LNAA

Joan Dayanna Pardo
Nutricionista Dietista
Fundación Liga Central Contra la Epilepsia
Clinica Nutrition Manager Imed Orphan
Miembro Activo COASER
Sabias que…
20-30% de las muertes
infantiles ocurren debido
a desórdenes genéticos (Berry, Buehler 1987)
11,1% de las admisiones en pediatría son niños
con desórdenes genéticos (Scrivner, 1973)
Sepsis ocurre en 3,6/ 1000 nacidos vivos.
Un EIM ocurre en 1/1000 nacidos vivos.
Sobre un 50% de los EIM es enmascarado por
una sepsis.
La mayoría de los pediatras encontrará un
paciente con un EIM en su práctica clínica.

Errores Innatos del
Metabolismo. Clasificación
Grandes
Moléculas

Metabolismo
Intermediario
Mitocondriales
Generalidades de la
Terapia Nutricional

 Corregir la vía metabólica alterada.
 1- Restricción de sustrato
 2- Suplementación del producto.
 3- Estimulación de vías alternas.
 1,2 y 3.
Enfermedades metabólicas que responden a
restricción del sustrato y suplementación del
producto final

Enfermedad
Tratamiento
Nutricional
Suplementación
Aminoácidos
Alcaptonuria
Fenilalanina
Tirosina
Ninguna
Fenilcetonuria
Fenilalanina
Tirosina
L- tirosina
Defecto Cofactor de
pterinas
Fenilalanina
Tirosina
Tetrahidrobiopterina
(BH4) 2mg/kg
Tirosinemia Tipo 1
Fenilalanina
Tirosina
NTBC: 1-2 mg/kg/día
Tirosinemia Tipo 2
Fenilalanina
Tirosina
Ninguna
MSUD
Leucina
Tiamina oral: 100 – 300
mg/día
L Valina, Lisoleucina.
Acidemia Isovalerica
Leucina
L- carnitina: 100 mg/kg
Glicina: 200 – 400 mg/kg
Aciduria 3 –OH- butírica
Valina
L- carnitina: 100 mg/kg
Ac. 3- Metilglutacónica
Leucina
L- carnitina: : 100 mg/kg.
Glicina: 200 – 400 mg/kg . Ac.
Pantoténico: 15- 150 mg/kg
Homocistinuria
Metionina
Ac. Fólico: 500 – 1000 mg/3
v/día
Betaína: 150 mg/día
Piridoxina: 25 – 750 mg/día
B12: 1 mg (IM), 10 – 20
mg/día

Cisteína
Ac. Glutárica I
Lisina,
Triptófano
Riboflavina: 100 – 300 mg/día
Intolerancia a la proteína
lisinúrica
Acidemia propiónina y
metilmalónica
Alteraciones del ciclo de la
urea
Ingesta de proteínas
Metionina, Isoleucina,
Treonina y Valina
amonio

L citrulina: 2,5 – 8,5 g/día en 4
dosis
Biotina: 5-10 mg/día
B12: 10 – 20 mg/día
L Carnitina: 100 mg/kg/día
L Arginina: 200-400 mg/kg
L citrulina: 200 – 400 mg/kg
Benzoato de sodio: 250-500
mg/kg/día
Fenilbutirato de sodio: 300 –
600 mg/kg/día
Hidratos de Carbono
Galactosemia
Eliminar galactosa (lactosa,
galactolípidos)
Leche de soya
Calcio elemental
Glucogenosis Tipo I
Eliminar lactosa, frustosa,
sorbitol
Hidratos de carbono
compuestos, almidon crudo
(1,5- 2 g/kg/dosis) dieta
fraccionada
IH Fructosa
Fructosa < 10 mg/kg
Vitaminas principalmente C
Lipidos
Defectos oxidación a. grasos
cadena larga
lípidos: 15-20% de VCT
L Carnitina: 100 mg/kg,
fraccionamiento de dieta,
TCM:30%, DHA
Soporte Nutricional
Intensivo

