influencia de los cambios del proceso de envejecimiento

CAPÍTULO 13
PROCESOS QUE AFECTAN AL
SISTEMA RESPIRATORIO
MISERICORDIA GARCÍA HERNÁNDEZ
Enfermera.
Profesora Titular Enfermería Geriátrica.
Universidad de Barcelona
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CAPITULO 13
PROCESOS QUE AFECTAN AL SISTEMA RESPIRATORIO
1. ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA (EPOC)
Con el nombre de enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) se conoce una
situación de larga evolución, en la que se produce un aumento de la resistencia al flujo
aéreo al nivel de bronquios o bronquiolos, resultante d una bronquitis crónica, enfisema o
asma, o a cualquiera de ellos. La instauración de la EPOC suele deberse a una bronquitis
que se inicia antes de los 60 años y que, después de una larga evolución, aboca en un
enfisema obstructivo. La EPOC es una enfermedad progresiva que varía según los
individuos dependiendo de las exposiciones ambientales, historia familiar, enfermedades
respiratorias en la infancia y hábito de fumar.
En el anciano la sintomatología se presenta con la mayor evidencia. Los síntomas base de la
EPOC son disnea y tos. La disnea está causada por el aumento de trabajo de la respiración,
y la tos se debe a un aumento de las secreciones bronquiales combinadas con una pérdida
de los mecanismos normales de limpieza. La presencia de un “torax en tonel” con aumento
del diámetro anteroposterior sugiere la presencia de EPOC avanzada con la consiguiente
hiperinsuflación. En estados avanzados de la enfermedad, puede haber signos de pérdida de
peso, desplazamiento inferior del hígado, hiperpnea y taquicardia de pequeños esfuerzos y
un diafragma bajo, plano y relativamente inmóvil. Los ruidos cardíacos pueden ser
distantes y puede aparecer cianosis.
La complicación más frecuente es la infección broncopulmonar. Estas infecciones
contribuyen a una cantidad importante de las exacerbaciones. A medida que avanza la
enfermedad se puede desarrollar hipoxemia, insuficiencia cardíaca congestiva, infecciones
de las vías respiratorias altas, neumonía, malnutrición y depresión. Algunas de las
complicaciones más graves están producidas por la intensa hipoxia. Los síntomas de
hipoxemia incluyen aumento de la frecuencia cardíaca, aumento de la frecuencia
respiratoria y acrocianosis. La presencia crónica de hipoxemia puede conducir a
hipertensión pulmonar y finalmente a insuficiencia cardíaca derecha Cor pulmonale.
El régimen del tratamiento medicamentoso para la EPOC depende de los síntomas, los
resultados de las pruebas funcionales respiratorias y los hallazgos de la gasometría arterial.
El tratamiento se centra en educación, medicación, terapia respiratoria, condicionamiento
físico y rehabilitación, reeducación de la respiración y la ayuda prestada al anciano para
reducir la ansiedad a través del empleo de estrategias de adaptación positivas.
1.1.
BRONQUITIS CRÓNICA
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Afección por la producción crónica o excesiva de secreción mucosa en las vías aéreas. Se
manifiesta por tos productiva. Desde el punto de vista anatómico hay hipertrofia e
hiperplasia de las glándulas mucosas y engrosamiento de la pared bronquial. El resultado
final es una reducción en el diámetro interno de la vía aérea, que crea obstrucción al flujo
de aire.
Las características distintivas en la sintomatología del anciano con EPOC con predominio
de bronquitis crónica son:
-
Edad de inicio 50-60 años
Síntoma principal: tos
Esputo copioso
Infecciones respiratorias frecuentes
Ruidos respiratorios estertores
Cor pulmonale crónico común
Hipoxemia crónica intensa
Hipercapnia crónica común
Radiografía torácica normal o fibrosis
1.2.
ENFISEMA
Se define como un proceso pulmonar irreversible caracterizado por un ensanchamiento
permanente del espacio aéreo distal al bronquiolo terminal, acompañado por destrucción de
sus paredes, y sin síntomas evidentes de fibrosis. El síntoma más común entre los pacientes
con enfisema es la disnea de esfuerzo.
Las categorías de agrandamiento del espacio aéreo comprenden el agrandamiento simple y
el enfisema. El problema más común del agrandamiento simple del espacio aéreo
observado en el anciano es una afección denominada pulmón envejecido.
Aproximadamente la mitad de la población mayor de 70 años de edad desarrolla el pulmón
envejecido. A pesar de la asociación implícita con el envejecimiento no se sabe si la edad s
por sí sola un factor, o sí es a la edad combinada con factores ambientales lo que produce
los cambios enfisematosos.
