biomarcadores en la valoración de las URGENCIAS CARDIACAS G Síndromes coronarios agudos G Insuficiencia cardiaca aguda v v v v ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR Una importante cuestión de salud pública G SÍNDROMES CORONARIOS AGUDOS (SCA): • Primera causa de muerte en todo el mundo • Causa principal de gasto por enfermedad en países muy desarrollados • Más de 5 millones de defunciones hospitalarias anuales en Europa y USA • Coste total anual de 215 x 103 millones $ en Europa y USA. (2, 4) G INSUFICIENCIA CARDIACA (IC): • Una elevada proporción (1 de cada 3) de los individuos con 55 años desarrollarán una IC a partir de esa edad • Coste anual total de 100 x 103 millones $ en Europa y USA, siendo el 70% d debido a gastos de hospitalización. (6) Es particularmente útil una rápida exclusión de pacientes en el Servicio de Urgencias (ED) que presentan dolor torácico y/o disnea aguda, porque la mayoría no tendrán ni un SCA ni una IC aguda: • La Enfermedad cardiaca isquémica está presente en menos del 25 % de los pacientes con sospecha de SCA, (7) • La IC aguda está presente en el 35% de los pacientes con disnea aguda. (8) Para la lista de abreviaturas, consultar la página 31. v v v v v v v v v v v v v v v v Introducción El dolor torácico y la dificultad respiratoria (SOB)/disnea aparecen frecuentemente juntos y, se encuentran entre las dolencias más frecuentes que presentan los pacientes que acuden a un servicio de urgencias (ED) (8, 9). La evaluación de los pacientes con estos síntomas es un reto para los facultativos del Servicio de Urgencias, dada la variedad de las causas potenciales y las afecciones clínicas asociadas. Es particularmente importante el diagnóstico rápido y fiable de las urgencias cardiacas potencialmente mortales, como son los síndromes coronarios agudos (SCA) (10) y la insuficiencia cardiaca aguda (IC) (11). Sin embargo, las dificultades en el diagnóstico pueden derivar en una “sobreadmisión” de pacientes con sospecha de SCA, con un efecto negativo sobre los costes y el uso de los recursos (12). Se ha demostrado que los análisis de los biomarcadores contribuyen a una eficiente orientación diagnóstica y a una mejor valoración del paciente en procesos cardiacos agudos (13). Los biomarcadores cardiacos con un elevado valor predictivo negativo (VPN) permiten dar el alta hospitalaria más rápidamente en el Servicio de Urgencias, mientras que los biomarcadores con un elevado valor predictivo positivo (VPP) son útiles para la estratificación del riesgo y la orientación terapéutica. Este folleto describe el uso de los marcadores cardíacos en el diagnóstico y estratificación del riesgo de los pacientes del Servicio de Urgencias con signos y síntomas de urgencias cardiacas, como SCA y IC aguda. Se hace especial hincapié en la troponina cardiaca y en los péptidos natriuréticos tipo B en relación a las recomendaciones profesionales más recientes basadas en la evidencia (6, 14). NUESTROS ESPECIAL AGRADECIMIENTO A Dr Pierre-Frédéric Keller Departamento de Cardiología / Unidad de Cuidados Intensivos Hospital Universitario - Ginebra, Suiza por su exhaustiva revisión de este folleto. v v v v 1 v v v v Síndromes coronarios agudos Definición y clasificación Los síndromes coronarios agudo (SCA) hacen referencia a una constelación de síntomas clínicos como resultado de una isquemia miocárdica aguda. Pueden ir desde una fase potencialmente reversible (angina inestable) hasta la muerte celular irreversible (infarto de miocardio). El diagnóstico y la estratificación del riesgo de SCA se basa en la integración de: G los síntomas que presenta el paciente, G anormalidades en el ECG, G la valoración de un biomarcador de necrosis cardiaca (troponina cardiaca). Esto permite distinguir tres categorías (Tabla 1): G angina inestable (AI), G infarto de miocardio sin elevación del segmento ST (NSTEMI), G infarto de miocardio con elevación del segmento ST (STEMI). La distinción entre las categorías de SCA es clínicamente importante y conduce la decisión sobre el tipo e intensidad de la intervención terapéutica. G ECG: identifica aproximadamente 1/3 de los pacientes con SCA y elevación persistente del segmento ST (STEMI) que requieren revascularización inmediata. G Troponina cardiaca: distingue 2/3 de los pacientes con SCA sin elevación del segmento ST (NSTEACS; SCA sin elevación del segmento ST) que requieren un enfoque conservador (AI) o precozmente invasivo (NSTEMI). v v v v 2 v v v v v v v Tabla 1: Características distintivas de los síndromes coronarios agudos (14, 15) I N FARTO DE M IOC AR DIO N STE AC S Angina inestable Fisiopatología NSTEMI Isquemia sin necrosis Isquemia con necrosis Trombo parcial o transitoriamente obstructivo Características clínicas • Examen médico e historia STEMI Obstrucción completo por trombo coronario Dolor torácico (angina y características asociadas) y presencia de factores de riesgo • Síntomas típicos Angina severa Dolor torácico “opresivo” prologado, (nuevo episodio, zona de irradiación más severa y creciente o angina amplia que la angina usual de reposo) ECG de 12 derivaciones * Sin anormalidades, elevación Persistent transitoria ST, depresión ST o inversión persistente ST, de la onda T bloqueo reciente de rama izquierda (LBBB) Troponina cardiaca Valoración al ingreso y a las 6 horas Negativo (2x) Positivo Positivo** Intervención terapéutica No invasiva (conservadora) Invasiva precozmente Revascularización inmediata * Es más informativo la observación de perfiles dinámicos (monitorización repetida o continua). ** Útil para confirmación, pero la disponibilidad del resultado para cTn no debería retrasar la intervención terapéutica. Fisiopatología La AI, NSTEMI y STEMI tienen un origen fisiopatológico común relacionado con una arteriopatía coronaria arteroesclerótica (CAD) (15, 16). La progresión de la placa arteroesclerótica puede originar su erosión o ruptura con la subsiguiente activación de las plaquetas sanguíneas y de los factores de coagulación que origina la formación de un trombo intracoronario. La obstrucción intracoronaria provoca una pérdida del flujo sanguíneo al miocardio, que causa una isquemia (desequilibrio entre el oxígeno suministrado y el solicitado) y por último la muerte miocárdica (necrosis). v v v v 3 v v v v v v v En casos raros, el SCA puede producirse una isquemia en ausencia de ateroesclerosis oclusiva (p. ej. espasmo coronario como angina de Prinzmetal, abuso de cocaína, o inflamación de la arteria coronaria como enfermedad de Kawasaki) (15, 16). Signos y síntomas TEl principal síntoma en un SCA es la angina, definida como un dolor torácico central o molestia torácica originados por una administración inadecuada de oxígeno al músculo cardiaco. El dolor puede irradiar al cuello, mandíbula o brazo (izquierdo), así como al estómago (infarto diafragmático). La “angina estable típica” es provocada por un esfuerzo o stress emocional y se alivia mediante reposo o con nitratos sublinguales , pero no en el caso de tratarse de una angina inestable o de un infarto de miocardio. Frecuentemente, el malestar es difuso (no localizado, no posicional) y puede estar acompañado de sudoración, disnea, nausea, síncope. El dolor torácico no es específico de un SCA y puede también presentarse en otros procesos cardiacos o no cardiacos (Tabla 2). Entre las afecciones cardiacas que deben excluirse antes de iniciar la terapia de infarto de miocardio están la disección