 1. Hidratación y equilibrio ácido – base.
Cetoacidosis causante de deshidratación. Planificar
rehidratación cuidadosamente con infusión menor a 3
litros/m2/día con:
70- 85 mmol/L Na (4-5 gr/L de cloruro de sodio)
30- 40 mmol/L K (2-3 gr/L de cloruro de potasio)
5% de glucosa.
Soporte Nutricional
Intensivo

 El soporte nutricional intensivo debe ser paralelo a la
detoxificación.
 Cateter central para dar suficiente energía y evitar
catabolismo.
 Solución parenteral debe contener 15 – 20% de
glucosa y se puede usar insulina por su efecto
anabólico.
 Lípidos tras las 12 horas al 20% (2-4 gr/kg)
 Solución sin proteína mínimo 100 Kcal/Kg/día
DCU

Efectos del amonio

 Depende del nivel de amonio: atrofia cerebral y
ventriculomegalia.
 El amonio intracerebral se transforma en glutamina
(enzima glutamina sintetasa) en los astrocitos.
 El edema cerebral por efecto osmótico de
glutamina en los astrocitos.
 Liberación de serotonina: anorexia, trastornos del
sueño y la insensibilidad al dolor
Sobrevida según los niveles de amonio

N Engl J Med, 2007;356:2282-92
Objetivos del
tratamiento Nutricional

Adecuar ingesta de proteínas naturales y
artificiales.
Ingesta mínima de nitrógeno
Adecuar ingesta de calorías no proteicas.
Suplementación: Arginina, Citrulina etc.
Prevenir catabolismo
No usar lactulosa, induce diarrea
Mecanismos de
remoción de amonio

Déficit energético
TC
 Inhibición del ciclo
 Depleción alfa cetoglutarato
  consumo de ATP (GS en astorcito)
 Creatina es sintetizada por arginina,
esencial para el desarrollo del SNC
  creatina intracelular
 Suplementación:
Creatina : donador de fosfato en la
mitocondria =  síntesis de ATP.
Tratamiento nutricional

 Mantener niveles de amonio 100 ug/dl (35 uM/l).
 Existe correlación positiva entre el nivel de amonio
y la glutamina (1:10) (OTC).
 Introducir proteínas AVB a 48-72 horas : 25-50%
de las requeridas. (0.3 a 0,7 g/kg/día (leche
humana, fórmulas infantiles, 16% proteína es
NH4)
 fórmulas especiales: 1,4-2,0 g/kg/día.
Edad
Proteína
g/kg/*
Cal
L- Arginina
cal/kg
mg/k/d
L -citrulina
mg/k/d
0<1
1.2 - 2.2
120 - 145
100 - 250
150 - 350
1<7
1.0 - 1.2
100 - 120
100 - 250
150 - 350
7 < 19
0.7 - 1.4
80 - 110
100 - 250
150 - 350
> 19
0.5 - 1.0
35 - 65
100 - 250
150 - 350
Medidas nutricionales
adicionales
 Limitar al mínimo 
régimen 0
 Determinar límite máximo de tolerancia
proteica.
 Adición calórica adicional 10-25%
 Balance entre proteína AVB/MVB (= o >
1)
 Evaluación de vitaminas, zinc, selenio,
AGE
 Uso de AAE (fórmulas especiales)
Fenilcetonuria

Clasificación de las PKU

 Fenilcetonuria Clásica (PKU): nivel FA plasmática
sobre 20 mg/dl, tirosinemia < 0.8 mg/dl,
fenilcetonas en orina, actividad de FAH inferior a
1% y tolerancia a la ingesta menor a 20 mg
FA/Kg/día.
 Fenilcetonuria (PKU) moderada: FA plasmática
entre 4 y 19 mg/dl, tirosina normal, actividad de
FAH entre 3 y 50% y tolerancia a la ingesta entre
20 – 25 mg FA/Kg/día.
 Fenilcetonuria (PKU) leve: tolerancia a la ingesta
entre 25 y 50 mg FA/Kg/día.
Tratamiento nutricional
óptimo

