48º Congreso de Cirugía Torácica Relato oficial de la Sociedad Argentina de Cirugía Torácica “Videotoracoscopía” Dr Tomás Angelillo Mackinlay Año 2004 Indice: 1) Prólogo e introducción 2) Historia de la cirugía torácica videoasistida 3) Definiciones 4) Experiencia Personal 5) Anestesia para Cirugía Torácica Video-asistida 6) Abordaje videotoracoscópico del empiema pleural 7) Estrategia diagnóstica y terapéutica del derrame pleural neoplásico 8) Resección de nódulos pulmonares indeterminados mediante cirugía videotoracoscópica 9) Bullectomia videotoracoscópica en el tratamiento del neumotórax espontáneo 10) Simpaticotomía videotoracoscópica en hiperhidrosis palmar y axilar severa. 11) Hemotórax: 12) Videotoracoscopía en el diagnóstico y tratamiento de las lesiones mediastinales. 13) Ventana pleuro-pericárdica por videotoracoscopía 14) Lobectomía Videotoracoscópica 15) Metástasis Pulmonares 16) Reducción Volumétrica Pulmonar 17) Timectomía Videotoracoscópica 18) Biopsa Pulmonar por Videotoracoscopía en Patología Pulmonar Difusa 19) Estadificación del cáncer de pulmón 20) Indicaciones no Aceptadas AGRADECIMIENTOS • • • • A Dios nuestro Señor sin cuya divina presencia nada existiría. A mis Padres por la vida, el cariño, el ejemplo y la educación recibida. A mi mujer Diana por su amor y constante apoyo a mis proyectos. A mis hijos Tomás, Diego, Martín y Ezequiel por sus innumerables renunciamientos a nuestro espacio familiar. • A mis maestros, colegas, pacientes y discípulos a quienes debo todo lo que he aprendido y quienes recrean permanentemente mi pasión por la medicina. • A la Sociedad Argentina de Cirugía Torácica y a su presidente Dr. Roberto Cervio por confiarme este relato. • A Fernando Abdala por su abnegada colaboración en la recolección de datos y en la compaginación del mismo. • A mi equipo de trabajo integrado por Miguel Barboza Piedras, Sofía Reynal, Diego Angelillo Mackinlay, Guillermo Paoloni, Fernando Abdala, José Torreguitar, Teresa Campobasso y Marisol Abaca. • Al Hospital Británico por haberme confiado la creación y el desarrollo del servicio de Cirugía Torácica actualmente a cargo de dos de mis distinguidos discípulos. • Al Sanatorio Mater Dei por permitirme participar de su cálida eficiencia. • A mi hijo Diego por compartir mi vida médica y contribuir con su joven energía, a lo que yo he iniciado hace ya 50 años. A todos ustedes oyentes y lectores. 1) Prólogo e introducción: ATRAS Escribir un relato sobre un tema determinado para ser tratado en el seno de una sociedad de especialistas afines, implica a mi modo de ver, la actualización de la temática en discusión a la luz de su experiencia personal y otras experiencias individuales o colectivas que enriquecen a diario el conocimiento de las cosas; es lo que se designa internacionalmente como “State of The Art”. El tema oficialmente elegido por la Sociedad de Cirugía Torácica para el año en curso es “videotoracoscopía”, término abreviado que corresponde a lo que hoy se denomina cirugía torácica videoasistida en razón de la extensa aplicación de ésta técnica, que prácticamente ha alcanzado a toda la cirugía torácica. Antecedida por la cirugía artroscópica, ginecológica y laparoscópica la cirugía torácica videoasistida se ha expandido explosivamente en el mundo durante la década de los 90’ habiendo sido recibida con exaltación, entusiasmo, indiferencia, criticismo o detracción entre las distintas escuelas de la especialidad. Su logro fundamental es que gracias a ésta nueva tecnología se permite resolver minitraumaticamente situaciones que antes debían ser abordadas únicamente mediante la toracotomía en sus distintas variantes. Es por ello y no por otra razón que el relato tendrá un tono controversial confrontándose con la cirugía abierta con el único fin de saber si estamos consiguiendo la misma calidad de resultados finales por éste nuevo tipo de acceso que con los abordajes convencionales. Sin pretender abrir un juicio de valores relativos, se puede decir que los avances más significativos de la cirugía torácica durante los últimos 50 años han sido la estadificación del cáncer de pulmón, el transplante pulmonar, la cirugía torácica videoasistida y la reducción volumétrica pulmonar. De todas ellas la cirugía videoasistida posee dos méritos singulares: 1) no se ciñe a un problema particular sino que es aplicable a una gran cantidad de patologías diversas, 2) es la que con mayor fuerza ha cambiado nuestra concepción del acto quirúrgico, no sólo en su aspecto técnico sino en el enfoque psicoemocional de la relación paciente-médico. El paciente percibe que para solucionar su problema el médico está buscando la forma de agredirlo lo menos posible, preservando su anatomía y su estética y respetándolo en su unidad cuerpo/mente/espíritu. El cirujano que a su vez trata de inferir el menor daño posible se identifica más estrechamente con su paciente pudiendo expresar con más libertad el componente compasivo que lo llevó a ser médico. El hecho de haber transcurrido trece años desde sus inicios nos permite hoy lograr una visión más documentada y menos desapasionada del tema. En lo personal entiendo que la Sociedad que nos aglutina pretende que se discuta la experiencia vivida por un grupo de trabajo de nuestro medio y no la resultante de encuestas nacionales e internacionales por más que esas brinden un marco referencial adecuado para ubicarnos comparativamente en cuanto a excelencia y aplicabilidad. El meollo de éste relato está basado en la experiencia personal de mi equipo de trabajo en el período comprendido entre el 10 de febrero de 1992 y el 31 de diciembre de 2003. Pretender volcar todas las experiencias vividas y aprendidas durante éste largo período en una hora de disertación resulta ingenuo y pretencioso. Thomas Ferguson ha señalado con aguda percepción que leer un libro o tratado especializado es como mirar solamente un cuadro de una película en rápido movimiento. Nosotros también lo entendemos así y hemos acudido a la tecnología digital creando un sitio en internet donde éste relato pueda ser actualizado permanentemente estableciendo conexiones con otras fuentes de información (www.relatotorax.com.ar). En 1929 el gran educador norteamericano Alfred North Whitehead dijo: la tarea de la universidad es fusionar la imaginación y la experiencia (Whitehead, A. N.: The task of an university is to weld together imagination and experience)(1). Es mi deseo que este camino que se ha abierto, sirva para estimular las mejores mentes de nuestros jóvenes colegas y se mezcle con la experiencia transmitida por sus maestros para avanzar en ésta sagrada lucha contra el sufrimiento humano que es la medicina. Así lo creo y así será. Bibliografía: 1) Whitehead AN. The aims of education and other essays. New York. The Macmillan Co., 1929. ATRAS 2) Historia de la cirugía torácica videoasistida La historia de la medicina correspondiente al final del siglo XIX muestra afán de los médicos de poder ir más allá de los avances del examen físico y poder “ver” el interior del cuerpo humano. En 1895 Gustavo Killan (12) practica una laringoscopía directa y dos años más tarde extrae un cuerpo extraño del árbol bronquial mediante broncoscopía. Por esa época se desarrolla la cistoscopía y Roentgen logra penetrar las estructuras anatómicas mediante rayos X y documentar las imágenes así obtenidas sobre una placa de vidrio con sales de plata. En 1910 Hans Christian Jacobeus, en Estocolmo, Suecia decide explorar visualmente las cavidades pleurales de los pacientes tratados con el “neumotorace artificiale” propuesto por Carlo Forlanini en 1892 en Pavia, Italia en aquellos casos en que no se lograba el colapso pulmonar terapéutico debido a la presencia de adherencias fibrosas entre la pleura parietal y la visceral (6). Para ello utilizó un cistoscopio que con anterioridad Jacobeus había usado para explorar la cavidad peritoneal en diversas patologías, procedimiento que denominó “Laparoskopie”. Su primera experiencia endotorácica que realizo en 2 pacientes con pleuresia exudativa maniobra que denominó “Thorakoskopie”. Para poder visualizar la mayor parte de la cavidad pleural utilizaba un sistema de lentes de ángulo recto lo que le permitía ampliar enormemente su campo de exploración. Publicó su experiencia en diversas revistas de la época (7) y en 1921 hizo su presentación oral ante el congreso del American College of Surgeons en la ciudad de Filadelfia y al año siguiente la misma fue publicada en la revista Surgery Ginecology and Obstetrics (8) sobre 50 casos operados por él en el Serafimer Lasarettet Hospital de Estocolmo. La neumonolisis toracoscópica se difundió rápidamente y fue ampliamente aceptada en el mundo entero lo que junto con otras técnicas de colapsoterapia constituyó el principal armamentario para tratar las cavidades tuberculosas. El advenimiento de la estreptomicina en 1945 cambió totalmente el enfoque terapéutico de la enfermedad. A partir de allí la toracoscopía permaneció relegada a exploraciones de orden diagnóstico que en norte América resurge a partir de 1970 debido a las contribuciones de Miller (5) , Deslauriers (2) , y Lewis(2) y en Europa donde Brandt(3,4) y Boutin(1) publican durante los dos últimos decenios del siglo XX sendos Atlas con magníficas imágenes resultantes de la aplicación de los nuevos toracoscopios con mejor luminosidad y mayor ángulo visual que desarrolló la compañía “Wolf” a partir de 1979. El desarrollo de la cirugía torácica videoasistida o cirugía videotoracoscópica como se la denominó en un principio arranca en el mundo en 1991 con el advenimiento de las endoagrapadoras. Las mismas reconocen su origen en Budapest en 1908 cuando Humer Hultl desarrolla el primer aparato de ese tipo que resulta tremendamente complicado armarlo y aún usarlo(11). Siguiendo esa línea Aladan Von Petz también de la Universidad de Budapest presentó en 1921 una modificación del aparato de Hult de más fácil manejo y aplicación que fue rápidamente adoptado por los cirujanos que practicaban resecciones gástricas(11). Tras la ocupación Soviética de Hungría, al finalizar la 2º Guerra Mundial éste instrumento es llevado al Instituto de Investigación Científica de Aparatos Quirúrgicos Experimentales de Moscú quienes junto con Amosov de Kiev perfeccionan y amplían el uso de agrapadoras para el muñón bronquial, de la arteria pulmonar y del parénquima pulmonar en la cirugía realizada por toracotomía(10). En 1958 éstos novedosos aparatos rusos fueron llevados a EE.UU. por Mark Ravitch (9) donde la poderosa industria estadounidense los perfeccionó y difundió su uso en casi todo el mundo. Éstos instrumentos de corte y sutura simultáneos fueron adaptados para el uso videotoracoscópico erigiéndose como el elemento crítico que ha generado el desarrollo de la CTVA. A no dudar la posibilidad de suturar y seccionar tejidos, vasos y bronquios sin que sea necesario introducir las manos dentro de la cavidad torácica ha sido el vector de éste trascendental cambio en la práctica de la cirugía torácica. Bibliografía: 1. Boutin C, Viallat JR, Aelont Y: Practical Thoracoscopy. Berlin, SpringerVerlag, 1991. 2. Braimbridge MV. The history of thoracoscopy surgery . Ann Thorac Surg 1993; 56: 610-14. 3. Brandt HJ, Loddenkemper R, Mai J: Atlas of Diagnostic Thoracoscopy. Stuttgart, Georg Thieme Verlag, 1985. 4. Brandt HJ: Diagnostik der Pleuraekrankungen einschlieBlich Thorakoskopie and Biopse. Thoraxchirurgie 22:371-380, 1974. 5. David CJ. A history of endoscopic surgery. Surg Laparosc Endosc 1992; 2: 1623. 6. Jacobaeus HC. The cauterization of adhesions in artificial pneumothorax treatment of pulmonary tuberculosis under thoracoscopy control. Arch Radio Electrotherapy 1923; 28: 97-146. 7. Forlanini CA. A contribuzioni della terapia chirugica della tisi-Ablazione del polmone? Pneumotorace artificiale? Gazz Osp 1882;3: 537-707. 8. Jacobaeus HC: The cauterization of adhesions in pneumothorax treatment for tuberculosis. Surg Gynecol Obstet 34:289-296, 1922. 9. Ravitch M, Brown IW, Daviglus GF: Experimental and clinical use of the soviet bronchus stapling instrument. Surgery 46: 97-108, 1959. 10. Ravitch M, Steichen FM, Welter R: The current practice of surgical stapling. Philadelphia, Lea y Febiger, 1990. 11. Steichen FM, Ravitch M: Stapling in surgery. Chicago/London, Year Medical Publishers INC, 1984. 12. Zoellener F, Killian G. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 82:656-659, 1965. ATRAS 3) Definiciones: La cirugía videotoracoscópica, como se la denominó en un principio, o cirugía torácica videoasistida como se la prefiere denominar actualmente, revolucionó la práctica de la cirugía torácica al permitir realizar procedimientos quirúrgicos complejos a través de accesos transparietales menos traumáticos. Sin duda ello se debió al desarrollo de tres elementos que aportaron: la fibra óptica, la tecnología digital y la endoagrapadora. Éste proceso que se originó en la década del 90´ tuvo un auge inmediato y se expandió rápidamente a todos los centros quirúrgicos del mundo. Éste aporte tecnológico trajo aparejados dos tipos de beneficios: 1) directos: por evitar la toracotomía y sus secuelas y 2) indirectos: por aportar a la cirugía abierta un armamentario instrumental tecnológicamente más avanzado que brinda mejores resultados técnicos y acorta sensiblemente los tiempos operatorios. Para definirla puede decirse que constituye un abordaje alternativo a la toracotomía que en ningún caso debe alterar la excelencia técnica del procedimiento quirúrgico ni debe aumentar su riesgo operatorio u oncológico. Debe asimismo obtener los mismos resultados finales que recibía la cirugía abierta asociada la misma a menor morbimortalidad. En razón de ello la descripción de los resultados serán, sistemáticamente contrapuestos con los obtenidos tradicionalmente mediante toracotomía. Las ventajas principales son.: 1) Exploración visual e instrumental extendida y aplificada. 2) Menor desarreglo anatómico. 3) Menor estadía hospitalaria. 4) Más rápida inserción laboral. 5) Mejor cosmética. Los requisitos que debe poseer un cirujano que la practique son: 1) Formación completa en la especialidad de cirugía torácica general. 2) Detallado conocimiento anatómico. 3) Sentido estereométrico. De esto se desprende que no debe ser ocasionalmente realizada por un cirujano ajeno a la especialidad y menos aún por quien no tiene formación quirúrgica alguna (otros especialistas del área clínica ). Las complicaciones propias del abordaje videotoracoscópico pueden dividirse en: 1- Relacionados con la anestesia. a) Incorrecta ventilación por mal posicionamiento de tubo doble luz. 2- Relacionados con el instrumental. a) Uso de trócares de gran tamaño (dolor postoperatorio). b) Mala visión por deficiente sistema óptico y/o iluminación. c) Mal funcionamiento de endoagrapadoras o rotura de instrumental. 3- Relacionados con el procedimiento propiamente dicho. a) Dislaceración de adherencias pleuropulmonares vascularizadas. b) Compresión o lesión instrumental de grandes vasos. c) Lesión de parénquima pulmonar u otro órgano por trócar u otro instrumento. d) Inserción subdiafragmática de trócar. e) Implante neoplásico de pared tóracica. El objetivo del presente relato es describir la experiencia de un grupo de trabajo de nuestro medio en un período de casi doce años que será cotejada con otras series nacionales e internacionales. En éste sentido es justo aclarar que ninguna experiencia es absolutamente propia. Su trama está constituída por fibras propias y ajenas. Cuando la consistencia de las propias sostienen o son sostenidas por las ajenas, el producto adquiere solidez. El mérito es común a todos. 3.1 Metodología y glosario: Por obvias razones de espacio y tiempo no se describirán en el presente relato la información relacionada con los principios fundamentales de la práctica tales como aparatología, posicionamiento del paciente y del equipo quirúrgico, instrumental, etc. Para eso se deberá recurrir a los textos básicos de la especialidad. Tampoco se abundará en datos relacionados con la etiopatogenia, manifestaciones clínico-radiológicas o diagnósticos diferenciales más allá de lo estrictamente necesario para fundamentar las indicaciones de la cirugía torácica videoasistida (CTVA) y sus resultados. La amplia gama de procedimientos que abarca el término CTVA permite considerar tres variantes en su forma de ejecución: 1) Procedimientos puros o Videotoracoscópicos: Se definen como tales aquellos que se realizan bajo visión toracoscópica exclusiva en las cuáles, una de las incisiones puede ampliarse hasta una extensión menor a 5 cm. para realizar palpación unidigital o introducir algún instrumento de mayor díametro que 1 cm. A este tipo de procedimientos se lo denomina también “videotoracoscópicos” o “por videotoracoscopía” (ej: simpatectomía dorsal videotoracoscópica). La reciente introducción de ópticas e instrumental de 2 mm ha generado el nombre de “needlescopic surgery” o “cirugía acuscópica”. Los procedimientos puros se subclasifican en: a) uniportales: una sola incisión menor. b) multiportales: dos o más. 2) Procedimientos videoasistidos: son aquellos en los que se utilizan retracción costal, visión incisional o dual o cuando la ampliación incisional supera los 5 cm sin llegar a los 10 cm. 3) Procedimientos abiertos o convertidos: son aquellos en que la extensión de cualquiera de las incisiones fuese de 10 cm. o mayor. La conversión puede resultar de: a) La sabia elección de un cirujano experto. b) Del recurso angustioso de un accidente técnico. c) De la impericia de un cirujano que no ha adquirido el entrenamiento específico apropiado. En estas circunstancias la toracotomía obrará en beneficio del paciente. Su obstinación en no convertir conducirá muy probablemente a un mal mayor que la toracotomía. No toda la patología torácica puede ser resuelta por la CTVA, más específicamente la de estirpe maligna en su aspecto curativo. Su indicación en estos procesos son de tres órdenes: 1) Diagnóstico: histopatológico o de extensión de enfermedad (estadificación preresección). 2) Asistencia por visión directa a las resecciones ampliadas a pared torácica (límites de resección). 3) Terapéutica paliativa (sellado pleural en derrames pleurales malignos). Para el ordenamiento de los distintos procedimientos videotoracoscópicos, no nos resulta atrayente clasificarlos según sean diagnósticos o terapéuticos pues en la mayoría de ellos entremezclan ambos propósitos por lo que nos parece más razonable agruparlos por la consistencia de su indicación y de su frecuencia en la práctica diaria. De esta manera el relato consta de 5 capítulos: 1) Indicaciones preferidas. a. b. c. d. e. f. g. h. Empiema residual paraneumónico fase ll. Bullectomía en neumotórax recidivado. Nódulo pulmonar indeterminado. Derrame pleurale maligno. Hiperhidrosis palmar y/o axilar. Hemotórax. Tumores del mediastino benignos y pequeños (<3cm). Quistes mediastinales y pulmonares periféricos. 2) Indicaciones aceptables con condicionamientos. a. b. c. d. e. f. g. Estadificación del CA de pulmón. Lobectomía videoasistida. Ventana pleuropericárdica. Biopsia pulmonar en patología difusa. Metástasis pulmonares. Timectomía (no timoma). Cirugía de reducción volumétrica pulmonar. 3) Indicaciones no aceptadas. a. b. c. d. CA de esófago. CA de pulmón mayor a estadio lA. Tumores malignos de mediastino. Tumores malignos de pleura o pared torácica. 4) Casuística. 5) Conclusiones Generales. Las contraindicaciones comunes a todos los procedimientos videotoracoscópicos son la sinfisis pleural y la incapacidad funcional de tolerar la ventilación selectiva de un solo pulmón. La mayoría de los temas que componen los distintos capítulos será abordado siguiendo el siguiente esquema: 1- Problemática. 2- Objetivos del tratamiento quirúrgico. 3- Opciones terapéuticas. 4- Resolución. 5- Conclusiones. 6- Referencias Bibligráficas. Este relato pretende ser una guía práctica general del desafío terapéutico que representa cada caso en particular antes que un extenso tratado enciclopédico. En él se presentan mayoritariamente experiencias que nuestro equipo publicó en los últimos años, aunque algunos no llegan a cubrir hasta el 31/12/03. En las áreas que no tenemos experiencias propias concluyentes se ha acudido a series uninstitucionales de reconocido rigor científico como son la lobectomía pulmonar videoasistida, timectomia videotoracoscópica y reducción volumétrica pulmonar por videotoracoscopía. Aún teniendo en cuenta las imprecisiones que generan las simplificaciones esquemáticas o algorítmicas de la estrategia quirúrgica creemos que ellas conforman una base confiable en las decisiones terapéuticas que se plantean y una forma de protocolizar nuestro accionar cotidiano. De todas maneras cada uno de los temas estará acompañado de publicaciones recientes y de consensos claves donde poder profundizar la racionalidad de lo que aquí se propone. Todos los resultados que en el texto se expresan, propios y ajenos, están sustentados por métodos estadísticos apropiados a cada uno de los distintos tipos de investigación clínica que se presentan que el lector podrá consultar en la cita bibliográfica del trabajo original. Este adelanto impreso está acompañado por un disco compacto que completa imágenes y texto de la experiencia que aquí se describe y se incluye una sinopsis iconográfica de la totalidad de los temas que lo conforman. El contenido de ésta experiencia es el fruto de numerosos aportes individuales plasmados no solamente desde la esfera laboral fáctica, ya sean éstos de orden quirúrgico, recopilación de datos o analíticos realizados por los distintos “fellows” de mí grupo de trabajo, sino también desde las sugerencias, comentarios y discusiones vertidas en innumerables visitas a centros nacionales e internacionales o en ocasión de congresos, eventos y/o simplemente de charlas informales con mis colegas. De Todos mis discípulos destaco cuatro colaboradores principales que (en orden cronológico) son: Domingo Chimondeguy, Gustavo Lyons, Diego Angelillo Mackinlay y Fernando Abdala. Entre los numerosos colegas extranjeros que contribuyeron a mí formación videotoracoscópica debo destacar a Thomas Kirby, Michael Mack, Antony Yim, Rob Mckenna, Ralph Lewis, Rod Landreneau, William Walker, Jean Marie Wihlm, Steve Hazelrigg, Keith Naunheim y David Sugarbaker. Completan éste círculo cercano de mi aprendizaje la valiosa participación de Miguel Barboza Piedras, eximio anestesiólogo, y de Sofía Reynal y Sandra Miotti como dedicadas instrumentadoras. 