aórtica y la pericarditis. Tabla 2: Causas de dolor o molestia torácica CARDIACAS • Síndrome coronario agudo • Disección aórtica • Pericarditis • Miocarditis • Valvulopatía NO CARDIACAS • Gastrointestinal Espasmo esofágico o reflujo Úlcera péptica • Pulmonar Pneumonía Embolismo pulmonar Pneumotorax • Neurológica (dolor en raíz del nervio, herpes zoster) • Musculoesquelético (p. ej. Osteocondritis) Son frecuentes las presentaciones atípicas de SCA (p. ej. dolor epigástrico, dolor en la parte superior de la espalda o mareos) en pacientes jóvenes (25-40 años), en ancianos (>75 años) y en mujeres. La isquemia asintomática miocárdica (isquemia silenciosa) es particularmente frecuente en diabéticos. v v v v 4 v v v Síndromes coronarios agudos Electrocardiograma Frecuentemente se observan un número de anormalidades típicas en el ECG durante un SCA, incluyendo la depresión del segmento ST o la inversión de la onda T en una AI/NSTEMI y una elevación del segmento ST en la fase precoz de un STEMI (Figura 1). El ECG puede también proporcionar información sobre la localización anatómica, la extensión y la severidad de la lesión coronaria, así como la presencia de complicaciones del IM agudo con un mal pronóstico (p. ej. arritmias y anormalidades de conducción como el bloqueo de rama y el bloqueo auriculo ventricular ) (17). UA/NSTEMI Agudo Normal r r Inversión de onda T r Semanas más tarde r depresión ST ST & T normales sin onda Q STEMI Normal Agudo r Horas r Elevación ST Día 1-2 r Días después r Semanas más tarde r Elevación ST Inversión onda T Se normaliza ST ST & T normales Comienzo onda Q Onda Q más Onda T invertida Persiste onda Q profunda Figura 1: Evolución del ECG en el SCA (18) La elevación del segmento ST es el hallazgo clave en STEMI, pero puede también observarse en otros procesos (p. ej. pericarditis aguda e hipertrofia ventricular izquierda). En la actualidad se observan con menor frecuencia ondas Q anormales debido a intervenciones más precoces. v v v v 5 v v v v v v v Diagnosis y estratificación del riesgo ALGORITMO DE DECISIÓN El objetivo de la evaluación inicial de pacientes con dolor torácico y sospecha de SCA es estudiar las dos preguntas siguientes (14, 15): 1. Diagnóstico diferencial: ¿Cuál es la probabilidad de que los síntomas de los pacientes representen un SCA debido a una arteriopatía coronaria subyacente? 2. Estratificación del riesgo: ¿cual es la probabilidad de que el paciente experimente un desenlace clínico cardiovascular adverso (p. ej. muerte, infarto de miocardio, isquemia recurrente, ictus, insuficiencia cardiaca)? El resultado de esta valoración (Figura 2) proporciona información que guía la toma de decisiones en cuanto a la selección, momento e intensidad de la intervención terapéutica, ubicación del paciente (unidad coronaria, etc.) y realización de más investigaciones (pruebas de stress, angiografía, etc.). La estratificación del riesgo puede mejorarse mediante la integración de marcadores de necrosis cardiaca y los factores clínicos dentro de un balance de riesgos. Ejemplos de valoración de riesgos validados son TIMI y GRACE (19). Están disponibles on-line calculadoras para estas valoraciones: www.timi.org www.outcomes.org/grace v v v v 6 v v v Síndromes coronarios agudos Admisión Dolor torácico Trabajo diagnóstico ECG SOS P EC HA DE SC A Elevación persistente ST Sin anormalidades, depresión ST / inversión onda T Bioquímica Troponina Positivo Estratificación de riesgo + Negativo Riesgo elevado Diagnóstico STEMI Tratamiento Revascularización - (2x) Riesgo bajo NSTEACS NSTEMI AI Invasiva No invasiva Figura 2: Enfoque diagnóstico y estratificación del riesgo (Directrices ESC) (15) Se necesitan valoraciones seriadas de cTn (en el momento de llegada al centro hospitalario y 6 horas después) en pacientes sin elevación ST en el ECG. v v v v 7 v v v v v v v Marcadores de necrosis cardiaca El infarto de miocardio se define como muerte celular miocárdica (necrosis) debido a una isquemia prologada. La necrosis miocárdica se reconoce por la aparición en sangre de diferentes proteínas que son liberadas desde los miocitos dañados. Los biomarcadores de necrosis miocárdica mejor descritos y más ampliamente disponibles incluyen la troponina cardiaca I y T (cTnI, cTnT), la fracción MB de la creatin-quinasa (CK-MB) y la mioglobina. Estos marcadores de necrosis cardiaca muestran importantes diferencias en propiedades clave como la eficacia diagnóstica (Tabla 3) y el perfil cinético (Figura 3). Dado que es importante el reconocimiento del IM agudo para el pronóstico y la selección de la terapia, la valoración de los marcadores de necrosis cardiaca está indicada en todos aquellos pacientes con sospecha de SCA (14, 15, 16): G Troponina cardiaca es el biomarcador de necrosis cardiaca preferente. G CK-MB es una alternativa aceptable cuando no se encuentra disponible cTn. Tabla 3: Propiedades de marcadores de necrosis cardiaca (14) MARCADOR ESPECIFICIDAD CARDIACA PERFIL TEMPORAL TIEMPO PARA TIEMPO MEDIO PRIMERA PARA ELEVACIÓN DETECCIÓN MAXIMA DURACIÓN DE ELEVACIÓN + 1-3 h 6-7 h 12-24 h +++ 3-4 h 24 h 24-36 h cTnI ++++ 3-6 h 24 h 5-10 dias cTnT ++++ 3-6 h 24 h 5-14 dias Mioglobina CK-MB v v v v 8 v v v Multiples of the cut-off limit 500 Síndromes coronarios agudos B1 A B1 B2 C 200 Myoglobin Troponin (large infarction, e.g. STEMI) Troponin (small infarction, e.g. NSTEMI) CK-MB 100 A C B2 1 0 URL (99th Percentile) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 Days after onset of AMI Figura 3: Perfil temporal de marcadores de necrosis cardiaca después de infarto de miocardio agudo (13) Las concentraciones de biomarcadores están diseñadas como múltiplos del cut-off de IMA, es decir, cualquier valoración que sobrepase el percentil 99 de una población de referencia normal (URL = límite de referencia superior). La Troponina muestra pequeñas elevaciones por encima del URL en infartos pequeños (típicamente en NSTEMI) pero puede superarse de 20 a 50 veces el URL con infarto extensos (típicamente en STEMI). UTILIDAD CLINICA VENTAJA DESVENTAJA Elevada sensibilidad y VPN. Baja especificidad en presencia de lesión del músculo esquelético e insuficiencia Detección precoz de IM (exclusión precoz) y detección de revascularización. renal. Aclaramiento rápido. Reducida especificidad en presencia de Detección de re-infarto. lesión del músculo esquelético. Experiencia clínica amplia, anterior Valores cut-off específicos según sexos. “gold standard” para necrosis miocárdica (mejor alternativa si no No es un marcador precoz de necrosis está disponible la determinación cTn). miocárdica; se necesitan pruebas seriadas cuando el primer resultado es normal. Sensibilidad y especificidad superior. Actual biomarcador de elección para la detección de daño miocárdico. Herramienta poderosa para la estratificación del riesgo y la selección de la terapia. Detección de IM reciente por encima de 2 semanas. No es un marcador precoz de necrosis miocárdica; se necesitan pruebas seriadas cuando el primer resultado es normal. Capacidad reducida para discriminar el re-infarto (son necesarias pruebas seriadas). CK-MB: creatine kinase MB fraction; cTn: cardiac troponin v v v v 9 v v v v v v v v Troponina cardiaca BIOMARCADOR DE ELECCIÓN PARA DETECTAR LESIÓN CARDIACA El complejo troponina consta de 3 subunidades (I, T y C) y es esencial para la regulación de la contracción del músculo cardiaco y esquelético (Figura 4). En contraste