Documento descargado de http://www.elsevier.es el 20/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. ORIGINAL BREVE Utilidad diagnóstica del fragmento N-terminal del propéptido natriurético cerebral en los pacientes ingresados en un servicio de cardiología 230.273 Marcos Farráis Villalba, Marcos Rodríguez Esteban, Silvia de las Heras, María Facenda Lorenzo, María Ramos López y Estanislao Soriano Vela Servicio de Cardiología. Hospital Universitario Nuestra Señora de Candelaria. Santa Cruz de Tenerife. España. FUNDAMENTO Y OBJETIVO: El fragmento N-terminal del propéptido natriurético cerebral o tipo B (NTproBNP) se utiliza para el diagnóstico de pacientes con sospecha de insuficiencia cardíaca (IC). Los valores de NT-proBNP inferiores a 300 pg/ml indican un diagnóstico improbable de IC. Nuestro objetivo ha sido determinar la validez de los puntos de corte del NT-proBNP según la edad, propuestos en la bibliografía médica (inclusión/exclusión), en los pacientes ingresados en nuestro servicio. PACIENTES Y MÉTODO: Hemos recogido de forma prospectiva los datos de 90 pacientes que ingresaron en nuestro servicio con diagnóstico de IC (n = 37) y de otras enfermedades (n = 39), y en quienes se determinó la concentración de NT-proBNP. Se estudiaron la sensibilidad, la especificidad y los valores predictivos de este análisis, así como la relación de los valores de dicho marcador con las variables clínicas y ecocardiográficas. RESULTADOS: En los pacientes con IC el diámetro ventricular era mayor y la fracción de eyección, menor. La sensibilidad para el diagnóstico de exclusión fue del 97% y el valor predictivo negativo, del 94%. CONCLUSIONES: El punto de corte de exclusión propuesto (300 pg/ml) posee una alta sensibilidad y valor predictivo negativo para el diagnóstico de IC en los pacientes ingresados en nuestro servicio. Palabras clave: NT-proBNP. Insuficiencia cardíaca. Diagnóstico. Puntos de corte. Diagnostic usefulness of N-terminal brain natriuretic peptide in patients admitted to a cardiology service BACKGROUND AND OBJECTIVE: The N-terminal brain natriuretic peptide (NT-proBNP) is a new tool for the diagnosis of patients with evidence of heart failure (HF). The diagnosis of HF is improbable in patients with a level of NT-proBNP < 300 pg/ml. Our objective is to determine the validity of the cut-off points proposed by literature (inclusion/exclusion) regarding the age for NT-proBNP in patients admitted to our service. PATIENTS AND METHOD: We gathered consecutively the data of 76 patients admitted to our service with the diagnosis of HF (n = 37) and with other diseases (n = 39), taking a sample of plasma to determine NT-proBNP. We studied the sensitivity, specificity and predictive values of this test, as well as the relation between the levels of that marker and the clinical and echocardiographic variables. RESULTS: The ventricular diameter was larger and the ejection fraction was lower in patients with HF. Sensitivity for the diagnosis of exclusion reached a value of 97% and the negative predictive value was 94%. CONCLUSIONS: The cut-off point proposed for exclusion (300 pg/ml) shows high sensitivity and negative predictive value in the diagnosis of HF in patients admitted to our service. Key words: NT-proBNP. Heart failure. Diagnosis. Cut-off points. El péptido natriurético cerebral o tipo B (BNP) es una neurohormona cardíaca secretada en los ventrículos y liberada en respuesta a la expansión de volumen, sobrecarga de presión e isquemia. Se sintetiza como prepropéptido de 134 aminoácidos que se rompe en proBNP (de 108 aminoácidos). Tras su liberación se divide en el fragmento N-terminal (NT-proBNP) y BNP (molécula biológicamente activa)1. En la actualidad el NT-proBNP tiene su principal utilidad diagnóstica en el paciente con disnea aguda en el área de urgencias2-5. Varios estudios han confirmado que sus valores son superiores en pacientes con insuficiencia cardíaca (IC), y se ha planteado la necesidad de establecer 2 valores de corte, uno para excluir el diagnóstico de IC (rule out) y otro de inclusión (rule in). El estudio ICON, de carácter multicéntrico, en el que se incluyó a 1.256 pacientes que acudieron al servicio de urgencias por disnea, estableció un valor de NT-proBNP para exclusión de IC de 300 pg/ml. El valor de inclusión se fijó según la edad: 450 pg/ml para los pacientes menores de 50 años; 900 pg/ml para pacientes de 50 a 75 años, y 1.800 pg/ml para los mayores de 75 años6. Además de la