Las características en la sintomatología del anciano con EPOC con predominio de enfisema
son:
-
Edad de inicio 55-75 años.
Síntoma principal: disnea
Esputo escaso
Tos ocasional
Infecciones respiratorias ocasionales
Ruidos respiratorios disminuidos
Cor pulmonale crónico infrecuente
Hipoxemia crónica leve o moderada.
Hipercapnia crónica infrecuente.
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-
Radiografía normal o aplanamiento del diafragma con hiperinsuflación.
2. NEUMONÍA
La neumonía es un proceso inflamatorio del parénquima pulmonar producido sobre todo
por causas infecciosas. El agente infeccioso está con frecuencia en el tracto respiratorio. El
desarrollo de la neumonía debe atribuirse por tanto a una alteración de la resistencia
natural. El declive de la competencia inmunológica en el envejecimiento explicaría por qué
sigue siendo, a pesar de los múltiples antibióticos, un problema amenazante para la vida del
anciano. La neumonía es una de las principales causas de muerte en este sector de la
población. Es una de las complicaciones más frecuentes en los que padecen EPOC, en
especial de las neumonías bacterianas y virales. Los ancianos con insuficiencia cardíaca,
neoplasia pulmonar e infecciones respiratorias altas frecuentes son más susceptibles de
contraer neumonía neumocócica.
La causa inmediata de aparición de neumonía se atribuye a la aspiración pulmonar de la
flora orofaríngea durante el sueño, también puede haber aspiraciones por un deterioro de la
deglución o una disminución del reflejo tusígeno especialmente durante la alimentación
oral o por sonda.
Los síntomas de neumonía tienen una presentación atípica en los ancianos. Las
características clásicas de dolor torácico pleurítico, tos, esputos sanguinolentos y purulentos
no son habituales, predomina la confusión tóxica, anorexia y aparece pronto la
deshidratación. La fiebre alta, síntoma habitual en los pacientes jóvenes, no lo es en los
ancianos porque su temperatura normal es de 36ºC o inferior y se puede considerar fiebre
37,5ºC.
Las medidas preventivas para evitar infecciones respiratorias incluyen la nutrición e
hidratación adecuadas y el ejercicio. La malnutrición aumenta la susceptibilidad de
infección. La ingesta adecuada de líquidos es vital para todas las funciones corporales,
especialmente para mantener las secreciones respiratorias fluidas para que la expectoración
sea más eficaz.
El ejercicio es una estrategia importante para mantener la salud respiratoria, mejora la
absorción de oxígeno y la permeabilidad de la vía aérea se hace más eficaz. Además de
estas medidas es necesaria la vacunación antiinfluenzia o vacuna antigripal, que es
aconsejable a toda la población anciana y en particular a los ancianos con EPOC,
problemas cardíacos o cualquier enfermedad crónica. Sin embargo la vacuna S pnemoniae
está todavía bajo investigación porque las reacciones adversas son importantes y sólo es
aconsejable en estados avanzados de EPOC; es decir hay que sopesar las ventajas que
puede producir sobre las reacciones adversas.
3. PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA A ANCIANOS CON
PROBLEMAS RESPIRATORIOS
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A continuación se abordan los diagnósticos de enfermería más frecuentes en los problemas
respiratorios.
3.1.
DETERIORO DEL INTERCAMBIO GASEOSO
En los ancianos con POC se da una reducción del calibre de las vías aéreas por la
inflamación e hiperplasia de las glándulas mucoserosas en la mucosa bronquial. En estos
enfermos se da una cierta tendencia al broncoespasmo, por el que atrapan grandes
volúmenes de aire que limitan el flujo aéreo. Aparece, además, una destrucción de los
espacios alveolares. La alteración de la función respiratoria se hace patente puesto que el
paciente experimenta una sensación subjetiva de dificultad respiratoria, disnea, y una
alteración en el intercambio de gases entre los pulmones y el sistema vascular.
Hay que valorar:
. El ritmo y la frecuencia cardíaca y respiratoria.
. Coloración de la piel y mucosas.
. Los valores gasométricos.
. Los hábitos de vida: el ejercicio físico, el reposo, la alimentación.
El objetivo del cuidado es favorecer la oxigenación y el intercambio gaseoso. El resultado
esperado es la disminución de la sobredemanda de oxígeno evitando los esfuerzos
excesivos.
3.2.