con la troponina C, existen iso-formas específicas cardiacas de troponina T e I. Han aumentado los anticuerpos específicos contra estas isoformas cardiacas, y éstos constituyen la base de pruebas de troponina cardiaca (cTn) fiables y cuantitativas ampliamente disponibles. Debido a su elevada sensibilidad y a su casi absoluta sespecificidad del tejido miocárdico, las pruebas cTn se han convertido en la piedra angular para la estratificación del riesgo de SCA (14, 15, 16). M I O C I TO C AR DIACO Tropomyosin Actin Structurally bound C I T T C I C I T T C I Cystosolic free pool I T T I C C C T I T C I I C T z I z I z T C C T Figura 4: Troponina es un marcador de daño cardiaco (20) El complejo troponina es esencial para la regulación de la contracción del músculo mediada por calcio. Consta de 3 subunidades (troponina I, T y C) estructuralmente unidas al filamento de actina. El citosol del miocito cardiaco contiene troponinas no unidas que son liberadas a la circulación desde la lesión. La cTn elevada es únicamente diagnóstica de IM agudo cuando hay evidencia de isquemia miocárdica (síntomas clínicos y/o anormalidades en el ECG o evidencia en la imagen) (16). v v v v 10 v v v Síndromes coronarios agudos La utilidad de la cTn en el diagnóstico de IM agudo depende del uso de un valor cut-off adecuado y del momento de la valoración (Tabla 4). Tabla a: Diagnóstico de IM agudo: consideraciones para el uso de cTn (14, 16) CRITERIOS RECOMENDACIONES Nivel de decisión para IM El percentil 99%* de una población de referencia normal (URL= límite de referencia superior)**. Precisión de la prueba La precisión óptima en el URL debería ser 10% (CV total))* Momento de valoración Admisión y 6 horas después A las 12-24 h (si las valoraciones anteriores son normales y la sospecha de IM es alta) * Ver la sección “Preguntas más frecuentes”, página 22, para información más completa ** El valor actual del URL depende de la prueba particular que se use. El cut-off 1xURL se aplica a IM debido a un suceso coronario primario, la forma más común. Los niveles cut-off más altos están indicados para IM asociados con intervención coronaria percutánea (PCI; el cut-off es 3xURL) y derivación aortocoronaria (CABG; el cut-off es 5xURL). La cTn elevada es específica de daño miocárdico, pero no de enfermedad coronaria y puede también estar elevada en ausencia de SCA (Tabla 5). Tabla 5: Causas de cTn elevada en ausencia de SCA (16, 20) Demanda isquemia • pacientes enfermos críticos (insuficiencia respiratoria, sepsis) • Arritmias • Disección aórtica Isquemia miocárdica • Ictus isquémico o hemorrágico Lesión miocárdica directa • Trauma incluyendo cirugía cardiaca, ablación, etc. • Rabdomiolisis • Toxicidad drogas (p. ej. quimioterapia) • Enfermedad infiltrante cardiaca • Afección inflamatoria (miocarditis, pericarditis) Sobrecarga miocárdica • Insuficiencia cardiaca • Embolismo pulmonar • Hipertensión pulmonar severa • Esfuerzo extremo Insuficiencia renal v v v v 11 v v v v Insuficiencia cardiaca aguda Definición y clasificación La insuficiencia cardiaca (IC) es un complejo síndrome clínico, en el cual la función bombeante del corazón es insuficiente (disfunción ventricular) para cubrir las necesidades de los sistemas vitales y de los tejidos del cuerpo. Recientemente se ha presentado una definición unificada y práctica de la IC por el ESC (Tabla 6). Se usan muchos términos descriptivos para caracterizar y clasificar pacientes con IC: G PRESENTACION TEMPORAL IC aguda o crónica estable. G FRACCIÓN DE EXPULSIÓN VENTRICULAR IZQUIERDA (LVEF) IC sistólica (LVEF < 40%) o diastólica (p. ej. IC con fracción de expulsión normal, LVEF > 40-50%). No hay entidades distintivas estrictas y la mayoría de los pacientes con IC presentan evidencia de ambas. La IC diastólica es más común en mujeres y ancianos. G LOCALIZACIÓN IC derecha HF (congestión de venas sistémicas que causan edema periférico o hepatomegalia) o IC izquierda HF (más común, congestión de venas pulmonares que causa un edema pulmonar). La severidad de la IC se describe comúnmente por el sistema de clasificación funcional NYHA, basado en los síntomas y en la capacidad de hacer ejercicio (Tabla 7). v v v v 12 v v v v Tabla 6: definición ESC de la insuficiencia cardiaca (21) La insuficiencia cardiaca es un síndrome clínico en el cual los pacientes presentan las siguientes características: Síntomas típicos de nsuficiencia cardiaca Dificultad respiratoria en reposo o en ejercicio Fatiga Cansancio Hinchazón del tobillo Y Signos típicos de insuficiencia cardiaca Taquicardia Taquipnea Estertores pulmonares Derrame pleural Aumento de la presión venosa yugular Edema periférico Hepatomegalia Y Evidencia objetiva de una anormalidad estructural o funcional del corazón en reposo Cardiomegalia Tercer tono cardiaco Murmullos cardiacos Anormalidades en el ecocardiograma Aumento en la concentración del péptido natriurético Tabla 7: Severidad de la insuficiencia cardiaca : clasificación NYHA (21) CLASE NYHA DESCRIPCIÓN Classe I Sin limitación de actividad física; la actividad física ordinaria no causa fatiga excesiva, palpitación o disnea. Classe II Limitación ligera de la actividad física, confortable en reposo, pero la actividad física normal conduce a fatiga, palpitación o disnea. Classe III Limitación marcada de actividad física, confortable en reposo, la actividad física moderada conduce a fatiga, palpitación o disnea. Classe IV Incapaz de realizar cualquier actividad física sin molestias; síntomas en reposo, si se emprende cualquier actividad física, las molestias aumentan. NYHA: New York Heart Association v v v v 13 v v v v v v v Fisiopatología La IC es una enfermedad progresiva y crónica, que empeora con el tiempo. La IC es causada por una remodelación progresiva del corazón, un proceso que cambia su tamaño y forma, y que como consecuencia daña la función de los ventrículos: • IC sistólica: el adelgazamiento y la debilidad de las paredes ventriculares conducen a una dilatación y a una reducción en la capacidad para bombear sangre (fracción de expulsión reducida). • IC diastólica: el engrosamiento y la rigidez de los ventrículos debido a la hipertrofia originan una relajación alterada (fracción de expulsión conservada). Cualquier desorden estructural o funcional que conduzca a un deterioro de la función del músculo cardiaco puede originar una IC. La cardiopatía coronaria es la causa iniciadora en aproximadamente el 70% de los pacientes con IC (21). La IC aguda es debida a una descompensación aguda de una IC crónica previamente estable (ADCHF, 63%) o bien a un nuevo episodio de IC (37%) (22). Las causas y factores precipitantes se enumeran en la Tabla 8. El SCA es el factor precipitante más frecuente de una nueva aparición de IC aguda, mientras que el incumplimiento terapéutico es la causa principal de una ADCHF (22). Tabla 8: Causas y factores precipitantes de insuficiencia cardiaca aguda (21) Cardiopatía isquémica SCA Complicaciones de IM agudo Valvulopatía Estenosis valvular Regurgitación Endocarditis Disección aórtica Miopatías Cardiomiopatía post-parto Miocarditis aguda Hipertensión / arritmia Insuficiencia circulatoria Sepsis Anemia Embolismo pulmonar Descompensación de IC crónica pre-existente Incumplimiento del tratamiento Sobrecarga de volumen Infecciones (especialmente pneumonía) Traumatismo cerebrovascular Cirugía Disfunción renal Asma, COPD Abuso de drogas, abuso de alcohol v v v v 14 v v v