edad, hay otros factores que modifican los valores de este marcador. Se ha comprobado que la insuficiencia renal, la hipertrofia ventricular, la hipertensión arterial, la isquemia miocárdica, la miocarditis, la sepsis, la cirrosis hepática, el síndrome de Cushing y el rechazo del trasplante cardíaco aumentan las cifras de NT-proBNP en ausencia de IC7, por lo que constituyen situaciones que deben tenerse en cuenta. El objetivo de este estudio ha sido determinar la validez de los puntos de corte de NT-proBNP según la edad, propuestos en la literatura médica (inclusión/exclusión), en los pacientes ingresados en el Servicio de cardiología de nuestro centro, ya que se trata de un grupo heterogéneo con una alta prevalencia de anomalías cardíacas estructurales o funcionales, circunstancia que podría interferir en la validez diagnóstica del análisis. Pacientes y método Hemos recogido de forma prospectiva los datos clínicos, radiográficos, ecocardiográficos y analíticos de 90 pacientes que ingresaron de forma consecutiva en el Servicio de Cardiología del Hospital Universitario Nuestra Señora de Candelaria entre el 24 de mayo y el 31 de agosto de 2006. Se excluyó a los ingresados con diagnóstico de síndrome coronario agudo (infarto agudo de miocardio con onda Q, infarto agudo de miocardio no Q y angina inestable). Estableció el diagnóstico de IC el cardiólogo responsable del paciente a partir de criterios clínicos y de las pruebas complementarias disponibles (electrocardiograma, radiografía de tórax y ecocardiograma8). Las muestras de sangre utilizadas para la determinación del NT-proBNP se extrajeron durante las primeras 72 h del ingreso en hospitalización. El resultado no se reveló al médico responsable. Los valores de NTproBNP se determinaron por un análisis de electroquimioluminiscencia, con el analizador Elecsys 2010, de Roche Diagnostics. Análisis estadístico El análisis estadístico se basó en el estudio de la sensibilidad, la especificidad y los valores predictivos de este test para el diagnóstico de IC, así como en la relación de los valores de dicho marcador con las variables clínicas y ecocardiográficas. Las concentraciones del NT-proBNP no se distribuyeron de forma normal, por lo que se utilizó la mediana como valor central. Las comparaciones entre grupos se realizaron con el test de la U de Mann-Whitney para las variables cuantitativas y la prueba de la 2 para las dicotómicas. Las diferencias en los valores medios de las variables cuantitativas que siguieron una distribución normal se analizaron con el test de la t de Student. Se empleó el programa informático SPSS 12.0. Se consideraron estadísticamente significativos los valores de p inferiores a 0,05. Resultados De los 90 pacientes ingresados, se llegó al diagnóstico de IC en 37. En el resto (n = 39) se estableció un diagnóstico final diferente de IC (síncope-presíncope, taquicardia supraventricular –flutter-fibrilación auricular–, pericarditis y dolor torácico a estudio). Se excluyó a un total de 14 pacientes por problemas técnicos con el análisis de la muestra extraída. Correspondencia: Dr. M. Farráis Servicio de Cardiología. Hospital Universitario Nuestra Señora de Candelaria. Ctra. del Rosario, 145. 38010 Santa Cruz de Tenerife. España. Correo electrónico: farrais1978@yahoo.es Recibido el 12-11-2007; aceptado para su publicación el 28-2-2008. Med Clin (Barc). 2008;131(19):737-8 737 Documento descargado de http://www.elsevier.es el 20/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. FARRÁIS VILLALBA M ET AL. UTILIDAD DIAGNÓSTICA DEL FRAGMENTO N-TERMINAL DEL PROPÉPTIDO NATRIURÉTICO CEREBRAL EN LOS PACIENTES INGRESADOS EN UN SERVICIO DE CARDIOLOGÍA TABLA 1 Características de los pacientes ingresados Edad, media (años) Sexo: varón Hipertensión arterial Diabetes mellitus EPOC Creatinina (mg/dl) DdVI (mm) FEVI HVI ICC (n = 37) Sin ICC (n = 39) p 67,7 ± 13,6 59% 51% 35% 5% 1,1 (0,4) 59,6 (9,2) 41,6 (15,1) 36% 63,9 ± 16,1 59% 56% 26% 7% 1,0 (0,3) 48,9 (5,3) 60 (7,9) 40% NS NS NS NS NS NS < 0,001 < 0,001 NS Valores expresados como media (desviación estándar) o porcentaje de pacientes. DdVI: diámetro diastólico del ventrículo izquierdo; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo; HVI: hipertrofia ventricular izquierda; ICC: insuficiencia cardíaca congestiva; NS: no significativo. En la tabla 1 se muestran las características de ambos grupos. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas en cuanto a edad, sexo, prevalencia de hipertensión arterial, diabetes mellitus, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), hipertrofia ventricular izquierda o cifras de creatinina. Como era previsible, el diámetro ventricular fue significativamente mayor en los pacientes con IC (valores medios [desviación estándar] de 59,6 [9,2] frente a 48,9 [5,3] mm; p < 0,001), y la fracción de eyección, menor (41,6 [15,1] frente a 60 [7,9]; p < 0,001). La mediana del NT-proBNP fue de 2.486 pg/ml (percentiles 5-95, 417-632.602) para los pacientes con IC y de 456 pg/ml (percentiles 5-95, 36-27.470) para los pacientes sin IC (p < 0,001). Por otro lado, se comparó, según los puntos de corte propuestos en el estudio ICON6 (NT-proBNP < 300 pg/ml para descartar IC), a los pacientes no excluidos del diagnóstico de IC (n = 58) con los excluidos (n = 18) (tabla 2). No hubo diferencias significativas en cuanto al sexo, presencia de hipertensión arterial, EPOC, diabetes mellitus e hipertrofia ventricular izquierda. Sin embargo, los pacientes excluidos del diagnóstico de IC tenían menor edad (56,7 [16] frente a 68,5 [16,1] años; p < 0,05), cifras inferiores de creatinina plasmática (0,9 [0,2] frente a 1,1 [0,4] mg/dl; p < 0,05), menor diámetro telediastólico (50,3 [6,5] frente a 55,2 [9,6] mm; p < 0,05) y mayor fracción de eyección (58,9 [11,4] frente a 48,3 [15,4]; p < 0,01). La sensibilidad para el diagnóstico de exclusión fue del 97% y el valor predictivo negativo, del 94%, mientras que para la inclusión se obtuvo una sensibilidad del 89%, un valor predictivo negativo del 86%, una especificidad del 64% y un valor predictivo positivo del 70%. Discusión A pesar de estar establecido el valor de los péptidos natriuréticos en el estudio del paciente con disnea aguda en el área de urgencias6, cuando nos enfrentamos a un grupo de pacientes con alta prevalencia de anomalías estructurales aparecen TABLA 2 Características de los pacientes excluidos y no excluidos del diagnóstico de insuficiencia cardíaca congestiva según los valores del fragmento N-terminal del propéptido natriurético cerebral (NT-proBNP) NT-proBNP Edad, media (años) Sexo: varón Hipertensión arterial Diabetes mellitus EPOC Creatinina (mg/dl) DdVI (mm) FEVI HVI No excluidos (n = 58) Excluidos (n = 18) p 68,5 (16,1) 53% 57% 29% 8% 1,1 (0,4) 55,2 (6,5) 48,3 (15,4) 42% 56,7 (16) 77% 44% 33% 0% 0,9 (0,2) 50,3 (6,5) 58,9 (11,4) 27% < 0,05 NS NS NS NS < 0,05 < 0,05 < 0,001 NS Valores expresados como media (desviación estándar) o porcentaje de pacientes. DdVI: diámetro diastólico del ventrículo izquierdo; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo; HVI: hipertrofia ventricular izquierda; NS: no significativo. 738 Med Clin (Barc). 2008;131(19):737-8 factores que pueden influir en los valores plasmáticos de dichos péptidos, lo que complica el diagnóstico final. En la muestra que hemos analizado encontramos diferencias entre los grupos. Los pacientes con mayor diámetro telediástolico y menor fracción de eyección presentaron valores plasmáticos superiores de NT-proBNP, hecho que se explica por el aumento de presiones de llenado en estos pacientes. Si utilizamos los valores de corte propuestos por la literatura médica, la utilidad del punto de exclusión (rule out) es muy alta; sin embargo, la validez de los puntos de inclusión es reducida. Este hecho puede tener menos importancia en nuestro ámbito, al poder disponer de otras pruebas complementarias. Somos conscientes de la limitación que supone el tamaño de la muestra a la hora de extraer conclusiones definitivas, pero comprobamos que la determinación del NT-proBNP es un análisis rápido, sencillo, accesible y con un potente valor predictivo negativo para descartar el diagnóstico de IC. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Vanderheyden M, Bartunek J, Goethals M. Brain and other natriuretic peptides: molecular aspects. Eur J Heart Fail. 2004;6:261-8. 2. Lainchburry JG, Campbell E, Frampton CM, Yandle TG, Nicholls MG, Richards AM. Brain natriuretic peptide and N-terminal brain natriuretic peptide in the diagnostic of hearth failure in patients with acute shortness of breath. J Am Coll Cardiol. 2003;42:728-35. 3. Bayés-Genís A, Santalo-Bel M, Zapico-Muñiz E, López L, Cotes C, Bellido J, et al. N-terminal probrain natriuretic peptide (NT-proBNP) in the emergency diagnosis and in-hospital monitoring of patients with dyspnoea and ventricular disfunction. Eur J Heart Fail. 2004;6:301-8. 4. 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