Estrategia anestésica en el paciente oncológico (primera parte)
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Dra. Erica Bernich* * Médica anestesióloga universitaria. Experta en dolor y cuidados paliativos. Secretaria del Consejo de Administración Artículo de EDUCACIÓN CONTíNUA Dirección Dr. Miguel A. Paladino Estrategia anestésica en el paciente oncológico (primera parte) de Fundación Dolor El primer acercamiento: El preanestésico El cáncer se ha convertido en la segunda causa de muerte en los países avanzados. Sin duda los anestesiólogos hemos contribuido directamente a la disminución de la mortalidad perioperatoria con los avances recientes en monitoreo, manejo de líquidos y electrólitos, transfusión sanguínea, el control y mantenimiento de la vía aérea y un moderno soporte fisiológico en las salas de cuidados intensivos y recuperación posanestésica. Al ser el cáncer un importante problema de salud pública, los anestesiólogos con frecuencia nos enfrentamos, ya sea en la práctica privada o pública, al reto de manejar pacientes sometidos a radioterapia y a la interacción entre drogas antineoplásicas y anestésicas. Dado que la incidencia de cáncer aumenta en forma exponencial con la edad, y que la expectativa de vida se ha elevado, muchas veces nos encontramos con pacientes ancianos con dicha enfermedad en los que son comunes los trastornos comórbidos. Por definición, el paciente con cáncer está inmunocomprometido, además de estar mal nutrido (es frecuente la anorexia), anémico, etc. Los tumores, para su crecimiento, toman las proteínas del mismo huésped, por lo que el paciente se va desnutriendo a medida que la enfermedad avanza. Además, secreta citocinas que lo llevan a la inmunosupresión y caquexia por el equilibrio nitrogenado negativo antedicho. Esto también dificulta la cicatrización de heridas y hace que el índice de infecciones sea más alto. Por todo ello, el paciente con cáncer y bajo anestesia es un enfermo de alto riesgo. Esto posiblemente ocasione variaciones farmacocinéticas, por lo que el anestesiólogo debería utilizar menor cantidad de drogas por distintas causas, como por ejemplo la disminución de las proteínas plasmáticas que modifican el volumen de distribución de un fármaco. El cáncer actualmente es una enfermedad multisistémica y una de las primeras causas de muerte en el mundo, por consiguiente también en nuestro país. Las consideraciones perioperatorias que se deben tomar en cuenta para el manejo de estos pacientes dependerán de la enfermedad crónico degenerativa 322 Volumen 65 · Nº 5 · Octubre · Diciembre 2007 Estrategia anestésica en el paciente oncológico (primera parte) coexistente, del estado clínico del paciente, de los síntomas prevalentes, de la estadificación del cáncer, de los tratamientos coadyuvantes (radioterapia, quimioterapia, hormonoterapia, tratamiento del dolor crónico, cirugía previa paliativa o curativa, terapia psicoemocional, etc.) y de los cambios anatómicos o fisiológicos sobre el órgano u órganos afectados. A continuación se resumen algunas condiciones que presentan en común los pacientes con cáncer. Consideraciones generales Existe en la actualidad un gran número de condiciones que se presentan en forma común en el paciente con cáncer y que poseen un efecto significativo en el tratamiento perioperatorio. Dichos efectos se dividen en anatómicos y fisiológicos, debiendo estudiarse la acción directa que produce la neoplasia sobre los tejidos y la de los tratamientos complementarios (quimioterapia, radioterapia, hormonoterapia, cirugía paliativa o curativa) aplicados a las diversas neoplasias. Las neoplasias que causan efectos anatómicos de importancia en el manejo perioperatorio incluyen los tumores de cabeza y cuello con obstrucción aérea, masas mediastinales con insuficiencia respiratoria, derrame pericárdico, taponamiento cardíaco y síndrome de vena cava superior. Algunas neoplasias que causan efectos fisiológicos son el feocromocitoma y el tumor carcinoide. Los efectos anatómicos que se presentan a posteriori de la radioterapia revisten importancia especial en cabeza, cuello y abdomen. Los efectos fisiológicos de la terapia antitumoral son las complicaciones cardiopulmonares y los efectos hematológicos causados por la quimioterapia. En las últimas décadas han sido muy significativos los avances, tanto en el manejo anestésico del paciente con cáncer como en el tratamiento de las diferentes neoplasias. Los medicamentos comúnmente utilizados para el tratamiento del cáncer, como metotrexate, adriamicina, bleomicina y prednisona, se han incrementado en combinación con nuevos agentes quimioterápicos y modalidades terapéuticas. De este modo, las opciones terapéuticas no solo están dirigidas hacia los aspectos metabólicos, sino también a la interacción que producen estos agentes quimioterápicos con los diferentes procedimientos anestésicos. Hay que recordar que gran parte de los pacientes con cáncer intervenidos quirúrgicamente con fines paliativos o curativos ya recibieron tratamientos complementarios como quimioterapia, radioterapia, hormonoterapia y/o inmunoterapia en el período perioperatorio. Los nuevos avances sobre cinética tumoral y modalidades de tratamiento, como la terapia biológica y el trasplante de médula ósea, crean buenas expectativas que se asocian al incremento en la supervivencia de estos pacientes. Esto nos lleva a pensar que los pacientes con cáncer serán intervenidos quirúrgicamente RAA 323 Artículo de EDUCACIÓN CONTíNUA en un mayor número de casos. Es por ello que el anestesiólogo deberá valorar al paciente oncológico de manera individual para ofrecer un manejo anestésico adecuado, así como también reconocer los efectos tempranos y tardíos de las manifestaciones de toxicidad asociadas al tratamiento. Ante alteraciones del estado mental debemos sospechar, en el siguiente orden: tumor del SNC, intoxicación medicamentosa absoluta o relativa por falla hepato-renal, septicemia, meningitis. Una causa menos frecuente es la leucocitosis. Evaluación preoperatoria Al realizar la visita preanestésica con el fin de ofrecer un óptimo tratamiento en el paciente oncológico, debemos saber: • • • • • • • • Tipo de neoplasia, grado de diferenciación, progresión tumoral. Dificultades técnicas emergentes del tumor (vía aérea). Estado fisiológico del paciente (índice de Karnofsky). Patologías asociadas. Interacciones farmacológicas. Agentes quimioterápicos utilizados. Dosis de radiaciones ionizantes recibidas. Efectos adversos de la terapia complementaria (quimioterapia, radioterapia, hormonoterapia, cirugía). Es importante el interrogatorio exhaustivo. Debemos conocer el tipo de tumor, su ubicación y extensión, y evaluar el estado general del paciente: deshidratación, desnutrición, tratamiento previo al respecto. Algunos pacientes rechazan la transfusión por creencias religiosas. Debemos respetarlas, dejando bien en claro y por escrito las implicancias del rechazo (hay jurisprudencia al respecto). Estudios complementarios Los pacientes que deben ser intervenidos quirúrgicamente por motivos oncológicos pertenecen a un universo amplio: desde aquellos con una mínima o nula repercusión sistémica, como en una paciente con carcinoma de cuello que va a ser sometida a una conización, hasta un paciente con un carcinoma de pulmón al que se le realizó quimioterapia y/o radioterapia para poder ser operado de una resección amplia, con criterio oncológico. Los estudios a realizarse estarán determinados por distintos aspectos, fundamentalmente los siguientes: • 324 Volumen 65 · Nº 5 · Octubre · Diciembre 2007 Estado clínico del paciente según anamnesis y examen físico completos; por ejemplo, a un asmático severo o a un EPOC se les realizarán pruebas funcionales respiratorias, aun cuando su cirugía no sea de pulmón. Estrategia anestésica en el paciente oncológico (primera parte) • • Tipo de cirugía y/o grado de invasividad de la misma: una neumonectomía deberá incluir pruebas funcionales pertinentes, como en una nefrectomía, constatándose fehacientemente la situación del riñón restante. Las drogas utilizadas en quimioterapia deberán ser valoradas terapéuticamente: dosis total, tratamiento completo, tiempo y ciclos, su repercusión orgánica y la valoración. Por lo tanto, en la rutina prequirúrgica debemos considerar un mínimo que va desde hemograma completo -con plaquetas, glucemia, uremia, tiempo de protrombina, KPTT, proteínas totales y electrocardiograma-, hasta pruebas de funcionalidad cardíaca: ecocardiograma bidimensional, pruebas de perfusión con talio, coronariografía u otros de acuerdo al estado clínico. También puede solicitarse desde una radiografía de tórax hasta pruebas de ventilación/perfusión pulmonar, además de espirometría y pruebas de funcionalidad hepática y renal. Más del 70% de los pacientes con cáncer padecen anemia. Esto obedece a diferentes factores, como desnutrición, anorexia, hemorragia crónica, mielosupresión, etc. El tratamiento irá encaminado a resolver la etiología y, de ser necesario, la reposición de sangre. Como la energía para el metabolismo de las proteínas tumorales se deriva de las reservas proteicas del huésped, el estado nutricional de los pacientes va desde normal hasta la caquexia, la cual se desarrollará en 2/3 de ellos. Esto se agrava por la quimioterapia, radioterapia, cirugía, anorexia y sangrado. Además, el factor de necrosis tumoral es secretado como respuesta inmune contra el tumor, e induce pérdida de peso e hiperlipidemia. Así, es frecuente la inmunodepresión y la hipoproteinemia, lo que hace a los pacientes con cáncer susceptibles de infecciones perioperatorias de evolución tórpida. Debemos tener en cuenta los anestésicos que usaremos, evitando los agentes con mayor afinidad a las proteínas. Es entonces conveniente contar con un análisis prequirúrgico completo, es decir hemograma, coagulograma, creatinina, urea y electrólitos; hacer una evaluación cardiológica según antecedentes de factores de riesgo y de quimioterapia previa; una evaluación respiratoria y pruebas de función si hay afectación hepática. Síndrome de lisis tumoral Se presenta en neoplasias de crecimiento rápido (linfoma de Burkitt, leucemia linfocítica aguda y linfoma de Hodgkin). Puede ocurrir además en tratamientos quimioterápicos de linfomas y leucemias. La quimioterapia causa una significativa muerte celular que provoca hiperuricemia, hipercalcemia e hiperfosfatemia, pudiendo llevar a insuficiencia renal aguda, la que se puede evitar estableciendo un plan de hidratación amplio y manteniendo RAA 325 Artículo de EDUCACIÓN CONTíNUA el ritmo diurético con medicación, si es necesario. Se puede alcalinizar la orina para mejorar la excreción de ácido úrico. Examen físico El paciente con cáncer de cabeza y cuello debe ser reevaluado cada vez que se someta a un nuevo procedimiento, ya que los diferentes tratamientos y/o el avance de la enfermedad van a ir modificando la vía aérea. La voz nos aporta datos valiosos: si es áspera y rasposa nos sugiere tumor glótico; si es apagada debemos pensar en un tumor supraglótico. La parálisis de cuerdas vocales puede evaluarse ante ronquera o disfonía, y debemos sospechar la infiltración tumoral del nervio recurrente. El estridor nos indica la existencia de compresión de la vía aérea. También debemos interrogar sobre ronquidos y apnea del sueño, los que pueden ser causados por una masa que comprime la vía aérea. Si el paciente no tolera el decúbito dorsal, la masa que ya obstruye la vía aérea estando él despierto puede, con una inducción normal, imposibilitar la ventilación y/o intubación, con resultados catastróficos. Es habitual que las vías aéreas de estos pacientes sean difíciles, pudiendo ser muy difícil ventilarlos independientemente de la dificultad de intubación. Descartar una vía aérea dificultosa Los anestesiólogos que trabajamos con pacientes oncológicos tenemos que enfrentarnos a situaciones complejas, como el reconocimiento y manejo adecuado de la vía aérea. Pocas situaciones presentan un riesgo potencial de cambios para el manejo de la vía aérea como el paciente que va a ser sometido a cirugía por cáncer de cabeza y cuello, principalmente en aquellos próximos a los 70 años de edad; no es raro que tengan como antecedentes de importancia para el anestesiólogo el ser fumadores o consumidores de bebidas alcohólicas en forma crónica. Estos antecedentes, más la edad en que ocurre este tipo de tumores, suelen dificultar el manejo anestésico debido a la presencia de enfermedad sistémica concomitante, como bronquitis crónica, enfisema, insuficiencia coronaria, hipertensión arterial, daño hepático, etc. El paciente con cáncer podrá tener dificultad de la vía aérea por causas diversas: movilidad limitada de la cabeza y/o el cuello; limitación de la apertura bucal; espacio limitado en cualquier nivel de la vía aérea por edema, tumor o cirugía previa; alteración anatómica por el tumor u operaciones realizadas anteriormente; fijación de los tejidos de la cabeza y cuello, boca, faringe o laringe, por el tumor, cirugía o radioterapia. Estudios como la laringoscopia indirecta o la laringoscopia con fibra óptica permitirán evaluar problemas no detectados u ocultos. Una vez que hemos detectado la posibilidad de una vía aé- 326 Volumen 65 · Nº 5 · Octubre · Diciembre 2007 Estrategia anestésica en el paciente oncológico (primera parte) rea difícil, será muy importante comentar estos hallazgos con el paciente, su familia y