Insuficiencia cardiaca aguda Signos y sintomas G Pacientes con IC aguda tienen un perfil hemodinámico alterado manifestado por signos de congestión (“húmedo) e hipoperfusión (“frío”) (Figura 5). G Disnea es el síntoma presente más común, pero no es el único para una IC aguda (Tabla 9). G Entre las Morbilidades asociadas frecuentemente con la IC aguda se incluyen cardiopatía coronaria, hipertensión, fibrilación auricular, diabetes, valvulopatía, anemia, COPD e insuficiencia renal (22). M C ALI DO & S ECO CALIDO & HUMEDO Normal Normal Edema pulmonar PERFUSIÓN DE TEJIDO F R I O & S ECO F R I O & S ECO Shock hipovolémico Shock cardiogénico NO SI CONGESTION (PULMONAR) Signos de hipoperfusión (flujo cardiaco bajo) Signos de congestión (sobrecarga de fluido) • Presión sanguínea baja, pinzamiento de tensión arterial • Pulso alternante • Taquicardia • Extremidades frías • Confusión, agitación, somnolencia • Oliguria • Sodio sérico bajo • Disnea severa • Presión venosa yugular • Ritmo galopante • Estertores • Edema pulmonar (rayos X de pecho) • Ascitis • Distensión hepática M Hipoperfusión Figura 5: Perfil hemodinámico en IC aguda (21) Clasificación clínica de acuerdo al perfil hemodinámico (clasificación Forrester modificada). v v v v 15 v v v v v v v Tabla 9: Causas de disnea CARDIOVASCULARES NO CARDIOVASCULARES CARDIACAS • Insuficiencia cardiaca • SCA • Valvulopatía significativa • Arritmias (especialmente fibrilación atrial) • Pericarditis constrictiva / tamponamiento cardiaco • Cardiomiopatía restrictiva RESPIRATORIAS • Pneumonía • Asma • COPD • Pneumotorax • Derrame pleural • Obstrucción de vías altas • Pneumonitis/ fibrosis pulmonar NO CARDIACAS Embolismo pulmonar Hipertensión pulmonar OTRAS • Anemia • Tirotoxicosis • Metabólica, ej. acidosis • Dolor de la pared torácica (pleurítico / músculo-esquelético) • Anomalías esqueléticas • Neuromuscular (fragilidad diafragmática) • Ansiedad / psicogénica Diagnosis y estratificación de riesgo Diagnosticar una enfermedad cardiaca aguda resulta difícil porque hay mucha variedad de síntomas clínicos y frecuentemente no son específicos (disnea, dolor torácico, fatiga, tos). El diagnóstico, por lo tanto, está basado en el uso combinado de la historia del paciente y del examen médico, el ECG, placa de tórax, ecocardiografía y pruebas de laboratorio, incluyendo péptidos natriuréticos (Figura 6) (21). Un diagnóstico agudo y precoz es esencial para dirigir adecuadamente la terapia y mejorar la toma de decisión en las altas de pacientes. Aparte de determinar la presencia y tipo de IC, el proceso de toma de decisiones clínicas (estratificación de riesgo y selección de terapia) se basa en una comprensión completa de la etiología subyacente, del perfil hemodinámico y de la fase / severidad (21). v v v v 16 v v v Insuficiencia cardiaca aguda SOSPECHA DE INSUFICIENCIA CARDIACA Signos valorados y síntomas V ¿Cardiopatía conocida, IC crónica? ¿ECG anómalo ? ¿Congestión en rayos X ? ¿Gases en sangre anómalos ? ¿Péptidos natriuréticos elevados ? NO SI V Ecocardiografía ANORMAL V INSUFICIENCIA CARDIACA CONFIRMADA Tipo valorado, severidad y etiología NORMAL V CONSIDERAR ENFERMEDAD PULMONAR V V Estrategia del plan de tratamiento Realizar investigaciones completas Figura 6: Evaluación de sospecha de IC aguda (Directrices ESC) (21) v v v v 17 v v v v v v v Péptidos natriuréticos BIOMARCADOR DE STRESS DEL MIOCITO La familia de péptidos natriuréticos consta de 3 péptidos: el péptido natriurético auricular (ANP), el péptido natriurético cerebral (o tipo B) (BNP) y el péptido natriurético tipo C (CNP). Estas neurohormonas están relacionadas con la respuesta al stress hemodinámico y están implicadas en la regulación de la homeostasis del volumen intravascular (23, 24) . El BNP es secretado por los ventrículos, y en una menor proporción por las aurículas, y aparece en sangre después de la escisión de la molécula precursora proBNP. Esta escisión también origina la liberación del NT-proBNP, el fragmento N-terminal equivalente (Figura 7). Por tanto, los niveles en sangre de ambas moléculas se elevan en una IC Las pruebas BNP y NT-proBNP muestran características similares en cuanto a sus prestaciones clínicas y sus niveles están bien correlacionados (25). G Se usan valores cut-off diferentes de BNP y NT-proBNP. G Los niveles absolutos de BNP y NT-proBNP no son intercambiables. Tabla 10: Propiedades de los péptidos natriuréticos de tipo B (24) CARACTERÍSTICAS Activo biológicamente Fragmento prohormona Vida media (min) Estabilidad de la muestra In vitro (temperatura ambiente) Tipo de muestra Rango de medida de la prueba (pg/mL) * VIDAS® NT-proBNP (bioMérieux) v v v v 18 BNP Si NT-proBNP No C-terminal (proBNP 77-108) 32 aminoácidos N-terminal (proBNP 1-76) 76 aminoácidos 20 60-120 4 horas > 3 dias Sangre total, plasma (EDTA) Plasma (heparina) o suero 5 – 5,000 20 – 25,000 * v v v Insuficiencia cardiaca aguda 90 proBNP (aa1-aa108) Cleavage 1 H2N K R G H P L 10 Q S P Q S A S 70 76 Y T L R A P R 80 V Q G K M S P NT proBNP (aa1-aa76) 10 70 H2N H P L Q S P Q S A S M D R T S S S G F C S G 100 L G C K 108 V L R R H COOH BNP (aa77-aa108) 76 Y T L R A P R H 2N COOH K R G M D R T S F C S G Q G V K M S P S S G L G C K V L R R H COOH Figura 7: Liberación de BNP y NT-proBNP (24) BNP y NT-proBNP son marcadores cuantitativos de stress cardiaco que son liberados a la sangre después de la escisión de la proteína precursora proBNP. v v v v 19 v v v v v v v v NT-proBNP para la evaluación de IC en pacientes con disnea aguda La valoración de los péptidos natriuréticos de tipo B está recomendada en muchas directrices como una parte integral en la obtención del diagnóstico de IC (6, 21, 25) . Esto es particularmente útil en la valoración de pacientes con disnea aguda que se presentan en el Servicio de Urgencias (ED), donde la prueba NT-proBNP tiene una utilidad tanto como prueba de exclusión como de confirmación de IC (Figura 8) NT-proBNP es una prueba altamente sensible y específica para el diagnóstico o para la exclusión de IC aguda, y es una herramienta coste-efectividad poderosa y complementaria para el clínico en el diagnóstico y exclusión de pacientes con disnea aguda (26). El nivel de NT-proBNP debe interpretarse junto con la historia y un examen clínico riguroso del paciente, dado que puede también encontrarse elevado en ausencia de IC (Tabla 11). I NT-proBNP < 300 pg/mL PAC I E NTE S Q U E P R E S E NTAN Valoración de la historia del paciente, I NT-proBNP “zona gris”* I I IC poco probable IC posible Evaluación completa de la causa no cardiaca de disnea Necesidad de correlación clínica Exclusión y tratar como proceda, posible alta clínica precoz Figura 8: NT-proBNP en la evaluación y exclusión de pacientes en Servicio de Urgencias con disnea aguda (26) En este algoritmo coste efectividad clínicamente validado (International NT-proBNP Consensus Panel), un valor cut-off individual de 300 pg/ml se usa para exclusión, sin embargo, se usan valores cut-off ajustados a la edad para confirmar una IC. v v v v 20 v v v Insuficiencia cardiaca aguda Tabla 11: Valor de NT-proBNP elevado en ausencia de IC (27) G G G G G G G G G G G Cardiopatía muscular (p. ej. miocarditis, cardiomiopatías, amiloidosis) Valvulopatía cardiaca (p. ej. estenosis aórtica/mitral y regurgitación) Arritmia (fibrilación auricular) Síndrome coronario agudo Ictus Embolismo pulmonar Neumopatía crónica (p. ej. COPD, hipertensión arterial pulmonar) Anemia