4) Experiencia Personal: ATRAS 4.1 Introducción: Entre el 10 de Febrero de 1992 y el 31 de Diciembre de 2003 se recolectaron los datos de 1594 procedimientos videotoracoscópicos, en una base computarizada de forma prospectiva. Estas operaciones fueron realizadas por un equipo quirúrgico denominado “Thorax Group”, bajo la dirección de este relator, en el Hospital Británico de Buenos Aires y centros privados de Capital y Gran Buenos Aires. Se consignaron datos operatorios y postoperatorios evaluando: indicación, datos poblacionales, conversiones, morbilidad y mortalidad. El análisis según la indicación de cirugía, se detalla más extensamente en el capítulo correspondiente. La terminología utilizada ya ha sido definida en capítulos anteriores. 4.2 Descripción de la experiencia: De los 1594 procedimientos, 947 (59%) se realizaron en hombres y 647 (41%) en mujeres. La edad media de la población estudiada fue de 53,6 años (rango: 11 a 95 años). El 94,3% de las cirugías pudieron completarse por videotoracoscopía ( 127 pacientes (7,5%) requirieron ampliar alguna de las incisiones hasta un máximo de 5cm). En el 5,7% restante debió convertirse a toracotomía anterolateral según se describe en la tabla 1 y 2. Debe aclararse que las 67 lobectomías incluidas en esta serie se realizaron con la técnica semiabierta (incisión hasta 10cm. y asistencia de mini retractor). Tabla 1. Clasificación de las CTVA. CTVA Puras Asistidas Convertidas Total Número (%) 1376 (86,8) 127 (7,5) 91 (5,7) 1594 (100) . Tabla 2. Causa de conversión en 1594 CTVA. Causa Número (%) Adherencias Ampliar resección Lesión de gran tamaño No-localización Lesión central Hemorragia Otros 29 (1,8) 20 (1,2) 16 (1) 16 (1) 5 (0,3) 2 (0,1) 3 (0,2) Total 91(5,7) En la tabla 3 se describe la indicación de todos los procedimientos Tabla 3. Procedimientos realizados (n=1594). Indicación Número Nódulos Pulmonares Estadificación Ca. de Pulmón Neumotórax Empiema Derrame pleural neoplásico Biopsia pulmonar Lesiones de mediastino Resecciones Pulmonares mayores Traumatismo torácico Hiperhidrosis Derrame pleural benigno Ventana pleuropericárdica Otros 308 284* 182 181 176 84 80* 67 60 31 30 20 109 * 20 pacientes con lesión mediastinal y diagnóstico final de ca. de pulmón se incluyen en ambas categorías. En 148 pacientes (9,3 %) se observó alguna complicación (tabla 4). Tabla 4. Complicaciones en 1594 CTVA. Complicación Aerorragia Neumonía Cavidad residual Empiema Sangrado Distress Enfisema subcutáneo ARM mayor de 48hs. Arritmia Atelectasia Hemorragia digestiva alta Otros Total Número (%) 22 (1,4) 18 (1,1) 17 (1) 13 (0,8) 12 (0,7) 9 (0,6) 9 (0,6) 8 (0,5) 7 (0,4) 4 (0,3) 4 (0,3) 25 (1,6) 148 (9,3) La mortalidad operatoria fue de 0,8% (13 casos). La causa más frecuente fue sepsis, en 7 pacientes (0,4%). Se trató de 2 empiemas paraneumónicos y uno posterior a drenaje pleural por traumatismo de tórax, 2 casos de neumotórax (1 postraumático y otro secundario), 1 postoperatorio de hemotórax posterior a ventana pleuropericárdica en paciente con coagulopatía y 1caso de biopsia pulmonar por enfermedad intersticial pulmonar. Tres pacientes presentaron distres pulmonar postoperatorio (0,2%); luego de biopsia pulmonar por enfermedad intersticial pulmonar, ventana pleuropericárdica en cáncer de pulmón avanzado y resección en cuña por cáncer de pulmón. Dos pacientes (0,12%) fallecieron por shock hemodinámico; uno por insuficiencia cardiaca luego de sellamiento pleural con talco por derrame pleural neoplásico y un caso posterior a rafia diafragmática por politraumatismo. Finalmente, un paciente(0,06%) con fallo multiorgánico posterior a hemólisis luego de biopsia pulmonar por enfermedad intersticial (tabla 5). Tabla 5. Mortalidad luego de 1594 CTVA. Causa Sepsis SDRA Shock hemodinámico Hemólisis Total Número(%) 7 (0,4) 3 (0,2) 2 (0,1) 1 (0,06) 13 (0,8)* * La sumatoria no iguala el total por redondeo La indicación más frecuente de videotoracoscopía fue la resección de uno o más nódulos pulmonares (308 casos;19,32%). De ellos, 255 (82,8%) se trataron de nódulos pulmonares solitarios. En 30 pacientes (9,74%) fue necesario convertir a cirugía abierta, 11 de estos por falta de localización de la lesión. En 33 pacientes (10,7%) se presentó algún tipo de complicación siendo las más frecuentes aerorragia mayor de 5 días, empiema y neumonía con 3 casos cada uno. En 284 pacientes con cáncer de pulmón (17,8%) se realizó videotoracoscopía previa a la toracotomía para completar la estadificación (descartar metástasis pleurales e invasión del mediastino), además de ser de utilidad en la planificación de la resección de tumores con compromiso de la pared torácica. En 20 pacientes (6,9%) se realizó asimismo, biopsia de ganglios mediastinales no accesibles a mediastinoscopía. Doscientos seis pacientes (12,9%) se intervinieron con sospecha de derrame pleural neoplásico. De éstos, 176 (85,4%) correspondieron a derrame pleural de origen maligno realizando sellado pleural con talco. Se logró controlar el derrame en el 96% de los pacientes con morbilidad del 10,4%. Se registró un caso de mortalidad (0,5%) atribuible al procedimiento por insuficiencia cardiaca luego de sellado pleural con talco. No se registraron complicaciones en el grupo de derrames benignos. El tratamiento del neumotórax espontáneo fue la indicación de CTVA en 182 casos (11,41%). El 60% de las cirugías se realizó en el segundo episodio de neumotórax, 30% en el primero por fuga aérea persistente y el 10% restante en el tercero o más. En la mayoría de los pacientes se realizó bullectomía con endograpadoracortadora mecánica y abrasión pleural mecánica, excepto en 1 caso que se realizó pleurectomía apical . En 10 oportunidades (5,5%) se realizó únicamente sellado pleural con talco debido a enfermedad generalizada subpleural o segunda recidiva de neumotórax posterior a cirugía. En 24 pacientes (13,2%) se registró alguna complicación; la fuga aérea persistente ha sido la más frecuente. En un período mínimo de seguimiento de 1 año se han hallado 7 recidivas (3,82%) resueltas todas ellas con una nueva CTVA. Se registró un caso de mortalidad (0,55%) luego del tratamiento de un neumotórax secundario a EPOC avanzado. En 181 pacientes (11,35%) se indicó CTVA como tratamiento del empiema pleural, resolviendo la enfermedad en 165 casos (92,5%) con morbilidad del 12,7% (23 pacientes) y mortalidad del 1,65%(3 pacientes). El 60% de las intervenciones (109 pacientes) correspondieron a empiema paraneumónico. En 24 pacientes (13,25%) el procedimiento debió convertirse a cirugía abierta por adherencias en la mayoría de los casos. La biopsia de infiltrados pulmonares se ha indicado en 84 pacientes (5,3%). En 12 de éstos (14,3%) se presentaron complicaciones; la persistencia de una cavidad aérea residual fue la más frecuente. Hubo 3 casos de fallecimiento (3,6%): uno por sepsis, otro por SDRA y el restante por fallo multiorgánico por hemólisis. En 80 casos (5,1%) la indicación de CTVA fue por lesiones mediastinales. Se realizaron 50 procedimientos diagnósticos (62,5%) y 30 resecciones de lesiones mediastinales (37,5%) logrando completar 74 (92,5%) por videotoracoscopía (dos de estas requirieron toracotomía utilitaria). Los 6 casos restantes debieron convertirse a cirugía abierta. De éstos, 2 fueron procedimientos diagnósticos debiendo realizar una toracotomía mínima por adherencias; en 4 oportunidades se trató de procedimientos terapéuticos que debieron convertirse para ampliar la resección en un caso de timoma invasor y en 3 casos por dificultades técnicas por gran tamaño (quiste hidatídico), adherencias (quiste broncogénico) y sangrado intra operatorio (teratoma). En 8 pacientes (10%) se registraron complicaciones. No hubo mortalidad operatoria. Los pacientes intervenidos por traumatismo torácico corresponden al 3,8% de la muestra (60 casos). La principal indicación fue hemotórax coagulado. En 10 pacientes (16,6%) se diagnosticó lesión diafragmática asociada a hemotórax realizando sutura video asistida. En 67 pacientes (4,3%) se indicó resección pulmonar mayor videoasistida. En todos los casos la modalidad fue semiabierta (uso de miniretractor costal, con visión dual). Se realizaron 62 lobectomías (92,5%), 3 neumonectomías (4,5%) y 2 bilobectomías (3%). En 7 casos (10,4%) el procedimiento debió convertirse a cirugía abierta. Se registraron 62 simpaticotomias torácicas en 31 pacientes (1,9%) con hiperhidrosis palmar y/o axilar. Se logró controlar la hiperhidrosis palmar en todos los pacientes (n=22) y la axilar en el 89% (8 de 9 pacientes). La complicación más frecuente fue hiperhidrosis compensadora (32%) con sólo un caso de intensidad severa. La realización de ventana pleuropericárdica corresponde al 1,25% de los procedimientos (20 pacientes). En todos los casos se logró controlar el derrame pericárdico, observando complicaciones en 4 pacientes. Dos pacientes fallecieron en el postoperatorio, uno por sepsis y el restante por SDRA. 4.3 Comentario: La presencia de nódulos pulmonares y derrames pleurales fueron las indicaciones más frecuentes de CTVA coincidiendo con los resultados obtenidos en otros estudios publicados. Por otra parte, la utilización de videotoracoscopía en la estadificación del cáncer de pulmón y tratamiento del empiema, 30% de las indicaciones, es mayor que en otras experiencias (2,19,22,33,36,37) . Esto se debe probablemente al especial interés en esos procedimientos de éste grupo de trabajo (3,5). La estadificación completa del cáncer de pulmón es fundamental para un tratamiento correcto (14) . Si bien el factor N es evaluado fundamentalmente por mediastinoscopía, la videotoracoscopía encuentra su rol en la evaluación de las estaciones ganglionares no accesibles (5, 6, 7 posteriores, 8 y 9). La conducta de este equipo consiste en la evaluación videotoracoscópica si hay evidencia tomográfica de adenomegalias en estos grupos. La evaluación del factor T y M permite evitar una toracotomía innecesaria en los casos avanzados. Se ha descrito la disminución del número de toracotomías exploradoras con esta metodología (34) . En síntesis, en esta experiencia, la toracoscopía prerresección ha sido de utilidad en el planeamiento de la resección de tumores con compromiso de la pared torácica y la evaluación de grupos ganglionares no accesibles a la mediastinoscopía correspondiendo en conjunto al 18% de los procedimientos realizados. La videotoracoscopía resultó ser una herramienta sumamente útil en el tratamiento del empiema. En 1996, se publicó nuestra experiencia inicial comparando los resultados obtenidos con toracotomía y toracoscopía en el empiema paraneumónico loculado observando una disminución significativa de los días de drenaje pleural e internación con los mismos resultados en cuanto a la resolución de la enfermedad (4). Los buenos resultados obtenidos con CTVA son similares a los publicados por Wait y col. (40) resultando ambas publicaciones seleccionadas por la American Association of Chest Physicians para elaborar la guía de tratamiento del empiema basada en la evidencia (9). Los factores relacionados con el éxito del procedimiento son la indicación de toracoscopía temprana, la evacuación de todo el material infectado y la liberación todas las bridas y loculaciones de la cavidad pleural (5). La CTVA se ha convertido en la técnica de elección para la extirpación de nódulos pulmonares menores de 3cm y de localización periférica (8,15) . En esta serie constituyó el 19% de los procedimientos realizados. Más del 90% de los procedimientos pudieron completarse por videotoracoscopía y la causa más frecuente de toracotomía fue la falta de localización de la lesión en el 3% de los pacientes. La dificultad en la palpación de los nódulos pulmonares por CTVA se reduce con la planificación estratégica de la colocación de los trócares según la TC (30). Se han descrito distintos métodos para la localización de nódulos pulmonares mediante arpones-guía, inyección de azul de metileno, endo-ecógrafo y radio trazadores (39) . Estas técnicas podrían encontrar un lugar importante en la localización de nódulos menores de 1cm o de profundidad mayor de 5 a 10 mm de la pleura visceral(39) ya que con el aumento de la utilización de métodos diagnósticos de alta resolución cada vez es más frecuente la consulta por nódulos pulmonares entre 5-10mm(7,29). El neumotórax espontáneo fue una indicación frecuente de videotoracoscopía en esta serie (11,4%). Se trata de una técnica que ofrece alta efectividad (1) (menos del 4% de recidivas), baja morbilidad y 0% de conversiones. Se ha destacado en otras series que se logra igualar los resultados del tratamiento por toracotomía (cercano al 100%) (31). Sin embargo en nuestra experiencia, comparando con una serie histórica de bullectomías por toracotomía, esta diferencia no fue significativa (p=0,74) (2) por lo que consideramos de elección este procedimiento que sí reduce significativamente el dolor postoperatorio, las complicaciones y la estadía hospitalaria. En todos los casos de resección de blebs y bullas se utilizó endoagrapadora. Si bien se ha descrito la utilización de endoloop y Nd:Yag láser (27,41) no tenemos experiencia con estos métodos. Por otra parte la correcta utilización de las endoagrapadoras permite controlar los costes manteniendo la seguridad del procedimiento (22). El diagnóstico y tratamiento del derrame pleural neoplásico constituyó casi el 13% de las intervenciones realizadas. Destacan el alto porcentaje de éxito en el control del derrame pleural (mayor al 96%) y la certeza diagnóstica de la videotoracoscopía (100%). Estos resultados son comparables a los publicados por otros autores y concuerdan con la conclusión del meta análisis de Shaw y col. sobre1499 pacientes afirmando que el talco es la sustancia esclerosante de elección y que la técnica preferida de pleurodesis, basada en la eficacia, es la videotoracoscópica (riesgo relativo de ausencia de recidiva: 1,19% (IC95% 1,04-1,36) con relación a pleurodesis médica) (38). En el 5% de los pacientes se realizó biopsia pulmonar por infiltrados de tipo intersticial. Numerosas publicaciones han comparado la utilización de la toracoscopía y la biopsia a cielo abierto (16,17,42) . Actualmente la biopsia pulmonar por videotoracoscopía es considerada el método de elección, fundamentalmente en pacientes con enfermedad lentamente progresiva que requieren un estudio programado. Este abordaje permite visualizar y tomar muestras de múltiples áreas pulmonares con disminución del dolor, morbilidad y mortalidad. En los casos de pacientes muy deteriorados, en ARM, no existe el mismo consenso (17) . Nuestra estrategia en estos casos permite aprovechar las ventajas de ambos métodos realizando un procedimiento combinado. Utilizando ventilación bipulmonar se explora la superficie pulmonar aprovechando el neumotórax producto de la apertura de la pared torácica con una toracotomía mínima (menor de 5cm) dirigida a la zona de mayor patología pulmonar. Posteriormente se biopsia con sutura mecánica el segmento pulmonar exteriorizado. Este procedimiento es el que registra la mayor mortalidad operatoria (3,6%) lo cual puede explicarse por la naturaleza de la patología propiamente dicha aunque también puede corresponder a la inclusión de pacientes con indicaciones tardías. Asimismo, la complicación más frecuente en este grupo de pacientes fue la persistencia de cavidad pleural postoperatoria lo que también se asocia a casos avanzados con disminución importante de la distensibilidad pulmonar. Estos resultados se han repetido en otras experiencias (42). La videotoracoscopía en enfermedades mediastínicas es de utilidad en la resección de quistes y tumores pequeños con alta sospecha de benignidad y en la toma de biopsias de adenomegalias no accesibles a la mediastinoscopía (13,23,35). La indicación en caso de resección de lesiones tímicas benignas o malignas es controversial (25,35) . Particularmente preferimos la resección por vía cervical de la hiperplasia tímica y vía transesternal en caso de timomas. Asimismo, la indicación de resección de tumores de esófago videoasistida no está correctamente documentada por experiencias válidas (18). Otra indicación menos frecuente fue la resección pulmonar mayor videoasistida. Luego del entusiasmo inicial en este abordaje se abandonó la técnica utilizada (semiabierta) dado que no hallamos diferencia significativa con la realización de una toracotomía de 10cm anterolateral(6) en término de dolor y días de drenaje e internación. La utilidad de este abordaje es en los tumores de pulmón estadio I y con técnica pura cómo lo realizan Mckenna, Walker y otros (32) . Este abordaje que no utiliza retractor intercostal disminuye el dolor con mejor y más rápida recuperación postoperatoria. Asimismo, Walker y col.(11) han demostrado que podría tener un beneficio adicional al alterar en menor medida el sistema inmunológico cuando se comparó con abordajes por toracotomía. La desventaja es el aumento de los costes por la necesidad de utilizar mayor cantidad de endosuturas. Los resultados obtenidos con la videotoracoscopía en caso de traumatismo torácico indican un alto porcentaje de lesiones diafragmáticas evidenciadas por esta vía (16%). Este porcentaje es mayor que en otras series de hemotórax traumático (5,11,20,28). La realización de simpaticotomías torácicas por hiperhidrosis palmar y/o axilar es una indicación cuya incidencia ha aumentado con los años con excelentes resultados. Sin embargo todavía no se trata de un procedimiento suficientemente difundido en este país. La CTVA se ha utilizado en otras patologías con menor frecuencia: ventana pleuropericárdica, abordaje de columna, resección de bullas gigantes y reducción de volumen entre otros. La experiencia incluida en este relato abarca 1594 pacientes debiendo convertir el procedimiento a cirugía abierta en 91 casos (5,7%). La morbilidad fue del 9,3% (148 pacientes) y la mortalidad del 0,8% (13 pacientes). En la serie inicial de Kaiser y col. (26) de 266 CTVA las complicaciones fueron 7% de aerorragias, 4% de conversiones, 2% de infección de herida y 1,5% de sangrados postoperatorios que requirieron reintervención quirúrgica. En 1993, el VATSG (video assisted thoracic surgery group) (22) publicó, sobre 1358 pacientes, 3,2% de aerorragias mayores de 5 días, 1,4% de atelectasias, 1,8% de arritmias, 1,2% de sangrado, 1,1% de neumonía, 1 % de ARM prolongada, 0,6% de empiema y 0,4% de infección de herida con una mortalidad operatoria del 2% y un índice de conversión llamativamente elevado (24%). Posteriormente, en 1996, Yim y col.(41) estudiaron 1377 pacientes con mortalidad del 0,07% y morbilidad de 4,26% (56 pacientes): 21 aerorragias prolongadas,6 sangrados, 13 infecciones de herida, 1 empiema,1 ACV, 2 edemas agudos de pulmón, 1 trombosis venosa profunda, 4 ARM prolongada, 5 neuralgias y 1 lesión maligna en sitio de trócar. Jancovici y col. (24), por su parte, presentaron una serie francesa de 937 CTVA entre 1991 y 1995 con mortalidad del 0,5% y morbilidad de 10,9%; nuevamente, la complicación más frecuente fue aerorragia prolongada (6,7%) repartiéndose el resto entre distintas complicaciones con incidencia menor al 0,7% cada una. En la tabla 5 se resumen los resultados de distintas experiencias de videotoracoscopía. Tabla 5. Morbilidad, mortalidad y conversiones en distintas experiencias de CTVA Autor Año Kaiser(26) VATSG(22) Yim(41) 0,07 Jancovici(24) Rivas(33) Angelillo* Mackinlay Nª ptes. Complicación más frecuente/ morbilidad(%) Conversiones Mortalidad (%) (%) 1993 1993 1996 266 1820 1377 Aerorragia (10) Aerorragia (3,2) Aerorragia (4,3) n.r. 24 n.r. 0 2 1996 2002 2004 937 1573 1594 Aerorragia (10,9) Aerorragia (10,8) Aerorragia (9,3) 12,4 10,6 6 0,5 0,6 0,8 * Resultados de la presente serie; n.r.: no reportado Si bien resulta difícil comparar distintas experiencias globales en videotoracoscopía ya que se trata de grupos heterogéneos de pacientes, un hecho a destacar es el bajo índice de morbilidad y de mortalidad operatoria de todas las series. Por otra parte, en la totalidad de las publicaciones analizadas, la complicación más frecuente fue pérdida aérea persistente. En general no suele ser causa de reoperación pero sí es un factor importante en la prolongación de la estadía hospitalaria(41). Las estrategias para disminuir la incidencia de esta complicación incluyen entre otras la utilización de refuerzo con PTFE o pericardio bovino de la línea de endosutura cuando se trata de un pulmón enfisematoso y el manejo instrumental delicado del parénquima pulmonar(10). El índice de conversiones es similar excepto en la experiencia del Video Assisted Thoracic Surgery Study Group(22) que es significativamente más elevado que el resto de las series. No consideramos la conversión una complicación en sí misma sino que en la mayoría de los casos una conversión a tiempo evita males mayores. La videotoracoscopía se trata de una técnica segura y efectiva en las indicaciones aceptadas con baja mortalidad oscilando entre el 0 y el 2% en las series analizadas. A partir de 1991 se han intentado realizar numerosos procedimientos por CTVA ampliando sus indicaciones en la última década. Muchas son universalmente aceptadas aunque un gran número de procedimientos es aceptado con condicionamientos o cuestionados debido a la falta de evidencia a favor de su utilización. Es necesario realizar estudios correctamente diseñados para validar las indicaciones controversiales y/o menos frecuentes. 