el equipo responsable de la intervención quirúrgica, de manera a programar en conjunto la técnica de inducción a la anestesia y la intubación, haciendo énfasis en los riesgos existentes por las situaciones médicas del paciente. En algunos pacientes la ventilación con mascarilla o la intubación endotraqueal son una dificultad muy aparente después de la inducción de la anestesia. Es muy útil ver las imágenes (RNM, TAC, placas de cuello frente y perfil, etc.) para evaluar el compromiso de estructuras adyacentes y/o tamaño del tumor. Se debe hacer una laringoscopia indirecta previa para detectar el compromiso de las estructuras de la vía aérea y la posibilidad de sangrado, ya que es indicación, en nuestro servicio, de traqueotomía previa a la cirugía, la cual se realiza con anestesia local y sedación a cargo del anestesiólogo. El criterio será el uso de fármacos que reviertan rápidamente su efecto o que puedan ser antagonizados de forma reversible, ya que estamos hablando de pacientes con dificultad en la ventilación y/ o intubación, y tal vez dificultad para realizar la traqueotomía. Los pacientes que recibieron radioterapia preoperatoria son difíciles de valorar. La radioterapia en cara anterior de cuello provoca fibrosis de los tejidos, por lo que un paciente puede tener aspecto normal y Mallampati normal, pero puede ser dificultosa la intubación por tener retracción del espacio submandibular y presentar laringe en posición muy anterior. La radiación también hace que los tejidos estén friables. La dificultad en la vía aérea en el posoperatorio puede ser secundaria a edema laríngeo y de otras estructuras cervicales. Debemos considerar dejar intubados a estos pacientes hasta la resolución del edema. En algunos cánceres de lengua el cirujano puede dejar una pretraquetomía, traqueotomía realizada hasta el plano de la tráquea, para no lesionarla y evitar las secuelas; pero a su vez debe preparar el cuello para una traqueotomía de urgencia que sea exitosa, aun realizada por médicos poco entrenados. Ante ronquera o disfonía y dificultad ventilatoria puede evaluarse la parálisis de cuerdas vocales, que en el posoperatorio suele deberse a edema o lesión del nervio recurrente, generalmente en vaciamientos ganglionares cervicales o tumores de mediastino anterior. Efectos de la quimioterapia La incidencia de efectos secundarios y su gravedad dependen del fármaco utilizado, de la vía de administración, frecuencia de dosis, dosis total, interacción con otros medicamentos, edad y del daño orgánico preexistente. RAA 327 Artículo de EDUCACIÓN CONTíNUA Los efectos agudos más habituales son: náuseas, vómitos, fiebre y flebitis, y otros menos frecuentes: hipersensibilidad, erupciones cutáneas y cefalea. Las complicaciones mediatas ocurren días a semanas después, y suelen ser mielosupresión, íleo paralítico, hipercalcemia, CID, infiltrados pulmonares y retención de líquidos. Las complicaciones tardías son leucopenia, trombocitopenia, daño hepatocelular, fibrosis pulmonar, SIHAD, neuropatías, encefalopatía; insuficiencia renal, cardíaca, respiratoria; segunda neoplasia, infertilidad. Toxicidad cardíaca Los principales agentes que la causan son doxorrubicina, ciclofosfamida y daunomicina. No es muy frecuente la muerte súbita. Se observan alteraciones en el ECG del S-T y arritmias, generalmente debidas a la dosis acumulada y no siempre acompañadas de miocardiopatía. Toxicidad pulmonar Los fármacos asociados a daño pulmonar son: bleomicina, busulfán, metotrexato y mitomicina. Tal daño consiste en fibrosis intersticial difusa, que lleva a hipoxemia y disminución en la capacidad vital. La toxicidad se agrava en pacientes mayores de 70 años de edad, cuando hay radioterapia concomitante y en los que reciben oxígeno a altas concentraciones. Toxicidad renal El cisplatino es el modelo. Le siguen metotrexato, mitomicina, nitrosoureas y ciclofosfamida. Hay hiperazoemia, hiponatremia, hipomagnesemia, hipocalemia, hipocalciuria. Obligan a mantener la diuresis por encima a 100 ml/h, aun forzada con diuréticos. En sarcomas y cáncer de testículo se usa un derivado de ciclofosfamida (ifosfamida) que causa toxicidad renal en grado variable, pudiendo ser muy grave y sostenida aun al discontinuar el tratamiento. En pacientes monorrenos se usa un compuesto sintético para destoxificar por reacción química. Toxicidad hepática Es difícil asociar hepatotoxicidad a una sola droga, ya que por muchas circunstancias se puede lesionar al hígado. El paciente con quimioterapia suele estar politransfundido e inmunosuprimido, recibiendo varias drogas hepatotóxicas. Los cambios suelen ser inespecíficos, con alteraciones en las enzimas hepáticas, en los factores de coagulación (como la L-asparginasa, que disminuye los factores K dependientes), pudiendo haber fibrosis y cirrosis hepática (metotrexato), colestasis, degeneración grasa y hasta necrosis aguda. Esto nos obliga a ser cautos en cuanto a las drogas anestésicas, usando las que requieren menos metabolismo hepático. 328 Volumen 65 · Nº 5 · Octubre · Diciembre 2007 Estrategia anestésica en el paciente oncológico (primera parte) Toxicidad hemática La médula ósea es frecuentemente afectada por los antineoplásicos. Las plaquetas, por su corta vida media (5 a 7 días), y los granulocitos, que viven 6 horas, son los más afectados; mucho menos los eritrocitos, ya que viven 90 a 120 días. La supresión de médula ósea más relevante ocurre con alcaloides de la vinca en un lapso de 4 a 9 días, recuperándose en 7 a 21 días. En el otro extremo, las nitrosoureas se suprimen en 26 a 60 días, con una recuperación entre 35 a 85 días. Toxicidad sobre el sistema nervioso Se han comunicado casos de paraplejía transitoria debidas al uso de medicación intratecal. La somnolencia es frecuente después de radioterapia craneal y de administración intratecal de fármacos, y se acompaña de letargia, irritabilidad, náuseas, vómito y fiebre, pudiendo durar hasta 4 semanas. También es frecuente la neuropatía periférica asociada a alcaloides de la vinca; suelen observarse parestesias en manos y pies, afección de pares craneales, parálisis de cuerdas vocales, etc. La neuropatía autonómica se manifiesta como estreñimiento y dolor abdominal, pudiendo llegar a íleo paralítico. Puede presentarse impotencia secundaria a neuropatía. Toxicidad sobre el tubo digestivo También de aparición habitual, se manifiesta clínicamente como náuseas y vómitos; según su gravedad, lleva a deshidratación y desnutrición. La mucositis causa mala absorción, diarrea y sangrado. Se presenta con la administración de mostaza nitrogenada, cisplatino, 5-fluorouracilo, adriamicina, nitrosourea, etc. Otros efectos tóxicos Es de interés el posible déficit de colinesterasa