advantage 420mhp - Western Health Advantage
Anuncio
ADVANTAGE 420MHP RESUMEN DE COPAGOS un beneficio uniforme de un plan de salud y matriz de cobertura ESTA MATRIZ TIENE LA FINALIDAD DE SER UTILIZADA PARA AYUDARLE A COMPARAR LOS BENEFICIOS DE COBERTURA Y ES TAN SOLO UN RESUMEN. DEBE CONSULTAR LA CONSTANCIA DE COBERTURA/FORMULARIO DE DIVULGACIÓN Y EL CONTRATO DEL PLAN DONDE ENCONTRARÁ LA DESCRIPCIÓN DETALLADA DE LOS BENEFICIOS Y LIMITACIONES DE LA COBERTURA. costo al miembro DEDUCIBLE ninguno Cantidad del deducible MÁXIMO GASTO ANUAL DE BOLSILLO El máximo gasto de bolsillo para un Miembro por año civil se limita a la cantidad del Individuo o a la cantidad de la Familia, lo que se satisfaga primero: $2,500 Individuo $4,500 Familia ninguno Máximo por toda la vida Servicios de Atención Preventiva ninguno Servicios de atención preventiva, incluyendo análisis clínicos, como se indica en la sección Servicios Preventivos Cubiertos sin Costos Compartidos de la EOC/DF • Exámenes físicos anuales y atención de niño sano • Vacunas, adulto y pediátricas • Servicios preventivos para mujeres • La atención de rutina prenatal y los análisis clínicos, y la primera visita post-natal • Pruebas de cáncer de seno, cervical, próstata, colorrectal y otras pruebas de cáncer generalmente aceptadas Nota: Los procedimientos que resultan de las pruebas de detección no se consideran atención preventiva. Para que un servicio se considere "preventivo", su PCP o gineco-obstetra debe haberlo brindado u ordenado, y el propósito principal de la consulta debió haber sido el obtener el servicio preventivo. De lo contrario, usted será responsable por el costo de la consulta médica, como se describe en este resumen de copago. Servicios profesionales $20 por visita $20 por visita $20 por visita~ $20 por visita Consultas en consultorio, médico de atención primaria (PCP) Consultas en consultorio, especialista Exámenes de la vista y del oído Servicios de planificación familiar Servicios para Pacientes Ambulatorios $20 por visita $100 por visita ninguno ninguno ninguno ninguno $5 por visita Cirugía de paciente ambulatorio • Realizada en consultorio • Realizada en un centro — cuotas del centro • Realizada en un centro — servicios profesionales Diálisis, terapia de infusión y radioterapia Análisis clínicos, radiografías e imagenología de diagnóstico Imagenología (escaneos de tomografía computarizada [CT]/tomografía por emisión de positrones [PET] e imágenes por resonancia magnética [MRI]) Inyecciones terapéuticas, incluyendo vacunas contra alergias Servicios de hospitalización $500 por día, días 1 al 5 Cargos de estancia — cuarto semiprivado y comidas, y servicios hospitalarios para cuidados agudos o intensivos, que incluyen: • Parto (cuarto privado cuando un proveedor participante lo determine médicamente necesario) • Uso de quirófano y sala de recuperación, anestesia, medicamentos durante la hospitalización, radiografías, análisis clínicos, radioterapia, servicios de transfusión de sangre, servicios de rehabilitación y sala de cuna para recién nacidos ninguno Servicios profesionales para pacientes internados, que incluyen: • Servicios de médicos, incluyendo cirujanos, anestesiólogos y consultores • Enfermera privada cuando lo recete un médico participante WHA 461MHP 1.15.1 ADVANTAGE 420MHP costo al miembro Servicios de urgencia y de emergencia Atención de paciente ambulatorio para tratar una lesión o el comienzo repentino de una enfermedad aguda dentro o fuera del Área de Servicio de WHA: $20 por visita • Consultorio médico $35 por visita • Centro de cuidados urgentes $100 por visita • Sala de emergencias de hospital (se elimina si es internado) ninguno • Servicio de ambulancia según sea médicamente necesario o en una emergencia potencialmente mortal (incluyendo el servicio 911) Cobertura de recetas Se excluyen los medicamentos de venta con receta para paciente ambulatorio a menos que el Empleador haya seleccionado una cláusula adicional (rider) para el plan (consulte el Resumen de Copagos para Medicinas de Venta con Receta, si corresponde). Equipo médico duradero (DME) 20%* Equipo médico duradero (excluidos los dispositivos ortopédicos y protésicos) cuando un médico participante haya determinado que es médicamente necesario y cuando haya sido autorizado por adelantado por WHA $20 Dispositivos ortopédicos y protésicos cuando un médico participante haya determinado que son médicamente necesarios y cuando hayan sido autorizados por adelantado por WHA Servicios de salud conductual $20 por visita ninguno $500 por día, días 1 al 5 $125 por día, días 1 al 5 Trastornos de salud mental y farmacodependencia • Visita al consultorio • Servicios ambulatorios • Servicios de hospitalización, incluyendo detoxificación — proporcionados en un centro de cuidados agudos participante • Servicios de hospitalización — proporcionados en un centro de tratamiento residencial Trastornos psiquiátricos quiere decir trastornos o perturbaciones de las funciones mentales, emocionales o conductuales, incluidas las enfermedades mentales graves y los trastornos emocionales graves en niños (SED, por sus siglas en inglés). Otros servicios de salud ninguno Atención médica en el hogar cuando sea prescrita por un médico participante y se haya determinado que es médicamente necesaria, hasta 100 consultas en un año civil $500 por día, días 1 al 5 Centro de enfermería especializada, cuarto semiprivado y comida, cuando sea médicamente necesario y concertado por un Médico de Atención Primaria, incluyendo medicamentos y servicios auxiliares prescritos, hasta 100 días por año civil ninguno Servicios en residencia para enfermos desahuciados $20 por visita Servicios de habilitación $20 por visita Servicios de rehabilitación de paciente ambulatorio, que incluyen: • Servicios de terapia física, del habla y ocupacional cuando WHA los haya autorizado por adelantado y determinado que son médicamente necesarios • La terapia respiratoria, terapia cardiaca y la terapia pulmonar, cuando previamente autorizado por WHA y determina que es médicamente necesario y para dar lugar a una mejora continua $500 por día, días 1 al 5 Rehabilitación de paciente internado 20%* Los medicamentos autoinyectables en el hogar, hasta un copago máximo de $100 por suministro de 30 días, pueden limitarse a un suministro de 30 días; la insulina se cubre por el beneficio de recetas médicas. Los servicios de acupuntura y de quiropráctica, proporcionados a través de Landmark Healthplan of California, Inc., cuando se determina que son médicamente necesarios, no requieren una derivación del médico de atención primaria (PCP). $15 por visita • Acupuntura, hasta 20 consultas por año $15 por visita** • Atención quiropráctica, hasta 20 consultas por año ~ El copago de los exámenes de la vista para adultos no aportan al máximo de gasto de bolsillo. * Los copagos estructurados como un porcentaje del costo total se basan en las tarifas contractuales que tiene WHA con el proveedor del servicio. ** Los copagos no aportan al máximo médico de gasto de bolsillo.