nsuficiencia renal Diabetes mellitus Enfermedad crítica (ej. sepsis, quemaduras, ARDS) D I S N EA AG U DA examen físico , ECG, placa de tórax y NT-proBNP I I NT-proBNP Cut-off ajustado a la edad NT-proBNP > 10,000 pg/mL < 50 años > 450 pg/mL 50-75 años > 900 pg/mL > 75 años > 1,800 pg/mL I I IC probable IC muy probable y probablemente severa Exclusión y tratar como proceda. Si existía IC previa, evaluar para Δ>25% desde NT-proBNP “seca” Admisión hospitalaria, monitorización estrecha * El área entre los valores cut off de exclusión (< 300 pg/mL) e inclusión (ajustado a la edad) se denomina como “zona gris” . Un valor de NT-proBNP en la “zona gris” no debería ignorarse porque está asociado con desenlaces clínicos peores comparado con los valores NT-proBNP por debajo del valor cut off de exclusión (28) . Ver la sección Preguntas más frecuentes, página 25, para información más completa. v v v v 21 v v v v Preguntas más frecuentes Troponina cardiaca y SCA ¿Cuál es el límite de decisión de cTn óptimo para infarto de miocardio (por ejemplo, cual es la diferencia entre el percentil 99% de una población de referencia normal y el límite del CV 10%)? De acuerdo con la definición universal de infarto de miocardio, se recomienda el percentil del 99% de una población de referencia normal como límite de decisión (16). Además, la precisión óptima (coeficiente de variación total ) en este nivel debería ser ≤ 10% (16). Sin embargo, para la mayoría de las pruebas de cTn, la menor concentración con un CV total del 10% está por debajo del percentil de referencia 99%. Por lo tanto, en el pasado los expertos proponían usar el valor CV mayor al 10% como un límite de decisión alternativo aceptable (29). Esta visión está siendo abandonada, e independientemente del CV total en el valor del percentil 99%, se recomienda únicamente el valor del percentil del 99% como límite de decisión de IM (30). Los valores intermedios de cTn (por encima del percentil del 99% pero por debajo del límite CV del 10%) tienen valor pronóstico y no es adecuado hacer caso omiso de los mismos (Figura 9) (31, 32). Valor del percentil 99% 0,01 µg/L Población de Riesgo bajo (74%) Población de Riesgo alto (26%) Ratio de problemas cardiacos en 60 días =5% Ratio de problemas cardiacos en 60 días = 40% 0,11 µg/L Valor cut- off con CV 10% Figura 9: Percentil del 99% de VIDAS® Troponin I Ultra (bioMérieux) y predicción de sucesos cardiacos (32) En una cohorte de pacientes con sospecha de SCA (n=302), los valores cTnI fueron valorados en el momento de la admisión con el sistema VIDAS. Pacientes con cTnI por encima del percentil 99% (26%) tuvieron un riesgo 9 veces superior de sucesos cardiacos adversos (IM o muerte) en 60 días. v v v v 22 v v v v ¿Cuál es el impacto clínico de la nueva generación de las pruebas cTn ultrasensibles? La nueva generación de pruebas de cTn permite la detección de concentraciones más bajas con mayor precisión (33). Con las determinaciones más nuevas, se detectan las elevaciones de cTn en unas 2 horas desde la aparición de síntomas. La detección más precoz de la necrosis miocárdica por los tests más nuevos de cTn podría producir una disminución de los costes y una mejor atención del paciente gracias a una orientación más precoz hacia una estrategia invasiva o hacia una alta más precoz (34). Por otro lado, las pruebas con una mayor sensibilidad también conducen a un incremento en el número de pacientes que presentan concentraciones de cTn ligeramente elevadas debido a una lesión miocárdica “leve”, no siempre relacionada con una causa isquémica. Ya, hay una mayor evidencia de que estas elevaciones menores previamente indetectables de cTn tienen un carácter pronóstico en una variedad de poblaciones, incluyendo la población general, y los pacientes con insuficiencia cardiaca y/o arteriopatía coronaria estable (34). ¿Puede esperarse un resultado falso negativo de cTn? Para diagnosticar un infarto de miocardio, es importante realizar unas valoraciones seriadas de cTn porque la primera valoración realizada en el momento de la admisión puede ser todavía negativa cuando el paciente presenta el inicio de los síntomas precozmente (14, 16). Pueden haber falsos negativos analíticos por presencia de autoanticuerpos de troponina circulantes (35). ¿Puede esperarse un resultado falso positivo cTn? Pueden aparecer falsos positivos analíticos debido a la presencia de factores potencialmente interferentes como los anticuerpos heterófilos o el factor reumatoide (20) . Pueden haber falsos positivos clínicos en ausencia de SCA con muchas enfermedades subyacentes (Tabla 5). Sin embargo, el término “falso positivo” es engañoso porque, incluso sin isquemia cardiaca, valores de cTn elevada correlaciona con un peor pronóstico (36). Son necesarias pruebas de cTn seriadas para distinguir un episodio coronario agudo, caracterizado por un patrón típico de incremento y caída, de otras afecciones más crónicas(33). Cambios ≥20% en cTn se consideran significativos (14, 16). v v v v 23 v v v v v v v ¿Cuál es la diferencia entre cTnI y cTnT? Tanto la cTnI y cTnT son igualmente efectivas en el diagnóstico y pronóstico de SCA (14, 16). Hay solamente un fabricante de pruebas cTnT, sin embargo, están disponibles pruebas de cTnI procedentes de diversas fuentes con diferencias en los estándares y anticuerpos. Por lo tanto, no es óptima la comparación de los resultados de las pruebas de cTnI entre los métodos (37) . Hay un patrón de liberación diferente y la duración de la elevación de cTnT es más prologada (2 semanas) que la de cTnI (1 semana) (14) . La insuficiencia renal origina más frecuentemente elevaciones en la cTnT que la cTnI (38). ¿Es útil la valoración de cTn en pacientes de UCI? Las afecciones cardiacas son comunes en UCI y los biomarcadores pueden jugar un papel importante al proporcionar información adicional en pacientes críticos (39). Frecuentemente se observa la cTn elevada en tales pacientes y suele asociarse con un aumento de la mortalidad y una estancia prolongada en UCI (40). La cTn elevada sola, sin embargo, no es un criterio diagnóstico de IM en pacientes críticos, porque también se encuentra elevada en otras afecciones, como insuficiencia renal, sepsis, trauma, insuficiencia cardiaca y desórdenes inflamatorios (ver Tabla 5, página 11). ¿Cuál es el valor de la determinación combinada de cTn y NT-proBNP en SCA? La estratificación del riesgo es menos exacta en pacientes con sospecha de SCA y con niveles cTn normales, porque depende solamente de las variables clínicas y del ECG. Dado que la determinación NT-proBNP proporciona información pronóstica independiente sin tener en cuenta el estado cTn , se ha recomendado su valoración en pacientes con SCA (14, 41) . Esto es particularmente importante en pacientes con sospecha de SCA y con cTN normal, donde un valor de NT-proBNP > 474 pg/mL permite discriminar a los individuos con mayor riesgo (42). v NT-proBNP y HF ¿Cuál es la diferencia entre BNP y NT-proBNP? BNP y NT-proBNP se refieren a los fragmentos C-terminal y N-terminal de NT-proBNP , respectivamente. Debido a diferencias en la eliminación, NTproBNP tiene una vida media más larga (23). v v v v 24 v v v Preguntas más Frecuentes Aunque presentan valores numéricamente diferentes, el BNP y NT-proBNP generalmente tienen propiedades equivalentes en el diagnóstico y pronóstico (25). En estudios de comparación directa, sin embargo, el NT-proBNP presentó mayor exactitud