LIMPIEZA INEFICAZ DE LAS VÍAS AÉREAS
El anciano presenta cierta dificultad para eliminar secreciones ya que la degeneración de la
mucosa bronquial y su requerimiento de células califormes determinan una hiposecreción
con la consiguiente acumulación seromucosa, cuya eliminación se ve dificultada por la
disminución de la capacidad tusígena y expectorativa que acompaña el envejecimiento.
Hay que valorar:
. Ruidos respiratorios: ruidos bronquiales disminuidos, roncus, estertores,
sibilancias.
. Presencia y tipo de tos: irritativa, productiva, crónica.
. Expectoración: cantidad, viscosidad y color.
. Deshidratación.
El objetivo del cuidado es mejorar la limpieza de las vías aéreas. El resultado esperado es
mejora en la permeabilidad de la vía aérea.
3.3.
INTOLERANCIA A LA ACTIVIDAD
La alteración en el intercambio de gases hace que se reduzca el aporte de oxígeno necesario
para el normal funcionamiento muscular y, por otra parte, que se produzca una
acumulación de CO2 con la consecuente somnolencia. Ello hace que el anciano carezca de
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la energía, la seguridad y la vitalidad necesarias para desarrollar cualquier actividad. De
hecho, la falta de una aportación adecuada de oxígeno, y su sensación subjetiva, puede
significar que cualquier pequeño esfuerzo resulte muy costoso para el anciano y puede
provocarle una crisis disnéica. El anciano, consciente de ello, tiende a evitar acciones y
situaciones que le agraven su dificultad respiratoria. Todo ello hace que reduzca al mínimo
su actividad y tenga tendencia a desatender su cuidado personal, presentando un aspecto
descuidado (sin afeitar, despeinado, sucio, sin vestir, con signos de malnutrición) y todos
los efectos asociados a la inmovilidad: estreñimiento, infecciones, contracciones
musculares...
Hay que valorar:
. Cambios significativos en los signos vitales en respuesta a la actividad.
. Estado musculoesquelético: masa y tono muscular.
. Estado nutricional.
. Interferencia en las actividades de la vida diaria: higiene y arreglo personal,
reducción de contactos sociales.
. Estado mental: irritabilidad, incapacidad para concentrarse, disminución de los
centros de interés.
El objetivo del cuidado es adecuar el potencial energético a las actividades de la vida diaria.
El resultado esperado es que el anciano efectúe las actividades según su tolerancia.
3.4.
ALTERACIÓN DEL PATRÓN DEL SUEÑO
El modelo habitual de reposo-sueño, tanto cualitativo como cuantitativo, puede verse
alterado en el anciano con EPOC debido a la sintomatología que lo acompaña. La dificultad
respiratoria, que puede exacerbarse a cualquier hora, hace que el anciano deba adoptar una
postura compensatoria, la posición de tres puntos ( sentado, con una mano en cada rodilla e
inclinado hacia adelante), lo que dificulta el decúbito necesario para un sueño y reposo
reparadores. Los accesos de tos, la agitación y la irritabilidad que acompañan esta afección
son un obstáculo para la conciliación del sueño.
Hay que valorar:
. Patrón habitual de sueño: hora de acostarse y de levantarse.
. Cambios del patrón del sueño: qué factores los producen.
. Posiciones que favorecen el sueño.
El objetivo del cuidado es mejorar la calidad del descanso. El resultado esperado es una
mayor satisfacción con el descanso obtenido durante las horas de sueño.
3.5.
ANSIEDAD
El anciano puede expresar sentimientos de inquietud, ya que experimenta la sensación de
falta de aire como una amenaza vital. Los accesos frecuentes de tos, la expectoración
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consecuente y la adopción obligada de una postura compensatoria influyen en el equilibrio
emocional de la persona afectada. Además, estos “achaques” son a menudo reprochados
por las personas con quien convive. En cualquier residencia, los compañeros hacen sentir
su rechazo frente a frecuentes secreciones y esputos. Este rechazo desestabiliza la vida de
relación y genera un sentimiento que se manifiesta con ansiedad. La expresión de esta
ansiedad suele evidenciarse como irritabilidad, intransigencia, actitud crítica y activación
del sistema autónomo.
Hay que valorar:
. Respuesta física a la ansiedad: sudación, taquicardia, taquipnea.
. Respuesta emocional a la ansiedad: culpa, vergüenza, cólera, resentimiento,
sensación de soledad.
. Respuesta social: aislamiento, introversión, conducta exigente o agresiva.
. Grado de interferencia en las actividades de la vida diaria.
El objetivo del cuidado es disminuir la ansiedad. El resultado esperado es que identifique
las formas más eficaces para hacer frente a la ansiedad.
3.6.
