Prevención de eventos adversos para la seguridad del paciente en

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REDAR-263; No. of Pages 11
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Rev Esp Anestesiol Reanim. 2013;xxx(xx):xxx---xxx
Revista Española de Anestesiología
y Reanimación
www.elsevier.es/redar
ORIGINAL
Prevención de eventos adversos para la seguridad del paciente
en las unidades de tratamiento del dolor crónico
J.J. Pérez Lázaro a,∗ , I. Fernández Ruiz a , M. Tejedor Fernández b ,
J.A. Guerra de Hoyos c , M. Jiménez Rodríguez d , M. de Pazzis Die de Ortega e ,
J. Insausti Valdivia f , M. Rodríguez López g , J. Romero Cotelo h y R. Gálvez Mateos c
a
Área de Evaluación y Calidad, Escuela Andaluza de Salud Pública, Granada, España
Servicio de Calidad y Documentación Clínica, Hospital Reina Sofía, Córdoba, España
c
Plan Andaluz de Atención a Personas con Dolor, Consejería de Salud, Junta de Andalucía, Sevilla, España
d
Programa del Dolor, Consejería de Sanidad y Consumo, Junta de Extremadura, Badajoz, España
e
Unidad del Dolor, Complejo Hospitalario de Cáceres, Cáceres, España
f
Unidad del Dolor, Hospital General Universitario de Ciudad Real, Ciudad Real, España
g
Unidad del Dolor, Hospital Carlos Haya, Málaga, España
h
Unidad del Dolor, Hospital Universitario Virgen de las Nieves, Granada, España
b
Recibido el 2 de enero de 2012; aceptado el 17 de diciembre de 2012
PALABRAS CLAVE
Seguridad;
Factores de riesgo;
Dolor;
Gestión de la
seguridad;
Prevención;
Calidad de la
atención en salud
∗
Resumen
Objetivos: Identificar acciones preventivas que minimicen el riesgo para la seguridad de los
pacientes atendidos en las unidades de tratamiento del dolor, y agrupar en lotes las acciones
preventivas que presenten características homogéneas. El trabajo es una parte de un proyecto
de mejora de la seguridad de pacientes atendidos en dichas unidades, cuyo propósito global ha
sido la identificación, priorización y prevención de riesgos.
Material y métodos: Se seleccionó un grupo de expertos formado por profesionales con formación clínica específica y experiencia en programas y servicios de atención al dolor.
Se les proporcionó formación en seguridad de pacientes e información sobre los eventos adversos identificados, los fallos y las causas asociados. Mediante la técnica de tormenta de ideas los
participantes respondieron a la pregunta: ¿qué modificaciones o mejoras habría que hacer al
proceso asistencial para evitar absolutamente la aparición de cada uno de los eventos adversos?
Las propuestas generadas se consensuaron y agruparon en lotes en función de su homogeneidad.
Resultados: Se identificaron 456 acciones preventivas. El apartado más numeroso fue el de
las modificaciones en la organización del proceso asistencial, seguido de los de las mejoras
en la práctica clínica, las actividades formativas, la protocolización y la comunicación con el
paciente.
Autor para correspondencia.
Correo electrónico: juanjose.perez.easp@juntadeandalucia.es (J.J. Pérez Lázaro).
0034-9356/$ – see front matter © 2012 Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
http://dx.doi.org/10.1016/j.redar.2012.12.010
Cómo citar este artículo: Pérez Lázaro JJ, et al. Prevención de eventos adversos para la seguridad del paciente en las unidades de tratamiento del dolor crónico. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2013. http://dx.doi.org/10.1016/j.redar.2012.12.010
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J.J. Pérez Lázaro et al
Conclusiones: Según el consenso de los expertos, son los cambios organizativos y las mejoras en
la práctica asistencial, las intervenciones que más podrían reducir el riesgo para los pacientes
en las unidades de tratamiento del dolor.
© 2012 Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Publicado
por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
KEYWORDS
Safety;
Risk factors;
Pain;
Safety management;
Prevention;
Healthcare quality
Prevention of adverse events for patient safety in chronic pain treatment units
Abstract
Objectives: To identify preventive actions that minimise risk of patients safety in pain treatment
units, and to cluster preventive actions into homogeneous groups. The current study is part of a
project intended to improve patient safety in pain treatment units, and is aimed at identifying,
prioritising and preventing patient safety risk.
Material and methods: A group of experts was selected from professionals with a specific
clinical background and experience in pain treatment units. This group was provided with information on patient safety and on known adverse events, errors and related causes. Through a
brainstorming method the participants were asked: What changes or improvements would need
to be undertaken to absolutely prevent the occurrence of each adverse event? The participant’s
proposals were analysed and grouped according to their homogeneity.
Results: A total of 456 preventive actions were identified. The group that received the highest number of suggestions was the one including changes in the management of healthcare
processes, followed by the group that considered improvements in clinical practice, training
activities, protocols and policies, and patient communication.