plasmática, pudiendo aparecer respuesta prolongada a los relajantes musculares de eliminación dependiente de la misma. La terapia hormonal puede ocasionar eventos tromboembólicos, disfunción hepática y hemorragias. No debemos olvidar que permanentemente aparecen nuevos medicamentos citotóxicos y adyuvantes, lo que nos obliga a estar actualizados. Hay terapias que incluyen modulación de la respuesta biológica, como citosina, vacunas e interferón, lo cual abre todo un nuevo campo de conocimientos. Los procedimientos quirúrgicos pueden ser afectados por el retardo de la cicatrización de la herida causado por agentes antineoplásicos utilizados en el tratamiento del tumor. Radioterapia Los pacientes oncológicos sometidos a tratamiento con radiaciones ionizantes se encuentran comprendidos en dos grupos: • pacientes que recibieron tratamiento de radioterapia en RAA 329 Artículo de EDUCACIÓN CONTíNUA todo el organismo y aquellos que recibieron el tratamiento en regiones específicas del organismo. En la actualidad, el anestesiólogo se enfrenta con pacientes que han recibido radioterapia preoperatoria de órganos determinados o del sistema linfático. Hay pocos casos publicados de pacientes quirúrgicos que hayan recibido una irradiación ionizante total. • Arterias principales. Dosis altas de radioterapia pueden causar arteriosclerosis, estenosis de vasos subclavios, ilíacos y femorales. • Corazón y pericardio. La radioterapia al tórax provoca arritmias cardíacas, cambios en el segmento ST y la onda T, disminución de la función ventricular, pericarditis e insuficiencia cardíaca congestiva. A dosis altas de irradiación puede presentarse bloqueo AV completo. Existen casos de derrame pericárdico y taponamiento. • Enteritis por radiación. Se pueden presentar ulceraciones de la mucosa, fístulas y perforación intestinal. Síndrome de mala absorción (glucosa, grasas y electrólitos). • Glándulas suprarrenales. Existe disminución de los niveles de corticosteroides. • Hígado. Puede existir hepatitis por radiación y aumentar la fosfatasa alcalina y la bilirrubina. • Laringe. La radioterapia de tumores laríngeos causa edema y congestión de la mucosa, la cual se vuelve eritematosa con exudado fibroso en la hipo faringe. Esto conlleva a la posible parálisis de las cuerdas vocales, con necrosis laríngea. Los tejidos en la cara anterior del cuello se encuentran fibrosos y friables, lo que en su momento dificulta las maniobras de intubación en el paciente. • Riñón. Puede producirse nefritis e hipertensión arterial por aumento de los niveles de renina. Hay aumento del nitrógeno ureico y creatinina. El control anestésico en estos pacientes es similar a los de cualquier otro con hipertensión arterial e insuficiencia renal. • Sistema nervioso central. Los síntomas posteriores a la radioterapia son irritabilidad, letargia, anorexia y somnolencia, que puede evolucionar a cefalea, amnesia y estado convulsivo. También pueden presentarse hemiparesias, mielopatía por radiación y neuropatías periféricas dolorosas (radioterapia Ca. mama). • Tiroides. El hipotiroidismo es frecuente cuando se irradian neoplasias en el área de cabeza y cuello. • Tórax. La radioterapia al tórax produce un síndrome de neumonitis por radiación y fibrosis pulmonar progresiva, disnea e hipoxemia arterial diferente a lo observado con los agentes quimioterápicos. La incidencia de neumonitis post radioterapia es del 5 al 15%. Ocurren cambios restrictivos en los segmentos • 330 Volumen 65 · Nº 5 · Octubre · Diciembre 2007 Estrategia anestésica en el paciente oncológico (primera parte) pulmonares irradiados. En un porcentaje inferior, los pacientes evolucionan a insuficiencia respiratoria y cor pulmonale. Administración de glucocorticoides Se debe considerar la historia de administración de glucocorticoides exógenos como parte de un régimen de quimioterapia o antiinflamatoria. Las dosis perioperatorias dependerán de la duración y magnitud de la cirugía y del grado de estrés presente (la respuesta al estrés es el incremento del cortisol circulante, lo cual provoca retención de líquido y de glucosa). El tratamiento crónico con glucocorticoides provoca supresión del eje hipotálamo-suprarrenal y disminuye la secreción de ACTH, y por consiguiente la función suprarrenal. Los pacientes tratados con corticoides deben recibir, con frecuencia, dosis adicionales de hidrocortisona equivalentes a las dosis habituales del corticoide que consumen, teniendo en cuenta el grado de estrés quirúrgico: en cirugías menores, 25 mg de hidrocortisona o su equivalente; en cirugías intermedias, 50 mg, y 20 mg de hidrocortisona cada 8 horas. En cirugías mayores, 50 mg de hidrocortisona cada 8 horas, por 48 a 72 horas. En ningún caso se debe suspender el tratamiento preoperatorio, retornando al mismo en el posoperatorio inmediato. Consideraciones sobre el paciente oncológico con patología agregada Síndromes paraneoplásicos Se caracteriza por: • producción de hormonas ectópicas con efectos clínicos, • degeneración de la médula espinal o cerebelo, • presencia de síndrome de Eaton-Lambert (síndrome miasteniforme), • presencia de síntomas dermatológicos como rubor, urticaria, prurito, flebitis y púrpura, • disfunción tubular renal y glomerular aguda, • presencia de enfermedades autoinmunes como lupus, dermatomiositis, síndrome de Sjögren, • reacciones policistémicas y leucemoides. El síndrome miasteniforme de Eaton-Lambert se relaciona especialmente con cáncer de pulmón, y en la clínica se manifiesta como debilidad muscular secundaria a alteraciones de la placa neuromuscular, con consecuente mayor sensibilidad a los relajantes musculares. El término de síndrome paraneoplásico se refiere a las manifestaciones de la enfermedad neoplásica en sitios que no están directamente afectados por la enfermedad maligna. Como ya se mencionó, la hipercalcemia es uno de los síndromes más comunes. En el síndrome de Cushing ectópico, la ACTH es sintetizada por las células tumorales. RAA 331 Artículo de EDUCACIÓN CONTíNUA El cáncer pulmonar de células pequeñas es la neoplasia maligna que se asocia con mayor frecuencia a dicho síndrome. El cáncer pulmonar de células pequeñas, y en ocasiones el de estómago y de ovario, están ligados al síndrome de Eaton-Lambert, el cual se caracteriza por una variante miasténica que difiere de la miastenia gravis que conocemos. Existe una pobre respuesta a la acción de las anticolinesterasas. Se debe tener precaución en estos pacientes, ya que en el síndrome de Eaton-Lambert se potencia la relajación neuromuscular con el uso de relajantes musculares del tipo no despolarizante. En su mayoría, los pacientes oncológicos cursan con debilidad extrema, y pueden presentar una relajación muscular