4.4 Conclusiones: Esta experiencia nacional unigrupal demuestra que la cirugía videotoracoscópica o videoasistida ha alcanzado una difusión muy considerable en la práctica de la cirugía torácica y que en muchas patologías ha pasado a ser el procedimiento de elección. Por razones de índole económica no se pueden cubrir actualmente los gastos de instrumental que demandan las lobectomías videotoracoscópicas que a juicio de este equipo constituye la mejor opción terapéutica cuando está correctamente indicada. Otra falencia notable es la cirugía de reducción volumétrica pulmonar resultante no sólo de factores económicos sino también de la escasez de equipos integrados de rehabilitación pulmonar. La falta de experiencia con timectomía videoasistida debe asignarse a preferencias estratégicas antes que a cuestiones técnicas o costes ya que se le opone la timectomía transcervical (en timectomía no timomatosa) de mayor simplicidad operativa y que se acompaña de excelentes resultados terapéuticos y cosméticos. En el caso de timomas repetimos la indicación de realizar la resección por esternotomía amplia. Por último, hacemos votos para que la recuperación educativa, social, económica, cultural y moral que nuestra patria necesita y merece haga posible la difusión y aplicación de esta técnica a todos los sectores que integran la sociedad Argentina. Que así sea. 4.5 Bibliografía: 1. Abdala OA, Levy RR, Bibiloni RH y col. 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Esto obligó a replantear los procedimientos anestésicos a fin de adecuarlos a la nueva situación quirúrgica. Técnica anestésica La anestesia general se induce con agentes endovenosos o inhalatorios, que pueden ser utilizados para el mantenimiento. La relajación muscular es de uso corriente en la mayoría de los procedimientos. Es preferible la analgesia multimodal durante la operación, mediante el suministro de agentes endovenosos opiáceos y antiinflamatorios no esteroides y un bloqueo intercostal múltiple para la analgesia de la pared torácica. Intubación selectiva La necesidad de obtener una cavidad par la instrumentación quirúrgica en el hemitórax operado, obliga a realizar una intubación selectiva, para provocar el colapso de pulmonar. Si bien se han utilizado diferentes técnicas para bloquear la ventilación hacia el hemitórax operado, en la gran mayoría de los casos se logra mediante la correcta colocación de un tubo de doble luz. El TDL debe tener el calibre adecuado – el mayor calibre que sea contenido en la vía aérea del paciente – para producir el bloqueo de la ventilación con una pequeña insuflación de los balones. Por otra parte, un TDL de calibre pequeño puede provocar un aumento de la resistencia al flujo aéreo con consecuencias perjudiciales para el intercambio gaseoso, y la estabilidad hemodinámica del paciente. Ventilación unipulmonar En la cirugía torácica video-asistida el intercambio gaseoso se mantiene mediante la ventilación del pulmón no operado (pulmón dependiente), mientras que el pulmón operado (independiente) es excluído de la ventilación. Durante la ventilación unipulmonar, aproximadamente el 27% de la circulación pulmonar continúa pasando por alvéolos que están colapsados, no realizando, en consecuencia, el intercambio gaseoso. La totalidad del volumen corriente respiratorio se dirige al pulmón dependiente. En estas condiciones, la distribución de la perfusión es el principal determinante del grado de cortocircuito entre la sangre oxigenada y la no oxigenada. Con una concentración de oxígeno inspirado fija y un estado hemodinámico y metabólico estables, la ventilación unipulmonar provocará una mayor diferencia alvéolo-arterial de oxígeno y una menor presión parcial arterial de oxígeno que durante la ventilación de los dos pulmones. A su vez, el volumen corriente que era suministrado a los dos pulmones, al ventilar solamente el dependiente, genera un incremento en las presiones pico y plateau en la vía aérea, que deben ser controladas para no provocar un daño al epitelio de la membrana alvéolo-capilar por aumento excesivo de la presión (barotrauma) o del volumen (volotrauma). En los pacientes con algún grado de obstrucción de la vía aérea, la ventilación unipulmonar puede generar atrapamiento aéreo en la vía aérea distal. En estos pacientes, el volumen corriente inspirado no es evacuado totalmente durante el tiempo espiratorio, quedando parte del mismo atrapado en los alvéolos, lo cual produce una presión positiva intraalveolar que no se detecta en el manómetro del circuito de anestesia (PEEP intrínseca). Un aumento de la PEEPi por encima de 5 cm de agua, puede provocar un aumento de la resistencia vascular en el pulmón dependiente. El flujo sanguíneo pulmonar, al encontrar una mayor resistencia en el pulmón dependiente deriva el flujo al independiente – no ventilado – con un deterioro en el intercambio gaseoso. Por otra parte, este aumento de la resistencia del flujo sanguíneo, representa un aumento de la postcarga del ventrículo derecho. Monitoreo La complejidad del monitoreo estará en función de la cirugía planificada y del estado físico preoperatorio (riesgo) del paciente. Se debe tener información del estado hemodinámico del paciente, de la eficiencia del intercambio gaseoso y de la mecánica respiratoria. En la mayoría de los casos es suficiente la oximetría y la capnografía para el intercambio gaseoso; la presión arterial no invasiva, el electrocardiograma y la pletismografía digital para el estado hemodinámico. Para considerar la mecánica respiratoria será suficiente conocer el volumen corriente inspirado, la presión en vía aérea y la relación tiempo inspiratorio – tiempo total. En pacientes de alto riesgo, a lo anterior se le agrega la medición de la presión arterial invasiva, el estado ácido base periódico, un acceso venoso central, y la obtención de parámetros ventilatorios más específicos como el tipo de flujo inspiratoiro y espiratorio, el volumen corriente inspirado y espirado, PEEPi, complacencia,etc. En ciertos casos el control de la diuresis es de utilidad. Dolor postoperatorio El dolor es producido tanto por las incisiones para la colocación de los introductores, como por los movimientos realizados con el instrumental quirúrgico, a lo que se agrega en ocasiones el generado por una pequeña toracotomía. Los movimientos extremos del instrumental, comprimen el paquete vascular nervioso que transcurre por debajo de cada costilla, generando estímulos nociceptivos, que suele ser de gran intensidad. Para el control del dolor postoperatorio, es necesario mantener un buen control del dolor intraoperatorio. Con ese objetivo se utiliza la analgesia multimodal, es decir la administración de analgésicos con diferente sitios de acción. Los agentes antiinflamatorios no esteroides, en combinación con opiáceos por vía endovenosa, a los cuales se le puede agregar en ocasiones un inhibidor del NMDA (ketamina), son de uso corriente. El bloqueo intercostal múltiple de diez espacios, que abarque el área de utilización quirúrgica, con anestésicos locales, es el mecanismo más simple y efectivo para el control del dolor intra y postoperatorio en cirugía torácica video asistida. Permite la realización de procedimientos videoscópicos en el tórax – derrames pleurales, biopsias pleurales dirigidas, etc. – sin utilización de anestesia general, con el paciente sedado, y con el monitoreo adecuado. Conclusión La cirugía torácica video-asistida es la técnica indicada para la resolución de diferentes problemas diagnósticos y terapéuticos del tórax. La realización del procedimiento obliga a mantener el colapso pulmonar del hemitórax operado, mientras se mantiene la ventilación del otro pulmón. Esta particular situación provoca diferentes modificaciones fisiopatológicas que deben ser estrechamente vigiladas para afirmar la seguridad del paciente. El estímulo nociceptivo provocado por la cololocación de los introductores en los espacios intercostales, y la movilización de los mismos durante la intervención, genera una irritación de los nervios del paquete vásculo-nervioso intercostal, cuyas características son la de producir, en ocasiones, un dolor de gran intensidad, pero de menor duración que el de la toracotomía. La integridad de la pared torácica respetada por los procedimientos toracoscópicos, se manifiesta en una pronta y adecuada recuperación de la mecánica respiratoria. 6) Abordaje videotoracoscópico del empiema pleural ATRAS 1) Problemática Empiema significa la presencia de pus o derrame infectado en la cavidad pleural que puede estar libre o tabicado formando compartimientos estancos. Ésta complicación conocida y descripta por Hipócrates hace más de 2400 años (2) reconoce las siguientes etiologías: 65 % de los casos es causada por neumonía, 25 % por cirugía y trauma y 10 % por otras causas. En los Estados Unidos solamente, existe alrededor de 1.200.000 nuevos casos de neumonía por año, 40 % de ellos estan asociados a derrames pleurales de los cuales el 35 % se resuelven completamente con tratamiento antibiótico, el resto o sea el 5 % de todos los casos de neumonía (60.000 pacientes), desarrollan empiema. Los agentes causales pueden ser aerobios, anaerobios o mixtos. En la era pre antibiótica predominaba el neumococo y el esteptococo que con el advenimiemto de los antibióticos cedieron paso a una variedad cantidad de gérmenes aerobios y anaerobios tales como E. Coli, Klebsiella, Stafilococus Aureus, bacteroides, enterobacterias aerógenas, Pseudomona y Proteus (3,14) . Estos microorganismos invaden la cavidad pleural extendiéndose directamente desde el pulmón subyacente al mediastino, diafragma, pared torácica o cuello. Ocasionalmente pueden ser vehiculizados por la sangre (infección hematógena) o por vía linfática especialmente en los pacientes inmuno suprimidos. Durante la primera guerra mundial el empiema pleural causó una mortalidad del 61% en las fuerzas militares de los Estados Unidos tratados por drenaje torácico abierto. Este hecho llevó a la creación de la Comisión de Empiema (14) , la que recomendó el tratamiento por drenaje cerrado descendiendo la mortalidad al 9,5 %. Sin embargo, en algunas series recientes el retraso en drenar la cavidad pleural ha resultado en una mortalidad del 22 %.(10) La clasificación de la American Thoracic Society (5) describe tres grandes estadios en la evaluación del empiema: en la fase inicial la pleura se torna edematosa (estadio 1 o fase exudativa). A medida que la infección progresa se deposita fibrina sobre ambas superficies pleurales (fase 2 o fibrino purulenta). Debido al peso específico de la colección, la misma se deposita en la región dorso caudal comprimiendo inicialmente al lóbulo inferior. Posteriormente puede adoptar una distribución irregular debido a la formación de septos que determinan la loculación de la efusión. Hasta este punto la pleura se mantiene relativamente bien conservada de modo que es posible lograr la re-expansión total del pulmón luego de la evacuación del empiema. Si ello no ocurre la colección se organiza firmemente en un término que oscila entre 3 y 4 semanas (fase 3 u organizativa) con invasión fibroblástica y formación de fibras colágenas sobre la superficie pleural; el pulmón así atrapado no puede reexpandirse salvo que se practique una decorticación pulmonar por toracotomía amplia. Light (19) describió posteriormente 7 fases del proceso con mayor precisión clínico-patológica. No obstante ello preservaremos la clasificación en 3 fases en pro de la simplificación conceptual. La evolución de una colección infectada desde el estadio exudativo al del atrapamiento fibroso representa un proceso continuo que no reconoce límites precisos entre sí. La deposición de fibrina en la cavidad pleural es variable dependiendo de distintos e individuales reacciones biológicas del organismo y/o del agente agresor Los empiemas causados por gérmenes anaerobios solos o en combinación con bacterias aeróbicas tienen un curso clínico más grave y aceleran este proceso notablemente(8). Por ello los empiemas post quirúrgicos o post traumáticos se asocian a cuadros clínicos más graves y evolucionan más rápidamente hacia el atrapamiemto pulmonar fibrotico que aquellos causados por procesos neumónicos. El diagnóstico presuntivo surge de los datos clínico-radiológicos. El signo más sugestivo de empiema en una radiografía de tórax es un derrame encapsulado en una posición atípica. El diagnóstico de certeza se establece mediante la obtención de líquido pleural con signos directos de infección en la toracocentesis (pus, exudado fibrinopurulento, presencia de gérmenes), o indirectos como el descenso del ph y de la glucosa y el aumento de la lácticodehidrogenasa (LDH). Sahn y col. (26) han probado en un elegante trabajo experimental que tanto la fagocitosis leucocitaria como el metabolismo bacteriano disminuyen el ph de la colección y descienden su nivel de glucosa aumentando los niveles de dehidrogenosa láctica (LDH). En consecuencia niveles de ph por debajo de 7,2 ,de glucosa por debajo de 40 mg% y LDH por encima de 1000 UI/ml deben hacer sospechar la infección de la colección pleural aún en ausencia de gérmenes. Los síntomas iniciales más comunes son disnea (82%), fiebre (81%), tos (70%)y dolor torácico (67%) (14,32) Una vez que el diagnóstico de empiema está establecido es necesario saber si la colección está libre o loculada (diagnóstico de estadio). La ultrasonorografía y la tomografía axial computada (TAC) son especialmente sensibles para determinar la condición del derrame pleural. Nosotros preferimos la TAC con contraste porque brinda información valiosa acerca del estado del parenquina pulmonar especialmente en los pacientes enfisematosos. En la tomografía computada los empiemas usualmente se los encuentra encapsulados y biconvexos, mostrando un engrosamiento de la pleura parietal y de la facsia endotorácica así como también un aumento de la toma del contraste en la pleura parietal como ha sido demostrado por Kirsh y otros (16). El tratamiento más efectivo del empiema en el estadio II ó fibrinopurulento (22,25,27,29) ha sido siempre el drenaje temprano, tanto sea por medio de un tubo intercostal ó a través de una toracotomía limitada con debridamiento. El retraso en drenar estas efusiones pleurales ha llevado invariablemente a la organización del mismo por invasión fibroblástica con la consiguiente formación de un “peel”, corteza o coraza con atrapamiento pulmonar que requiere a posteriori decorticación pulmonar por toracotomía amplia. El advenimiento de la cirugía videoasistida ha ofrecido una alternativa menos traumática para la fase II ó fibrinopurulenta por medio de un debridamiento cerrado, decorticación temprana ó debridamiento videotoracoscópico que se practica a través de tres o cuatro mini-incisiones de 1ª a 2 cm. 2) Objetivos Del Tratamiento Quirúrgico: a) Evacuación de todo el material infectado b) Re-expasión total del pulmón c) Corrección del factor etiológico. 3) Opciones Terapéuticas: a) Antibióticos. b) Punción evacuadora. c) Drenaje pleural con tubo bajo agua (31,34) . d) Múltiples punciones bajo TAC en empiemas loculados. e) Fibrinolíticos(6,23,24) . f) Debridamiento manual. g) Debridamiento videotoracoscópico (4,5,13,15,17,20,28,30,35) . h) Decorticación por toracotomía amplia. i) Ventana pleurocutánea (11,12) . j) Toracoplastía con o sin transposición muscular (2,21) . 4) Resolución: El tratamiento del empiema post neumónico debe lograr el control permanente de la infección evacuando el pus loculado y los desechos fibrinosos previniendo una posterior restricción funcional que resulte de la formación de una corteza fibrosa. Estos objetivos solamente pueden ser obtenidos por cirugía. Existe información substancial en la literatura médica (6,23,24,33) demostrando sin ninguna duda los diferentes resultados del tratamiento del empiema cuando se comparan tratamientos conservadores de la enfermedad, tales como toracocentesis con o sin irrigación con agentes fibrinolíticos ó drenaje por tubo simple versus tratamientos quirúrgicos agresivos instaurados tempranamente. Las estadías hospitalarias para los tratamientos conservadores se informa habitualmente en semanas mientras que en los tratamientos quirúrgicos se mide en días (18,24,33) . La mortalidad es tres ó cuatro veces mayor en los tratamientos conservadores, sin mencionar el grado de incapacidad resultante de los pulmones atrapados, los que a su vez requieren cirugía mayor para la decorticación . A pesar de ésta sólida pieza de información todavía existe un alto grado de confusión en éste aspecto, aún entre neumonólogos. Esto ha sido recientemente señalado por Strange y Sahn (29) quienes reportaron las respuestas de 339 participantes en un simposio interactivo sobre infecciones pleurales; donde solamente el 14 % prefirieron toracotomía a otros tratamientos conservativos cuando se trataba de empiemas loculados en enfermos no sépticos. Respecto del mérito relativo de éstos dos enfoques terapéuticos, Wait y col. (33) demostraron en un estudio prospectivo y randomizado la superioridad del debridamiento videotoracoscópico 91% de resolución vs. 44% asociadas a estadías hospitalarias más breves y menores costes. La indicación del tipo de tratamiento quirúrgico depende de los siguientes factores: 1º estado clínico del paciente (performance, status) 2º etiopatogenia 3º cronología de la infección (residual o persistente) 4º estadio de la colección ( libre / loculada / acorazada) 5º estado del parenquima pulmonar Si el estado del paciente es muy comprometido se podrá optar por un simple drenaje pleural o debridamiento videotoracoscópico bajo anestesia locorregional. En pacientes con riesgo aumentado pero que toleran anestesia general se puede optar por un rápido debridamiento manual “a ciegas” (toracotomía de una mano, o de Bracco) para obtener resultados aceptables. (figura 1) Figura 1. Debridamiento manual a ciegas (toracotomía de una mano o de Bracco). * A la hora de decidir la magnitud y la urgencia del tratamiento quirúrgico es menester determinar si la fuente de la infección pleural ha sido dominada y la colección septica es por ende residual como ocurre en la mayoría de los empiemas paraneumónicos, o si por el contrario la misma permanece activa infección persistente como es el caso de los empiemas de origen extra parenquinatoso. Éstas últimas conllevan una septicidad más acentuada por corresponder a floras anaerobias o mixtas que directa o indirectamente provienen del tracto digestivo (ej: lesiones perforativas del esófago y bronquios fuentes, mediatinitis cervical descendente , abscesos subfrénicos) o del exterior (ej: perforaciones de la pared torácica con elementos contaminantes). Las infecciones residuales se resuelven habitualmente mediante CTVA, mientras que las persistentes requieren cirugía abierta mayor para resolver la causa de la infección y su consecuencia que es el empiema. Asimismo, para elegir el tratamiento quirúrgico más apropiado es fundamental establecer el estado físico de la colección; si la misma está libre en la cavidad pleural se resolverá con un simple drenaje pleural o videotoracoscopía uniportal, ambos con anestesia local. * Braco Angel N: Comunicación personal En las colecciones loculadas es indispensable utilizar CTVA multiportal bajo anestesia general o locorregional según el estado del paciente. En ambas circunstancias es importante evaluar clínica-radiológicamente el estado del parenquima pulmonar ya que si se trata de una infección pleuropulmonar con destrucción o neumonitis infecciosa severa está indicado practicar una ventana pleuro- cutánea (11,12) . En la fase III de organización fibrosa o de atrapamiento pulmonar hay que recurrir a la toracotomía amplia para resecar la coraza fibrosa que aprisiona tanto al pulmón como al empiema (figura 2 y 3) . Figura 2. Algoritmo terapéutico del empiema según fase (American Thoracic SocietyATS). Figura 3. Algoritmo terapéutico del empiema según tipo de infección. 