Conclusions: According to the consensus of the experts, management of healthcare processes
and improvements in health care practices are the 2 interventions that are most likely to reduce
patient safety risk in pain treatment units.
© 2012 Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Published
by Elsevier España, S.L. All rights reserved.
Introducción
La Organización Mundial de la Salud (OMS) a través de
la creación en 2004 de la Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente en los sistemas sanitarios1 , el Consejo de
Europa2 y otros organismos internacionales3---5 han reconocido la necesidad de promover la seguridad del paciente
como un principio fundamental de todos los sistemas sanitarios, y han establecido estrategias para prevenir los eventos
adversos (EA) generados en la asistencia al paciente.
El Plan de Calidad del Sistema Nacional de Salud
(2007) señala la seguridad del paciente como una prioridad nacional6 y propone en su Estrategia n.o 8: «promover
y desarrollar el conocimiento y la cultura de seguridad
del paciente entre los profesionales», y consolida la idea
de que identificando y analizando los posibles EA, pueden
prevenirse.
La prevención primaria de EA consiste en identificar y
eliminar fallos, problemas y errores del proceso asistencial
antes de que afecten al paciente. Detrás de un EA pueden
existir fallos del sistema o condiciones latentes que facilitan su aparición, características personales del paciente
(edad, gravedad, comorbilidad, etc.) y errores en el proceso
asistencial7 . También es necesario abordar estrategias de
prevención secundaria determinando acciones para detectar
precozmente los EA ocurridos y mitigar sus consecuencias.
En ambos casos, es imprescindible establecer medidas para
evitar su reaparición.
Las actuaciones para reducir riesgos de aparición de EA
pueden ir orientadas a habilidades, conocimientos y aptitudes de los profesionales, o tener como objetivo mejorar
el sistema y la organización, para eliminar las condiciones
latentes y construir barreras contra ellas8,9 .
Las unidades de tratamiento del dolor (UTD) tienen
condiciones similares a las de otros servicios clínicos:
concurrencia de médicos de distintas especialidades,
personal de enfermería y otros profesionales sanitarios, y
necesidad de gestionar los riesgos derivados de su atención sanitaria. El uso de medicamentos de alto riesgo,
la utilización de técnicas instrumentales e invasivas, la
relación con otros servicios sanitarios, son algunas razones
para reflexionar sobre la seguridad de los pacientes en las
UTD10 . Por otra parte, la Anestesiología es una especialidad
pionera en iniciativas sobre seguridad del paciente11,12 .
En una fase previa13 se identificó el catálogo de posibles
EA, los fallos y las causas que podrían provocarlos. Partiendo
de estos resultados, los objetivos del presente artículo son
identificar acciones preventivas (AP) que minimicen el riesgo
para la seguridad de los pacientes atendidos en las UTD, y
agrupar en lotes las AP que presenten características homogéneas.
Material y métodos
El desarrollo metodológico del proyecto se llevó a cabo en
las siguientes etapas:
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Prevención de eventos adversos para la seguridad del paciente en las unidades de tratamiento del dolor crónico
En primer lugar, se seleccionó un grupo de expertos en
UTD: profesionales con formación clínica específica y con
experiencia en programas y servicios de atención al dolor.
Este equipo fue multidisciplinar, pues el objetivo del trabajo
estaba orientado a los problemas de seguridad del paciente
que se dan en cualquier fase de la atención en las UTD. Así,
el grupo estuvo constituido por: 3 anestesiólogos, 2 médicos
de familia, uno de ellos, además, psicólogo, y una enfermera y terapeuta ocupacional. Tres expertos en seguridad y
metodología apoyaron el proyecto.
En segundo lugar, se facilitó formación a los expertos
en conceptos, herramientas y estrategias para la mejora
de la seguridad de los pacientes. La formación la realizaron los expertos en seguridad, que pusieron a disposición
del grupo documentación de referencia para apoyar su trabajo.
En la tercera etapa, cada uno de los miembros del grupo
de expertos dispuso de información sobre: posibles EA en
UTD priorizados por riesgo, fallos relacionados con dichos
EA y causas subyacentes. Esta información se obtuvo en
una fase anterior del proyecto, mediante la aplicación del
método AMFE13 .
En la cuarta etapa, para identificar AP que minimicen
el riesgo para la seguridad de los pacientes atendidos en
las UTD, se hizo una sesión de ideación y consenso del
grupo de expertos, desarrollada según la siguiente secuencia:
Mediante técnica de tormenta de ideas los participantes
aportaron propuestas que respondían a la pregunta: ¿qué
acciones piensa que pueden prevenir totalmente la aparición de cada uno de los EA priorizados?