prolongada con el uso de succinilcolina por una disminución en la síntesis de pseudocolinesterasa. El paciente oncológico diabético El tratamiento no difiere del de otros pacientes no oncológicos, teniendo como objetivos: • el control de la concentración de la glucosa sanguínea, • proveer una cantidad adecuada de glucosa más insulina para inhibir el catabolismo proteico, la lisis, la cetosis y evitar la hipoglucemia, • proveer insulina para prevenir la hipoglucemia, glucosuria, cetoacidosis, • en urgencias, corregir previo a la cirugía los trastornos ácidos base, fluidos y electrolitos. El paciente oncológico con hipocalcemia y tumores paratiroideos El calcio extracelular se encuentra como no ionizado, unido a proteínas (50%), como complejos calcio anión (5%) y como catión ionizado divalente (45%). La concentración de albúmina determina el efecto fisiológico de la concentración de calcio. En respuesta a la hipercalcemia, las células paratiroideas secretan PTH y las células C de la tiroides más calcitonina. Entonces, el órgano efector (intestino, riñón y huesos) responde a hormonas calciotróficas con cambios en el transporte de iones, para restaurar el calcio a lo normal. El hiperparatiroidismo primario se ve en NEM tipo I, y la regulación del calcio no se da por su concentración plasmática. En el secundario, la PTH está incrementada por una concentración crónica baja de calcio; los pacientes con daño renal pueden tener hasta hipertrofia de la glándula. El terciario aparece cuando la corrección genera una secreción autónoma de PTH. Hipercalcemia y tumores de mama El 10% de los pacientes padece hipercalcemia, tengan o no metástasis. En el cáncer de mama por metástasis, seudoPTH, tratamiento hormonal. En el de pulmón, por factores activadores de osteoclastos, factor de necrosis tumoral, interleuquinas. En 332 Volumen 65 · Nº 5 · Octubre · Diciembre 2007 Estrategia anestésica en el paciente oncológico (primera parte) otras patologías, como mieloma múltiple, linfoma, carcinomas renales, ováricos. En la clínica se manifiesta con trastornos neuromusculares, disminución de los reflejos osteotendinosos, letargia, confusión, coma. Hay aumento de la contractilidad cardíaca con arritmias, deshidratación, disminución de la tasa de filtración glomerular, pérdida de la capacidad de concentrar la orina e insuficiencia renal. El tratamiento consiste en un plan de hidratación muy amplio y luego diurético de asa. También se usa calcitonina o corticoides. Síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética Es un estado de hiponatremia normo volémica producido por secreción inadecuada de hormona antidiurética, o sea, independiente del estado osmótico o hemodinámico del momento. Impide la normal excreción de agua libre, por lo que es retenida, hiponatremia y expansión del líquido intra y extracelular. El tratamiento consiste en la restricción de líquidos y una reposición controlada de sodio (no rápida por la posible mielinólisis pontina). Paciente con hábitos tóxicos Si el paciente es tabaquista, se lo debe estimular para dejar de fumar inmediatamente, siendo ideal que lo haga al menos 4 semanas antes de la cirugía, para conseguir un mejoramiento en el clearance mucociliar del árbol bronquial. De no ser posible, no hay diferencia significativa entre menos de 4 semanas y más de 48 horas, por lo que se le solicitará que no fume desde 48 horas antes. En caso de asociarse a alcoholismo, verificar la función hepática y hemostasia. Puede haber signos de abstinencia, cardiomegalia, etc. Tumores funcionantes Las células derivadas embriológicamente de los neuroblastos (cresta neural) desarrollan una variedad de tejidos endocrinos que secretan hormonas polipeptídicas o precursores. Estas células producen aminas activas, actualmente conocidas como neoplasias endocrinas múltiples (NEM) y antes como APUD (amine and amine precursor uptake and decarboxilation). Pueden coexistir feocromocitoma con neurinomas, carcinoma medular de tiroides y adenoma paratiroideo en las NEM tipo II, o estar asociados a displasias neurectodérmicas como en neurofibromatosis múltiple, esclerosis tuberosa, síndrome de Sturge-Weber y enfermedad de Von Hippel-Lindau. Feocromocitoma Los feocromocitomas generalmente se originan en las células cromafines de la médula adrenal, aunque un 6% se aloja en células paraganglionares del sistema simpático y en el órgano de Zuckerkandl (bifurcación aórtica). Un feocromocitoma pue- RAA 333 Artículo de EDUCACIÓN CONTíNUA de presentarse como tumor único o múltiple, y generalmente se desarrolla en la médula (centro o núcleo) de una o ambas glándulas suprarrenales, aunque algunas veces se presentan fuera de dichas glándulas, usualmente en alguna otra parte del abdomen. Menos del 10% de los feocromocitomas son malignos (cancerosos) y tienen el potencial de diseminarse a otras partes del cuerpo. El 90% son esporádicos y benignos. Los feocromocitomas sintetizan y almacenan catecolaminas mediante procesos muy similares a la médula adrenal. Son tumores no inervados, por lo que la liberación de catecolaminas no es debida a la estimulación nerviosa. Los mecanismos de la liberación de catecolaminas pueden estar en relación con los cambios en el flujo sanguíneo y la necrosis dentro del tumor. La mayoría segrega noradrenalina y adrenalina (ésta en mayor proporción que la glándula adrenal). También almacenan y segregan una variedad de péptidos, como opioides endógenos, incluyendo somatostatina, polipéptido intestinal y calcitonina, que pueden contribuir a las manifestaciones clínicas. El diagnóstico clínico se hace por crisis hipertensivas, que pueden ser paroxísticas y durar de minutos a días, o continuas con cefalalgia, palpitaciones y diaforesis acompañantes. La morbilidad y características clínicas de estos tumores se deben principalmente a la liberación de catecolaminas. La hipertensión arterial es la manifestación más común, y los paroxismos hipertensivos o crisis, en ocasiones alarmantes, ocurren en la mitad de los pacientes. Los tumores secretores de adrenalina se encuentran, generalmente, en las glándulas suprarrenales o en el órgano de Zuckerkandl. La preparación preoperatoria consiste en el bloqueo adrenérgico, alfa primero y beta después, para evitar la constricción alfa sin oposición producida por bloqueo sólo beta. Se recomienda empezar la terapia alfa bloqueante al menos 10-14 días antes de la intervención. La normalización del hematocrito es signo de expansión. Si hay hiperglucemia se normaliza. La mayoría presenta congestión nasal tolerable. Como la duración de su acción es de 24 horas, se recomienda discontinuar el día de la cirugía. El bloqueo alfa2 produce una taquicardia que se trata en un segundo paso con un beta bloqueante selectivo. En casi todos los pacientes con tumores funcionantes hay hipertrofia ventricular izquierda. Debemos tener en cuenta que en ellos la masa de glóbulos rojos y el volumen plasmático están disminuidos, por lo que el trastorno intraoperatorio más grave puede ser la hipotensión consecutiva a la resección del tumor. Se debe prevenir con expansión previa y eventual goteo de agonistas (adrenalina o noradrenalina). En el posoperatorio, tener en cuenta la posibilidad de hipoglucemia por privación de catecolaminas e incremento en la secreción de insulina (se debe infundir solución dextrosada). 