para IC moderada (43) y para IC con fracción de expulsión conservada (44). La diferencia principal reside en sus propiedades (pre)analíticas, las cuales puede favorecer a NT-proBNP como una molécula más práctica para trabajar en laboratorios clínicos (45): G Buena armonía de resultados, porque las diversas pruebas NT-proBNP comercializadas se basan en los mismos anticuerpos. G Mejor estabilidad de la muestra a diferentes temperaturas y gama dinámica más amplia, debido a su vida media más larga. G Excelente precisión en sistemas automáticos. ¿Cómo es de importante el NT-proBNP en la “zona gris”? Los valores de NT-proBNP entre los valores cut-off de inclusión o exclusión de IC en el Servicio de Urgencias (ED) están referidos a valores intermedios o de la zona gris (ver Figura 8). En el estudio ICON, la zona gris se observó en el 17% de pacientes con disnea, el 54% de los cuales tenían IC como último diagnóstico (28). Los pacientes de la zona gris normalmente tienen una IC moderada con un desenlace clínico a corto término bastante bueno. Sin embargo, no debería ignorarse un valor de NT-proBNP en la zona gris porque está asociado con desenlaces clínicos peores cuando se compara con valores de NT-proBNP por debajo del valor cut-off de exclusión (28). ¿Existen factores de confusión que pueden afectar a la utilidad de NT-proBNP para el diagnóstico de IC en pacientes del Servicio de Urgencias (ED)? Las afecciones con morbilidad asociadas, tales como COPD, insuficiencia renal, obesidad, diabetes mellitus y fibrilación auricular se observan frecuentemente en los pacientes de ED con disnea. En ausencia de IC, estas enfermedades pueden originar un aumento o una disminución (en caso de obesidad) en los niveles de NT-proBNP. La influencia de estas afecciones en la exactitud diagnóstica de NT-proBNP para IC ha sido investigada en los estudios PRIDE e ICON (46, 47, 48, 49, 50). Con excepción de la fibrilación auricular, estas afecciones no influyen en la precisión diagnóstica de NT-proBNP y no se requieren cambios en los valores del cut-off recomendados ajustados a la edad. v v v v 25 v v v v v v v ¿Pueden esperarse resultados falsos negativos o falsos positivos de NT-proBNP? A pesar de los síntomas severos, el valor de NT-proBNP puede no estar muy elevado cuando la IC es debida a una causa situada por encima del ventrículo izquierdo como la estenosis mitral o insuficiencia mitral aguda (25). NT-proBNP también se mantiene relativamente bajo en pacientes que presentan síntomas de IC que desarrollan bruscamente (< 1 hora) un proceso raro referido como un edema pulmonar “flash” (25). Aunque NT-proBNP está elevado en otros muchos procesos (ver Tabla 11, página 21), el término “falso positivo” es erróneo porque, incluso sin IC, un valor de NT-proBNP elevado está vinculado a un desenlace clínico adverso (27). ¿Cuál es el momento óptimo para valorar NT-proBNP ? El momento de la valoración inicial de NT-proBNP en pacientes del Servicio de Urgencias con sospecha de IC es crítico, porque se ha visto que posponer la valoración está asociado con retrasos en el tratamiento y con un aumento en la mortalidad hospitalaria (51). Por consiguiente, realizar valoraciones seriadas a las 4, 12 y 24 horas desde la admisión es útil para confirmar el diagnóstico de IC aguda (52). Las variaciones en los niveles de NT-proBNP son también predictivos del desenlace clínico después del alta hospitalaria (53). ¿Puede usarse la valoración de NT-proBNP como guía terapéutica? Los niveles del péptido natriurético se encuentran comúnmente reducidos por tratamiento con diuréticos, inhibidores ACE, bloqueantes de receptores de angiotensina, antagonistas de aldosterona y terapia de resincronización cardiaca (25).También, los cambios de NT-proBNP durante meses son predictivos de desenlaces clínicos de IC (54). Esto sugiere que NT-proBNP podría ser útil para guiar la terapia en casos seleccionados. Sin embargo, no existe un consenso entre los expertos (resultados mezclados de pequeños pruebas controladas) y en este momento no está garantizado confeccionar una terapia para conseguir un nivel diana de NT-proBNP (6, 25). ¿Existe un valor para la determinación de NT-proBNP en UCI? Dado que el incremento de NT-proBNP no es específico de IC y puede estar influido por una variedad de enfermedades cardiacas y no cardiacas comúnmente vistas en UCI, la precisión del diagnóstico de insuficiencia ventricular izquierda se ve reducida (55). En UCI, la determinación de NT-proBNP puede usarse como un marcador general de disfunción cardiaca, distinguiendo entre edema pulmonar cardiogénico y no cardiogénico, y como una ayuda en el tiempo de extubación (25, 56). v v v v 26 v v v Preguntas más Frecuentes ¿Existe un valor para la determinación de NT-proBNP en atención primaria? La detección de pacientes en un estadio precoz de IC puede permitir la iniciación de terapias preventivas. Sin embargo, estos pacientes son difíciles de diagnosticar debido a los signos y síntomas muy insidiosos. Aunque la valoración de NT-proBNP permite la detección de estos pacientes en gran parte asintomáticos, todavía no está recomendado para el screening de la población a gran escala(57). Sin embargo, es valioso el screening de poblaciones de pacientes sintomáticos diana (p. ej. diabetes, presión sanguínea alta, ...). Comparados con los valores de NT-proBNP en pacientes ED con IC aguda, se esperan valores más bajos en pacientes con IC crónica en la población. Por lo tanto, se recomiendan los siguientes valores cut- off en atención primaria (58): EDAD (años) NT-proBNP (pg/mL) INTERPRETACIÓN < 75 ≥ 75 < 125 < 450 IC poco probable Investigación más completa de causas no cardiacas. < 75 ≥ 75 ≥ 125 ≥ 450 Posible disfunción ventricular izquierda Se necesitan mas investigaciones. Por consiguiente, en pacientes de atención primaria, la valoración de NT-proBNP es solamente una prueba de exclusión de enfermedad cardiaca significativa. ¿Hay un valor para valoración combinada de cTn y NT-proBNP en IC? Tanto NT-proBNP y cTn pueden identificar pacientes con una IC con alto riesgo de tener un desenlace clínico adverso (6). No es infrecuente un valor de cTn elevado en IC y esto proporciona una información pronóstica en pacientes hospitalizados con insuficiencia cardiaca descompensada aguda (59). La combinación de NT-proBNP y cTn es incluso más poderosa, y, se observó el mayor ratio de mortalidad en pacientes del Servicio de Urgencias con IC aguda cuando ambos marcadores estaban elevados (60). El enfoque terapéutico de cada paciente no se ha establecido en este momento. v v v v 27 v v v Referencias 1. Lopez AD, Mathers CD, Ezzati M, et al. Global and regional burden of disease and risk factors, 2001: Systematic analysis of population health data. Lancet. 2006; 367: 1747-57. 2. Rosamond W, Flegal K, Furie K, et al. Heart disease and stroke statistics – 2008 update. A report from the American Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee. Circulation. 2008; 117: e25-146. 3. Scholte op Reimer WJM, Gitt AK, Boersma E, Simoons ML (eds.). Cardiovascular Diseases in Europe. Euro Heart Survey 2006. European Society of Cardiology, Sophia Antipolis, France. 4. Leal J, Luengo-Fernàndez R, Gray A, et al. Economic burden of cardiovascular diseases in the enlarged European Union. Eur Heart J. 2006; 27: 1610-9. 5. Bleumink GS, Knetsch AM, Sturkenboom et al. Quantifying the heart failure epidemic: Prevalence, incidence rate, lifetime risk and prognosis of heart failure The Rotterdam Study. Eur Heart J. 2004; 25: 1614-9. 