Posteriormente, los participantes ----mediante consenso
formal basado en los niveles de riesgo identificados, los
fallos y las causas relacionados, y el conocimiento sobre
seguridad adquirido en las sesiones formativas---- aclararon
propuestas, eliminaron duplicidades y corrigieron la redacción en los casos necesarios14 .
Para agrupar las acciones preventivas con características
homogéneas, los profesionales que apoyaron metodológicamente a los expertos estructuraron en grupos las acciones
propuestas. Para ello se tuvo en cuenta la naturaleza de
la acción preventiva propuesta y los criterios utilizados en
estudios similares15 .
La agrupación realizada fue revisada y mejorada con las
aportaciones y sugerencias de los expertos antes de ser definitiva.
Tabla 1
N.
o
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Total
3
Resultados
Se identificó un conjunto de AP que, una vez eliminadas las
repeticiones, se agruparon según el aspecto en el que habría
que intervenir para la disminución del riesgo (tabla 1).
Las agrupaciones efectuadas no fueron totalmente excluyentes en su contenido, ya que algunas AP podían clasificarse
en más de un grupo. Su adscripción a uno u otro se basó en
el consenso grupal.
Los lotes de AP identificados, aunque se cuantifican, se
exponen de forma cualitativa y se comentan con cierto detalle a continuación.
Modificaciones y mejoras en la organización del
proceso asistencial
El apartado más numeroso de las AP sugeridas fue el de las
modificaciones en la organización del proceso asistencial.
Incluye 151 AP, lo que supone un 33% del total.
Las recomendaciones de prevención más importantes
fueron: a) realizar siempre una buena historia clínica,
esencial para prevenir distintos EA; la historia estará normalizada, adaptada específicamente a las UTD; b) documentar
todos los procesos internos de trabajo; se debe disponer de
Procedimientos Operativos Estandarizados; c) disponer de la
figura de «gestor de casos», que asegure la atención integral,
especialmente en pacientes complejos con dolor crónico;
d) garantizar un abordaje interdisciplinar del paciente, y
e) otras: realizar tests de anestésicos locales, monitorizar
la frecuencia cardíaca durante las técnicas, aplicar la Escala
de la OMS, indicar de forma sistemática en el tratamiento
analgésico prescrito la farmacología de rescate, disponer de
instrumentos de ayuda para cálculos y conversión de dosis,
asepsia rigurosa en las técnicas invasivas, etc.
Práctica clínica adecuada
El segundo grupo por orden de frecuencia de AP (83 AP,
18,2% del total) fue el relacionado con la mejora de la
práctica clínica, en los siguientes aspectos: a) identificación del lado anatómico correcto donde se va a realizar la
técnica; b) utilización correcta de opiáceos por vía intratecal (bombas implantadas); c) prevención de la tetraparesia
o paresia de miembros inferiores; d) manejo adecuado de
Clasificación de las acciones preventivas por grupos
Acciones preventivas
Frecuencia
Modificaciones y mejoras en la organización del proceso asistencial
Práctica clínica adecuada
Actividades formativas
Protocolos/procedimientos
Información específica al paciente
Gestión
Listado de comprobación («checklist»)
Tecnologías de la información y comunicación
Medidas para mejorar la accesibilidad y la comunicación
151
83
62
46
38
37
26
11
2
456
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implantes analgésicos (bombas de infusión, electrodos espinales, etc.); e) utilización del portal de llenado del sistema
de infusión, evitando la aparición de complicaciones como
la meningitis; f) prevención de efectos secundarios ligados
al uso sistémico de opioides, como síndromes de neurotoxicidad y serotoninérgico, depresión o parada respiratoria
secundaria a estos fármacos, retención urinaria o problemas digestivos (estreñimiento, náuseas o vómitos, y otros);
g) prevención de la polimedicación innecesaria; h) uso de
toxina botulínica; i) prevención y manejo de las reacciones alérgicas a los diferentes fármacos, y j) formación del
paciente en el autocuidado para prevenir una persistencia o
aumento de la discapacidad propia.
Actividades formativas
Incluye 62 AP (13,6% del total). Destaca: a) formación
específica sobre seguridad del paciente; b) formación continuada y reciclaje de profesionales de la UTD en autocuidado
del paciente, neurotoxicidad, polimedicación, medidas no
farmacológicas (tratamientos complementarios), accidentes por AINE, abordaje integral del dolor crónico, colocación
y manipulación del catéter, cronificación y refractariedad
del dolor, automedicación, complicaciones de técnicas invasivas, tratamiento concurrente con anticoagulantes, y uso
de sustancias como opioides, corticoides, psicotropos, bifosfonatos, toxina botulínica y otros; c) formación conjunta
con profesionales de Salud Mental sobre dolor y trastornos
emocionales, comunicación, psicoeducación, psicoterapia
básica, desmotivación de los pacientes, síndrome depresivo, angustia, abandono del tratamiento; d) formación para
entrenar a los pacientes en ejercicio programado y actividad física adecuada para rehabilitadores, fisioterapeutas y
terapeutas ocupacionales, y e) formación de y con los equipos de atención primaria en el abordaje integral del dolor
crónico.