334 Volumen 65 · Nº 5 · Octubre · Diciembre 2007 Estrategia anestésica en el paciente oncológico (primera parte) Conducta frente a diferentes neoplasias También puede haber hipertensión, debiendo descartarse un segundo tumor no diagnosticado. Tumores carcinoides Se detectan tardíamente y en general están alojados en el tracto gastrointestinal (75%). Liberan una cantidad de agentes vasoactivos: serotonina, histamina, kalicreína, prostaglandinas. Como es de esperar, los síntomas son hipotensión, broncoespasmo, o hipertensión y arritmias. Solo el 5% de los tumores carcinoides hacen el síndrome. Implicancias de los tumores de tiroides Actualmente la detección es temprana, a través de nódulos palpables o visibles, especialmente en el cáncer papilar. Los tipos de crecimiento más rápido (cáncer medular) se identifican primeramente por parálisis de las cuerdas vocales, que se manifiesta como disfonía, o por lesión del recurrente debido a crecimiento tumoral o ganglionar, a veces con desviación y obstrucción de la vía aérea, comportándose como masa mediastinal. Ante síntomas de hiper o hipotiroidismo, se deben realizar pruebas de función tiroidea. Muchas veces los pacientes requieren tratamiento preoperatorio para lograr un estado eutiroideo. La incidencia es 3 veces mayor en mujeres. Implicancias de las neoplasias pulmonares Debemos considerar que pueden cursar con síntomas como disnea, tos, arritmias, signos y síntomas atribuibles a metástasis a otros órganos, síndromes paraneoplásicos (Eaton-Lambert: debilidad muscular), fibrosis pulmonar, neumonitis, derrame pleural y formación de fístula traqueoesofágica. La quimioterapia administrada,como la bleomicina, puede causar toxicidad pulmonar. La radiografía de tórax, TAC, y resonancia magnética (RNM) serán útiles para evaluar masas mediastinales y vasculares, derrame pleural y pericárdico, y obstrucción de la vía aérea y atelectasias. Ante un procedimiento anestésico-quirúrgico torácico, se debe establecer si la lesión es resecable y si el paciente tiene la reserva pulmonar suficiente para resistir el procedimiento, para lo cual es necesario realizar pruebas de función pulmonar y el análisis de los gases arteriales. Los pacientes con un volumen de fuerza espirada en un segundo del 70% pueden tolerar una resección extensa (neumonectomía). Un valor de menos de 1 litro de VEF1 se considera limítrofe, y menos de 800, inoperable. La PaCO2 mayor a 45 mmHg aumenta el riesgo posoperatorio. El examen ventilación/perfusión es predecible de la función pulmonar en la posresección. El ECG y otros estudios cardíacos pertinentes ayudarán a determinar la función y el compromiso del estado cardíaco. RAA 335 Artículo de EDUCACIÓN CONTíNUA La cirugía es la primera elección para localizar las lesiones, generalmente bajo anestesia general. Al tomar biopsia, se requieren técnicas mínimamente invasivas: toracoscopía, para resección en cuña en lesiones periféricas, y también se puede utilizar para cirugía extensa, en neumonectomía, lobectomía y segmentectomías. La cirugía con láser con broncoscopio puede emplearse para lesiones malignas endobronquiales. El manejo del dolor posterior a una toracotomía es optimizar la función pulmonar; la analgesia peridural torácica es indicación para controlar el dolor, en comparación con opioides intravenosos, que dejamos como segunda opción. Masa mediastinal Puede tener disnea relacionada con determinadas posiciones. Examen físico: tos, disnea, estridor, edema facial, ingurgitación yugular, red venosa colateral en cara anterior de tórax, dolor torácico y síndrome de Horner. Las masas mediastinales medias y anteriores generalmente son linfomas o metástasis de otras neoplasias, y representan un gran riesgo por la compresión sobre el árbol traqueobronquial, corazón y los grandes vasos. Muchas veces, para llegar a un diagnóstico es necesario hacer una biopsia mediante mediastinoscopía. Un ecocardiograma determinará el compromiso de la arteria pulmonar o compresión cardíaca. En pacientes que requieran anestesia general y con riesgo de compresión del árbol traqueobronquial se debe considerar lo siguiente: intubación despierto con fibroscopio; ventilación espontánea a lo largo del procedimiento (aunque no siempre es lo mejor); • habilidad y rapidez para cambiar la posición del paciente a lateral, prona o posición de sentado en el momento del colapso pulmonar y/o obstrucción de la vía aérea (como resultado de la relajación pulmonar); • tener disponible broncoscopio rígido para abrir una vía aérea colapsada. Ante un síndrome de vena cava superior tener en cuenta el tratamiento previo administrado: anticoagulación o radioterapia de urgencia. Cuando se trate de linfoma se debe hacer un recuento de elementos sanguíneos. • • Implicancias del derrame pericárdico y taponamiento cardíaco El taponamiento cardíaco es un trastorno que amenaza la vida. Se produce por el incremento de la presión intrapericárdica y limita el llenado ventricular, lo cual disminuye el volumen minuto y el gasto cardíaco. Están asociados generalmente al diagnóstico de cáncer de pulmón, mama o sarcoma de Kaposi. 