4.1Técnica quirúrgica: La anestesia, la preparación preoperatoria y la posición del paciente es la habitual para este tipo de cirugía teniendo la precaución de preparar un extenso campo operativo para eventual toracotomía amplia. Para el tratamiento videotoracoscópico de ésta patología hemos diseñado un abordaje de cuatro portales que pueden reducirse a tres dependiendo del grado de dificultad técnica que se encuentra al explorar empiemas en fase II y aún fases III tempranas (ATS). Visto el tórax de perfil dividimos el área torácica en 4 zonas mediante una línea vertical céfalo caudal que pasa por la axila y otra horizontal ventro dorsal que pasa por la mamila de ésta división imaginaria resultan 4 zonas: 1) ventro cefálica, 2) dorso cefálica, 3) ventro caudal, 4) dorso caudal. La dificultad para liberar el pulmón de la pared torácica sigue habitualmente éste orden progresivo en razón de la deposición gravitacional de este tipo de colecciones de alto peso específico (Figura 4). Figura 4. División esquemática de la cavidad pleural. La numeración indica niveles crecientes de dificultad en el debridamiento. a) La primera incisión de 1 a 1,5 cm. se practica en el pliegue subpectoral a nivel del 4º EI línea axilar anterior. Antes de introducir el trocar se explora digitalmente la cavidad y se liberan las adherencias laxas que pudiesen existir. Luego de haber introducido el trocar de 12 mm. se explora la cavidad mediante un telescopio con canal de trabajo de 7,5 mm de díametro (Karl Stortz, Tuttlingen, Alemania) por medio de un aspirador romo se libera el pulmón en su parte cefálica aspirando al mismo tiempo el líquido que se encuentre libre en la cavidad pleural que se envía para estudio físicoquímico, bacteriológico y citopatológico (figura 5). Figura 5. Exploración inicial en el abordaje video toracoscópico del empiema. Se usa trócar únicamente para el telescopio; en el resto de los accesos los instrumentos se introducen directamente a través de la incisión para minimizar el dolor postoperatorio. La segunda incisión se practica bajo control videotoracoscópico inmediatamente por debajo del ángulo inferior de la escápula y sin trocar se introducen instrumentos romos (pinzas de Pfoester curvas, cánulas de aspiración, etc.) para liberar la región ventro dorsal bajo control visual. Se coloca ahora el trocar y el telescopio en la incisión dorso cefálica y se practica la 3º incisión en el extremo anterior del 6º EI siempre bajo control visual a través del mismo se separa digitalmente o con instrumentos romos al pulmón de la grasa pericárdica. Se reintroduce el trocar y el telescopio en la 1ª. incisión y se lo orienta hacia la región dorso caudal que es la que habitualmente presenta las adherencias más firmes. Siempre bajo control videoscópico se practica la 4º incisión a nivel del 9º o 10º EI y se lo explora digitalmente; ocasionalmente ésta última incisión debe ser ampliada para lograr debridar adherencias fibrosadas. La combinación juiciosa de éste esquema junto con la utilización de instrumentos romos (cánulas de lipoaspiración, pinzas de Pfoerster y curetas no cortantes) permiten evacuar el líquido y los septos de fibrina en vías de organización. Nótese que la línea entre la 1º y 2º incisión remeda la orientación de la cisura menor; que la que une la 2º con la 3º se acerca a la de la cisura mayor y que la traza entre la 3º y 4º representa al espacio subpulmonar. Antes de finalizar la operación el cirujano debe constatar que las tres caras del pulmón: costal, mediastinica y diafragmática estén completamente libres de loculaciones fibrinosas así como las cisuras mayor y menor (figura 6). Figura 6. Diagrama de colecciones encapsuladas en cisuras y espacio subpulmonar y emplazamiento de las insiciones.. La extracción cutánea del o de los tubos de drenaje se hace a través de las incisiones caudales descriptas (3 y 4) perforando el plano de los músculos intercostales un espacio por encima o por debajo del portal según convenga. Los pacientes de ésta serie fueron enviados a la unidad de cuidados intensivos o a la habitación dependiendo solamente en el grado de enfermedad y no por el procedimiento en sí mismo. Se administraron antibióticos por lo menos durante tres semanas, el curso clínico, la temperatura, recuento leucocitario y la duración de los tubos de drenaje fueron siempre registrados. Se obtuvieron radiografías en distintos intervalos desde el post operatorio inmediato hasta los seis meses cuando el paciente fue dado definitivamente de alta. La experiencia de éste equipo quirúrgico entre abril de 1992 y diciembre de 2003 consta de 181 pacientes tratados por empiema pleural fibrinopurulento de cualquier origen mediante videotoracoscopía. Se logró resolver la enfermedad en 165 casos (92,5%) con morbilidad del 12,7% (23 pacientes) y mortalidad del 1,65% (3 pacientes). El 60% de las intervenciones (109 pacientes) correspondieron a empiema paraneumónico. En 24 pacientes (13,25%) el procedimiento debió convertirse a cirugía abierta, en la mayoría de los casos por adherencias. 4.2 Consenso ACCP : El American College of Chest Physicians publicó en la revista Chest de octubre de 2000 (1) las conclusiones del comité ad-hoc referidas al tratamiento de las efusiones para- neumónicas basadas en las evidencias surgidas del análisis de 189 citas bibliográficas. De ellas se seleccionaron 24 para ser analizadas por el comité que incluían 3 trabajos prospectivos randomizados, 2 series con control histórico (una de ellas de nuestra autoría(5)) y 19 de series de casos sin control. Las conclusiones fueron que el tratamiento mediante cirugía, cirugía torácica videoasistida y fibrinolíticas constituían enfoques aceptables de tratamiento pero que era necesario demostrar el valor relativo de cada uno de ellos mediante estudios randomizados adecuadamente planeados. 4.3 Resumen de estrategia terapéutica: a) Compruebe (directa o indirectamente) la infección del derrame pleural por toracocentesis. b) Evalúe si la colección está libre o loculada (TAC o ecografía) c) Determine si el origen de la infección ha sido controlado (infección residual) o si está activo (infección persistente) d) Drene mediante tubo bajo agua las colecciones libres. e) Explore y evalúe por videotoracoscopía todo tipo de infecciones residuales infectadas alojadas en la cavidad pleural, espacios cisurales y espacio subpulmonar. f) Convierta el procedimiento mininvasivo en toracotomía si se encuentra organización fibrosa o por cualquier otra causa que así lo aconseje. 5) Conclusiones: • El descenso del PH (>7.3) de la glucosa (> 40 mg. DL) y el ascenso de la láctico dehidrogenasa por encima de 1000 UI/ml sugieren infección del líquido pleural aún en ausencia de gérmenes. • La resolución quirúrgica depende si se trata de una infección residual o si la fuente contaminante permanece activa o infección persistente. En el primer caso si el derrame permanece libre la indicación es tubo de drenaje; si está loculado; videotoracoscopia. En las infecciones persistentes debe practicarse toracotomía y/o ventana pleurocutánea. • En todos los casos el abordaje temprano es de rigor. El debridamiento videotoracoscópico ha demostrado ser el procedimiento más idóneo para la resolución de los derrames pleurales complicados o empiemas en fase II (fibrino purulento) loculados. Los resultados obtenibles mediante el debridamiento videotoracoscópico bajo anestesia general son iguales a los que se logran por toracotomía por lo que debe ser considerada actualmente como el procedimiento de elección. En pacientes críticos que no toleran la anestesia general las alternativas son: a) Punciones múltiples bajo TAC. b) Videotoracoscopía bajo anestesia locorregional más sedación. c) Drenaje pleural bajo anestesia local. Para los pacientes que toleran marginalmente la anestesia general o aquellos que durante su transcurso se descompensan, la rápida conversión a la toracotomía unimanual de Bracco representa la alternativa más conveniente. 6) Bibliografía: 1. AACP Consensus statement. Medical and surgical treatment of parapneumonic effusions. An evidence- based gnideline. Chest 2000; 118.1158-1171. 2. Alexander J: The collapse therapy of pulmonary tuberculosis. Springfield, IL, Charles C. Thomas, 1937. 3. Alfagame I, Muñoz F, Pena N, et al: Empyema of the thorax in adults. Etiology, microbiologic findings, and management. Chest 1993;103:839-843. 4. Angelillo Mackinlay TA, Lyons G, Chimondeguy DJ. y col. Surgical treatment of postneunomic empyema. World J Surg 1999; 23:1110-13 5. 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El modo de prevenir esta complicación es la evacuación permanente de la cavidad pleural y/o la abolición temprana del espacio pleural o pleurodesis. Se han descrito diversos métodos para lograr este último efecto, de los cuales ha prevalecido la insuflación de talco estéril libre de asbestos por videotoracoscopía (18,19,21,22) . La indicación de pleurodesis requiere el diagnóstico citológico o histológico de certeza de malignidad que habitualmente se intenta obtener mediante toracocentesis o biopsia pleural con aguja de Cope, Abrahms o similar(11). El tiempo de espera que se requiere para procesar las muestras y/o su repetición con punciones reiteradas impacta negativamente en la calidad de vida de estos pacientes y conduce en muchos casos al atrapamiento pulmonar y a sus irreparables secuelas. El objetivo de este trabajo es doble: 1) Describir los resultados de una estrategia diagnóstica y terapéutica en pacientes con diagnóstico presuntivo de DPN que ha permitido: a) drenar completamente la cavidad pleural, b) tomar biopsias histológicas bajo visión directa y c) practicar pleurodesis en los pacientes con confirmación histológica de DPN en una única exploración videotoracoscópica practicada a través de una incisión de 1cm de longitud. 2) Comparar esos resultados según se hayan practicado bajo anestesia general o locorregional más sedación. 2) Material y método: Entre el 1ro de Junio de 1992 y 31 de Diciembre de 2002 se realizaron 206 videotoracoscopías en pacientes con diagnóstico presuntivo de DPN basado en la presentación clínica y/o los antecedentes oncológicos (98 pacientes (47,5%) tenían antecedentes de enfermedad maligna) (tabla 1). Tabla 1. Antecedentes de CA previo en pacientes con sospecha de DPN (n=206). Antecedentes oncológicos Total Anestesia general Anestesia local Con antecedentes 98 (47,5%) 61 (46,2%) 37 (50%) CA de mama 40 25 15 CA de pulmón 19 13 6 CA gastrointestinal 11 5 6 Mesotelioma 7 5 2 Primitivo desconocido 6 1 5 CA genitourinario 6 5 1 Otros 6 5 1 Sin antecedentes 108 (52,5%) 71 (53,8%) 37 (50%) Total 206 132 74 Los procedimientos se realizaron en el Hospital Británico de Buenos Aires y Sanatorios Privados de la ciudad de Bs As. y Gran Bs As. a cargo del mismo jefe de equipo quirúrgico. Los datos poblacionales de los pacientes con sospecha de DPN se detallan en la tabla 2 según se hayan realizado con anestesia general o locorregional más sedación. Tabla 2. Datos poblacionales de los pacientes con sospecha de DPN (n=206). Variable Total Anestesia general Anestesia local Número de pacientes 206(100%) 132 (64%) 74 (36%) Sexo (masculino/femenino) 105/101 68/64 37/37 ns Localización (Derecha/Izquierda) 121/85 81/51 40/33 ns Edad en años 62 (18/90)* 58 (18/84)* 66 (28/90)* ns Intervalo de ca previo (meses) 51,5 (2/340)* 51,2 (2/189)* 52,4 (2/340)* ns * media y rango ns= no significativo. p En los pacientes con diagnóstico definitivo de malignidad tanto pre como intraoperatorio se indicó pleurodesis con talco evaluando los resultados obtenidos en términos de: magnitud del derrame pleural, tiempo operatorio, días de drenaje e internación, complicaciones, éxito terapéutico, mortalidad operatoria y sobrevida. Los criterios de sellamiento pleural intraoperatorio con talco fueron: 1. Diagnostico preoperatorio o confirmación intraoperatoria de enfermedad pleural neoplásica. 2. Ausencia de atrapamiento pulmonar. La indicación de videotoracoscopía fue: - Diagnóstica y terapéutica, en 150 pacientes (73%) con derrame pleural recurrente con citología negativa o no concluyente del líquido pleural. - Terapéutica, en 56 pacientes (27%) con diagnóstico citológico preoperatorio de malignidad. Técnica de videotoracoscopía con anestesia local: Se ubica el paciente en decúbito lateral de 90° con respiración espontanea y cánula nasal con oxigeno a 4 litros/minuto. Se utiliza sedación con midazolam. Se realiza un bloqueo radicular al nivel del 4to al 8vo espacio intercostal con bupivacaína al 0.5% a nivel paravertebral. Ocasionalmente se realiza anestesia local con lidocaína al 1% en el sitio de introducción del trocar. Se realiza una incisión de 1 cm. en la línea axilar media a nivel del 7° espacio intercostal. Se permite el ingreso de aire al espacio pleural para colapsar el parénquima pulmonar y lograr el espacio necesario para las maniobras ulteriores. Se introduce una óptica de 10 mm con canal de trabajo de 7,5 mm de diámetro (Karl Storz) y se procede a aspirar el líquido pleural y explorar visualmente toda la cavidad pleural. Se toma biopsia pleural bajo visión directa realizando estudio intraoperatorio por congelación por parte del médico patólogo presente en la sala de operaciones. En caso de existir loculaciones las mismas se liberan a través del canal de trabajo. En casos de confirmar el diagnóstico de DPN, se procede a esparcir 4 gramos de talco a través de la cánula de aspiración conectada a una fuente de aire comprimido que aerosoliza el talco que se deposita en ambas pleuras de manera uniforme. Se coloca un drenaje pleural de 20 French por la misma incisión del trocar, hasta el vértice pulmonar con control toracoscópico de la maniobra. Se conecta el drenaje bajo agua, con aspiración de -20 cc de agua. El criterio para retirar el drenaje es débito menor a 100 cc/día. Se realiza una RX de tórax en el postoperatorio inmediato, una previa a la extracción y una previa al alta. Técnica de videotoracoscopía con anestesia general: Luego de inducción y relajación por vía intravenosa, se procede a realizar intubación orotraqueobronquial con tubo de doble luz izquierdo de acuerdo al diámetro traqueal y contextura del paciente realizando un procedimiento quirúrgico similar al descrito previamente manteniendo al paciente en plano anestésico con agentes inhalados y relajación muscular. Los pacientes fueron controlados con examen físico y RX de tórax a la semana del alta, luego en forma mensual hasta los tres meses y posteriormente en forma trimestral. El seguimiento medio fue 9,2 meses (rango: 2 días a 82 meses). Se define como mortalidad operatoria a las muertes por cualquier causa ocurridas dentro de los treinta días siguientes a la fecha de operación, aerorragia prolongada a las pérdidas aéreas por el drenaje mayores a 8 días y débito elevado persistente a la salida mayor a 100cc. por el drenaje pleural por más de 14 días (6) . Se denominó fracaso terapéutico a la persistencia de derrame pleural significativo en los controles radiológicos o la persistencia de los síntomas atribuidos al mismo. Se analizó la utilidad diagnóstica de la videotoracoscopía en esta población calculando sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y negativo. Los datos se consignaron de forma prospectiva en una base de datos computada. Se evaluaron retrospectivamente las historias clínicas para completar datos poblacionales y de seguimiento. Las comparaciones estadísticas fueron realizadas utilizando el test de chi cuadrado y el t test de Student. Los valores p menores de 0,05 fueron considerados significativos. La sobrevida postoperatoria fue calculada con el método de Kaplan-Meier, las curvas fueron comparadas utilizando el log-rank test. Los cálculos fueron realizados utilizando el programa estadístico SPSS10. 3) Resultados: En 173 pacientes (84%) se confirmó histológicamente el diagnóstico de enfermedad maligna, mientras que los 33 (16%) restantes mantuvieron el diagnóstico de derrame pleural benigno (DPB) con un seguimiento mínimo de 24 meses. De los 98 pacientes con antecedentes de malignidad, 95 (97%) tuvieron diagnóstico de DPN. Por otra parte, de los 108 pacientes sin antecedentes de cáncer 78 (72%) resultaron malignos. Todos los procedimientos pudieron completarse en forma videotoracoscópica pura (0% de conversiones). La certeza diagnóstica del método fue de 100% por lo que la sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y valor predictivo negativo de la videotoracoscopía en el diagnóstico de enfermedad maligna fue asimismo 100%. Los diagnósticos definitivos de los pacientes con DPN se especifican en la tabla 3. Tabla 3: Diagnóstico definitivo pacientes con DPN (n=173). Diagnóstico definitivo Total (%)* Anestesia gral.(%)* Anestesia local (%)* CA de pulmón 66 (38%) 41(37,3%) 25 (39,7%) CA de mama 47 (27%) 30 (27,3%) 17 (27%) CA gastrointestinal 14 (8,1%) 10 (9%) Mesotelioma 13 (7,5%) 8 (7,3%) 5 (7,9%) CA genitourinario 12 (6,9%) 8 (7,3%) 4 (6,3%) Primitivo desconocido 11 (6,4%) 7 (6,4%) 4 (6,3%) Otros 10 (5,8%) 6 (5,4%) 4 (6,3%) Total 173 (100%)* 110 (100%)* 4 (6,3%) 63 (100%)* * La sumatoria de los porcentajes de los distintos diagnósticos puede no coincidir con el total por redondeo. En los pacientes con antecedentes oncológicos la histología pleural coincidió con el primitivo previo, excepto un paciente tratado previamente por un CA renal y cuyo derrame fue secundario a CA de pulmón y tres pacientes con diagnóstico final de DPB. No hubo diferencias significativas en los resultados de las distintas variables analizadas según tipo de anestesia, con excepción del tiempo operatorio que fue menor en los que se operaron con infiltración locorregional (tabla 4). Tabla 4. Resultados en pacientes con diagnóstico de DPN (n=173) Total N=173 Anestesia general N=110 Anestesia local N=63 P Magnitud del derrame -mediana y 1434 (200/3500) rango- (mililitros) 1550 (200/3500) 1179 (500/2600) NS Tiempo operatorio rango- (minutos) 54,5 (30/120) 36,5 (20/60) <0,05 Días de internación-mediana y rango 6 (1/19) 6.5 (2/19) 4.7 (1/18) NS Días de drenaje -mediana y rango- 3,5 (1/10) 3,5 (2/10) 3,5 (1/7) NS Complicaciones 18/173 (10,4%) 12/110 (10,9%) 6/63 (9,5%) NS Fracaso terapéutico de pleurodesis 3/169 (1,8%) 2/108 (1,8%) 1/62 (1,6%) NS Mortalidad a 30 días postoperatorios 15/173 (8,7%) 10/110 (9%) 5/63 (7,9%) NS Variable -mediana y 48,2 (20/120) Todos los pacientes tratados con anestesia locorregional toleraron el neumotórax espontáneo intraoperatorio, sin observar episodios de desaturación ni requerimiento de intubación orotraqueal. En 169 pacientes (97,7%) pudo realizarse sellado pleural con talco, mientras que en 4 casos se observó atrapamiento pulmonar procediendo a realizar únicamente biopsia pleural y drenaje. Tres pacientes (1,8%) de los 169 sellados con talco, presentaron fracaso terapéutico por falta de expansión pulmonar: un paciente con diagnostico de cáncer de pulmón presento cámara residual postoperatoria y alto débito por drenaje, falleciendo al segundo mes postoperatorio con recidiva del derrame, otra paciente con diagnóstico de carcinoma de ovario requirió decorticación por toracotomía a los 30 días, falleciendo a los 17 meses sin recidiva del derrame y la restante, con diagnóstico de linfoma y derrame pleural quiloso presentó recidiva parcial del derrame a los 15 días postoperatorios logrando controlarlo con toracocentesis evacuadora y quimioterapia. El índice de complicaciones de todo el grupo fue del 10,4%. Se trató de tres aerorragias de duración mayor a ocho días (1,7%) tratadas en forma ambulatoria con válvula de Heimlich, tres pacientes con alto débito persistente por el drenaje pleural (1,7%), dos empiemas (1,15%) (se resolvieron con debridamiento y drenaje por videotoracoscopia), dos neumonías postoperatorias (1,15%)que respondieron a tratamiento antibiótico, dos cavidades residuales por (1,15%) atrapamiento pulmonar, dos atelectasias (1,15%) que Tabla 5. Complicaciones en pacientes intervenidos por DPN (n=173) Complicación Total Anestesia general Anestesia local Aerorragia mayor a 8 días 3 (1,7%) 3 0 Alto débito persistente por drenaje 3 (1,7%) 2 1 Empiema 2 (1,15%) 1 1 Neumonía 2 (1,15%) 1 1 Atelectasia 2 (1,15%) 1 1 ARM mayor a 48hs. 2 (1,15%) 2 0 Cavidad residual 2 (1,15%) 1 1 Disnea postoperatoria severa (UTI) 1 (0,6%) 1 0 Arritmia 1 (0,6%) 0 1 Total 18 (10,4%) 12 (10,9%) 6 (9,5%) resolvieron con kinesioterapia respiratoria, dos pacientes intervenidos con anestesia general requirieron asistencia respiratoria mecánica por 48hs (1,15%), un paciente presentó disnea y desaturación postoperatoria requiriendo control en UTI (0,6%) y un paciente presentó una fibrilación auricular (0,6%) que revirtió con diltiazem (tabla 5). No se observaron complicaciones en los 33 pacientes con diagnóstico final de DPB. La mortalidad operatoria global fue del 8,7 %(15/173). La mortalidad atribuible al procedimiento fue una paciente (0,5%) de 65 años que falleció al segundo día postoperatorio a causa de insuficiencia cardiaca. El resto falleció a causa de progresión de la enfermedad de base dentro del mes postoperatorio. La sobrevida a 6 y 12 meses fue del 62% (DS 4%) y 43% (DS 5%) en toda la serie (figura 1). Se comparó la sobrevida según la etiología dividiendo la muestra en CA de pulmón (38% de los pacientes), CA de mama (27% de los pacientes) y otros (35% de los pacientes) observando que el grupo de mayor sobrevida fue el de CA de mama y el peor el de CA de pulmón (Log Rank: 8,20 ;gl 2;p<0 ,05). (figura 2) Figura 1.Curva de supervivencia en pacientes operados por DPN (n=173). Figura 2. Comparación de supervivencia de pacientes según enfermedad de base. Superv. media SD (meses) Ca de mama 34,44 Otros 21,02 Ca de pulmón 9,62 Log Rank IC 95% 7,68 ( 19,39;49,49 ) 4,62 ( 11,97;30,07 ) 1,68 (6,33;12,92 ) estadístico 8,20 GL 2 p 0 ,01 4) Discusión: La estrategia que se implementó en esta serie consiste en practicar videotoracoscopia temprana a todo paciente con sospecha de DPN con o sin antecedente de cáncer. En caso de no comprobarse etiología neoplásica no se practica pleurodesis y sólo se drena la cavidad (figura 3). De esta manera, en un solo acto, se realiza: 1- La evacuación completa del derrame pleural, 2- El diagnóstico de certeza por biopsia dirigida y 3- El sellamiento de la cavidad pleural. Figura 3. Algoritmo diagnóstico y terapéutico en pacientes con sospecha de DPN. Sospecha clínica de DPN CTVA Uniportal con evacuación del derrame pleural y biopsia Positiva Sellado pleural con talco y drenaje Negativa Drenaje pleural El criterio clínico para predecir malignidad, descartando otras causas posibles de derrame pleural, fue un indicador altamente confiable. En ésta experiencia sobre 206 casos la sospecha clínica de DPN se confirmó en 173 (84%). El porcentaje de DPN en pacientes con derrame pleural sin diagnóstico previo, es muy variable según distintas series publicadas (46 a 91%) (12). Luego del estudio citológico del líquido pleural y biopsia pleural cerrada hasta un 40% de los pacientes con DPN persiste sin diagnóstico induciendo al oncólogo clínico a “esperar y ver” (12) . Es de destacar que en nuestra serie 78 pacientes (45%) no tenían antecedente de cáncer siendo el derrame primera manifestación de su enfermedad y que en sólo 4 pacientes (2,3%) con DPN hallamos un pulmón inexpansible. Del análisis de la evolución de los 206 pacientes sometidos a videotoracoscopía con sospecha de DPN (figura 4) se observa que solamente 56 (27%) de ellos tenían algún Figura 4. Análisis de los resultados finales basados en sospecha clínica vs. Confirmación de malignidad preoperatoria. Sospecha de clínica de DPN 206 (100%) Sin diagnóstico previo Con diagnóstico de malignidad 150 (73%) 56 (27%) DPN 117 DPB 33 (22%) DPN 56 Total DPN tipo de confirmación cito o histológica antes del procedimiento y que dentro de los 150 que se exploraron sin diagnóstico 117 resultaron malignos lo que equivale al 78% de ellos, registrándose 33 (22%) DPB que no requirieron pleurodesis y que evolucionaron sin complicaciones. Si se analizan los datos expuestos en la figura 5 surgen dos hechos significativos: el primero es la importancia del antecedente oncológico, que predijo ese diagnóstico en el 97% de los casos y el segundo, quizás más notable, es que del total de pacientes sin antecedentes oncológicos resultaron malignos el 72% de ellos. Respecto de la necesidad de contar con un diagnóstico cito o histológico de malignidad para proceder a la videotoracoscopía, se advierte que tal requisito resulta innecesario ya que de 150 (73%) casos que no tenían certificación citohistológica previa a la videotoracoscopía el 78% resultaró ser de origen maligno. O sea: si bien el antecedente de neoplasia previa es muy específico para predecir Figura 5. Evolución de los pacientes con sospecha de DPN según antecedentes oncológicos. Sospecha de clínica de DPN 206 (100%) Antecedente de cáncer 98(47,5%) DPN 95 DPB 3 (3%) Sin Antecedente de cáncer 108(52,5%) Total DPB DPB 30 DPN 78 Total DPN DPN cómo se demuestra en ésta serie en el 97% de los casos, su inexistencia no es suficiente para negar tal eventualidad en los pacientes con sospecha clínica de malignidad (sensibilidad 72%). De hecho, la obcecación en obtener diagnóstico previo conduce en muchos casos al atrapamiento pulmonar fibroso cómo ocurrió en 4 pacientes de esta serie. La sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y negativo en el diagnóstico de malignidad fue del 100%. El rédito diagnóstico de la videotoracoscopía en enfermedad maligna es cercano al 100%(11) en la mayoría de las publicaciones. Harris y col.