Protocolos/vías/procedimientos normalizados
Comprende 46 AP (10,1% del total). Incluye aspectos como la
elaboración e implantación de vías clínicas y la realización
de protocolos o procedimientos (sintetizados en el Anexo 1).
Información específica al paciente
Incluye 38 AP (8,3% del total). Los expertos propusieron ofrecer a paciente y cuidadores información suficiente sobre su
enfermedad, fármacos, efectos secundarios, complicaciones posibles, preparación previa a la aplicación de técnicas,
asociacionismo, higiene y actividad física, y otros.
Gestión
En este grupo (37 AP, 8,1% del total) se asociaron AP
relacionadas con la toma de decisiones para modificar
la estructura e instalaciones o la organización funcional
interna de estas unidades, y aquellas acciones que suponen
cambios en otras unidades y niveles asistenciales con las
que se relacionan las UTD en el proceso asistencial.
Se clasificaron en 3 subgrupos: a) inclusión en objetivos de acuerdos de gestión para conseguir la implantación
efectiva de las acciones preventivas; b) medidas directas de
gestión (fomentar la colaboración y continuidad, la comunicación con las empresas y la incorporación a la cartera
de servicios de las terapias que hayan demostrado suficiente eficacia para evitar el uso excesivo de fármacos en
determinadas enfermedades), y c) adecuación de recursos
y materiales disponibles. De especial relevancia es asegurar
que el número sea el adecuado y la posibilidad de que profesionales de distintas disciplinas puedan integrarse en las
UTD.
Listado de comprobación o «checklist»
Incluye 26 AP (5,7% del total). En 13 tipos diferentes de EA
las AP consistieron en la verificación de un aspecto concreto:
identidad del paciente, lado anatómico de la lesión, doble
comprobación de la medicación que hay que emplear y dosis
en la administración por vía intratecal.
Adicionalmente se sugirieron otras referidas a: punción
neuroaxial, monitorización de pacientes con opioides, profilaxis antibiótica en bolsillo quirúrgico, toma de líquidos,
reacción alérgica, identificación correcta de la zona antes
de procedimientos en quirófanos y salas de bloqueo, información a pacientes diabéticos, materiales del quirófano y
colocación de protecciones adecuadas, procedimiento vía
intratecal (test con catéter), procedimiento vía intratecal
(bombas implantadas), carga de bombas para infusión intratecal.
En todos los casos, la implantación efectiva requiere de
un listado para comprobar que se realizan las actividades
previstas y en el orden estipulado.
Tecnologías de la información y la comunicación
Este apartado, que incluye 11 AP (2,4% del total), estuvo
relacionado con la incorporación al proceso asistencial de
aplicaciones informáticas específicas, y con la puesta en
marcha de la historia electrónica única. La finalidad era
garantizar una buena comunicación con Atención Primaria
y disponer de alertas que hicieran posible adoptar a tiempo
decisiones que permitieran evitar la aparición de determinados EA.
Medidas para mejorar la accesibilidad y la
comunicación con los pacientes y los profesionales
de Atención Primaria
Incluye 2 AP (0,4% del total), referidas a la necesidad de una
buena comunicación y coordinación entre niveles asistenciales para evitar la duplicidad de medicación en el tratamiento
del paciente con dolor y trastorno mental, y para resolución
de dudas, buscando prevenir abandonos de tratamiento en
aquellos casos en que esto puede ocurrir.
La tabla 2 contiene, a modo de resumen del resultado
de este trabajo, las acciones preventivas propuestas para
evitar cada uno de los 10 EA con mayor IPR.