 Diagnóstico antes del mes de vida.
 Seguimiento estricto durante toda la vida
 Mantención de una dieta restringida en FA
entre los 250 a 500 mg/día.
 Buen control metabólico: nivel de FA sangre
entre 2 y 8 mg/dl (120-485 uM/L)
Nivel Recomendado de PHE en
Plasma

Cada vez es más estricto.
Evidencias por RNM en niños PKU con niveles
plasmáticos de FA > 8.5 mg/dl, describen aumento en
la intensidad de las señales en la materia blanca
cerebral y que puede reflejar desmielinización
neuronal.
Kono K, Okano Y, Nakayama K, et al. Diffusion-weighted MR in patients with Phenylketonuria:
Relationship between serum phenylalanine levels and ADC values in cerebral white matter.
Radiology 2005; 236 (2): 630-636
Seguimiento de la PKU

 Prescribir ingesta de FA según recomendaciones de
RDA.
 Establecer requerimientos individuales, según nivel
de FA.
 Realizar control FA en sangre para determinar
requerimientos reales de FA
 El requerimiento de FA disminuyen a los 3 - 5 meses,
debido a desaceleración del crecimiento
Cuándo iniciar
tratamiento nutricional?

 Medical Research Counsil (MRC), ha
establecido que todo niño con nivel de Phe
sobre 10 mg/dl, tirosina normal o disminuida
y con alimentación normal, debe iniciar dieta
restringida en Phe.
 Nivel de Phe entre 6 y 10 mg/dl, que persiste
después del mes y dieta normal, requieren
restricción dietaria.
Alimentos en PKU
prohibidos
Permitidos
Controlados

libres
Carnes, pescados,
mariscos, huevos,
leche y derivados,
pan, pastelería,
frutos secos,
leguminosas,
aspartame y todo
alimento que los
contenga.
Ej. 100 ml leche
liquida contienen:
159 mg de FA
Azúcar, aceite,
margarinas
vegetales, jugos de
fruta en polvo,
maicena, alimentos
aproteícos,
condimentos.
Cereales, papas,
verduras, frutas,
colados infantiles sin
alimentos
prohibidos.
Recomendación de nutrientes en
las hiperfenilalaninemias
edad
(meses)
fenilalanina
mg/kg
tirosina
mg/kg
proteina
g/kg
calorías
cal/kg
líquidos
ml/kg
0>3
20 – 70
300 350
3.5 - 3.0
145 - 95
160 – 135
3<6
20 – 45
300 350
3.5 - 3.0
145 - 95
160 – 120
6<9
15 – 35
250 300
3.0 - 2.5
135 - 80
145 – 125
9 < 12
10 – 35
250 300
3.0 - 2.5
135 - 80
135 – 120
años
mg/día
g/día
g/día
cal/día
ml/día
1-4
200 – 400
1.7 – 3.0
> 30
1.300
900-1800
4-7
210 – 450
2.2 – 3.5
> 35
1.700
1300-2300
7 - 11
220 – 500
2.5 – 4.0
> 40
2.400
1650-3300
Tratamiento Nutricional
Uso de Lactancia materna en PKU
 Contiene una proteína completa e intacta con todo
los aminoácidos esenciales.
 Es una fuente baja en proteínas de AVB
 Contiene en promedio: 0.9-1.0 g proteína/100mL
 Proteína funcional: 0.3-0.4 g proteína/100mL.
(0.2g Lactoferrina, 0.1g Ig A, algunas lisoenzimas y
otros componentes)
 Contiene Aproximadamente: 50 mg de Phe por cada
100 ml
 Las fórmulas estándares contienen 2-3 veces más
de Phe