(9) en una serie de pacientes con derrame pleural sin diagnóstico presentaron resultados comparables a ésta experiencia, con sensibilidad del 95%, especificidad del 100% y valor predictivo negativo del 94%. De los 173 derrames pleurales malignos diagnosticados, 169 (97,7%) se sellaron con talco por considerarse con posibilidad de reexpansión. En el seguimiento de estos 169 casos se comprobó que la pleurodesis logró controlar el derrame en 166 (98,2%) observando sólo 3 recidivas. Se han publicado numerosas series coincidentes con esta experiencia realizando sellado pleural con talco por videotoracoscopia con éxito terapéutico mayor al 90%(14,22,23) . La sobrevida a 6 y 12 meses fue de 62 y 43% respectivamente. Se observó diferencia significativa al comparar la sobrevida de los pacientes con cáncer de mama, pulmón y otros tumores (p<0,05). Se realizaron estudios comparando el sellado con talco y con otras sustancias (bleomicina, tetraciclina y doxiciclina) observando resultados favorables a favor del primero (90% de éxito terapéutico vs. 61 a 76% respectivamente) (1,7,8,10,24) por lo que hoy es el elemento de elección(19). Cómo valor agregado se mencionan su bajo costo y disponibilidad. No se han observado diferencias con respecto a morbilidad y mortalidad en estudios randomizados que utilizaron talco y otros agentes esclerosantes aunque hay reportes aislados de efectos adversos serios (distress respiratorio ) en general asociados a la utilización de más de 8 gramos de talco(2,3,17). En nuestra experiencia no hemos observado complicaciones mayores atribuibles al talco aunque si se produjeron febrículas ocasionales durante el primer día postoperatorio. En todos los casos se utilizaron 4 gramos de talco realizando una dispersión uniforme. La forma de realizar la pleurodesis es otro punto de discusión(5). La técnica videotoracoscópica y la realizada en la cama del paciente (pleurodesis médica o “bedside”) tienen aspectos diferentes, que podrían modificar su eficacia. En primer lugar, el drenaje completo del derrame pleural previo a la pleurodesis puede variar según se realice con un drenaje a ciegas o toracoscopicamente. En segundo lugar, la distribución de la sustancia esclerosante puede asimismo variar según el método elegido. Mager y col. (13) en un estudio con talco marcado con TC99 demostraron que la distribución del mismo luego de su instilación por el tubo de drenaje no es uniforme y no se modifica con el cambio de decúbito del paciente. Shaw y Agarwal(19), en un metaanalisis que incluyó 36 estudios controlados y randomizados con 1499 pacientes, concluyen que el talco es la sustancia esclerosante de elección y que la técnica preferida de pleurodesis, basada en la eficacia, es la videotoracoscópica (Riesgo Relativo de ausencia de recidiva: 1,19 (IC95% 1,04 a 1,36) en relación a pleurodesis médica). La morbilidad de todo el grupo fue de 10,4% (18 de 173 pacientes). Yim y col(22) y de Campos y col (6) publicaron 10% y 16% de complicaciones en 69 y 550 casos de pleurodesis con talco por videotoracoscopia respectivamente. Las complicaciones mayores más frecuentemente descriptas son infecciosas (empiema y neumonía) e insuficiencia respiratoria aguda secundaria a edema de reexpansión coincidiendo con esta experiencia. La mortalidad a 30 días fue del 8,7% debido probablemente a la inclusión inicial de pacientes con enfermedad muy avanzada. Actualmente sólo indicamos sellamiento pleural por videotoracoscopia a los pacientes con índice de Karnofsky igual o mayor a 40, debido a que puede predecirse una sobrevida media mayor a 3 meses(4). Se ha publicado, coincidentemente con ésta serie, que la mortalidad atribuible directamente al procedimiento no supera el 0,5%(1). Nuestra último aditamento a esta estrategia diagnóstica y terapéutica ha sido la utilización de anestesia locorregional en lugar de anestesia general, obteniendo los mismos resultados diagnósticos y terapéuticos; a esto se suma un sensible ahorro en los costos hospitalarios por el procedimiento en sí y la posibilidad de realizarse en forma ambulatoria con alta hospitalaria con válvula de Heimlich y bolsa colectora cómo se describe con otros métodos de manejo ambulatorio del DPN (15,16,20) . A priori, la anestesia general tiene ciertas ventajas evidentes. Por medio de la intubación selectiva el pulmón del lado operado se colapsa y se evita las molestias de los movimientos respiratorios, tos o episodios de desaturación y permite una visualización y exposición óptima. El procedimiento puede ser convertido realizando una toracotomía electiva o de urgencia en caso de necesidad, evento cuya incidencia es excepcional. La anestesia locorregional y sedación permitió realizar el procedimiento con resultados similares a los obtenidos con anestesia general. Además, se evita la relajación e intubación en pacientes usualmente debilitados y de alto riesgo disminuyendo el impacto sobre los sistemas respiratorio y circulatorio. La sedación con midazolam proporciona una amnesia excelente que asociada a una anestesia locorregional adecuada hacen que el procedimiento sea perfectamente tolerado. La duración del procedimiento fue significativamente menor en el grupo de anestesia local, al evitar los tiempos de intubación y extubación. Los resultados en términos de rédito diagnóstico, días de drenaje y de internación, efectividad, morbilidad, mortalidad y sobrevida fueron similares en ambos grupos. Una limitante de la técnica de anestesia locorregional sería la imposibilidad de comprobar la expansibilidad del parénquima pulmonar como se logra bajo intubación selectiva. En los casos en que se sospeche atrapamiento pulmonar debe realizarse una punción pleural evacuadora preoperatoria, que mostrará una cámara aérea incolapsable. Si tal evento se sospecha secundario a obstrucción endobronquial deberá completarse su evaluación mediante fibrobroncoscopía. La falta de expansión debe ser diagnosticada en el preoperatorio, porque contraindica el sellado con cualquier método. La videotoracoscopía realizada bajo anestesia locorregional tiene mayor aceptación por parte de los pacientes, familiares y médicos tratantes por ser poco agresivo, presentar menores riesgos potenciales y ser esencialmente más económica que cuando se realiza con anestesia general. La sobrevida media de esta serie (9,2 meses) justifica la realización temprana de sellado pleural por videotoracoscopia mejorando radicalmente la calidad de vida del paciente al evitar las molestias ocasionadas por drenajes iterativos o peor aún las causadas por el atrapamiento pulmonar(1). 5) Conclusiones: 1) La sospecha clínica constituyó un indicador altamente confiable (84%) para predecir DPN, tanto en los pacientes con antecedentes oncológicos (97%) o sin ellos (72%). 2) La videotoracoscopia temprana, practicada a través de una única incisión de 1 cm constituye una estrategia diagnóstica y terapéutica altamente efectiva para evaluar y tratar tempranamente todo derrame pleural presuntamente neoplásico y evitar el atrapamiento pulmonar irreversible. 3) La sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y valor predictivo negativo de la videotoracoscopía en el diagnóstico de enfermedad maligna fue del 100%. 4) El sellamiento de la cavidad pleural con talco tuvo alto índice de efectividad en el control del DPN (98,2%) asociado a baja morbilidad (10,4%) y sobrevida media de 9,2 meses. 5) Casi la totalidad de los casos de mortalidad operatoria de esta serie se debieron a progresión de la enfermedad de base en pacientes en mal estado general. La indicación de éste procedimiento debe limitarse a pacientes con expectativa de vida mayor a tres meses (indice de Karnofsky igual o mayor a 40). 6) La pleurodesis bajo anestesia local y sedación es comparable en seguridad y efectividad a la realizada bajo anestesia general requiriendo menor tiempo operatorio (p<0,05), constituyéndose en la actualidad en el método de elección. Bibliografía. 1. Antunes G, Neville E, Duffy J y col. BTS guidelines for the management of malignant pleural effusions. Thorax 2003; 58(Suppl II): ii29-ii38. 2. Audu Paul B. D. Fatal diffuse alveolar injury following use of intrapleural bleomycin. Chest 1993;103(5):1638 3. Bouchama A, Chastre J, Gaudichet A y col. Acute pneumonitis with bilateral pleural effusion after talc pleurodesis. Chest 1984; 86: 795-797 4. Burrows C, Matheus W, Colt H. Predicting survival in patients with recurrent symptomatic malignant pleural effusions. Chest 2000; 117: 73-78. 5. Chambers J S. Talc Insufflation Versus Slurry. Ann. 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Chest 1997; 112: 430-34. 8) Resección de nódulos pulmonares indeterminados videotoracoscópica mediante cirugía ATRAS 1) Definición: Se denomina nódulo pulmonar indeterminado a una opacidad pulmonar de bordes netos, con un diámetro menor de 3 cm rodeado de parénquima sano y no asociado a atelectasia, neumonía o adenomegalias mediastinales. 2) Etiología: Más de 80 enfermedades distintas pueden presentarse clínicamente como nódulo pulmonar indeterminado (NPI). La etiología de los nódulos benignos corresponde en general a hamartomas y a granulomas específicos e inespecíficos y en algunas áreas geográficas por enfermedades endémicas propias de la zona(1,12,24) . El diagnóstico definitivo de esta particular presentación clínica de enfermedad pulmonar corresponde en una importante proporción a una patología maligna primitiva o metastásica, estando el pronóstico de la enfermedad directamente relacionado al diagnóstico temprano y al tratamiento precoz de la misma(14). Por ende la etiología de NPI puede ser: 1) Benigno específico. 2) Benigno inespecífico. 3) Maligno primitivo. 4) Maligno secundario. La incidencia de malignidad en el NPI varía entre el 30 y el 70%, y esta relacionada con factores de riesgo válidos para el diagnóstico presuntivo que son(1,7,9,20,23,24): 1) Edad avanzada del paciente. 2) Tabaquismo. 3) Antecedentes de cáncer previo. 4) Caracterización radiológica del nódulo. Los factores de riesgo radiológicos de malignidad en la tomografía computada helicoidal con contraste son(13): 1) Tamaño. 2) Bordes espiculados. 3) Ausencia de calcio o grasa en su interior. 4) Realce con medio de contraste. 5) Ubicación en lóbulos superiores. 6) Aparición reciente. 3) Problemática: La problemática elemental es determinar: si el nódulo es benigno o maligno. El contexto clínico – radiológico del paciente permite establecer en muchos casos un diagnóstico etiológico presuntivo. Para establecer el diagnóstico de certeza en el preoperatorio el método más idóneo es la punción aspirativa con aguja bajo TAC que obtener tres tipos de diagnósticos: a) maligno, b) benigno específico (hamartoma/ tuberculoma, etc.), c) benigno inespecífico. Entre los diagnósticos de benignidad solamente el 6-8 % corresponden a diagnósticos específicos. Los diagnósticos inespecíficos no agregan información utilizable. Los diagnósticos de malignidad son inapelables. Le siguen con mucho menor rédito la fibrobroncoscopía y la citología en esputo. De no lograrse la identificación de su estirpe maligna, el diagnóstico debe establecerse por biopsia intraoperatoria (6,17,18,26). Hasta los comienzos de la década de 1990, extirpar un NPI significaba practicar una toracotomía amplia por lo que la indicación quirúrgica, se retardaba tanto por resistencia del médico como del paciente. La conducta expectante controlada mediante estudios radiológicos periódicos no ofrece índices de seguridad oncológicamente aceptables (11) , a menos que se traten de nódulos menores a 4 mm de díametro o que tengan características radiológicas indiscutiblemente benignas (13). El advenimiento de la Cirugía torácica videoasistida (CTVA) ha permitido realizar la resección de los NPI para su estudio anatomopatológico y bacteriológico evitando las secuelas de la toracotomía (1,2,16,21). No todos los NPI son resecables por videotoracoscopía. Lewis(1) los ha clasificado en favorables y desfavorables de acuerdo a si son centrales o periféricos o si están ubicados en caras o bordes del pulmón. Los nódulos favorables pueden ser resecados por videotoracoscopía; los desfavorables necesitan de una vía abierta o combinada (videoasistida). La punción biopsia por videotoracoscopía con aguja gruesa (Trucut) puede ser una opción en casos seleccionados(8). La conducta que se tome conlleva dos riesgos: a) Resecar un nódulo benigno (mal menor) b) No resecar una lesión maligna (mal mayor) 4) Opciones: Las opciones para el manejo del NPI pueden ser de origen estratégico u operativas. Las opciones estratégicas dependen de dos factores: tamaño y contexto clínico- radiológico; las operativas dependen fundamentalmente de su ubicación en el parenquima pulmonar. a) Opciones estratégicas : 1) Pacientes de bajo riesgo de cáncer (figura 1). 2) Pacientes de alto riesgo de cáncer ( figura 2). Figura 1. Estrategia terapéutica en pacientes con bajo riesgo clínico radiológico de malignidad. Nódulo de 3 mm o menos 1) Repetir TAC en 3 meses, con cortes finos aumentó de tamaño. 2) Si la lesión no aumentó de tamaño, repetir meses y luego al año. si la lesión TAC en 3 Nódulo de 4 a 7 mm 1) TAC con cortes finos en 3 meses. Si aumenta,resecar. 2) Si no hay cambios realizar otra TAC en 6 meses, y luego cada año. Nódulo de 8 mm o más TAC con cortes finos y caracterización del nódulo 1) Si realza, considerar resección o realizar PET. 2) Si no realza,reestadificar en 3 meses. Figura 2. Algoritmo terapéutico en pacientes con alto riesgo clínico radiológico de malignidad. PAAF del NP I Benigno específico tratamiento Benigno inespecífico Resección en cuña Maligno Resección oncológica b) Opciones Operativas: 1) Videotoracoscopía pura en nódulos favorables (de ubicación periférica y/o situados en los bordes lobares). 2) Procedimiento videoasistido en nódulos situados en caras lobares en los que resulta preferible resecados en forma de cono invertido mediante electrobisturí combinado con endoagrapadora en su base pediculizada (18). 3) Toracotomía para los nódulos desfavorables (de ubicación central o los nódulos grandes que se situan en las caras de los nódulos). El uso de procedimientos localizadores (tabla1) debe reservarse para los nódulos de pequeño tamaño (5 a 10 mm.) que se decidan resecar o para las lesiones que se presenten radiológicamente como “ vidrio esmerilado” (ground class opacity)(22). Tabla I Técnicas para localizar nódulos pulmonares por CTVA. Preoperatorias Selección de nódulos apropiados Tamaño entre 1 y 3 cm. Localizción periférica. Adecuada evaluación de la TC Lóbulo y segmento Proximidad de estructuras adyacentes, cisura Alteraciones pleurales cercanas a la lesión Localización previa asistida por imágenes Marcación con Hook Azul de metileno Ecografía Intraoperatorio Colocación de un trócar sobre el nódulo Inspección visual del área sospechosa Palpación instrumental y digital Asistencia por imágenes intraoperatoria (ecografía, navigator©) Los nódulos centrales en contacto con vasos pulmonares y bronquios requieren toracotomía como vía de acceso, así como los nódulos grandes situados en las caras. Los primeros porque se pueden generar hemorragias y/o aerorragias de magnitud y los segundos porque en razón del gran tamaño su agrapamiento conduce a deformidad del lóbulo remanente. 4) Resolución: La resección de los nódulos deben ser realizados en quirófano bajo anestesia general con intubación selectiva con tubo de doble luz y fibrobroncoscopía preoperatoria. Se utilizaron distintos telescopios de 5 o 10 mm. de diámetro. El trocar de observación se coloca habitualmente en el 7° espacio intercostal línea media axilar. Portales adicionales (usualmente dos) se agregan según necesidad para localizar y resecar el nódulo adecuando el emplazamiento de los mismos a la localización de la lesión. En caso de ser necesario las incisiones son ampliadas para facilitar las maniobras intraoperatorias realizando palpación digital o introduciendo instrumental convencional a través de las mismas. Los nódulos pueden localizarse por visualización indirecta, palpación indirecta con instrumental endoscópico o palpación unidigital directa a través de alguna de las incisiones. Las resecciones pulmonares en cuña son realizadas utilizando endoagrapadoras de 30, 45 y 60 mm o bien se realizan enucleaciones con electrocauterio y posterior sutura endoscópica manual o mecánica. Cuando por razones técnicas el procedimiento no puede ser completado en forma videotoracoscópica pura se realiza una toracotomía menor de 10 cm con separación costal, ampliando alguna de las incisiones previas, usualmente las localizadas en la región axilar. Cuando esta incisión es requerida, el caso se define como convertido en procedimiento abierto. Se realiza en todos los casos estudio anatomopatológico por congelación de la pieza operatoria cuando la lesión es benigna se coloca un drenaje pleural reexpandiendo el pulmón bajo visión directa y se cierran los portales. En los casos de lesiones malignas, y siempre que la condición del paciente lo permita, se procede a efectuar lobectomía con vaciamiento mediastinal a través de una toracotomía axilar limitada. Los pacientes con resecciones regladas o de alto riesgo son controlados en la Unidad de terapia intermedia las primeras 24 hs. En los casos restantes los pacientes son enviados a una habitación común. Los drenajes pleurales se retiran al comprobar ausencia de aerorragia y débito mínimo, usualmente al segundo o tercer día postoperatorio. Los resultados obtenidos siguiendo ésta metodología se describen en la tabla 2. Tabla 2. Resultados de resección de NPI por CTVA (n:255). Variables Género masculino femenino Antecedente de cáncer Mayores de 50 años Benignos Malignos Morbilidad Mortalidad Conversiones Nro. (%) 154 (60%) 101 (40%) 52 (20%) 176 (69%) 166 (65%) 89 (35%) 28 (11%) 0 (0%) 26 (10,5%) En 26 pacientes (10,4%) fue necesario convertir a cirugía abierta, 11 de estos por falta de localización de la lesión. En 26 pacientes (10,5%) se presentó algún tipo de complicación siendo las más frecuentes aerorragia mayor de 5 días, empiema y neumonía con 3 casos cada uno. Cuando se comparan los porcentajes relativos de nódulos benignos y malignos en distintas series (figura 3) se advierte un ascenso en la prevalencia de nódulos benignos en las series llevadas a cabo luego del advenimiento de la videotoracoscopía (desde 1993) hecho que ha sido sañalado por algunos cirujanos como un exceso en la indicación operatoria. Sin embargo si se analizan los factores de riesgo de las poblaciones intervenidas se advierte que la mayoría de los pacientes pertenecían al grupo de alto riesgo. Figura 3. Comparación de NPI benignos y malignos en distintas series. A modo de ejemplo, mencionamos una serie de 100 pacientes (ver addenum) que publicamos en 2000 (14) en los que el porcentaje de malignidad final alcanzó al 28 % de los casos. De los 100 casos, 26 tenían antecedentes de cáncer de los que solamente 11 (42 %) resultaron malignos (6 MTTS y 5 carcinomas primitivos de pulmón). La edad promedio fué 58 años y la gran mayoría eran tabaquistas severos. Antes del advenimiento de la videotoracoscopía los porcentajes relativos oscilaban alrededor de 50 % debido a la magnitud de la toracotomía posterolateral como vía de abordaje. Actualmente la prevalencia de nódulos malignos oscila alrededor del 30 %(1,2,5) . Ésta tendencia debe ser bien recibida dado que es preferible equivocarse resecando un nódulo benigno que dejando “ in situ” un nódulo maligno, hecho que desgraciadamente se produce, aún hoy, con preocupante asiduidad. 