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Prevención de eventos adversos para la seguridad del paciente en las unidades de tratamiento del dolor crónico
Tabla 2 Eventos adversos ligados a los 10 fallos con mayor índice de prioridad de riesgo, causas relacionadas y acciones
preventivas propuestas
Evento adverso
Fallos
IPR
Causas
Acciones preventivas
1. Mantenimiento
o aumento de la
discapacidad
del paciente
No inclusión en el
tratamiento de la
formación del
paciente en el
autocuidado
261,3
Falta de formación
del personal
sanitario en
autocuidado
del paciente
Falta de objetivos
terapéuticos
escritos
El «paternalismo
del sistema
sanitario»
2. Padecimiento
del dolor
de forma
innecesaria
Atención
demorada en la
unidad
242,7
Presión asistencial
alta
Derivaciones
inadecuadas desde
Atención Primaria
a las unidades
Deficiente o baja
formación en el
abordaje del dolor
de los
profesionales de
Atención Primaria
Derivación de
otros especialistas
No revisiones
periódicas
Incluir en formación continuada el
abordaje de la discapacidad en el dolor
crónico haciendo énfasis en el
autocuidado
Desarrollar una guía
informativa-educativa para pacientes
Desarrollar campañas de información a la
población, vídeos explicativos,
en plataformas sanitarias
Garantizar la ejecución de objetivos
individualizados y realizables
Incluir en la historia clínica de las
unidades del dolor una hoja de «Objetivos
con el paciente/acciones/responsable»
Incluir objetivos sobre formación y
protocolización de la información
y educación del paciente en autocuidados
en acuerdos de gestión
Disponer de la figura del «gestor de
casos» para que cada paciente tenga
asignado un profesional y la atención sea
integral
Tener protocolizados todos los procesos
internos
Elaborar protocolos consensuados con los
profesionales de los distintos niveles de
atención sobre las indicaciones
de derivación de pacientes
Proporcionar formación de niveles no
hospitalarios de atención en técnicas
farmacológicas y no farmacológicas,
con excepción de procedimientos
invasivos
de uso hospitalario
Crear canales de comunicación para el
seguimiento interniveles
Aumentar los recursos materiales
y humanos si crece la demanda
Evitar la prescripción de analgésicos
de forma indiscriminada
Dedicar más tiempo a evaluar
Protocolizar las consultas sucesivas,
según patologías
Utilizar como recurso a otros
profesionales, evitando consultas médicas
innecesarias y multifrecuentadores
Disponer de la figura del «gestor de
casos» para que cada paciente tenga
asignado un profesional y la atención sea
integral
Tener protocolizados todos los procesos
internos
Formar a los equipos de Atención Primaria
en abordaje integral del dolor crónico
Implantar estos grupos en Atención
Primaria
Información adecuada al paciente
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Tabla 2 (Continuación)
Evento adverso
Fallos
IPR
Causas
Acciones preventivas
3. Automedicación
Ineficacia de la
medicación
prescrita
217,7
No está bien
evaluado el dolor
4. Escasa
disminución
del dolor
del paciente
No abordaje
multidisciplinar
195,7
Presión asistencial
alta
Ausencia de gestor
de casos en las
UTD
Falta de formación
de los
profesionales
Retraso en la
aplicación de
técnicas invasivas
Evaluar correcta y repetidamente la
intensidad del dolor y los factores
relacionados, especialmente en los casos
de dolor resistente a un tratamiento
inicial adecuado a las guías de manejo
de calidad
Incorporar tratamientos multimodales y
de los objetivos de control del distrés y
la discapacidad frente a un abordaje
único con fármacos y dirigido solo a la
sensación dolorosa
Informar y educar al paciente para
hacerle partícipe, incluyendo el uso de
medidas de tratamiento no
farmacológico y de hábitos saludables
Dar a conocer las Escalas de Valoración
del Dolor
Incluir a estos pacientes en la derivación
al dispositivo de rehabilitación y
fisioterapia de Atención Primaria
Formar al profesional y proporcionarle
reciclaje periódico
Incluir objetivos en acuerdos de trabajo
en equipo en este problema
Crear protocolos consensuados con los
profesionales correspondientes
(básicamente profesionales de Atención
Primaria, dispositivos de apoyo de
fisioterapia-rehabilitación, Salud Mental
y unidades del dolor).
Aplicar la Escalera de la OMS
Proporcionar actividades formativas y
reciclaje periódico dirigidos a facilitar el
abordaje multidisciplinar en equipo y la
multimodalidad en los tratamientos
Informar y formar a los pacientes,
elaborar manuales de automanejo,
escuelas de pacientes, redes de
pacientes para actividades no
farmacológicas relacionadas
Realizar un cribado óptimo de los casos.