ALTERACIÓN DE LA NUTRICIÓN
Las personas ancianas están predispuestas a los problemas nutricionales debido a los
cambios en sus hábitos alimentarios. Los pacientes con enfisema aumentan el riesgo de
malnutrición a medida que avanza la enfermedad. Puesto que puede disminuir su nivel de
actividad, sus requerimientos de alimentos se reducen, lo que comporta el riesgo de no
seguir una dieta equilibrada. Algunos medicamentos pueden ser causa de disminución del
apetito. También puede influir en la malnutrición el hecho que tengan dificultad para
desplazarse para adquirir alimentos. Deben preverse los cambios en los hábitos alimenticios
en pacientes disneícos o fatigados. Finalmente, las preferencias alimentarias pueden dictar
unos hábitos de alimentación en el anciano que no sean adecuados, aunque en las
instituciones es posible que sus preferencias no se satisfagan.
Hay que valorar:
. Antropometría: peso, talla y grosor del pliegue cutáneo.
. Capacidad para procurarse alimentos.
. Conducta en relación a la comida.
. Limitaciones e incapacidades.
. Estado anímico.
El objetivo del cuidado es asegurar un aporte adecuado de nutrientes. El resultado esperado
es que el anciano adecue la ingesta calórica y de nutrientes a sus necesidades metabólicas.
4. TERAPIAS EN LA EPOC
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Se comentan aquí las terapias en las que la enfermera desempeña un papel importante tanto
en su aplicación como en la de educar al paciente y/o la familia en su uso.
4.1.
FISIOTERAPIA RESPIRATORIA
En los pacientes con EPOC las secreciones pulmonares son un reto para mantener la
higiene de la vida aérea. Las causas de acumulación de éstas son una mala hidratación,
dificultades para toser y la disposición y característica del esputo, de ahí la importancia de
realizar maniobras externas para poder movilizar las secreciones y aumentar el rendimiento
respiratorio. Las maniobras más utilizadas son:
Drenaje postural
Es útil para expulsar secreciones mediante el uso de la gravedad. Se consigue variando la
postura del paciente de forma que permita el drenaje de los diferentes segmentos
pulmonares. A veces se da una mala tolerancia al drenaje postural, sobre todo en pacientes
con enfermedad avanzada, en estos casos se valorará el realizar el drenaje postural o no. Si
el paciente tiene un volumen de expectoración inferior a 30 ml. Por día, el drenaje no es útil
e incluso puede resultar peligroso. La tos ayudará a la expectoración del moco, se debe
enseñar a los pacientes a que tosan en posición erecta, se les puede ayudar a toser
enseñándoles a hacer una espiración máxima seguida de tos al final de cada espiración.
Las técnicas de percusión y vibración pueden ser útiles para conseguir el desprendimiento
de moco de la pared bronquial, está contraindicado si hay hemoptisis o broncoespasmo.
Es necesario mantener una hidratación adecuada para asegurar secreciones lo bastante
fluidas para ser expectoradas.
Ejercicios respiratorios
Los ejercicios servirán para disminuir la disnea y aumentar el rendimiento respiratorio
mediante la correcta utilización del diafragma. Los ejercicios más habituales son:
. Respirar con los labios fruncidos aumenta el volumen de aire, lo que supone una
disminución de la frecuencia respiratoria y una mejoría de la hipoxemia y de la
disnea.
. Inclinar el tronco hacia adelante aumenta la eficacia de los movimientos del
diafragma y disminuye la utilización de los músculos respiratorios accesorios.
. Respirar de forma lenta pero profunda disminuye el trabajo respiratorio y mejora
la ventilación-perfusión.
. Comprimir rítmicamente el tórax favorece la respiración y la eliminación de
secreciones.
4.2.
BRONCODILATADORES
Aunque son varios los fármacos que se utilizan en el tratamiento del EPOC, según la fase
de la enfermedad, los broncodilatadores son los más usuales. Estos causan una respuesta
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por su acción sobre los receptores alfa y beta del sistema nervioso simpático. Los agentes
que estimulan estos receptores causan vasoconstricción bronquial y son útiles como
descongestivos mucosos bronquiales.
En el anciano, el riesgo de efectos secundarios de los broncodilatadors es superior al que se
da en los jóvenes debido a los cambios farmacocinéticos relacionados con la edad y a la
presencia de otros problemas crónicos frecuentes en la vejez. Por ello, deben buscarse los
que tengan menos efectos secundarios sistémicos. El deterioro de la función motora, la
disminución del rango de movimiento en las manos, pueden dificultar el uso eficaz del
dispositivo por parte de los ancianos. Algunos de los efectos secundarios son: taquicardia,
temblor, insomnio, arritmias, convulsiones, toxicidad digestiva...