5) Conclusiones: 1) Los nódulos pulmonares indeterminados presentan características clínicoradiológicas que permite clasificarlos en nódulos de alto o bajo riesgo de cáncer basándose en la edad del paciente, el tamaño, el tabaquismo, antecedentes de cáncer y caracterización radiológica. 2) Los de bajo riesgo deben ser seguidos según la estrategia propuesta por la Clínica Mayo. 3) Los de alto riesgo deben ser resecados por videotoracoscopía o por toracotomía según sean “favorables” o “desfavorables”. La mayor precisión diagnóstica por tomografía computada en la detección de nódulos en pacientes con alto riesgo de cáncer (edad avanzada, antecedentes tabaquicos o tumorales, caracterización radiológica) conlleva una mayor prevalencia de nódulos benignos (alrededor del 70%) que en las series toracotómicas (50%). Ésta tendencia debe ser bien recibida ya que coloca al paciente en un área de mayor seguridad oncológica La diferencia del riesgo relativo de vida entre extraer “inutilmente” un NPI benigno o dejar in situ uno maligno es abismal. 6) Bibliografía: 1. Allen MS; Deschamps ; Lee RE; Trastek VF; Daly RC; Pairolero PC. Video-assisted Thoracoscopic stapled wedge excision for indeterminate pulmonary nodules. J Thorac Cardiovasc Surg 1993:106-1048-52. 2. Bernard A. Resection of pulmonary nodules using video-assisted thoracic surgery, The thorax group. Ann-Thorac-Surg. 1996 Jan; 61(1): 202-5. 3. Bousamra II M, Clowry L, Thoracoscopic fine-needle aspiration of solitary pulmonary nodules. 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Objetivos: Analizar la efectividad del diagnóstico y tratamiento videotoracoscópico del NPI e informar sobre su prevalencia etiológica en el área de la ciudad de Buenos Aires y sus alrededores. Lugar de aplicación: Servicio de Cirugía Torácica de un Hospital de Comunidad. Diseño: Estudio prospectivo. Población: Estudio de una muestra de 100 pacientes intervenidos quirúrgicamente entre 1992 y 1998. Métodos: Se realizó la evaluación de los factores de riesgo y características radiológicas de los NPI. Se procedió en todos los casos a su resección videotoracoscópica. Resultados: Se obtuvo el diagnóstico histológico en todos los casos. 72 nódulos fueron benignos y 28 malignos (22 primitivos y 6 metastásicos). 79 fueron resecados en forma videotoracoscópica pura y en 21 casos fue necesaria una incisión auxiliar para completar la resección (conversión). Conclusiones: La resección videotoracoscópica del NPI es un procedimiento seguro, efectivo y con un 100% de rédito diagnóstico, especialmente indicado en pacientes con antecedentes de cáncer previo para confirmar o descartar enfermedad metastásica. RESULTADOS: Fueron realizadas 100 resecciones de NPI. La forma de resección del nódulo se detalla en la Tabla II. Se obtuvo él diagnóstico definitivo en todos los casos. Los hallazgos histológicos se describen en la Tabla III. El diagnóstico histológico intraoperatorio fue realizado en 93 casos (93 %) por medio de una resección en cuña utilizando endoagrapadoras, en cuatro por una biopsia incisional, por enucleación del nódulo en dos y por biopsia con aguja de Tru-Cut en un caso. La mediana del tamaño de los nódulos fue de 1.3 cm. (Mínimo 0.4 cm, Máximo 3 cm). De los 22 pacientes con diagnóstico de cáncer primitivo de pulmón, a 12 que toleraban funcionalmente una resección típica se les completo la resección oncológica mediante una lobectomía y vaciamiento mediastinal videoasistido en el mismo procedimiento, a cuatro se les realizó una lobectomía con vaciamiento mediastinal en forma diferida, y en 6 la resección en cuña fue considerada satisfactoria por: no tolerar el paciente una resección mayor en tres, por tratarse de un segundo primitivo de pulmón en dos y por tratarse de un estadío IV intraoperatorio en uno. La estadificación postquirúrgica de los pacientes con cáncer primitivo de pulmón fue: estadio IA en 15 pacientes (68%), IB en cuatro (18%), IIB en uno, IIIB en uno y IV en uno. La sobrevida actuarial fue del 90% a los dos años y del 74% a los cinco años. El diagnóstico definitivo en los pacientes con antecedentes de cáncer previo se describe en la tabla IV. El diagnóstico definitivo de los pacientes con PAP negativas preoperatorias se describe en la Tabla V. El procedimiento se pudo completar en forma videotoracoscópica pura en 79 pacientes (79%). En 21 pacientes (21 %) fue necesario ampliar una de las incisiones para poder completar el procedimiento en forma videoasistida. El tamaño de la incisión auxiliar menor de 10 cm. en todos los casos. La incisión auxiliar fue necesaria en 11 casos por tener una localización desfavorable, en 8 por dificultades en la localización del nódulo y en 2 por obliteración del espacio pleural. El tamaño promedio de las incisiones auxiliares fue de 8cm. (Mínimo 5, Máximo 10). En 5 casos se realizó una toracotomía auxiliar para completar la lobectomía por razones oncológicas. La mediana de la duración de la intervención fue de 115´ (Mínimo 50´, Máximo 270´), la mediana de permanencia del drenaje fue de 3 días (Mínimo 1, máximo 15) y la media tiempo de internación fue de 5 días (Mínimo 2, Máximo 23). En 9 pacientes (9 %) se observaron complicaciones postoperatorias significativas: 3 aerorragias persistentes, 2 neumonías, 1 empiema, 1 infección de herida, 1 neumotórax y 1 tromboembolismo pulmonar. Un paciente con diagnóstico de tuberculosis desarrolló un empiema que requirió una decorticación por videotoracoscopía. No se observó mortalidad postoperatoria. Los resultados de la comparación entre los pacientes con nódulos benignos y nódulos malignos se expresan en la tabla VI. Las Tablas VII, VIII, IX y X muestran la relación entre nódulos malignos y ubicación en el parénquima, edad, tamaño y necesidad de conversión. No hubo mortalidad operatoria en ningún caso. La morbilidad general fue del 9%, la mediana de estadía fue de 5 días. No se demostró diferencia significativa entre nódulos benignos y malignos no obstante incluirse las estadías hospitalarias de los que fueron seguidos por lobectomía. Tabla II: Forma de resección del nódulo Forma de resección Número de pacientes Videotoracoscópica pura Videoasistida 79 (79%) 21 (21%) Total 100 (100%) Tabla III: Histología Nódulos benignos Hamartoma Tuberculoma Neumonitis inespecífica Granulomas de células plasmáticas Tejido fibrohialino Fibrosis Infarto pulmonar Ganglios intrapulmonares Otros Nódulos malignos 72 (72%) 22 21 6 4 3 2 2 2 10 28 (28%) Primitivos Adenocarcinoma Bronquioloalveolar Epidermoide Carcinoide Típico Adeoescamoso Indiferenciado de células grandes Indiferenciado de células pequeñas 22 12 3 2 2 1 1 1 Secundarios 6 Cáncer de mama Cáncer de colon Linfoma de bajo grado TOTAL 4 1 1 100 (100%) Tabla IV: Diagnóstico final de pacientes con antecedentes de cáncer previo (n=26) Diagnóstico final Numero de pacientes Porcentaje Cáncer primitivo de pulmón 6 23% Metástasis pulmonar 5 19.3% Nódulo benigno 15 57.7% TOTAL 26 100% Tabla V: Diagnóstico definitivo de Pacientes con PAP preoperatorias negativas (N=13) Diagnóstico Número de pacientes Porcentaje Benigno Cáncer Metástasis Total 7 5 1 13 53.8% 38.4% 7.8% 100% Tabla VI: Comparación de pacientes según naturaleza benigna o maligna del nódulo Variable Benignos Malignos p Número de pacientes Edad (med/rango) Sexo(m/f) Tiempo operatorio Tamaño (med/rango) Incisión auxiliar Extensión de la resección 72 (72%) 55 (23-72) 40/32 90´ (50-200) 1,3 cm. (0.4-3) 12 (16.6%) 0 28 (28%) 62 (44-76) 17/11 90´ (45-200) 1,5 cm. (0,4-3) 9 (32,1%) 11 (40,7%)*** p: 0,46 ns p: 0,89 ns p: ns p: 0,66 ns p: 0,57 ns p: 0,0001 * Morbilidad Mortalidad Días de drenaje (med/rango) Días de internación (med/rango) 6 (8,3%) 0 2.5 (1-15) 4 (2-23) 3 (10,7%) 0 3 (1-8) 6 (2-10) p: 0,99 ns p: 0,66 ns p: 0,43 ns *p< 0.05 Tabla VII: Ubicación de los nódulos según estirpe histológica y conversión. Localización Benignos Malignos Total Lóbulo superior derecho Lóbulo medio Lóbulo inferior derecho Lóbulo superior izquierdo Lóbulo inferior izquierdo 18 (69,3%) 7 (54%) 15 (83,3%%) 16 (66,6%) 16 (84,2%) 8 (30,7%) 6 (46%) 3 (16,7%%) 8 (33,3%) 3 (15,8%) 26 13 18 24 19 Incisión auxiliar 6 (23%) 4 (30,7%) 3 (16,6%) 5 (20,8%) 3 (33,3%) Total 72 28 100 21 Análisis estadístico p: 0.88 ns p: 0.97 ns Tabla VIII: Prevalencia de malignidad según edad. Edad Benignos Malignos Total Menor de 40 años De 40 a 50 años De 50 a 60 años De 60 a 70 años Mayor de 70 años 7 (100%) 23 (95,8%) 13 (59%) 25 (71,4%) 4 (33,3%) 0 (0%) 1 (4,2%) 9 (41%) 10 (28,6%) 8 (66,6%) 7 24 22 35 12 Total 72 28 100 Análisis estadístico p: 0.027* Tabla IX: Prevalencia de malignidad según tamaño. Tamaño Benignos Malignos Total Menor de 1 cm 13 (72,2%) 5 (28,8%) 18 De 1 a 2 cm Mayor de 2 cm 40 (75,4%) 7 (50%) 13 (24,6%) 7 (50%) 53 14 Total 72 28 100 Análisis estadístico p: 0.73 ns Tabla X: Indices de conversiones de acuerdo a localización del nódulo y estirpe histológica. Localización Benignos Malignos Total Incisión auxiliar Central Periférico 11(55%) 61(76,2%) 9 (45%) 19 (23,8%) 20 80 10 (50%) 11 (13,7%) Total 72 28 100 21 Análisis estadístico p: 0.46 ns p: 0.028* DISCUSIÓN: La presente serie demuestra que la resección pulmonar en cuña por videotoracoscopía se presenta como un procedimiento de gran utilidad para el diagnóstico definitivo de los nódulos pulmonares indeterminados. Una cuidadosa selección de los pacientes sobre la base de los antecedentes, examen físico, comparación de estudios radiológicos previos y TAC de tórax con caracterización del nódulo permiten una correcta indicación de este procedimiento. La edad se presenta en esta serie como un factor de riesgo estadísticamente significativo (p=0,027), encontrando un solo nódulo maligno entre los 31 pacientes menores de 50 años. Esta observación coincide con la experiencia de otros autores (17,19), y si ciertamente refuerza la indicación de un diagnóstico de certeza en pacientes mayores, no excluye enfermedad maligna en pacientes jóvenes. Toomes y col. encontraron que sobre 153 pacientes menores de 30 años 27 (17,6%) tuvieron lesiones malignas, observación que confirma que pueden observarse tumores primitivos de pulmón y metástasis a temprana edad (18). La incidencia de cáncer previo en fue del 26%, siendo la misma superior a las de 10% y 13% reportadas por Swensen y Libby respectivamente (9,17). Es de notar que en la presente serie, de los pacientes con antecedente de cáncer previo, el 57,7% presentaron nódulos benignos y el 23% cáncer primitivo de pulmón, confirmándose enfermedad metastásica en solo el 19,3%. Una clara ventaja de la videotoracoscopía en los pacientes con cáncer previo es que el nódulo es enviado en su totalidad a estudio anátomo-patológico permitiendo un diagnóstico de certeza en todos los casos gracias a la utilización de técnicas de inmunomarcación en casos de difícil diagnóstico diferencial. Asimismo Lalli y col. reportaron los pobres resultados que se obtienen con la PAP en pacientes con metástasis (7). Estos resultados avalan la gran utilidad de la resección del nódulo por videotoracoscopía en pacientes con antecedentes de cáncer previo. El tamaño del nódulo ha sido reportado como un factor de riesgo significativo de malignidad (9,17). En la presente serie la incidencia de malignidad de acuerdo al tamaño del nódulo no mostró diferencias significativas. Por otro lado el 28,8% de los nódulos menores a 1 cm fueron malignos lo que demuestra una elevada incidencia de malignidad en los mismos. Estos datos avalan como correcta la conducta de considerar a todo NPI como potencialmente maligno independientemente de su tamaño. No se realizó PAP de rutina en esta experiencia, a causa de que el diagnóstico específico de benignidad solo se logra en el 6% de los casos, y en los casos con diagnóstico inespecífico la incidencia de malignidad puede llegar al 68% de acuerdo a la experiencia publicada por Mitruka y colaboradores sobre 312 punciones (13). En la presente serie la incidencia de falsos negativos de la PAP fue del 46,2%, por lo que su negatividad no excluye el diagnóstico de enfermedad maligna y debe ser indicada solo en casos seleccionados de NPI, como en los pacientes de alto riesgo que no toleran una resección convencional, pero que requieren una confirmación histológica para decidir tratamientos alternativos. En la presente serie se obtuvo el diagnóstico histológico preciso en todos los casos, resultando el 72% de los nódulos benignos y el 28% malignos. La incidencia de nódulos malignos en las distintas series publicadas oscila entre el 20% y el 70%, dependiendo esta incidencia de las características específicas de las poblaciones analizadas y de la época en que el estudio fue realizado. Nuestra incidencia de malignidad es similar a las de las series reportadas recientemente como las de Santambrogio y col. (25%), Swensen y col. (23%) y Allen y col. (40%) (1, 15,17) y contrasta con las reportadas en las series de la década del ochenta con incidencias mayores al 50% (18,21). Esta disminución en la incidencia de malignidad refleja la tendencia actual a indicar un procedimiento oligotraumático como la CTVA en pacientes con NPI con el objetivo de diagnosticar y tratar precozmente el cáncer de pulmón. El 29 % de los nódulos benignos fueron tuberculomas, incidencia similar a la del 23% reportada por Toomes y col. (18) en Europa, e inferior a la del 63% reportada en Norteamérica por Allen y col. (1), aclarando que en esta última serie reportan 30 granulomas sobre 48 nódulos benignos sin discriminar su etiología. No se observaron micosis como causa de NPI en esta serie. No utilizamos los métodos de localización preoperatorio de los nódulos descriptos por otros autores por que consideramos que el nódulo debe ser claramente identificado por visión indirecta o palpación directa o indirecta antes de proceder a su resección, para evitar el sacrificio innecesario de parénquima pulmonar (6,10). Asimismo en nuestra experiencia la falla en la localización del nódulo solo se observó en el 8% de los casos, coincidiendo con las series de Santambrogio y col.(4,5%) y la de Allen y col (14,4%), por lo que no se justifica desde el punto de vista costo beneficio la utilización de métodos de localización preoperatorios (1,15). En un caso se realizó el diagnóstico intraoperatorio de malignidad por medio de una punción con aguja de Tru-Cut evitando la realización de una resección en cuña. Este método, descripto por Bousamra y col., debe ser considerado como una alternativa a la PAP preoperatoria y permite evitar una resección en cuña y proceder a la lobectomía reduciendo costos (3). La baja morbilidad y mortalidad de la presente serie es comparable a otras series publicadas (1,15). En los pacientes con nódulos benignos la resección del nódulo pudo realizarse en forma videotoracoscópica pura en la mayoría de los casos (83,4%). Los nódulos de localización favorable fueron resecados en su gran mayoría (86,3%) en forma videotoracoscópica pura y en los restantes 11 casos la conversión debió realizarse por dificultades técnicas. Los nódulos de localización central o desfavorable, o de difícil localización intraoperatoria requirieron la realización de una incisión auxiliar para su ubicación y posterior resección en condiciones de seguridad. El índice de conversión de nódulos centrales es similar al de 50% publicado por Schwartz y col. (16). En los nódulos de localización central es mejor realizar una nodulectomía con electrobisturí, que resulta mas económico y menos deformante para el pulmón que la resección en cuña con endoagrapadoras. En 22 pacientes se efectuó el diagnóstico de cáncer primitivo de pulmón. A los pacientes que toleraban una resección mayor, se les realizó lobectomía con vaciamiento mediastinal en el mismo acto operatorio en doce pacientes y en forma diferida en cinco. Esta conducta permitió el diagnóstico y tratamiento del cáncer de pulmón en estadíos iniciales. En los pacientes que no toleraban una resección mayor y en los segundos tumores la resección en cuña se consideró oncológicamente satisfactoria. En pacientes con antecedentes neoplásicos la resección del NPI es fundamental para establecer fehacientemente la estirpe. Estos resultados indican que la resección videotoracoscópica del NPI se presenta en el momento actual como un procedimiento seguro, efectivo y con un 100% de rédito diagnóstico, especialmente indicado en pacientes con nódulos periféricos y/o con antecedentes de cáncer previo. CONCLUSIONES La resección videotoracoscópica de nódulos pulmonares indeterminados es un procedimiento seguro, efectivo y con un 100% de rédito diagnóstico. La prevalencia elevada de nódulos benignos (72%) esta asociada a la expansión de la utilización del método en el estudio de los NPI. Existe una elevada incidencia de malignidad en los nódulos menores de 1 cm. Es el método diagnóstico de excelencia en los pacientes con antecedentes de cáncer previo para confirmar o descartar enfermedad metastásica. El contacto de un NPI a un bronquio o vaso segmentario está asociado a un alto índice de conversiones (50%). Los nódulos con localización favorable son resecados en su gran mayoría en forma videotoracoscópica pura (86.3%). En ningún caso el procedimiento se asoció a implantes malignos parietales. Una PAP negativa no excluye malignidad en los NPI. El incremento de la edad está asociado a mayor prevalencia de nódulos malignos (66% en los mayores de 70 años). BIBLIOGRAFIA: 1 . Allen MS; Deschamps ; Lee RE; Trastek VF; Daly RC; Pairolero PC. Video-assisted Thoracoscopic stapled wedge excision for indeterminate pulmonary nodules. J Thorac Cardiovasc Surg 1993:106-1048-52. 2 . Bernard A. Resection of pulmonary nodules using video-assisted thoracic surgery, The thorax group. Ann-Thorac-Surg. 1996 Jan; 61(1): 202-5. 3 . Bousamra II M, Clowry L, Thoracoscopic fine-needle aspiration of solitary pulmonary nodules. Ann Thorac Surg. 1997 Oct;64(4):1191-3. 4 . Chechani V. Broncoscopic diagnosis of solitary pulmonary nodules and lung masses in the absence of endobronchial abnormality. 1996. 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Zerhouni EA, Stitik FP, Siegelman SS, el al. CT of the pulmonary nodule: a cooperative Study. Radiology 1986; 160:319-327 9) BULLECTOMÍA VIDEOTORACOSCÓPICA EN ESPONTANEO NEUMOTORAX ATRAS 1) Problemática y definiciones: Se entiende por bullectomía la exéresis quirúrgica de una bulla pulmonar y por extensión de una ampolla o “bleb” cuya rotura origina un episodio de neumotorax espontáneo. Bulla es un espacio de enfisema pulmonar mayor de 1 cm de diámetro medido en estado de distensión. “Blebs” o ampollas son pequeñas colecciones de aire subpleural menores de 1 cm. y son formas localizadas de enfisema intersticial o paraseptal. No poseen revestimiento epitelial. Las bullas que no se rompen no tienen indicación quirúrgica a menos que adquieran un volumen igual o mayor a 1/3 del hemitórax y que comprima parénquima pulmonar adyacente. La incidencia de neumotorax espontáneo (N.E) se estima entre 4 y 9 por 100.000 por año con una predominancia hombre/mujer de 5 a 1. ( 10 ) El neumotorax puede ser primario o secundario. Se define como primario cuando resulta de la rotura de una bulla o bleb (ampolla) periférica o intra parénquimatosa sin que exista enfermedad del parénquima pulmonar remanente. El neumotorax secundario se produce como consecuencia de la rotura de una lesión que forma parte de un parénquima pulmonar difusa o parcialmente enfermo, o por la rotura de la pleura parietal mediastinal por la que se evacua aire intersticial proveniente de una bulla intra parenquimatosa rota. El 85% de las lesiones responsables del neumotorax asientan en los lóbulos superiores (3). La magnitud del neumotórax puede clasificarse en pequeño (menos de 3cm de distancia entre el ápice pulmonar y la cúpula pleural) y grande (más de 3 cm de distancia entre el ápice pulmonar y la cúpula pleural)(2). El Neumotorax espontáneo primario (N.E.P.) ocurre en personas jóvenes (85% menores de 40 años) que en general toleran funcionalmente bien el episodio y raramente se tornan hipertensos o se asocian a hemorragia proveniente de la disrrupción de una brida adherencial vascularizada (Neumotorax hipertensivo, Hemoneumotorax). El Neumotorax espontaneo secundario (N.E.S.),ocurre en personas mayores (50 a 65 años) con menor reserva cardiorespiratoria constituyendo una población de alto riesgo que debe ser drenado de inmediato con tubo de grueso calibre en la sala de Emergencia. Los neumotorax espontáneos secundarios están asociados a alta mortalidad que en algunas series llega al 17% (7,13,15) . De ellos el 5% mueren por insuficiencia cardiorespiratoria antes a ser drenados(6) . 2) Objetivos del tratamiento quirúrgico: La resección de estas lesiones persigue 3 finalidades: 1. Eliminar el foco de aerorragia. 2. Restablecer la presión negativa dentro de la cavidad pleural y la reexpansión total del pulmón. 3. Prevenir la contaminación séptica del espacio pleural. 3) Opciones terapéuticas: Las opciones terapéuticas para el N.E. son(11,14): 1. Observación clínica asociada o no a oxigenoterapia 2. Aspiración con aguja. 