336 Volumen 65 · Nº 5 · Octubre · Diciembre 2007 Estrategia anestésica en el paciente oncológico (primera parte) Los síntomas del taponamiento pueden ser agudos o progresivos, ya que si bien la acumulación rápida de pequeñas cantidades de líquido (100 ml) puede producir taponamiento, la acumulación gradual de mayores volúmenes en algunos pacientes suele ser bien tolerada. Pueden cursar con dolor torácico, retroesternal y disnea. Los cambios físicos son hipotensión, taquicardia, alteración del estado mental, ingurgitación yugular, disminución de los ruidos cardíacos, pulsos disminuidos y pulso paradójico. El origen del derrame pericárdico puede ser por tumor primario (mesotelioma) o por metástasis a nivel pericárdico. El taponamiento ocurre por engrosamiento del pericardio. También puede ocurrir que la terapia radiante en la zona cause rigidez, y por lo tanto restricción, causando síntomas aun años más tarde. El ECG muestra disminución del voltaje y alternancia eléctrica por oscilar el corazón en el pericardio lleno. La radiografía de tórax puede mostrar un corazón en botellón. El diagnóstico preciso se consigue con el ecocardiograma, que detecta pequeñas cantidades de líquido pericárdico (por ejemplo, 15 ml) e identifica el efecto del líquido sobre la función diastólica, lo localiza y determina la necesidad de drenar. El tratamiento depende del compromiso hemodinámico, la etiología del líquido y la probabilidad de recurrencia. Lo más común es realizar una punción subxifoidea (pericardiocentesis) bajo anestesia local y seguimiento ecocardiográfico, especialmente cuando el cuadro es agudo y sintomático, mientras que algunos pacientes requieren un procedimiento quirúrgico definitivo, como la ventana pleuro pericárdica. Para la anestesia general, se debe considerar la colocación de una línea arterial y un catéter en la arteria pulmonar, donde las altas presiones capilar pulmonar y en cuña mostrarán el signo de la raíz cuadrada (descenso “x” prominente con descenso irrelevante “y”). Lesión del tejido miocárdico La contractilidad miocárdica puede afectarse cuando se usan drogas tipo antraciclina (adriamicina, doxorrubicina) y ciclofosfamidas. Los pacientes que reciben busulfán pueden sufrir fibrosis endocárdica, con signos de cardiomiopatía constrictiva. La radiación produce fibrosis y por ello miocardiopatía restrictiva. El interferón puede exacerbar una cardiopatía subyacente. En estos casos, se debe evaluar la fracción de eyección y la función miocárdica regional y global. Las antraciclinas también pueden producir arritmias a veces severas, y la doxorrubicina prolongar el intervalo QT. Implicancias del cáncer de mama Es más frecuente en mujeres de edad avanzada, muchas veces con antecedentes familiares. RAA 337 Artículo de EDUCACIÓN CONTíNUA El temor a los tratamientos está presente. La fuerte vivencia de una mastectomía, nos lleva a pensar en cirugía reconstructiva temprana o en un segundo tiempo (según el tipo histológico de cáncer) y en la necesidad de un acompañamiento psicológico. La quimioterapia hormonal (tamoxifen) puede ocasionar náusea, vómito, deshidratación, prurito y hasta exantema. La combinación de varios agentes (ciclofosfamida, metrotexato y 5-fluoracilo) intensifica esta situación. El incremento de la fosfatasa alcalina nos orienta a sospechar de metástasis a hueso. La TAC y la radiografía identifican metástasis a pulmón, hígado y encéfalo. Durante el procedimiento quirúrgico, tratar de proteger el brazo homoteral de compresión y del calor y evitar colocar catéteres venosos, para impedir infecciones o linfedema. Se debe tomar precauciones durante la administración de azul de metileno para la búsqueda de ganglio centinela. Se puede presentar disminución transitoria y falsa en la oximetría. Implicancias del cáncer del tracto gastrointestinal Presentan una serie de síntomas comunes tales como anorexia, pérdida de peso, diversos grados de desnutrición, anemia crónica, náuseas, vómitos, deshidratación, distensión, obstrucción o perforación intestinal. Además, haremos algunas consideraciones específicas. 338 Volumen 65 · Nº 5 · Octubre · Diciembre 2007 • Tumores de esófago Alta incidencia en alcohólicos y tabaquistas. Los pacientes pueden estar deshidratados, desnutridos, con náusea, vómito, disfagia, pérdida de peso. Muchas veces hay esofagitis por reflujo, con mayor riesgo de bronco aspiración. Si hay adenopatías mediastinales, evaluar la posible compresión de la vía aérea. Puede presentarse síndrome de vena cava superior por propagación a ganglios linfáticos mediastinales y también a columna vertebral, cerebro, hueso y pulmón. Síndromes paraneoplásicos; puede haber hipercalcemia si hubo radiación, quimioterapia, cirugía o combinación de todas. Durante la inducción anestésica prevenir riesgo de bronco aspiración. Considerar la presencia de hepatopatía alcohólica, cirrosis subyacente. La cirugía es apropiada en aquellos pacientes con enfermedad localizada. Las técnicas endoscópicas pueden ayudar a dilatar la luz esofágica o a colocar un expansor cuando la lesión es irresecable. • Tumores de estómago Mayor incidencia en varones (3:1). Gran morbimortalidad por el mal estado nutricional del paciente, quien suele padecer pérdida de peso y de masa muscular, debilidad, caquexia. Puede presentar deshidratación e hipovolemia por vómitos y diarreas. Estrategia anestésica en el paciente oncológico (primera parte) Es muy frecuente la presencia de anemia por hemorragias subclínicas. Considerar la insuficiencia respiratoria, hepática y ascitis; invasión a estructuras adyacentes, metástasis a hígado y ganglios linfáticos en peritoneo. La mayoría de los tumores son adenocarcinomas. El único tratamiento es la extirpación quirúrgica completa del tumor gástrico con resección de los ganglios linfáticos adyacentes; el porcentaje de curación es elevado cuando se hace un diagnóstico temprano. • Tumores de hígado Se presenta con rápido deterioro y mortalidad, y predomina en varones. Muchas veces hay antecedentes de hepatitis de distinto tipo y cirrosis por consumo y abuso de alcohol. Laboratorio: alteración de la función hepática con incremento de la fosfatasa alcalina, pruebas de coagulación alteradas por fallo hepático o secundario a la compresión de la vena cava inferior o de la vena porta (trombosis), y síntesis de moléculas proteicas anormales. TAC: la localización anatómica del tumor determina si es resecable. En el 50% hay metástasis a ganglios linfáticos regionales, pulmón, glándulas adrenales, hueso y superficie peritoneal. Tratamientos: quimioterapia, radioterapia, ablación por radiofrecuencia y embolización de la arteria hepática. En la resección hepática es probable una hemorragia significativa, por lo que se debe disponer en reserva diversos productos sanguíneos. • Tumores de páncreas Es probable que el paciente esté muy sintomático, con dolor abdominal y deshidratación debido a anorexia, náusea y vómito, y que además tenga obstrucción de la vía biliar e ictericia. Generalmente hay antecedentes de tabaquismo y abuso de alcohol. La morbilidad y la mortalidad se asocian a enfermedad cardiopulmonar, fístulas, infección biliar o hemorragia pancreática. La TAC de abdomen es muy útil para localizar la masa tumoral. El tratamiento quirúrgico implica extirpación quirúrgica completa: pancreatectomía total, con complicación inmediata de diabetes mellitus, y síndrome de mala absorción. Pancreatoduodenectomía cefálica (Cx de Whipple). El tratamiento paliativo incluye derivación quirúrgica del sistema biliar, radioterapia y quimioterapia. • Cáncer de colon y recto Es probable que el paciente curse con una diversidad de síntomas que depende de la localización del tumor, como hemorragia