Aunar criterios de selección
Detectar precozmente a los pacientes
que precisen técnicas invasivas
Disponer de la figura del «gestor de
casos» para que cada paciente tenga
asignado un profesional y la atención sea
integral
Tener protocolizados todos los procesos
internos
Formar a los equipos de Atención
Primaria en trabajo en grupo sobre
abordaje integral de pacientes con dolor
crónico
Ayudar a Atención Primaria a poner
en funcionamiento estos grupos
Realizar auditorías internas anuales
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Prevención de eventos adversos para la seguridad del paciente en las unidades de tratamiento del dolor crónico
Tabla 2 (Continuación)
Evento adverso
Fallos
IPR
Causas
Acciones preventivas
5. Duplicidad de la
medicación en el
tratamiento del
dolor y trastorno
mental
Falta de
protocolización
común entre UTD
y Salud Mental
186,7
Presión
asistencial alta
Cultura de la
parcelación del
paciente (no
visión holística)
No formación
y disposición
suficiente e
imposibilidad
en el abordaje
interdisciplinar
No abordaje
suficiente del
sufrimiento en el
dolor
178,7
Administración
inadecuada
de AINE
185,3
Presión
asistencial alta
Cultura de la
parcelación
del paciente
No formación
en el abordaje
interdisciplinar
Utilización en
pacientes con
antecedentes
gástricos
No
administración
de protectores
gástricos
Uso de AINE
durante largos
periodos
de tiempo
Elaborar protocolos conjuntos con
Salud Mental y UTD
Diseñar historia electrónica
compartida con alertas sobre la
polimedicación y las interacciones
Coordinar y gestionar casos complejos
a través de un profesional encargado
Incluir en acuerdos de gestión
objetivos relacionados con la
coordinación y el trabajo en equipo
Facilitar la comunicación entre
distintos niveles asistenciales
Aumentar el número de profesionales
médicos si crece la demanda
Incluir psicólogos dentro del personal
de las unidades del dolor
Disponer de la figura del «gestor de
casos» para que cada paciente tenga
asignado un profesional y la atención
sea integral
Tener protocolizados todos los
procesos internos
Hacer protocolos derivativos breves y
útiles para y con Atención Primaria
Formar a Salud Mental en el abordaje
del dolor crónico
Formar a las UTD en el abordaje
psicológico del dolor crónico
Incorporar en la evaluación y en el
registro de la historia clínica los
aspectos y herramientas de evaluación
y de monitorización relacionados con
la dimensión del sufrimiento y el
distrés relacionado con el dolor
Incluir contenidos en la formación a los
profesionales
Organizar talleres de presentación de
accidentes por AINE y discusión de las
medidas de manejo que han de
adoptar los profesionales
Incluir en la información al paciente
cómo detectar y prevenir este
problema
Evaluar los antecedentes personales
mediante una correcta historia clínica
Reevaluar la prescripción cada 2-3
meses
Utilizar protectores gástricos de forma
sistemática (los pacientes suelen estar
polimedicados) y limitar el tiempo
de administración
Establecer pauta de AINE según guías
de práctica clínica
Abordar el caso de modo
interdisciplinario
6. Problemas
digestivos
(gastritis,
pirosis,
hemorragias
gástricas, etc.)
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Tabla 2 (Continuación)
Evento adverso
Fallos
IPR
Causas
Acciones preventivas
7. Efectos
secundarios
de técnicas
invasivas
con indicación
incorrecta
Sobreindicación de
técnicas invasivas
178,5
Ausencia de
protocolos
específicos
para cada
técnica,
actualizados
Abordaje
multidisciplinar
insuficiente
Exceso de
protagonismos
8. Depresión
respiratoria
Titulación
excesiva en la
dosis
Intervalo
demasiado corto
177,3
9. Excesiva
farmacología
en determinadas
enfermedades
Falta de opciones
o no utilizar otras
terapias
antiálgicas
(por ejemplo,
acupuntura)
172,2
Evaluación
inadecuada
del dolor
Falta de
conocimiento en el
manejo
de opioides
Prescripción
confusa o
mal
interpretada
por la
persona que
administra
el fármaco
Errores en la
dispensación
y administración
Desconocimiento del
profesional
en terapias
complementarias
Elaborar protocolos, procedimientos o vías
clínicas basados en la evidencia y con el
consenso de todos los implicados
Estimular estilos de liderazgo participativo y el
trabajo en equipo
Establecer objetivos en contratos y acuerdos de
gestión
Cribar exhaustivamente a los pacientes
Protocolizar los casos susceptibles de ese tipo de
técnicas
No dejarse influir por las casas comerciales
Formar a los profesionales
Elaborar historia adecuada del paciente
Proporcionar información adecuada al paciente
Monitorizar a los pacientes con opioides por vía
iv: evaluaciones frecuentes durante la titulación
y el seguimiento, tanto de la dosis e intervalo
como del nivel de conciencia; registrar en
historia
Discutir casos en sesiones de la unidad
para asegurar una correcta selección de
pacientes
Etiquetar correctamente los fármacos
Organizar talleres formativos sobre los fármacos
habitualmente utilizados, dosis, intervalo,
errores y forma de manejo
Explicar verbalmente (además de por escrito)
los fármacos empleados y sus posibles eventos
adversos
Incorporar a la cartera de servicios aquellas
técnicas o terapias que hayan demostrado
suficiente evidencia científica de su eficacia
Formar sobre las ventajas y las complicaciones
de la administración de los opioides
Formar a distintos profesionales sobre otras
medidas terapéuticas complementarias
Proporcionar información adecuada al paciente
Disponer de la figura del «gestor de casos» para
que cada paciente tenga asignado un profesional
y la atención sea integral
Utilizar protocolos de utilización de las terapias
complementarias: ¿cuáles y cuándo?