Los broncodilatadores se administran generalmente por aerosolización o nebulización
durante 10 minutos o en forma de bolo. Se dispone de una serie de dispositivos para la
liberación del medicamento o para aumentar la liberación del dosificador.
Es necesario usar correctamente el inhalador porque el medicamento liberado alcanza sólo
los pulmones en un porcentaje muy bajo. La técnica que se recomienda es:
1.
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4.
5.
6.
7.
8.
Agitar el inhalador.
Hacer una espiración completa
Colocar el inhalador en la boca y cerrar los labios.
Accionarlo.
Inhalar lentamente.
Intentar contener la respiración 5-8 segundos.
Espirar lentamente.
Repetir una segunda inhalación después de unos 30-45 segundos.
Es muy importante instruir al paciente sobre el uso correcto de los inhaladores.
4.3.
OXIGENOTERAPIA
Los pacientes con exacerbación aguda de la EPOC requieren con frecuencia la
administración de oxígeno para mantener una saturación adecuada de la oxihemoglobina.
En los casos de hipoxemia crónica, la necesidad de oxígeno puede ser habitual y se ha
demostrado que la oxigenoterapia domiciliaria aumenta la supervivencia al tiempo que
reduce los periodos de hospitalización y proporciona una mayor tolerancia al ejercicio.
La oxigenoterapia a domicilio está indicada en pacientes que presentan un PO2 está entre
55-60 mm Hg también estará indicado instaurarla si existen complicaciones como
poliglobulia. Cor pulmonale crónico, insuficiencia cardíaca o arritmias. Siempre que se
vaya a instaurar oxígeno en domicilio, se debe valorar que no exista infección respiratoria,
reagudización del proceso o insuficiencia cardíaca durante un mínimo de 30 días y con
tratamiento farmacológico correcto.
Una vez instaurada debe mantenerse por medio año, se evaluará y si los criterios persisten
se indicará de forma definitiva. Es condición indispensable dejar de fumar. El uso de
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oxigenoterapia permanente debe ser mayor de 15 horas al día, y si es posible mejor las 24
horas. Debe administrarse el flujo de oxigeno mínimo para situar la PO2 entre 55-60 mm
Hg.
Al prescribirse oxígeno en domicilio, para ayudar al paciente y/o a su familia, la enfermera
debe valorar: La actitud hacia el oxígeno, el conocimiento del equipo y el conocimiento de
las indicaciones de uso.
Las fuentes para la oxigenoterapia domiciliaria son:
. Presurizadores
Oxígeno en forma gaseosa, tiene que ser almacenado en balas muy pesadas. Su duración es
de unos 3 días si se usa de forma continuada. Las ventajas de su utilización son: que libera
oxígeno puro, es silencioso y barato. Los inconvenientes son: es necesario reponerlo
frecuentemente, impiden la deambulación fuera del domicilio y su manejo resulta difícil.
. Concentradores
Son compresores eléctricos que tomas aire atmosférico, separan el oxígeno y lo concentran.
Sus ventajas son: no precisa reemplazamiento, permite medir el grado de cumplimiento y es
barato. Los inconvenientes son: es ruidoso, sufre frecuentes averías y no alcanza oxígeno
puro.
. Oxígeno líquido
La licuefacción del oxígeno permite almacenar más cantidad en un menor volumen que el
que correspondería al oxígeno gaseoso. Las ventajas son: libera oxígeno puro, es silencioso
y permite desplazamientos fuera del domicilio. Los inconvenientes son: es caro y necesita
recambios frecuentes.
El suministro de oxígeno domiciliario se realiza mediante gafas nasales o con dispositivos
conservadores de oxígeno; excepto en climas muy secos no es necesario añadir
humidificador.
RECOMENDACIONES PRÁCTICAS
. Insista en la necesidad de vacunar de antiinfluenzia a toda la población anciana y en
especial a los que padecen EPOC.
. Valore los signos de ansiedad y actúe sobre ellos porque pueden producir un desequilibrio
emocional en el anciano.
. Enseñe el uso de ejercicios respiratorios para mejorar el drenaje de secreciones y aumentar
el rendimiento respiratorio.
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. Conozca los efectos secundarios de los broncodilatadores, así como su uso correcto, y
explíquelos a los ancianos y/o a su familia.
. Elija la fuente de oxígeno en domicilio según las necesidades del anciano, valore los pros
y los contra de uno y otro sistema.
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