gastrointestinal, oclusión intestinal, etc. RAA 339 Artículo de EDUCACIÓN CONTíNUA La radiación posoperatoria puede producir enteritis y cistitis transitorias. Exámenes de laboratorio: reporte de anemia, trastornos de la coagulación. La TAC se utiliza para el seguimiento de metástasis a otros órganos. Durante la inducción de la anestesia puede presentarse dificultad para la ventilación y la oxigenación por la presencia de distensión abdominal importante. Hay reportes que dicen que se debe evaluar la transfusión en estos pacientes por probable recurrencia de la enfermedad, puesto que los productos derivados de la sangre inhiben al sistema inmune. El tratamiento de elección en estos pacientes es, en primer lugar, la extirpación quirúrgica radical. Muchas veces, la preparación del colon previa a la cirugía deja al paciente con déficit intravascular, lo que se debe tener en cuenta para evitar la hipotensión. Diagnóstico diferencial: considerar excreción de la hormona adrenocorticotrópica (ACTH), síndrome de Cushing (debilidad muscular, hipoglicemia, hipotensión e hipocalemia). Cáncer urogenital 340 Volumen 65 · Nº 5 · Octubre · Diciembre 2007 • Cáncer de vejiga Muchas veces se presenta con anemia por hematuria subclínica. • Cáncer renal Se debe evaluar la historia familiar de carcinoma de células renales y tabaquismo. Presentan hematuria, anemia, dolor en flanco o dorsal en región costovertebral, tumor palpable. Tener en cuenta que se pueden presentar complicaciones como trombosis venosa profunda, embolia pulmonar, atelectasias y derrame pleural. Se puede presentar trombo en la vena cava inferior o portal. Esto, a su vez, se puede manifestar como síntomas de coagulopatías, hemorragia gastrointestinal y encefalopatía hepática. • Cáncer de próstata Se presenta en pacientes añosos con síntomas de obstrucción urinaria o de metástasis a distancia, más frecuentemente a hueso, con dolor de columna vertebral, fracturas patológicas y hasta síntomas de compresión espinal; se acompaña de fosfatasa alcalina sérica aumentada. Generalmente se asocia a enfermedades relacionadas con la edad, como anemia y a veces pancitopenia. Tratamiento adyuvante: hormonal, quimioterapia, radioterapia. La detección precoz del cáncer de próstata se ha incrementado en los últimos años por el uso de la detección del antígeno prostático específico. Estrategia anestésica en el paciente oncológico (primera parte) • Cáncer de ovario Generalmente el diagnóstico es tardío debido a la falta de síntomas al inicio. Debuta con dolor ovárico o sensación de plenitud. La incidencia es en edad avanzada. Puede presentar metástasis a distancia y síntomas de distensión abdominal, ascitis o vómito, obstrucción intestinal, masa tumoral, derrame pleural, sangrado vaginal, crecimiento de ganglios linfáticos, aumento de volumen en región pélvica. Síntomas: edema de extremidades inferiores y señales de superproducción hormonal, presencia de disfunción hepática ante la presencia de metástasis, alteración de las pruebas de coagulación y probabilidad de enfermedad tromboembólica. El manejo quirúrgico para la enfermedad temprana incluye histerectomía total abdominal (con salpingooforectomía bilateral). Puede necesitarse radioterapia, la cual se administra en dosis mínimas para limitar la toxicidad aguda (enteritis), que se resuelve espontáneamente al suspender o terminar la terapia. La radioterapia también puede causar daño vascular, y consecuentemente isquemia progresiva. A largo plazo produce adherencias, obstrucción, perforación, sangrado y formación de fístulas. El desarrollo de adherencias y enteritis por radiación es mayor en pacientes con cirugía previa. • Cáncer de endometrio La mayor incidencia es en la post menopausia; se manifiesta inicialmente con metrorragia y suele haber anemia. Los factores de riesgo son la exposición a tratamiento de reemplazo con estrógenos, tamoxifeno, menarca temprana-menopausia tardía, nuliparidad y anovulación. • Cáncer de cuello La incidencia más alta es de los 16 a los 38 años de edad; frecuentemente se detecta por un PAP (frotis de Papanicolau); asociación con HPV. Implicancias de los tumores del SNC Pueden ser primarios o metastáticos. Se debe realizar, además de lo habitual, una completa valoración neurológica y detectar la existencia de hipertensión intracraneal. La clínica dependerá de la velocidad de crecimiento del tumor, su localización y tamaño. De haber hipertensión intracraneal, pueden presentarse náuseas y vómitos, cefalalgia que empeora con la tos, alteración del estado mental, disminución del estado de alerta, hipertensión, convulsiones, alteraciones visuales, papiledema, dilatación pupilar unilateral, parálisis del nervio MOE (VI) o MOC (III) y rigidez de nuca. En los análisis de laboratorio se deben incluir, además de RAA 341 Artículo de EDUCACIÓN CONTíNUA glucemia y pruebas de función hepato-renal, la saturación de O2 y electrólitos séricos, incluyendo calcio, magnesio y fósforo. En pacientes con mieloma múltiple y tumores secretores de paraproteína es fundamental medir la viscosidad sérica. El intraoperatorio se maneja según técnicas habituales de relajación cerebral. Implicancias de las leucemias Se asocia muchas veces a deshidratación por mucositis de la boca, sumado a náuseas, vómitos y diarrea. Las lesiones orales también ocasionan disfagia, que lleva a pérdida del apetito con debilidad muscular y fatiga. También se asocia a infecciones a repetición, equimosis, epistaxis y otras hemorragias, debido a la ocupación de la médula ósea con células oncológicas. Además, puede haber secuestro esplénico de plaquetas, lo cual disminuye mucho el número circulante de las mismas. En síntesis El médico anestesiólogo deberá conocer la fisiopatología de la enfermedad neoplásica y la serie de tratamientos complementarios (quimioterapia, radioterapia, cirugía previa) utilizados en los pacientes con enfermedad maligna. En estudios especializados se continúa investigando la interacción de los agentes antineoplásicos con la anestesia. El enfoque preoperatorio del paciente con cáncer constituye un reto importante para el oncólogo, el cirujano y el anestesiólogo, quienes orientarán sus esfuerzos para, en estrecha cooperación y comunicación, ofrecer un tratamiento adecuado y oportuno. Por lo tanto, el conocimiento de las particularidades de estos pacientes permitirá realizar una adecuada estrategia anestésica específica para cada paciente. En la próxima entrega se revisará la conducta intraanestésica y el enfoque terapéutico del dolor posoperatorio. Referencias Bibliográficas: Se publicarán en la segunda parte. Dirección Postal: Dr. Miguel A. Paladino E-mail: paladinomiguel@yahoo.com.ar 342 Volumen 65 · Nº 5 · Octubre · Diciembre 2007