6. Tang WH, Francis GS, Morrow DA, et al. National Academy of Clinical Biochemistry Laboratory Medicine Practice Guidelines: Clinical utilization of cardiac biomarker testing in heart failure. Circulation. 2007; 116: e99-109. 7. Ekelund U, Nilsson HJ, Frigyesi A, Torffvit O. Patients with suspected acute coronary syndrome in a university hospital emergency department: An observational study. BMC Emerg Med. 2002; 2: 1. 8. Januzzi JL, Camargo CA, Anwaruddin S, et al. The N-terminal pro-BNP investigation of dyspnea in the emergency department (PRIDE) study. Am J Cardiol. 2005; 95: 948-54. 9. Nawar EW, Niska RW, Xu J. National Hospital Ambulatory Medical Care Survey: 2005 Emergency Department Summary. Advance Data from Vital and Health Statistics, Number 386, June 29, 2007. National Center for Health Statistics (www.cdc.gov/nchs). 10. Pope JH, Aufderheide TP, Ruthazer R, et al. Missed diagnoses of acute cardiac ischemia in the emergency department. N Engl J Med. 2000; 342: 1163-70. 11. Peacock WF. Using the emergency department clinical decision unit for acute decompensated heart failure. Cardiol Clin. 2005; 23: 569-88. 12. Forberg JL, Henriksen LS, Edenbrandt L, Ekelund U. Direct hospital costs of chest pain patients attending the emergency department: a retrospective study. BMC Emerg Med. 2006; 6: 6. 13. Jaffe AS, Babuin L, Apple FS. Biomarkers in acute cardiac disease. J Am Coll Cardiol. 2006; 48: 1-11. 14. Morrow DA, Cannon CP, Jesse JL, et al. National Academy of Clinical Biochemistry Laboratory Medicine Practice Guidelines: Clinical characteristics and utilization of biochemical markers in acute coronary syndromes. Circulation. 2007; 115: e356-75. 15. Bassand JP, Hamm CW, Ardissino D, et al. Task Force for Diagnosis and Treatment of Non-ST-Segment Elevation Acute Coronary Syndromes of the European Society of Cardiology. Guidelines for the diagnosis and treatment of non-ST-segment elevation acute coronary syndromes. Eur Heart J. 2007; 28: 1598-660. 16. Thygesen K, Alpert JS, White HD et al. Joint ESC/ACC/AHA/WHF Task Force for the Redefinition of Myocardial Infarction. Universal definition of myocardial infarction. Circulation. 2007; 116: 2634-53. 17. Zimetbaum PJ, Josephson ME. Use of the electrocardiogram in acute myocardial infarction. N Engl J Med. 2003; 348: 933-40. 18. Gupta A, Sabatine MS, O’Gara PT, Lilly LS. Acute coronary syndromes. In: Pathophysiology of heart disease. A collaborative project of medical students and faculty, 3rd edition. Lilly LS (ed). Lippincott Williams & Wilkins. Philadelphia, 2003. 19. Yan AT, Yan RT, Tan M, et al. Risk scores for risk stratification in acute coronary syndromes: useful but simpler is not necessarily better. Eur Heart J. 2007; 28: 1072-8. 20. Korff S, Katus HA, Giannitsis E. Differential diagnosis of elevated troponins. Heart. 2006; 92: 987-93. v v v v 28 v v v v v 21. Dickstein K, Cohen-Solal A, Filippatos G, et al. Task Force for Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2008 of European Society of Cardiology. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008: the Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2008 of the European Society of Cardiology. Developed in collaboration with the Heart Failure Association of the ESC (HFA) and endorsed by the European Society of Intensive Care Medicine (ESICM). Eur Heart J. 2008; 29: 2388-442. 22. Nieminen MS, Brutsaert D, Dickstein K, et al. EuroHeart Failure Survey II (EHFS II): A survey on hospitalized acute heart failure patients: description of population. Eur Heart J. 2006; 27: 2725-36. 23. Martinez-Rumayor A, Richards M, Burnett JC, Januzzi JL. Biology of the natriuretic peptides. Am J Cardiol. 2008; 101 (Suppl.): 3A-8A. 24. Daniels LB, Maisel AS. Natriuretic peptides. J Am Coll Cardiol. 2007; 50: 2357-68. 25. Maisel A, Mueller C, Adams K Jr, et al. State of the art: Using natriuretic peptide levels in clinical practice. Eur J Heart Fail. 2008; 10: 824-39. 26. Januzzi JL, Chen-Tournoux AA, Moe G. Amino-terminal pro-B-type natriuretic peptide testing for the diagnosis or exclusion of heart failure in patients with acute symptoms. Am J Cardiol. 2008; 101 (Suppl.): 29A-38A. 27. Baggish AL, van Kimmenade RR, Januzzi JL. The differential diagnosis of an elevated aminoterminal pro-B-type natriuretic peptide level. Am J Cardiol. 2008; 101 (Suppl.): 43A-48A. 28. van Kimmenade RR, Pinto YM, Bayes-Genis A, et al. Usefulness of intermediate amino-terminal pro-brain natriuretic peptide concentrations for diagnosis and prognosis of acute heart failure. Am J Cardiol. 2006; 98: 386-90. 29. Apple FS, Wu AH, Jaffe AS. European Society of Cardiology and American College of Cardiology guidelines for redefinition of myocardial infarction: How to use existing assays clinically and for clinical trials. Am Heart J. 2002; 144: 981-6. 30. Apple FS, Parvin CA, Buechler KF, et al. Validation of the 99th percentile cutoff independent of assay imprecision (CV) for cardiac troponin monitoring for ruling out myocardial infarction. Clin Chem. 2005; 51: 2198-200. 31. Kontos MC, Shah R, Fritz LM, et al. Implication of different cardiac troponin I levels for clinical outcomes and prognosis of acute chest pain patients. J Am Coll Cardiol. 2004; 43: 958-65). 32. Apple FS, Smith SW, Pearce LA, et al. Use of the bioMérieux VIDAS® Troponin I Ultra assay for the diagnosis of myocardial infarction and detection of adverse events in patients presenting with symptoms suggestive of acute coronary syndromes. Clin Chim Acta. 2008; 390: 72-5. 33. Wu AH, Jaffe AS. The clinical need for high-sensitivity cardiac troponin assays for acute coronary syndromes and the role for serial testing. Am Heart J. 2008; 155: 208-14. 34. White HD. Will new higher-precision troponins lead to clarity or confusion? Curr Opin Cardiol. 2008; 23: 202-5. 35. Eriksson S, Hellman J, Pettersson K. Autoantibodies against cardiac troponins. N Engl J Med. 2005; 352: 98-100. 36. Alcalai R, Planer D, Culhaoglu A, et al. Acute coronary syndrome vs. nonspecific troponin elevation: Clinical predictors and survival analysis. Arch Intern Med. 2007; 167:276-81. 37. Panteghini M. Standardization of cardiac troponin I measurements: the way forward? Clin Chem. 2005; 51: 1594-7. 38. Freda BJ, Tang WH, Van Lente F, et al. Cardiac troponins in renal insufficiency: Review and clinical implications. J Am Coll Cardiol. 2002; 40:2065-71. 39. McLean AS, Huang SJ, Salter M. Bench-to-bedside review: The value of cardiac biomarkers in the intensive care patient. Crit Care. 2008; 12: 215. 40. Lim W, Qushmaq I, Devereaux PJ, et al. Elevated cardiac troponin measurements in critically ill patients. Arch Intern Med. 2006; 166: 2446-54. 41. Omland T, de Lemos JA. Amino-terminal pro-B-type natriuretic peptides in stabla and unstabla ischemic heart disease. Am J Cardiol. 2008; 101 (Suppl.): 61A-66A. 42. Weber M, Bazzino O, Navarro Estrada JL, et al. N-terminal B-type natriuretic peptide assessment provides incremental prognostic information in patients with acute coronary syndromes and normal troponin T values upon admission. J Am Coll Cardiol. 2008; 51:1188-95. 