3. Tubo de drenaje bajo agua o válvula de Heimlich con o sin pleurodesis 4. Bullectomía por toracotomía limitada o videotoracoscopía con o sin pleurodesis (pleurectomía parietal, abrasión pleural o insuflación de talco). Entre los procedimientos utilizados para practicar bullectomías están los abordajes mayores o toracotomias abiertas y los abordajes menores o miniinvasivos. Entre los mayores se ubican las toracotomías amplias (posterolateral y axilar amplia) y la esternotomía mediana, esta última destinada a resecar bullas bilaterales. La toracotomía posterolateral que constituía la vía de abordaje usual hasta mediados de los años 70, constituye un procedimiento demasiado formidable en comparación con la pequeña lesión que se debe resecar. Subsiguientemente esa vía dejó paso a las toracotomías axilares mas limitadas de 8 a 10 cm practicadas a través del 3° o 4° espacio intercostal. La vía esternotomica mediana sustentada por (4,12) varios cirujanos en virtud de la asidua bilateralidad de las lesiones, ha perdido totalmente su vigencia ante el avance de técnicas mini-invasivas. En 1980 Deslauries(5) publica sus resultados sobre 362 pacientes usando minitoracotomía por el 3er espacio intercostal a la que asociaba pleurectomía parietal apical. Se registraron solamente 2 recurrencias (0,6 %) y 1 muerte (0,2 %) de causa no relacionada. A partir de 1991 se agrega una nueva opción mini-invasiva, mediante el uso de videotoracoscopía para tratar la fuente de aerorragia. 4) Resolución: Entre el 1/02/85 y el 31/12/2003 se atendieron 574 episodios de neumotorax espontáneo (NE) en 484 pacientes que fueron tratados en el Hospital Británico y otros centros asistenciales por este grupo de trabajo. Los tratamientos implementados fueron: 1) Observación clínica = 21 2) Drenaje con tubo = 348 3) Bullectomia por toracotomía = 23 4) Bullectomía por Videotoracoscopía = 182 La edad media fue 40,7 años (rango: 15-96 años). La muestra incluyó 402 hombres (70%) y 172 mujeres (30%). El total de la experiencia fue dividida en dos grupos según se usare toracotomía o Videotoracoscopía para practicar la Bullectomía. El Grupo I (1-02-85/12-02-92) comprende 97 episodios de neumotorax de los cuales 23 fueron bullectomizados por toracotomía (23,7%). El Grupo II (13-02-92/31-12-03) abarca 477 episodios de neumotorax a los que se practicaron 182 bullectomías por Videotoracoscopía (38%). (diferencia en % de indicación de cirugía entre 1ra y 2da etapa resulta significativa;p <0,05). La indicación de Bullectomía se hizo en toda la serie siguiendo el siguiente algoritmo estratégico (Figura 1): lo que varió, según las épocas, fue el abordaje utilizado: Toracotomía o Videotoracoscopía. Figura 1. Algoritmo terapéutico del neumotórax espontáneo. Primer Episodio Neumotórax Espontáneo < 20 % estable en 24 hs > de 20 % drenaje Neumotórax recidivado -NTX hipertensivo -Contralateral previo -Hemoneumotorax -Alto riesgo -Ocupación CTVA Bullectomía Observación Tubo de drenaje Aerorragia > 3 días Alto riesgo EPOC Recidiva TALCO Resolución En el Grupo I 20% (5 casos) de las bullectomías fueron operadas por toracotomía en el primer episodio, 60% (13 casos) en el segundo y en 20% (5 casos) en el tercero. (Tabla I) Tabla I. Indicación de bullectomía según episodio y vía de abordaje IInn dd iiccaa cció ió nn dd ee bb uu ll lleeccttoo m m ííaa sseegg úú nn eepp iissoo dd io io yy vv ía ía dd ee aa bb oo rrdd aa jjee T o r a c o t o m ía V id e o to r a c o s c o p ía 1 er E p is o d io 5 ( 2 1 ,7 % ) 2 d o E p is o d i o 1 3 (5 6 ,5 % ) 1 0 9 (6 0 % ) 3 e r E p i s o d iio o 5 ( 2 1 ,7 % ) 1 8 (1 0 % ) T o ta l 2 3 (1 0 0 % ) 5 5 (3 0 % ) 1 8 2 (1 0 0 % ) P: ns En el Grupo II, el 30% (55 casos) de las resecciones por Videotoracoscopía se practicaron en el primer episodio, 60% (109 casos) en el segundo, 10% (18 casos) en el tercero o más. La evaluación preoperatoria fue la básica (hemograma, coagulograma y ECG) para los pacientes jóvenes con neumotorax primario. En los pacientes con función cardiorespiratoria comprometida se drenó el neumotorax y se evaluó con mas precisión la tolerancia al procedimiento. Todos los pacientes bullectomizados fueron sometidos a anestesia general con intubación endotraqueobronquial con doble luz. Una vez intubado el paciente, se tomó especial cuidado en no ventilar el pulmón comprometido para evitar el posible desarrollo de neumotorax hipertensivo. En nuestra práctica el tubo homolateral se deja totalmente abierto y expuesto a la presión atmosférica mientras se ventila únicamente el pulmón contralateral. Luego de ubicar el paciente en decubito lateral se infiltraron los nervios intercostales con solución de Bupivacaina al 0,25%. La técnica operatoria practicada por este grupo, reconoce tres fases: La primera comprende liberación de adherencias que pudiesen existir y exploración minuciosa de toda la superficie pulmonar incluyendo las cisuras. La segunda fase es la resección de la fuente de bullas o aerorragia (bullas o blebs) y la tercera fase comprende la producción de pleurodesis apical y el drenaje del espacio pleural o consolidación. Para la primera fase, 2 portales son suficientes; para la segunda fase se agrega un portal de sustentación de 5 mm en el pliegue axilar y/o como cuarto, en el triángulo de auscultación en bullas ubicadas en la cara dorsal. La ubicación de los portales sigue un esquema triangular; cuyas incisiones deben estar separadas por una distancia no menor a 10 cm para evitar el entrecruzamiento de los instrumentos. El primero (1 cm) se posiciona en 6° o 7° espacio intercostal Ei a nivel de la línea axilar posterior (portal caudal) a través del cual se introduce una óptica de 30° . El segundo (2 cm) se ubica en la línea periareolar en el hombre (4° EIC) y en su correspondiente sitio en el pliegue submamario en la mujer (portal ventral). El tercer portal (5 mm) se usa para sustentar la bulla o bleb. Se tiende a usar trocar (Toracoport 10,5 mm 2) únicamente en el portal de la óptica para minimizar el dolor postoperatorio. El uso alternativo de 1° y 2 ° portales para la óptica y la endoagrapadora respectivamente permite obtener ángulos de resección adecuados evitando el desperdicio de cartuchos de endo agrapadoras (ahorrando costos). La bulla debe resecarse junto con un pequeño margen de tejido normal para evitar aerorragia por la línea de sutura. La pieza operatoria se extrae con bolsa de plástico por el portal ventral. Bajo control endoscópico se coloca un tubo de drenaje que se extrae por el portal caudal y se conecta a una válvula bajo agua y aspiración contínua (-20 cm H2O), una vez lograda la re-expansión pulmonar total se retira el tubo a las 24 hs. de haber cesado la aerorragia en el caso que la hubiere. Ocasionalmente se ha suturado sin resecar lesiones pequeñas de base pediculizada mediante el uso de endo Gia 30 (USSC1) o endo Gia 45 (USSC1) retirándosele la hoja cortante. No hemos utilizado Endoloop por considerarlo poco seguro y no tenemos experiencia en el uso de Nd:YAG láser o argón. Para la fase de consolidación se usó abrasión con gasa de la pleura parietal y menos vigorosamente de la pleura visceral. En pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica se insuflaron 2 g. de talco estéril y en 1 caso se realizó pleurectomía parietal apical. 4.1 Resultados: La bullectomía resolvió definitivamente la fuente de aerorragia en el 96,8 % de toda la experiencia; en la serie de toracotomía se logró en el 100% de los casos y en la de videotoracoscopía en el 96,2% (p=n.s.). En un período mínimo de seguimiento de 1 año se han hallado 7 recidivas (3,82%) resueltas todas ellas con una nueva CTVA. Se registró un 1 USSC: US Surgical, 150 Glover, Norwalck CT. USA. caso de mortalidad (0,55%) luego del tratamiento de un neumotórax secundario a EPOC avanzado. No se convirtió ningún caso a toracotomía. El análisis de la serie videotoracoscópica es el siguiente: en casi la totalidad de los pacientes se realizó bullectomía con endograpadora-cortadora mecánica y abrasión pleural mecánica, excepto en 1 caso que se realizó pleurectomía apical . En 10 oportunidades (5,5%) se realizó únicamente sellado pleural con talco debido a enfermedad generalizada subpleural o segunda recidiva de neumotórax posterior a cirugía. En 24 pacientes (13,2%) se registró alguna complicación; la fuga aérea persistente ha sido la más frecuente (10 casos). Además se observaron: 4 sangrados, 2 enfisemas subcutáneos, 7 cámaras neumotorácicas residuales y 1 infección de herida. 5) Discusión: A igualdad de resultados, la cirugía mini invasiva ofrece innegables ventajas adicionales referentes a una menor estadía hospitalaria, reinserción laboral acortada y mejor cosmética. En el Reino Unido Waller y colaboradores (16) condujeron en 1992-93 una experiencia prospectiva y randomizada en 60 pacientes a quienes se practicó bullectomía usando Videotoracoscopía (grupo V) en 30 pacientes y toracotomía posterolateral (grupo T) en los 30 restantes. El grupo V fue efectivo en 27 pacientes (90% y el grupo T en 29 pacientes (97%). A falta de tal estructura metodológica en esta experiencia y dado que nuestra propia serie de bullectomías por toracotomía era poco numerosa, se consideró interesante comparar una serie inicial de 130 bullectomías videotoracoscópicas con la serie nacional mas extensa publicada hasta la fecha realizada entre 1960 y 1988, sobre 176 bullectomías toracotómicas (1) . Ese importante aporte fue producido “Antonio Cetrángolo” por Gómez y col. (7). en el Hospital En la Tabla 2 se señalan las similitudes de ambas series, dentro del contexto del tratamiento del neumotorax espontáneo cuya suma asciende a 1230 episodios y a 43 años como período de observación. La prevalencia anual fue 26 casos para el Cetrángolo y 32 para el Británico. Tabla 2. Análisis de dos series nacionales de neumotórax espontáneo. NEUMOTORAX ESPONTANEO ANALISIS DE DOS SERIES NACIONALES HTAL CETRANGOLO HTAL BRITANICO (1960-1988) (1985-2000) % BULLECTOMÍAS 24,1% 176/728 32% 130/405 0,042 RECIDIVAS POSTBULLECTOMÍAS 2% 3,8% 0,9597 ______ 0% 2% 0% 0,04 4% 0% 0,2 CONVERSIONES MORTALIDAD GLOBAL MORTALIDAD BULLECTOMÍA p El avenamiento pleural se practicó en el 90 y 91,2% respectivamente, quedando alrededor de un 10% que se distribuyeron entre observación y bullectomía “ab initio” La bullectomía se practicó en el 24% de los episodios de neumotorax cuando fueron abordados por toracotomía y en el 32% cuando se usó Videotoracoscopía. (P= 0,08) La mayor mortalidad registrada en la serie del Cetrángolo no puede asignarse al método empleado sin tener en cuenta el status de los pacientes tratados y la diferencia de las poblaciones estudiadas. Las recidivas por bullectomías fueron mas frecuentes en la serie Videotoracoscopía que en la toracotómica, (3,8% vs 2%) fenómeno ya observado en otras series (3) y que dependería del mayor grado de pleurodesis que genera la toracotomía. Las primeras series videotoracoscópicas mostraron índices de recurrencias que oscilaban entre 1,1 y 17 % las que competían desfavorablemente contra un 0-2% de las series históricas usando toracotomía. En nuestra propia experiencia el índice de recidivas bajó del 8,5% (3/35) en nuestra primera comunicación a 3,8 % (7/182) en el presente informe. La cuestión de porqué y cómo se producen las recidivas luego de una bullectomía no está claramente definida. En lo inmediato puede atribuirse al fracaso técnico – instrumental. En lo mediato es difícil atribuir al método la reproducción de otro episodio de neumotorax y definirlo como fracaso terapéutico. Tampoco es claro cual debe ser el lapso que debe mediar entre ambos episodios como para no relacionarlo con el procedimiento de ablación previo. Creemos que una vez alcanzado el aprendizaje técnico el desarrollo de neumotorax luego de bullectomía cualquiera fuese el método empleado, no es operadordependiente en la mayoría de los casos y se debe a la naturaleza misma de la enfermedad. La consolidación del espacio pleural o pleurodesis se agrega como procedimiento complementario usando abrasión con gasa (8) en la 1ra. recidiva e insuflación con talco en la 2da recidiva o cuando la exploración videotoracoscópica demuestra la existencia de múltiples lesiones de enfisema distribuidas en la superficie pulmonar. A diferencia de otras técnicas videotoracoscópicas, la bullectomía rara vez necesita ser procedimiento abierto. El índice de conversión de estos 182 casos fue 0%. convertida a En definitiva, esta experiencia demuestra que la bullectomía videotoracoscópica logró resultados similares 96,2% a los obtenidos en otra institución (98%) con bullectomías transtoracotomicas. Así mismo, la comparación entre las recidivas luego del la bullectomía por toracotomía y videotoracoscópica en esta serie tampoco fue significativa (p:ns.). Teniendo en cuenta las ventajas adicionales que brinda la cirugía mini-invasiva se concluye que en el momento actual, la bullectomía videotoracoscópica es el tratamiento de elección para el manejo del neumotorax espontáneo recidivado. 5) Conclusiones: • La bullectomía videotoracoscópica resulta altamente efectiva (96,2%) en la resolución definitiva de neumotorax recidivados o en los primeros episodios asociados a factores de riesgo. • Es un procedimiento seguro (0,% de mortalidad) que no requiere en general conversión a toracotomía (0% conversión) • Se compara favorablemente a la bullectomía toracotómica en términos de estadía hospitalaria, desarreglo anatómico, dolor, reinserción laboral y cosmética. • La pleurodesis agrega seguridad al procedimiento y se induce mediante abrasión con gasa en el primer episodio y mediante insuflación con talco en los subsiguientes. • Las recidivas alejadas de las bullectomías no parecen ser eventos operador-dependiente sino nuevas expresiones de la patología de base. 6) Bibliografía: 1) Angelillo Mackinlay TA. 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Si bien la introducción de la videotoracoscopía ha disminuido significativamente las complicaciones de ésta cirugía en relación a la simpatectomía por toracotomía (8) , la posibilidad de complicaciones intra y postoperatorias en el tratamiento de una patología benigna exige resultados definitivos a su favor para generalizar su indicación; más aún en éste caso que la valoración del éxito terapéutico puede verse sesgada por factores subjetivos. El objetivo de éste trabajo es evaluar los resultados iniciales en una serie prospectiva y consecutiva de simpaticotomías videotoracoscópicas en hiperhidrosis palmar y/o axilar según indicadores objetivos (examen físico, complicaciones) y subjetivos (cuestionario de calidad de vida). Distintos tratamientos locales se han usado con poco o ningún éxito entre los que sobresale la inyección local de toxina botulinica que además de costoso tiene efectos temporarios cortos. 2) Problemática: I- La hiperhidrosis primaria es una afección funcional caracterizada por el aumento muy marcado de la sudoración normal de la piel. La limitación que ésta situación genera en la actividad diaria ha impulsado el desarrollo de distintos métodos para intentar disminuir la sudación excesiva, aunque con resultados dispares, según la técnica y la localización. Afecta principalmente palmas de manos, axilas, plantas de pies y en menor medida, tronco, cara y cuero cabelludo (5). II- Si bien no repercute sobre la salud del paciente, quien lo padece ve seriamente limitada su actividad social y lo afecta considerablemente en su esfera psico emocional. 3) Objetivos del tratamiento: Suprimir o disminuir drásticamente la hipersudoración en el área más afectada sin producir efectos desagradables en zonas no comprometidas (ej: Sequedad de manos en hiperhidrosis axilar, hiperhidrosis compensadora severa). 4) Opciones terapéuticas: 1) Polvos, cremas y lociones antisudorales. 2) Infiltración de toxina botulinica por inyección subcutánea en glándulas sudoríparas hiperfuncionales. 3) Desconexión parasimpática de los ganglios sudoríparos simpaticotomía/ ramicotomía). 5) Resolución: (simpatectomía/ I-A todas las consultas recibidas por hiperhidrosis en éste período se aplicaron los siguientes criterios de exclusión e inclusión: A) Criterios de exclusión: - Alto riesgo quirúrgico (según Sociedad Americana de Anestesiología–ASA3-4). - Hiperhidrosis leve y moderada (según evaluación del médico tratante). - Hiperhidrosis axilar severa aislada (hasta octubre de 2001). - Hiperhidrosis plantar aislada. B) Criterios de inclusión: - Riesgo quirúrgico leve o moderado (ASA 1 y 2). - Hiperhidrosis palmar y combinada severa que compromete la actividad habitual. - Hiperhidrosis axilar severa aislada (a partir de octubre de 2001). II- Procedimiento quirúrgico: II.1 - El paciente se ubica semisentado a 45 grados, con abducción de 90 grados de ambas extremidades superiores. Se utiliza anestesia general con intubación orotraqueobroquial selectiva con tubo de doble luz. La cavidad pleural se aborda por el 3er. espacio intercostal, posterior al límite del pectoral mayor, utilizando un toracoscópio de 5 mm. Se complementa con 1 o 2 incisiones adicionales de 5 mm según sea necesario (actualmente comenzamos a utilizar instrumental de 2 mm). II.2 - Selección de nivel según hiperhidrosis axilar o palmar: Se secciona la cadena simpática con cauterio a nivel de las raíces torácicas 2da a 4ta y 3ra a 5ta según se trate de hiperhidrosis palmar o axilar respectivamente, sobre el cuerpo costal correspondiente sin incluir el espacio intercostal, extendiendo la cauterización 2 a 3 cm. distal al extremo vertebral de la costilla para incluir el nervio Kuntz y otras ramas accesorias (en el caso de hiperhidrosis combinadas realizamos sección T2-5). El procedimiento se realiza en 3 a 5 minutos por lado. No se deja drenaje pleural luego de la evacuación total del neumotórax. III- Resultados: Se describen separadamente los resultados objetivos y subjetivos. Objetivos: a) Cesación de hipersudoración. b) Secuelas postoperatorias: Hiperhidrosis compensadora (HHC) MANOS SECAS DOLOR OTROS. HORNER, ETC. Subjetivos: a) Encuesta de calidad de vida. Entre abril de 1997 y diciembre de 2003 se realizaron 60 simpaticotomías torácicas en 30 pacientes por hiperhidrosis palmar y/o axilar a cargo del mismo jefe de equipo quirúrgico en hospitales y sanatorios privados de la Ciudad de Buenos Aires y Gran Buenos Aires, Argentina. La edad media fue de 30 años (17-53). La muestra se compuso de 18 mujeres y 12 hombres. Los datos poblacionales se resumen en la tabla 1. Tabla 1. Datos poblacionales pacientes operados por hiperhidrosis entre abril 1997 y diciembre de 2003 (n:31). Variables Nro. de pacientes Sexo (Nro. pacientes) Hombres:13; Mujeres:18 Hiperhidrosis Palmar (HHP) 12 pacientes Hiperhidrosis Axilar (HHA) 9 pacientes Hiperhidrosis combinada (HHC) 10 pacientes El tiempo de internación es de 12 a 24 Hs, realizando control radiológico postoperatorio inmediato. Se recolectaron los datos operatorios y postoperatorios e forma prospectiva. En 20 de los 30 casos se completó retrospectivamente un formulario de calidad de vida para pacientes con hiperhidrosis (3). Resultados No hubo complicaciones intraoperatorias. En un caso debió realizarse liberación de adherencias pleuropulmonares apicales. Se logró controlar la HHP y HHA en 30 de los 31 pacientes (96,7%) con seguimiento hasta el cierre del estudio. Un paciente con hiperhidrosis axilar no respondió al tratamiento por haberse obviado la sección de la cadena simpática que une el 4to y 5to ganglio torácico (error técnico). 29 (94%) pacientes se mostraron completamente satisfechos con el resultado de la operación aunque 10 (32%) pacientes presentaron hiperhidrosis compensadora (HC). Sólo 1 paciente manifestó no estar conforme con el procedimiento debido a HC severa (se realizó sección de T2 a T5 por hiperhidrosis axilar y palmar). La localización predominante de HC fue abdomen (4 pacientes), dorsal (3 pacientes), muslo (2 pacientes) y en un paciente aumentó la HH plantar previa. En 8 de los 10 casos de HH combinada se asociaba HH plantar a palmar y/o axilar. 