades de terapia intensiva para el
monitoreo de los pacientes. Estas derivaciones son útiles para identificar la presencia de la
onda P durante una taquicardia y para valorar cambios dinámicos en el segmento ST y en la
onda T en pacientes isquémicos. Las derivaciones más utilizadas son: MCL1, MCL5 y
MCL-DII (figura 20). [Demostración # 14] MCL significa derivación modificada de tórax,
del inglés modified chest lead. Para obtener estas derivaciones los cables de los brazos
(derivación DI) son transferidos al tórax. El número 1 significa que el electrodo positivo
(brazo izquierdo) de la derivación está colocado en la posición que corresponde a la
derivación V1 (cuarto espacio intercostal, línea paraesternal derecha); MCL5 significa que
el electrodo positivo (brazo izquierdo) está en la posición de V5 (a la mitad de la distancia
entre V4 y V6). Para estas dos derivaciones el electrodo negativo (brazo derecho) se coloca
en el espacio infraclavicular izquierdo. La derivación MCL-DII se obtiene colocando el
electrodo positivo en la posición de V4 (quinto espacio intercostal, a mitad de la distancia
entre el apéndice xifoides y V6) y el electrodo negativo en el espacio infraclavicular
derecho.
En la figura 21 se muestra la utilidad de una derivación modificada de tórax. En la parte
superior se muestra la derivación DII y en la inferior una derivación modificada. Aunque el
registro no fue simultáneo, los trazos se montaron de forma que los ciclos coincidieran para
demostrar la presencia de un flúter auricular de conducción 2:1 demostrado por la
derivación modificada.
Figura 20
Figura 21
Demostraciones:
# 1 Ley de Einthoven: DII = DI + DIII
#2 Las derivaciones aumentadas de las extremidades se obtienen a partir de las derivaciones
bipolares.
# 3 La suma de los voltajes de las derivaciones unipolares de las extremidades es igual a cero.
# 4 Técnica de adquisición de un electrocardiograma (con electrocardiograma).
# 5 Obtención de un círculo torácico (con electrocardiograma).
# 6 Obtención de un electrocardiograma doble (con electrocardiograma).
# 7 Impacto de la localización del electrodo del brazo izquierdo (con electrocardiograma).
# 8 Nulo impacto de la localización del electrodo de la pierna derecha (con electrocardiograma).
# 9 Intercambio de los electrodos de las extremidades (con electrocardiograma).
# 10 Validez de la ley de Einthoven a pesar del error en la técnica de registro.
# 11 Error en la técnica de registro relacionado con las derivaciones V1 y V2 (con
electrocardiograma).
# 12 Impacto de la localización de V4 en el cuarto o sexto EII.
# 13 Obtención de las derivaciones precordiales altas (con electrocardiograma).
# 14 Obtención de las derivaciones modificadas de tórax (con electrocardiograma).
Bibliografía y lecturas adicionales (en español)
1. De Michelli A, Medrano G, Iturralde P. El círculo torácico en la exploración
eléctrica del corazón. Arch Inst Cardiol Mex 2000;70:187-196.
2. Pozas G. Implementación de una técnica estándar para la adquisición del
electrocardiograma. Revista Avances 2010;20:52-56.
3. Pozas G. Modificaciones a la técnica estándar para la adquisición del
electrocardiograma. Revista Avances 2010;21:45-51.
4. Pozas G. Error en la técnica de registro electrocardiográfico: derivaciones del plano
frontal. Revista Avances 2010;22:37-41.
5. Pozas G. Error en la técnica de registro electrocardiográfico: derivaciones del plano
precordial. Revista Avances 2011;23:33-38.
6. Pozas G. El electrocardiograma y su tecnología. Revista Avances 2011;24:27-31.
7. Pozas G. El electrocardiograma normal: parte I. Revista Avances 2011;25:35-39.
8. Pozas G. El electrocardiograma normal: parte II. Revista Avances 2012;26:38-42.
Formato para estandarizar la adquisición del electrocardiograma
y evitar un error en la técnica de registro
1) Antes de adquirir el estudio:
SÍ
1.1
¿Requisitó los campos obligatorios?
1.2
¿Requisitó los campos opcionales?
1.3
¿Habilitó campos adicionales?
1.4
¿Es portador de marcapaso?
1.5
¿Habilitó la función de detección de marcapaso?
2) Antes de imprimir el estudio:
Analice el estudio en la pantalla
2.1
¿Implementó la técnica estándar para la colocación de las derivaciones?
2.2
¿Validó que los cables hayan sido colocados en las extremidades correctas?
2.3
¿El formato de impresión es simultáneo?
2.4
¿Los filtros son los adecuados?
2.5
¿Consideró apropiado modificar la sensibilidad (disminuir a 5 mm/mV o aumentar a 20 m/mV?
3) Antes de desconectar los cables del paciente:
Analice el estudio impreso en papel
3.1
¿La onda P es negativa en DI?
3.2
¿Se registró una línea isoeléctrica en DI, DII ó DIII?
3.3
¿La onda P en DI tiene mayor amplitud que en DII?
3.4
¿Se registró un patrón rSr’ en V1?
3.5
¿Se registró un patrón QS en V1?
4) Antes de finalizar la atención del paciente:
4.1
¿Juzgó apropiado adquirir un trazo de ritmo de un minuto?
4.2
¿Consideró necesario adquirir derivaciones adicionales?
NO
Formato para estandarizar la adquisición del electrocardiograma
y evitar un error en la técnica de registro
1) Antes de adquirir el estudio:
1.1
Nombre completo, fecha de nacimiento, género, médico que solicita el estudio, persona que
adquiere el estudio, área donde se adquiere es estudio.
1.2
Peso, estatura, diagnóstico, tratamiento.
1.3
Ej: amputación de extremidad, electrodos precordiales sobre la glándula mamaria.
Evite realizar anotaciones a mano (incluyendo el reverso sobre el trazo electrocardiográfico).
2) Antes de imprimir el estudio:
2.1
Consultar el manual anexo en cada electrocardiógrafo.
2.3
Se observa una doble marca entre las derivaciones.
2.4
0.05-150 Hz.
2.5
Disminuya a 5 mm/mV si los complejos se traslapan.
Aumente a 20 mm/mV si la suma de DI, DII y DIII es menor de quince milímetros.
3) Antes de desconectar los cables del paciente:
(consultar el algoritmo anexo en cada electrocardiógrafo)
3.1
Sospeche un intercambio de los electrodos de los brazos.
3.2
Sospeche que la pierna derecha fue intercambiada con otra extremidad.
3.3
Sospeche que los electrodos de brazo y pierna izquierda fueron intercambiados.
3.4
Sospeche que las derivaciones precordiales fueron colocadas en el 3er o 2do espacio intercostal.
3.5
Sospeche que las derivaciones precordiales fueron colocadas en el 3er o 2do espacio intercostal.
4) Antes de finalizar la atención del paciente:
4.1
Si el trazo de ritmo del ECG muestra arritmia adquiera un trazo de un minuto.
Seleccione la derivación que muestre mejor la onda P.
4.2
Consultar el manual anexo en cada electrocardiógrafo.
a)
b)
c)
d)
Círculo torácico: Para explorar el ventrículo derecho y la región dorsal del ventrículo
izquierdo en caso de infarto agudo de miocardio.
Doble electrocardiograma: la misma indicación que para el círculo torácico.
Derivaciones precordiales altas: Para desenmascarar un patrón de Brugada.
Derivaciones modificadas de tórax: Para identificar la onda P en caso de taquicardia.