ESCALON UNIFIED SCHOOL DISTRICT STUDENT REGISTRATION

GRADE
ESCALON UNIFIED SCHOOL DISTRICT STUDENT REGISTRATION
¿Ha asistido su estudiante a las escuelas públicas de Escalon anteriormente? qSi qNo
¿Escuela EUSD anterior de asistencia ________________________ El año pasado asistió: __________?
POR FAVOR IMPRIMA - EL NOMBRE LEGAL DEL ESTUDIANTE
Nombre Legal
Segundo Nombre Legal
qMasculino q Femenino Fecha de Nacimiento:
Alias (si aplicable)
Mes
Apellido de Padre/Guardian:
Nombre:
Apellido de Padre/Guardian:
Nombre:
(
)
# de teléfono de Casa
(
)
# de teléfono de Casa
Dirección de correos
Apt#
(
Año
)
# de teléfono de Trabajo/Cell
(
)
# de teléfono de Trabajo/Cell
Estado Código postal
Ciudad
Dirección de Residencia (# de casa y nombre de la calle) (SI ES DIFERENTE)
Dia
Student Last Name:
Apellido Legal
Apt # Ciudad
Estado
Código postal
(Apartado Postal o # casa y nombre de la calle) _______________________________________________
Dirección de correo Electrónico _____________________________________________________________
¿CUÁL ES LA PERTENENCIA ÉTNICA DE SU NIÑO? (Por favor marque una): q hispano or Latino q No hispano or Latino
Una persona de origen o cultura Cubana, Mexicana, Puerto Riqueña, Sud o Centro Americana sin importar su raza
¿CUÁL ES LA RAZA DE SU NIÑO? (Por favor marque hasta cinco categorías raciales) la pregunta que esta
arriba es sobre la pertenencia étnica, no raza. Pase lo que pase usted seleccionó encima, por favor siga
contestando lo siguiente marcando una o varias cajas para indicar lo que usted piensa que su raza es.
Personas con orígenes de cualquier gente originalmente de
q Norte, Centro y Sud América
q Chinese (201)
q Japanese (202)
q Korean (203)
q Vietnamese (204)
q Asian Indian (205)
q Laotian (206)
White (700) (Personas con orígenes de cualquier gente
q originalmente de Europa, Norte África, o Medio Este)
q Cambodian (207)
q Samoan (303)
q
q
q
q
Hmong (208)
Other Asian (299)
Hawaiian (301)
Guamanian (302
EDUCACIÓN DE LOS PADRES: Marque la respuesta que
Tahitian (304)
Other Pacific Islander (399)
Filipino/Filipino American (400)
Africian American or Black (600)
____________/____________/____________
Mes
Dia
Año
Fecha de primera entrada a una escuela de California
____________/____________/____________
Mes
Dia
Año
Grado:
Grado:
Grado:
Grado:
LUGAR DE NACIMIENTO DEL ESTUDIANTE: Ciudad:
q si
Escuela:
Escuela:
Escuela:
Escuela:
Fecha de nacimiento:
Fecha de nacimiento
Fecha de nacimiento
Fecha de nacimiento
Estado:
Pais:
q no
POR FAVOR COMPLETE LA INFORMACIÓN AL OTRO LADO DE ESTA FORMA
Form 101 EUSD Student Registration 2-11-13
ENCUESTA DE LENGUAJE DE CASA: Indique sólo un lenguaje (el que usan con más con frecuencia) por línea:
Permanent ID:
q No Graduate
q Gradiade de Secunderia
q Algún Colegio
q Graduado de la Universidad
q Entrenamiento de post graduation
q Declino indicar/Desconocido
U.S. Citizen/Ciudadano estadounidense
q
q
q
q
Fecha de primera entrada a una escuela de estados unidos
describe el nivel de educación del padre de familia con el nivel más
alto de educación.