43. Emdin M, Passino C, Prontera C, et al. Comparison of brain natriuretic peptide (BNP) and amino-terminal proBNP for early diagnosis of heart failure. Clin Chem. 2007; 53: 1289-97. v v v v 29 v v v v v v v 44. O’Donoghue M, Chen A, Baggish AL, et al. The effects of ejection fraction on N-terminal ProBNP and BNP levels in patients with acute CHF: Analysis from the ProBNP Investigation of Dyspnea in the Emergency Department (PRIDE) study. J Card Fail. 2005; 11 (Suppl.): S9-14. 45. Ordonez-Llanos J, Collinson PO, Christenson RH. Amino-terminal pro-B-type natriuretic peptide: Analytic considerations. Am J Cardiol. 2008; 101 (Suppl.): 9A-15A. 46. Tung RH, Camargo CA, Krauser D, et al. Amino-terminal pro-brain natriuretic peptide for the diagnosis of acute heart failure in patients with previous obstructive airway disease. Ann Emerg Med. 2006; 48: 66-74. 47. Anwaruddin S, Lloyd-Jones DM, Baggish A, et al. Renal function, congestive heart failure, and amino-terminal pro-brain natriuretic peptide measurement. Results from the ProBNP Investigation of Dyspnea in the Emergency Department (PRIDE) study. J Am Coll Cardiol. 2006; 47: 91-7. 48. Bayes-Genis A, Lloyd-Jones D, van Kimmenade RR, et al. Effect of body mass index on diagnostic and prognostic usefulness of amino-terminal pro-brain natriuretic peptide in patients with acute dyspnea. Arch Intern Med. 2007; 167: 400-7. 49. O’Donoghue M, Kenney P, Oestreicher E, et al. Usefulness of aminoterminal pro-brain natriuretic peptide testing for the diagnostic and prognostic evaluation of dyspneic patients with diabetes mellitus seen in the emergency department (from the PRIDE study). Am J Cardiol. 2007; 100: 1336-40. 50. Morello A, Lloyd-Jones DM, Chae CU, et al. Association of atrial fibrillation and amino-terminal pro-brain natriuretic peptide concentrations in dyspneic subjects with and without acute heart failure: Results from the ProBNP Investigation of Dyspnea in the Emergency Department (PRIDE) study. Am Heart J. 2007; 153: 90-7. 51. Maisel AS, Peacock WF, McMullin N, et al. Timing of immunoreactive B-type natriuretic peptide levels and treatment delay in acute decompensated heart failure: an ADHERE (Acute Decompensated Heart Failure National Registry) analysis. J Am Coll Cardiol. 2008; 52: 534-40. 52. Disomma S, Magrini L, Pittoni V, et al. Usefulness of serial assessment of natriuretic peptides in the emergency department for patients with acute decompensated heart failure. Congest Heart Fail. 2008; 14 (Suppl.): 21-4. 53. Bettencourt P, Azevedo A, Pimenta J, et al. N-terminal-pro-brain natriuretic peptide predicts outcome after hospital discharge in heart failure patients. Circulation. 2004; 110: 2168-74. 54. Masson S, Latini R, Anand IS, et al. Prognostic value of changes in N-terminal pro-brain natriuretic peptide in Val-HeFT (Valsartan Heart Failure Trial). J Am Coll Cardiol. 2008; 52: 997-1003. 55. Omland T. Advances in congestive heart failure management in the intensive care unit: B-type natriuretic peptides in evaluation of acute heart failure. Crit Care Med. 2008; 36 (Suppl.): S17-27. 56. Mueller C. The use of B-type natriuretic peptides in the intensive care unit. Crit Care Med. 2007; 35: 2438-9. 57. de Lemos JA, Hildebrandt P. Amino-terminal pro-B-typer natriuretic peptides: testing in general populations. Am J Cardiol. 2008; 101 (Suppl.): 16A-20A. 58. Hildebrandt P, Collinson PO. Amino-terminal pro-B-type natriuretic peptide testing to assist the diagnostic evaluation of heart failure in symptomatic primary care patients. Am J Cardiol. 2008; 101 (Suppl.): 25A-28A. 59. Peacock WF IV, De Marco T, Fonarow GC, et al. Cardiac troponin and outcome in acute heart failure. N Engl J Med. 2008; 358: 2117-26. 60. Sakhuja R, Green S, Oestreicher EM, et al. Amino-terminal pro-brain natriuretic peptide, brain natriuretic peptide, and troponin T for prediction of mortality in acute heart failure. Clin Chem. 2007; 53:412-20. v v v v 30 v Lista de Abreviaturas ACE SAC ADCHF ANP ARDS BNP CABG CAD CK-MB CNP COPD cTn CV ECG ED ESC GRACE HF ICU LVEF MI NPV NSTEACS NSTEMI NT-proBNP NYHA PPV SOB STEMI TIMI UA URL Enzima de conversión de la angiotensina Síndromes coronarios agudos Descompensación aguda de IC crónica Péptido natriurético auricular Síndrome de distress respiratorio agudo Péptido natriurético cerebral (o tipo B) Derivación aortocoronaria Enfermedad arterial coronaria Fracción MB de creatin-kinasa Péptido natriurético tipo C Enfermedad pulmonar obstructiva crónica Troponina cardiaca Coeficiente de variación Electrocardiograma Departamento Urgencias Sociedad Europea de Cardiología Registro Global de sucesos coronarios agudos Insuficiencia cardiaca (IC) Unidad de Cuidados Intensivos Fracción de expulsión ventricular izquierda Infarto de Miocardio Valor predictivo negativo Síndromes coronarios agudos sin elevación del segmento ST Infarto de miocardio sin elevación del segmento ST Fragmento aminoterminal del péptido natriurético tipo B New York Heart Association Valor predictivo positivo Dificultad respiratoria Infarto miocárdico con elevación del segmento ST Trombolisis en infarto de miocardio Angina inestable (AI) Límite de referencia superior v v v v 31 v v v VIDAS ® La contribución de un panel de pruebas eficaz, de pacientes que acuden Dolor torácico – Disnea RESPIRATORIO IInfeccioso ffeccioso iiosoo No No infeccioso iinfffec i Bacteriano Viral Procalcitonina Exclusión PE Dímero-D VIDAS® B •R•A• H•M• S PCT VIDAS Dímero-D Exclusión ™ Otros * Cuatro de los síntomas más frecuentes que presentan los pacientes en Urgencias Hospitalarias. Datos extraídos de Vital and Health Statistics; número 372. Hyattsville, MD: National Center for Health Statistics. 2006. Una Solución adaptada a las Situaciones de Urgencia v v v v 32 v v v v Soluciones diagnósticas en urgencias rápidas, para un diagnóstico de exclusión a Urgencias con síntomas comunes Fiebre - Tos* CARDIACO IC C NT-proBNP VIDAS NT-proBNP SCA Troponina I VIDAS Troponina I Ultra CK-MB VIDAS CK-MB Mioglobina VIDAS Mioglobina IC: insuficiencia cardiaca - ACS: Síndrome coronario agudo - PE: embolismo pulmonar AMPLIO MENÚ PARA ANÁLISIS DE URGENCIAS* PANEL CARDIACO VIDAS Troponin I Ultra VIDAS CK-MB VIDAS Myoglobin VIDAS NT-proBNP Ref. 30 448 Ref. 30 421 Ref. 30 446 Ref. 30 449 TROMBOSIS VIDAS D-Dimer Exclusion™ Ref. 30 442 INFECCIONES VIDAS B.R.A.H.M.S PCT Ref. 30 450 OTROS VIDAS Digoxin VIDAS hCG Ref. 30 603 Ref. 30 405 * Algunos de estos reactivos no han obtenido todavía la aprobación reguladora en algunos países. Por favor, póngase en contacto con su representante local de bioMérieux para obtener información adicional y consultar disponibilidad de productos 07-09 / 010ES99023A / Este documento no es legalmente vinculante. bioMérieux se reserva el derecho de modificar los datos específicos sin previo aviso / BIOMERIEUX y el logo azul, Empowering Clinical Decisions, VIDAS y D-Dimer Exclusion son marcas utilizadas, depositadas o registradas pertenecientes a bioMérieux S.A. o a una de sus filiales / bioMérieux S.A. RCS Lyon 673 620 399 / Printed in France / THERA Conseil / RCS Lyon B 398 160 242 Su sello La información de este folleto es únicamente orientativa y no pretende ser exhaustiva. De ningún modo vincula a bioMérieux S.A. con el diagnóstico establecido o con el tratamiento prescrito por el facultativo. v También disponible: Práctico "Ruler" para la interpretación de los puntos de corte de NT-proBNP v Para información más completa, visite: www.biomerieux-diagnostics.com/cardiovascular bioMérieux España, S.A. Manuel Tovar 45-47 28034 Madrid (España) Tel.: (34) 91 358 11 42 Fax: (34) 91 358 06 29 www.biomerieux.es www.biomerieux.com