Tener protocolizados todos los procesos internos
Hacer protocolos breves y útiles para y con
Atención Primaria
Protocolizar tratamiento o derivación a otro
centro
Formar a los equipos de Atención Primaria en
trabajo en grupo sobre abordaje integral de
pacientes con dolor crónico
Ayudar a Atención Primaria a poner
en funcionamiento estos grupos
Cómo citar este artículo: Pérez Lázaro JJ, et al. Prevención de eventos adversos para la seguridad del paciente en las unidades de tratamiento del dolor crónico. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2013. http://dx.doi.org/10.1016/j.redar.2012.12.010
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Prevención de eventos adversos para la seguridad del paciente en las unidades de tratamiento del dolor crónico
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Tabla 2 (Continuación)
Evento adverso
Fallos
IPR
Causas
Acciones preventivas
10. Síndrome de
neurotoxicidad
por opioides
Aumentos no
controlados de las
dosis
170,5
Falta de
información
al paciente
o a los
familiares
Escasa
formación
de los profesionales
Escasa
comunicación entre
niveles asistenciales
Elaborar vías clínicas
Establecer recordatorios de la importancia
de los eventos adversos
Evaluar diariamente la posible aparición
de efectos secundarios
Alertar al personal de las UBA sobre el
riesgo
IPR: índice de prioridad de riesgo.
El IPR es un sistema de priorización basado en la gravedad, la frecuencia y la probabilidad de detección del evento. Fue calculado en la
fase previa del proyecto13 .
Discusión
Los resultados alcanzados en este trabajo mostraron que
es posible elaborar un plan preventivo de seguridad
del paciente utilizando metodología cualitativa, basada
fundamentalmente en la opinión de expertos, recogida,
estructurada y ordenada de un modo lógico, que permita
su aplicación práctica.
Las acciones que se sugirieron configuran una especie de
«guía rápida de buena práctica clínica» muy interesante,
si se tiene en cuenta que su aplicación puede conducir a
buenos resultados clínicos. Esta guía sería complementaria
a otras iniciativas de mejora de la calidad en las UTD16---18 y
podría incluir las acciones mencionadas en el apartado de
resultados relativos a la práctica clínica adecuada.
Este producto obtenido podría representar la base de un
programa amplio de mejora de la calidad en las UTD, de tal
forma que un criterio o estándar de calidad imprescindible
en cualquier unidad o servicio clínico sería la disponibilidad
de un programa de seguridad del paciente que garantice la
excelencia en los cuidados que se le prestan a este16 .
El apartado más numeroso de AP fue el de las modificaciones en la organización del proceso asistencial (actividades
clínicas y administrativas que, ordenadas en una secuencia
lógica, son necesarias para la asistencia a un paciente), ya
que de esto depende finalmente el resultado clínico. Este
hallazgo coincidía con lo sugerido por el modelo de Reason, que indica que la principal responsabilidad de los EA
se atribuye a las deficiencias del diseño, de la organización o del funcionamiento del sistema. Según este enfoque,
las medidas preventivas que conllevan un cambio del sistema organizativo son más productivas que las que apuntan
a actuar directamente sobre las personas9 .
Con respecto a la información específica que debe facilitarse al paciente ----y dado que la comunicación con él y
su familia o cuidadores es una de las maneras más importantes de evitar EA19 y que su necesaria implicación está
recogida como una prioridad en todas las estrategias de disminución de riesgos6,20 ----, el grupo recomendó que las UTD
elaboraran una guía de información dirigida al paciente y
a los cuidadores, con datos sobre enfermedad, fármacos,
efectos secundarios, complicaciones posibles, preparación
previa a las técnicas, asociacionismo, higiene y actividad
física, y otros, para crear conciencia en ellos de los posibles EA y las medidas para su prevención, y que detecten
precozmente su aparición y procedan a su autocuidado.
Una recomendación específica fue la necesidad de garantizar que el paciente o sus cuidadores comprendan el
consentimiento informado y se impliquen en la prevención
de posibles EA, sobre todo en modalidades invasivas analgésicas que pueden provocarlos.
En cuanto a las acciones relacionadas con la formación,
se sugirió iniciar y mantener un programa de actividades
docentes (orientado a la prevención de los EA) dirigidas
potencialmente a profesionales que trabajan en las UTD,
a los que derivan pacientes a estas, y muy especialmente en
la acogida y formación de profesionales de nueva incorporación a las UTD. Los contenidos esenciales de este programa
deberían centrarse en las medidas recogidas en los resultados. Se sugirió la realización de un taller específico que
incluya un análisis detallado de cada uno de los EA que pueden presentarse, fallos y causas que los pueden producir, así
como las acciones preventivas y de tratamiento que habría
que adoptar en su caso.
Una de las limitaciones del método empleado para alcanzar estas recomendaciones es que la relación de EA obtenida
no es exhaustiva: en la práctica podrán aparecer otros que el
grupo no ha identificado durante la realización del trabajo.