Formulas de 0 – 1 año
disponibles en Colombia

Cantidad en
100 ml
PKU
Anamix
Infantil
PKU MED A PKU BABY
Plus
Energía
70
26,6
68
Proteína
2
6
2
Grasas
3,5
0
2,95
0,68
8,3
Carbohidrato 7,5
s
Tirosina
0,22
Presentación
Lata 400 gr
0,24
Lata 500 gr
Frasco 100
ml
Protocolo de manejo
PKU

 La primera semana pos diagnóstico 100% de los
requerimientos con fórmula especial y módulos.
 Al 5 día si los niveles están dentro de 8-10 mg/dl
inicia 50% formula especial y 50% LM.
 Si la Phe esta entre 2-6 mg/dl se mantiene la
prescripción
 Si esta bajo 2mg/dl disminuye 25% fórmula especial.
Control Bioquímico.

Al inicio del tratamiento y durante 6 ms: control
Phe semanal (lactancia materna).
 6-12 ms: cada 15 días: inicio de alimentos sólidos.
 1 – 18 años: una vez/mes. Si está > a 8 mg/dl,
cada 15 días.
 Medir tirosina cada 3 meses, luego 1 vez año
(acilcarnitina)
 Exámenes de rutina: una vez al año: Hemograma,
Hto, perfil bqco, etc.
•
•
•
Abordajes terapeúticos

Desde 1985 el instituto John F. Kennedy han tratado
exitosamente pacientes con PKU mayores de 18
años.
Ventaja de una dieta más “normal” comparada con
la terapia tradicional.
Muchos pacientes PKU se sienten agobiados por la
estilo de vida restringido cuando llegan a su
adolescencia.
Nuevas terapias en PKU

Comprimidos de aminoácidos (LNAA)
•
•
LNAA: large neutral amino acids
•
Exento de Phe
•
Mas de 25 años en el mercado
•
LNAA protege el cerebro de los daños causados por la
Phe
•
LNAA compiten con la Phe
•
Disminuye la concentración de Phe en el cerebro
Aminoácidos largos
neutros

LNAA

•
Inhibe el transporte de la Phe a través da barrera
hemato-encefálica
•
Las altas concentraciones de los LNAA compiten
con Phe a la entrada en el cerebro.
•
Disminuye la concentración de Phe en el cerebro
•
Permite una dieta más libre
LNAA

•
Indicado para adolescentes y adultos
•
Debe ser usado con una dieta estricta o
moderadamente estricta en Phe
•
La dieta debe contener proteínas, grasas,
carbohidratos, minerales y vitaminas de acuerdo
con las recomendaciones para el individuo.
LNAA

•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Aminoácidos (LNAA):
L-Tirosina
L-Triptofano
L-Metionina
L-Leucina
L-Isoleucina
L-Valina
L-Treonina
L-Arginina
L- Histidina
Vitaminas: B6 e B12
Racional

 Competencia por el transportador
PHE
LNAA
LNAA

•
Indicado para personas con fenilcetonúria e
hiperfenilalaninemia
•
Indicado para pacientes que desean mantener uma
dieta estricta con una protección adicional al
cerebro.
•
Indicado para pacientes que no consiguen
mantener una dieta estricta.
LNAA

•
Contiene todos los aminoácidos esenciales
•
Excepto fenilalanina
•
Protección específica al cerebro
•
Nuevas formulaciones (aminoácidos catiónicos)
para proteger el TGI (diminución de [Phe] en
sangre)
•
Dieta puede ser balanceada con 80% de alimentos
regulares y 20% de alimentos médicos
•

Dieta PKU común
•
•
Proteína: 80% fórmula y 20% de la dieta
LNAA
•
•
•
•
Proteína: 20% de LNAA y 80% de la dieta
Aminoácidos esenciales excepto Phe
Altas concentraciones de Tirosina y
Triptofano
Mecanismo de proteción cerebral


Gracias