INFORMACIÓN DE LOS HERMANOS:
Nombre:
Nombre:
Nombre:
Nombre:
First Name:
American Indian or Alaskan Native (100)
1)
2)
3)
4)
¿Qué lengua/dialecto usa con más frecuencia su hijo(a) en casa? _________________________________________
¿Qué lengua/dialecto aprendió su hijo(a) cuándo él/ella primero comenzó a hablar? ___________________________
¿Qué lenga/dialecto usa usted con más frecuencia para hablar con su niño? _________________________________
¿Se le ha administrado alguna vez a su niño la Prueba de CELDT (Prueba de Desarrollo de Lenga inglés de California) q si qno
¿En cual lenguaje desea usted recibir correspondencias de la escuela? q español q inglés
q En una residencia permanente para una familia sola (casa, piso, condominio, casa móvil)
q Viviendo en junta (compartiendo alojamiento con otras familias/individuos debido a
dificultades economicas o perdida) (11)
q En un refugio o programa de alojamiento de transición (10)
q En un motel/hotel (09)
q Sin casa (coche/campamento) (12)
q Otro(15) (por favor especifique)
________________________
INFORMACIÓN DE PADRE/GUARDIAN (con quien el estudiante vive) - marque todo lo que aplica
qPadre qMadre qAmbos qPadrastra qMadrastra qGuardían qFamilia de Crianza/Casa Hogar q Otro ______________
¿ La persona antes idicada, es el guardian LEGAL del estudiante? q si
Student Last Name:
¿RESIDENCIA-dónde vive actualmente su niño/familia? (federalmente encomendado por NCLB)-Por favor marque la caja apropiada:
Si no, por favor complete "una Declaración
jurada de Caregiver"
q no
q Custodia Conjunta q Única Custodia
q Guarda
¿ Si hay un acuerdo de custodia legal en cuanto a este estudiante, por favor
compruebe el que:
POR FAVOR COMPLETE LA INFORMACION ABAJO PARA EL PADRE(S)/GUARDIAN CON QUIEN EL ESTUDIANTE VIDAS
1) q Padre q Padrastro/Guardian (marque uno) Nombre Completo: _________________________________________
Patrón: ___________________________ Ciudad: ____________________ # de Teléfono de Dia (____) _____________
2) q Madre q Madrastra/Guardian (marque uno)
Nombre Completo: ______________________________________
Patrón: ___________________________ Ciudad: ____________________ # de Teléfono de Dia (____) _____________
ENVÍO DE DUPLICADO - De ser Divorciado/separado y custodia conunta permite el envio de información duplicado para el
otro padre, por favor incluya su nombre, dirección, y número de teléfono:
Dirección de Correos:: _____________________________ Ciudad: ___________Estado: ______ Código Postal:________
ESCUELA QUE ASISTIÓ MAS RECIENTEMENTE:
Escuela
Direccion/Ciudad/Estado/Codigo Postal
Grado(s)
First Name:
Nombre Completo: ______________________________________________ # Teléfono: (_________) _________________
Fecha(s)
¿Su hijo(a) assistió a algún programa pre-escolar? q si q no
Si es sí, por favor proporcione el nombre y dirección del abastecedor de este servicio. __________________________________
INFORMACIÓN DE EXPULSIÓN:
¿ Ha sido expulsado el estudiante de algún distrito escolar anteriormente? q sí
q no
¿ De ser expulsado, de cual escuela? ____________________________________________________________________
Escuela
Distrito
Grado
q si q no
¿ Ha sido suspendido su niño?
q si q no
Educación Especial
q Servicios de Recurso q Clase de Día Especial (SDC) q Habla/Lengua q 504 q IEP
Otra:
q Gifted (Programa para niños dotados) q Remediación q Remediación en Lectura q Orientación
q Desarrollo de Lengua inglés q Ayuda para Mejorar Assistencia/Comportamiento
q Otra (especifique) _____________
Firma de Padre/Guardian: ____________________________________ Fecha: __________________________
BELOW FOR SCHOOL USE ONLY
Proof of Birth:
Proof of Residence:
Proof of Immunization
Type: _______________ Type: _______________
Type: ______________
Verified by: __________ Verified by: __________
Verified by: __________
Entry Reason:
Enroll Date:
Assigned Grade Permanent ID
POR FAVOR COMPLETE LA INFORMACIÓN AL OTRO LADO DE ESTA FORMA
Form 101S EUSD Student Registration 2-11-13
Permanent ID:
¿ Hay informes psiocológicos o confidenciales disponibles en la escuela anterior de su niño?
¿ Qué servicios espiales ha recibido su niño? (Por favor marque todas la cajas que aplican)