Por este motivo es aconsejable que, además de establecer un programa preventivo surgido del análisis de posibles
EA, las UTD dispongan de un sistema de notificación y registro de los EA que acontezcan en las mismas, con el fin
de monitorizar la frecuencia de aparición de posibles EA y
cómo influyen en ella las medidas correctoras o preventivas
que se adopten. La declaración de los efectos secundarios
ligados a la medicación dispone de un sistema de notificación específico que es complementario del que aquí
se propone.
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J.J. Pérez Lázaro et al
La UTD debe implantar la metodología análisis causa
raíz. Se trata de un proceso sistemático e iterativo para
identificar los factores que contribuyen a un incidente
reconstruyendo la secuencia de sucesos y preguntándose
repetidamente por qué hasta dilucidar las causas profundas subyacentes (factores contribuyentes), y que tiene como
finalidad orientar el desarrollo de las medidas tomadas para
reducir el riesgo21,22 .
El objetivo último de estas medidas es contribuir a la
existencia de un sistema que mantenga un programa de
seguridad de forma indefinida en el tiempo, ya que los EA tienen un importante impacto en los costes y en la organización
de la asistencia en las UTD23,24 , por lo que, de manera paralela a la mejora de la seguridad, esta estrategia mejoraría
la eficiencia clínica y económica.
Financiación
Proyecto financiado por la Fundación Pública Andaluza Progreso y Salud, 2009-2010. Expediente: 1016 2009.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Anexo 1. Protocolos y procedimientos
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
De todos los procesos internos (documentación).
Síndrome de neurotoxicidad.
Balance hídrico.
Punción espinal (incluido el abordaje de la cefalea pospunción).
Manejo de pacientes polimedicados con Atención Primaria.
Manejo de pacientes con dolor crónico con Atención
Primaria y profesionales de otros niveles.
Control del nivel de dolor, consensuado con los
profesionales correspondientes (profesionales de Atención Primaria, dispositivos de apoyo de fisioterapiarehabilitación, Salud Mental).
Indicaciones de derivación de pacientes (consensuados
con los profesionales de los distintos niveles de atención).
Indicaciones de tratamientos específicos de las UTD,
conjuntamente con los profesionales que derivan a los
pacientes.
Uso de medicación en tratamiento del dolor en pacientes con trastorno mental, conjuntamente con Salud
Mental.
Derivación de Salud Mental a las UTD y viceversa establecido entre los 2 niveles.
Vías clínicas de manejo de AINE.
Protocolos de consultas sucesivas, según patologías.
Infección del bolsillo quirúrgico.
Promoción de medidas no farmacológicas y de hábitos
saludables en el tratamiento del dolor crónico.
Manejo, manipulación de catéteres y actuación ante
una rotura o migración.
Vías y protocolos de utilización de los distintos grupos
farmacológicos.
Actuación ante la exacerbación del dolor.
39.
40.
41.
42.
43.
44.
45.
46.
Síndrome de boca seca.
Mioclonías.
Utilización de opioides en pacientes no oncológicos.
Actuación ante una parada respiratoria.
Actuación en pacientes con tratamiento con bifosfonato
que necesiten extracción dental.
Actuación ante una reacción alérgica por administración
de un anestésico local.
Actuación ante una interacción farmacológica.
Actuación en el rellenado de los sistemas de infusión.
Actuación ante un síndrome serotoninérgico.
Actuación en carga de bombas.
Actuación por los dispositivos de urgencias ante la exacerbación del dolor.
Actuación por los dispositivos de urgencias ante posibles
complicaciones derivadas de los sistemas implantables
para el manejo del dolor.
Retirada de opioides.
Pauta de opioides según guías de práctica clínica.
Utilización de medicación de rescate según la intensidad y el tipo de dolor.
De técnicas invasivas.
Utilización de las terapias complementarias.
Tratamiento o derivación a otro centro en casos de excesiva farmacología en determinadas patologías.
Utilización de los distintos grupos farmacológicos, tipo
de dieta recomendada y régimen de actividad física.
Vías, protocolos o procedimientos normalizados sobre
el uso de toxina botulínica.
Preparación de pacientes diabéticos para la realización
de técnicas.
Protocolos conjuntos con fisioterapeutas de cuidados de
los implantes.
Prescripción, información y comunicación efectiva a
pacientes sobre uso de la medicación.
Evaluación, comprobación de la dosis a administrar
de anestésicos locales y seguimiento posterior de los
pacientes.
Recogida de datos, comprobación de la dosis de corticoides y seguimiento tras el procedimiento.
Manejo de pacientes en quirófano y salas de bloqueo.
Indicaciones, cálculo de dosis de opiáceos por vía
intratecal (test con catéter) y procedimientos de administración.
Lavado de manos.
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Cómo citar este artículo: Pérez Lázaro JJ, et al. Prevención de eventos adversos para la seguridad del paciente en las unidades de tratamiento del dolor crónico. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2013. http://dx.doi.org/10.1016/j.redar.2012.12.010