6 pacientes presentaron mejoría o desaparición de los síntomas plantares y en 2 casos se observó aumento de los mismos. Un paciente intervenido por hiperhidrosis palmar presentó síndrome de Horner unilateral transitorio (1 semana). No hubo mortalidad operatoria ni conversiones. El cuestionario de calidad de vida (CCV) fue completado por 20 pacientes (66%). Los resultados pre y postoperatorios se exponen en la tabla 2. Tabla2. Calidad de vida relacionada a hiperhidrosis pre y postoperaria. Calidad de Preoperaoria Excelente vida Número (20) Calidad de vida Número Postoperatoria* (20) Mucho mejor 18 Muy buena 1 Algo mejor 1 Buena 2 Igual 1 Mala 7 Algo peor Muy mala 10 Mucho peor *Resultados observados al menos un mes postoperatorio. En la evaluación preoperatoria se observa que la calidad de vida de la mayoría de los pacientes (85%) era mala o muy mala. En 19 pacientes (95%) la calidad de vida postoperatoria había mejorado y reconocieron que recomendarían el procedimiento a otra persona. En un caso la CV se mantuvo igual (paciente con HC severa). En ningún caso empeoró la calidad de vida preoperatoria. IV- Comentario: Los parámetros utilizados para comparar distintas series de tratamiento quirúrgico de la HH son el éxito terapéutico y la incidencia de HC. En nuestra serie de 30 simpaticotomías el éxito fue del 100% y la incidencia de HC del 33% con sólo una paciente disconforme con el procedimiento por éste motivo. La tabla 3 muestra distintas series de simpatectomías torácicas por HHP y/o HHA con diferente método y extensión. Tabla 3. Comparación de distintas métodos de simpatectomia según éxito terapéutico y hiperhidrosis compensadora. Nro. Técnica Niveles %Éxito (palmar/ (palmar/ axilar) axilar) %HC Autor (palmar/axilar) Gossot(9) 382 (345/37) Simpaticectomia T2-4 91/35 86,4 Lee(12) 83 (83/0) Ramicotomia T3 70/- 15,5 Baumgartner(1) 309 (302/7) Simpaticectomia T2-3 100/43 Hsu(11) 75 (0/75) Simpaticectomia T4-5 - / 85 29 Doolabh(5) 158 (109/49) Simpaticectomia T3/T4 100/98 78 Reisfeld(14) 354(354/0) Clipado 31 (22/9) Simpaticotomia 100/78 Angelillo Mackinlay* T2-3/T3-5 100/89 32 *Resultados de la presente serie. Se describieron distintos métodos de tratamiento de la cadena simpática (figura 1). En esta serie se realizo en todos los casos sección con cauterio de la cadena simpática (simpatecotomia). Reisfeld y Col (13) publicaron resultados satisfactorios realizando clipado de la misma. Se ha especulado que este puede fracasar por reconexión nerviosa. Figura 1. Técnicas descriptas de simpatectomia. A) Sección de la cadena simpática (simpaticotomia), b) Reseccion de la cadena simpática (simpaticetomia) y c) Sección de los ramos comunicantes (ramicotomia). T2 T3 a)Simpaticotomía b)Simpaticectomía c)Ramicotomía La ventaja potencial de este método seria la reversibilidad del procedimiento en los casos de HC severa aunque la extracción de los clips debería realizarse precozmente para conseguir revertir este evento. Otros autores realizan la ablación del ganglio y cadena simpáticos correspondientes (1,5,9,13) . Los resultados publicados con estas distintas técnicas no difieren significativamente tanto en el éxito terapéutico como en la incidencia de complicaciones. La simpatectomia mas selectiva es la ramicotomia (4). Su aplicación busca disminuir la incidencia de HC aunque en diversas series disminuyó el éxito terapéutico (4) , incluso Gossot y col (9) luego de una experiencia inicial de 69 pacientes abandonaron su utilización luego de 11 recidivas unilaterales que debieron reintervenirse. El nivel y numero de seccion o ablación ganglionar ha sido objeto de estudio en numerosas publicaciones. En esta experiencia se realizo seccion de T2 y T3 en HHP y T3 a T5 en HHA con 100% de éxito (en el caso de fracaso terapéutico en HHA no se seccionó T4 y T5). Doolabh y col (5) realizan la ablación de la cadena simpática a nivel T3 y T4 respectivamente en HHP y HHA logrando control sintomático en todos los pacientes. Por su parte Hsu y col (11) destacan la importancia de los niveles T4 y T5 para controlar la HHA reportando un éxito terapéutico del 85% con solo 22 % de HC. Desde el año 2001 se incluyeron en esta serie los pacientes con HHA aislada. Algunos autores son cautelosos en la indicación de simpaticectomia en HHA. Gossot y col solo tuvieron un 35 % de resultados satisfactorios y Baumgartner y col (1) (9) un 43%. En nuestra experiencia, se controlaron los síntomas de los pacientes en los que realizamos sección de T3 a T5 (8 pacientes). Si bien el numero de casos es reducido los resultados obtenidos sugieren la efectividad de la técnica coincidiendo con la experiencia de Doolabh y col. (5) y Hsu y col. (11) con 100% y 85% de éxito respectivamente. La incidencia de HC no es uniforme en las distintas series. En nuestra experiencia 10 pacientes (33%) presentaron algún grado de HC pero solo 1 caso (3%) fue de grado severo. Las zonas mas afectadas fueron abdomen, espalda y piernas coincidiendo con otras publicaciones. La incidencia de HC con los distintos métodos utilizados es del 22 al 85% (1,4,5,7,,8,13,14) . La incidencia y severidad de la HC parece correlacionarse con la extensión de la sinpatectomia recomendando realizar la sección mas especifica según el nivel de HH. Hsu y col (11) han demostrado una reducción significativa de HC realizando sección de los niveles T4 y T5 en HHA en lugar de T3 a T5 sin disminución del éxito terapéutico. Otros factores a tener en cuenta son la selectividad del abordaje (menor en ramicotomias que simpaticectomias) y el hábitat de los pacientes (mayor en climas cálidos y húmedos) (9,11). No se registraron complicaciones intra operatorias en nuestra serie. En el postoperatorio inmediato un paciente presento Síndrome de Horner (SH) unilateral con remisión espontánea en una semana. Esta complicación, aunque rara, se ha presentado en la mayoría de las series relacionada probablemente a daño directo o indirecto de T1 por difusión del electrocauterio o a tracción excesiva de la cadena simpática. Neumayer y col publican disminución del SH con el,abordaje videoendoscopico debido a mejor identificación de la segunda costilla y lo relacionan con la curva de aprendizaje (12). Se han descrito complicaciones intra y postoperatorias severas (lesiones vasculares hemotórax, lesiones pulmonares), incluso se ha publicado 1 caso de daño neurológico y un caso de mortalidad (ambos debido a utilización neumotórax inducido con insuflador de CO2) (2). 6) Conclusiones: 1- La simpaticotomía dorsal videotoracoscópica como tratamiento de la hiperhidrosis palmar y axilar resultó ser un procedimiento de fácil ejecución, poco costoso, asociado a un alto rédito terapéutico (100%en hiperhidrosis palmar, 89% en hiperhidrosis axilar), baja morbilidad y escaso dolor postoperatorio y excelente cosmesis. 2- La acertada selección de los niveles a seleccionar es fundamental para asegurar el éxito terapéutico. 3- El grado de satisfacción obtenido por los pacientes operados ha sido en ésta serie inicial muy estimulante. Bibligrafia 1) 2) 3) 4) 5) 6) Baumgartner FJ, Toh Y. Severe hiperhidrosis: clinical features and current thoracoscopic surgical management. 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En las últimas décadas se ha registrado una mayor incidencia de traumatismos torácicos especialmente en las áreas urbanas.Ésta tendencia se debe al aumento de los accidentes de transito responsable de la mayoría de los traumatismos cerrados y de la criminalidad causante de las heridas penetrantes producidas por armas blancas y de fuego(1). Las lesiones en el tórax generan el 25% de todas las muertes por trauma y contribuye significativamente en otro 25%. En nuestro país cifras oficiales recientes informan que fallecieron por causas externas cerca de 20.000 personas en el año 1997 lo que equivale a 53 personas por día, causando el 7,2 % del total de fallecimientos (20). La evaluación y manejo de los pacientes que sobreviven al traumatismo torácico inicial e ingresan a la sala de emergencia ha sido ya bien establecido, y están dirigidas a asegurar una vía aérea permeable, a mantener una adecuada ventilación y a restaurar el volumen circulatorio (21). 1.3- Estadios: a) Estadío I: Pérdida de menos del 15% del volumen, con síntomas clínicos mínimos. b) Estadío II : Pérdida del 15% al 30% del volumen, con síntomas clínicos moderados. c) Estadío III: Pérdida del 30 al 40% del volumen, con evidencias de mala perfución. d) Estadío IV: Pérdida de más del 40% del volumen, con estado de shock hemodinámico. Respecto de la magnitud de la hemorragia estos pacientes pueden ser divididos en dos grupos: 1) Los que requieren inicialmente una toracotomía de emergencia por sangrado agudo masivo (estadíos III Y IV) 2) Aquellos pacientes hemodinamicamente estables que pueden ser manejados en principio con un tubo de drenaje (estadios I Y II). El diafragma puede ser dislacerado por traumatismo romo o por elementos penetrantes como las armas o los fragmentos costales. Las injurias diafragmáticas pueden pasar fácilmente anadvertidas en el traumatismo inicial y conllevan alta probabilidad de complicaciones tardías asociadas a elevada morbimortalidad (2,8,14). 1.4- Diagnóstico: Clínico-Radiológico. 2)Objetivos del Tratamiento Quirúrgico: El tratamiento del hemotorax persigue tres objetivos: el control de la fuente de hemorragia, la evacuación de la cavidad pleural y la reexpansión pulmonar. Para lograr éstos objetivos y seleccionar el procedimiento más adecuado deben tenerse en cuenta los siguientes factores: 1- El tipo de colección hemática definiendo si el hemotorax es residual o persiste el sangrado activo. 2- La magnitud de la hemorragia, determinando si se trata de una hemorragia moderada o masiva y su repercusión hemodinámica. 3- El estado de la colección, estableciendo si se encuentra libre o loculada. 4- Sospecha de laceración diafragmática, factible en los traumatismos bajos. 3) Opciones Terapéuticas Las opciones terapéuticas en el manejo del hemotorax son: la punción evacuadora, el drenaje por tubo, la toracotomía, la videotracoscopía y distintos abordajes toracotómicos dependiendo de las características particulares de cada caso. 4) Resolución: En los pacientes con hemorragia masiva la hemostasia debe ser rápidamente intentada a través de un abordaje amplio (toracotomía anterolateral, posterolateral o esternotomía). Una hemorragia moderada sin descompensación hemodinámica puede ser manejada por CTVA, y en caso de ser necesario convertirla a un procedimiento abierto. La evacuación de la cavidad pleural debe ser temprana y completa. Los hemotorax retenidos pueden evolucionar hacia la reabsorción, el empiema o el atrapamiento pulmonar (17). En las colecciones libres el drenaje temprano logra usualmente la resolución completa. Helling y col hallaron que el 18% de los pacientes tratados inicialmente con drenaje pleural presentaron retención de coágulos y de ellos el 39% requirieron decorticación por toracotomía amplia (11). La evacuación temprana de la cavidad pleural es asimismo esencial en la prevención del empiema, que ocurre entre el 2% y 6% de los casos Mucho antes de la aparición de la CTVA varios autores enfatizaron la necesidad de la evacuación temprana y completa de las colecciones hemáticas residuales con drenaje pleural o toracotomía (3,5,6). Los mismos principios son sostenidos por publicaciones recientes avalando la utilización de la CTVA para lograr los mismos objetivos con beneficios adicionales resultantes de un procedimiento mini-invasivo (4,9,10). Cuando por TAC se demuestra la loculación de un hemotórax residual de cualquier etiología, la CTVA es la indicación de elección. La utilización de fibrinolíticos para tratar esta complicación ha dado pobres resultados asociados a alto coste e internacion prolongada (19). En hemotórax crónicos la exploración videotoracoscópica puede encontrar atrapamiento pulmonar secundario por formación de una corteza fibrosa pleural, la que debe ser tratada por decorticación transtoracotómica. Las lesiones diafragmáticas pequeñas usualmente no dan síntomas, pero pueden provocar complicaciones severas. Se estima que 20% de las perforaciones de diafragma se complican con hernias estranguladas, las que se conllevan a una mortalidad de 39% (14). De allí la conveniencia de explorar por videotoracoscopía toda herida penetrante baja o traumatismo cerrado con protrusión interna de fragmentos costales bajos (7). El abordaje laparoscópico como tratamiento inicial en éstos casos debe evitarse a causa de poder provocar un neumotórax hipertensivo. Si se necesita un abordaje laparoscópico el mismo debe realizarse luego del cierre de la lesión diafragmática por CTVA y el drenaje adecuado del espacio pleural. En el período comprendido entre febrero de 1992 y julio de 1998, se trataron 69 pacientes por hemotórax, en Sanatorios privados de Capital Federal y Gran Buenos Aires por este equipo quirúrgico. Se ingresaron los datos según un protocolo prospectivo. Se registró la edad, sexo, localización del traumatismo, etiología, lesiones asociadas, estado hemodinámico, magnitud del derrame, técnica empleada, tiempo de internación, morbimortalidad y evolución postoperatoria. Se trató de 38 hombres y 31 mujeres con una media de edad de 51 años, con un mínimo de 16 y un máximo de 89 años. De acuerdo a la etiología la distribución fue la siguiente: 52 (75%) traumáticos (50 cerrados y 2 abiertos), 10 (15%) postoperatorios, 5 (7%) espontáneos, 2 (3%) iatrogénicos. Dos de los hemotórax espontáneos se desarrollaron en pacientes con coagulopatías. Los procedimientos iniciales efectuados consistieron en 53 (77%) avenamientos pleurales y 16 (23%) videotoracoscopías. En 34 (49%) casos de hemotórax fue derecho, en 32 (43%) izquierdo y en 4 (5%) bilateral. La secuencia de procedimientos efectuados se describen en la Fig. 1. Fig. 1: Secuencia de procedimientos realizados. 69 PACIENTES 53 DRENAJES 77 29 55% 22 41% 16 VIDEOS 23% 2 4% 2 12% VIDEO 19 333 3 1 6% 13 81% VIDEO TORACOTOMÍA RESOLUCIÓN Se logró en todos los casos, independientemente del tratamiento implementado, la evacuación completa de la cavidad pleural de sangre, detritus y cuerpos extraños. Asimismo se obtuvo el cese de la hemorragia en todos los casos asociados a sangrado persistente. El tiempo promedio de estadía hospitalaria fue de 9 días (Mín: 3, Máx: 54), la permanencia del drenaje fué de 4 días (Mín: 2, Máx: 15), y la estadía por cirugía torácica de 6 días (Mín: 3, Máx: 23). 10 pacientes presentaron complicaciones significativas, lo que corresponde a un índice de morbilidad del 14%. Se trató de 2 empiemas, 2 cuadros sépticos, 2 neumonías, 1 recidiva del hemotórax, 1 atelectasia,1 hemorragia digestiva alta y un cuadro de distress pulmonar. La mortalidad fue del 4% falleciendo 1 pacientes con cuadro de sepsis y falla multiorgánica y dos complicaciones secundarias a coagulopatía. Un paciente masculino de 52 años de edad sufrió politraumatismo por aplastamiento requiriendo laparotomía exploradora, esplenectomía y secuencialmente avenamiento pleural, videotoracoscopía y toracotomía por hemotórax, retención de coágulos y empiema respectivamente falleciendo por sepsis y falla multiorgánica por foco abdominal. Una paciente de 49 años con diagnóstico de mielodisplasia tratada con avenamiento pleural y posterior videotoracoscopía por hemotórax izquierdo, falleció a causa de hemorragias sistémicas. Finalmente una paciente de 17 años presentó hemotorax bilateral tratado con drenaje y videotoracoscopía bilateral, desarrolló taponamiento cardíaco por hemopericardio espontáneo tratado por toracotomía anterolateral izquierda de urgencia realizando ventana pleuropericárdica falleciendo finalmente por hemorragias sistémicas sin diagnóstico específico de su enfermedad de base. El drenaje pleural inicial logró la resolución completa del hemotórax en 29 de 53 pacientes (55%). En 24 pacientes (46%) fue necesario un procedimiento accesorio, en 22 pacientes se realizó una videotoracoscopía y en 2 una toracotomía. El drenaje pleural inicial fue insuficiente en 20 pacientes debido a la persistencia de un hemotórax residual loculado que no fue completamente evacuado por el drenaje, en 3 por sangrado persistente por el tubo de drenaje y en un caso por herida penetrante de arma blanca. De los 52 pacientes con hemotórax traumático 37 (71%) fueron tratados con drenaje pleural como tratamiento inicial, lográndose la resolución completa en 24 (65%), requiriéndose en 13 casos (35%) un procedimiento accesorio (12 videotoracoscopías y 1 toracotomía). De los 16 pacientes a los que se le realizó una videotoracoscopía inicial, en 13 (81%) se resolvió en forma completa el hemotórax, en dos casos se requirió una toracotomía (por falla en la localización del sangrado y sínfisis pleural respectivamente), y en un caso fue necesario repetir una videotoracoscopía por recidiva del neumotórax. Del total de 39 videotoracoscopías realizadas 33 (85%) resolvieron en forma satisfactoria el hemotórax, requiriéndose sólo 5 toracotomías (4 conversiones intraoperatorias y una decorticación por empiema en un segundo tiempo) y una videotoracoscopía por recidiva. En 5 pacientes se detectaron perforaciones diafragmáticas sin expresión clínica o radiológica previa. En 4 casos se ubicaron en el hemidiafragma izquierdo secundarias a traumatismo cerrado con fracturas costales y en el caso derecho por herida de arma blanca. En todos los casos se pudo realizar la sutura diafragmática por videotoracoscopías. El índice de conversiones de las videotoracoscopías fue del 10% (4/39). En dos casos se debió a falla en la localización del sangrado, en 1 a sínfisis pleural y a lesión extensa del parénquima pulmonar en el último. Fueron necesarias 7 toracotomías en toda la serie. En cuatro casos por conversión del procedimiento videotoracoscópico, en 2 por empiemas postoperatorios y en uno por hemorragia con descompensación. En base a la presente experiencia se propone el siguiente algoritmo estratégico (figura 2). Figura 2. Algoritmo terapéutico en hemotórax. HEMOTÓRAX SANGRADO ACTIVO MASIVO HEMOTÓRAX RESIDUAL MODERADO SOSPECHA DE INJURIA DIAFRAGMÁTICA LIBRE LOCULADO TORACOTOMÍA DE URGENCIA VATS TORACOTOMÍA NO RESUELTO RESOLUCIÓN COMPLETA DRENAJE TEMPRANO NO RESUELTO 5)Conclusiones: 1) El hemotórax debe ser tratado teniendo en cuenta: a) Agente causal. b) Magnitud de la hemorragia, c) Disponibilidad de medios, d) Persistencia del sangrado, e) Estado clínico del paciente. 2) Las indicaciones de avenamiento pleural en hemotórax son: a) pacientes hemodinamicamente estables. b) Hemotórax reciente y libre. 3) Las indicaciones de CTVA en hemotórax son: a) hemotórax loculado o coagulado. b) Sospecha de injuria diafragmática. c) Fracaso de avenamiento pleural. d) Sangrado leve a moderado sin repercusión hemodinámica. 4) Las indicaciones de toracotomía en henotórax son: a) Pacientes hemodinamicamente inestables y/o hemorragia masiva. b) Fracaso de videotoracoscopía (rotura o laceración de órganos, sínfisis pleural, descompensación hemodinámica). 5) Se enfatiza la necesidad de actuar tempranamente en cualquiera de las situaciones clínicas asociadas a hemotórax. 6)Bibliografía: 1. 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Los tumores de mediastino pueden ser benignos o malignos, sólidos o quísticos y de tamaño muy variable. La videotoracoscopía es aplicable fundamentalmente en dos circunstancias ( 7,10): a) como método de diagnóstico histopatológico y de extensión del proceso; b) como método terapéutico en lesiones benignas de reducido tamaño o reductible (quistes). 1.1 Anatomía quirúrgica del mediastino: El mediastino es un conjunto de órganos situados entre ambas cavidades pleuropulmonares por los lados, la columna vertebral por detrás, el esternón por delante, el diafragma por debajo y el opérculo torácico por arriba. Se lo divide arbitrariamente en 3 compartimientos: a) Previsceral: Entre el esternón y la cara anterior del corazón y grandes vasos. b) Visceral: Incluye los órganos intratorácicos hasta la cara posterior del esófago. c) Retrovisceral: Órganos situados detrás de éste plano. Ésta división esquemática y las patologías más frecuentes halladas en cada localización se describe en la tabla y figura 1. Tabla1. Patologías más frecuentes según el compartimiento mediastinal. Compartimiento Patología Anterior Linfoma, timoma, hiperplasia, tumores germinales. Visceral linfoma, Tumores bocio mediastinales intratorácico o secundarios, sumergido, aneurisma de aorta, hernia hiatal, linfadenopatía Retrovisceral hemangioma, Tumores neurogénicos, linfoma, meningocele, abceso vertebral. Figura 1. División esquemática del mediastino. Compartimiento anterior Compartimiento visceral Compartimiento retrovisceral Los tumores neurogénicos, timomas y quistes benignos representan el 60 % de las lesiones resecadas quirurgicamnete. Los tumores neurogénicos, quistes entéricos y tumores germinales son los más comunes en niños y adolescentes mientras que en la pobación adulta, el 50 % corresponde a lesiones de origen tímico seguidos de tumores neurogénicos, quistes, linfoma y tumores germinales(3). 2) Indicaciones de videotoracoscopía: Pueden ser de orden diagnóstico y/o terapéutico. a) Diagnóstico: - Histopatológico. - De resecabilidad. - De límites. b) Terapéutico: - Extirpación completa en lesiones de estirpe benigna. 3) Opciones diagnósticas y terapéuticas: El diagnóstico presuntivo se plantea habitualmente por medios clínicos y radiológicos que pueden surgir de la anamnesis y exámen físico (timoma y miastemia gravis), estudios bioquímicos (alfafetoproteína y gonadotrofina corionica en lesiones germinales) o estudios radioisotópicos ( paratiroides ectópica). La TAC y la RM aportan importante información respecto de su densidad, bordes, límites, topografía y compartamiento con el medio de contraste (realce). a) El diagnóstico de certeza y de resecabilidad se establece mediante: • Punción Biopsica con aguja bajo TAC. Punción transtraqueal ultrasonográfica. • Mediastinoscopía cervical extendida y anterior. • Videotoracoscopía. b) Opciones terapéuticas: • Resección por cervicotomía. Hiperplasias tímicas, bocios endotorácicos, adenomas paratiroideos, quistes broncogénicos paratraqueales. • Resección por videotoracoscopía. • Rsección por toracotomía amplia. Si bien la videotoracoscopía tiene un elevado rédito en el diagnóstico de enfermedades, su uso puede no resultar apropiado si otros métodos más sencillos y/o económicos pueden mantener la misma efectividad diagnóstica. Dentro de los procediminetos diagnósticos alternativos merecen mencionarse: Punción con aguja fina (PAAF) y gruesa con control por imágenes, mediastinoscopía, mediastinotomía o transtraqueal con auxilio de ultrasonografía( 2,5,13,14). La PAAF ofrece un rédito diagnóstico alto con mínima invasión y bajos costes en casos seleccionados. La utilización de aguja histológica es de elección en masas grandes con sospecha alta de linfoma (90 % de rédito diagnóstico) (2). Las lesiones paratraqueales pueden biopsiarse por mediastinoscopía. Las lesiones periaórticas o una masa grande en contacto con los cartílagos costales pueden abordarse por mediastinotomía. Tanto la mediastinoscopía como la mediastinotomía son técnicas con rédito diagnóstico alto y seguras aunque limitadas por alcance, visión y tamaño de la lesión. La mediastinoscopía es el método de elección en la evaluación de los ganglios mediastinales en la estadificación del cáncer de pulmón ya que permite una evaluación bilateral pudiendo alcanzar la ventana aorta- pulmonar con la técnica extendida o con la de Jolly(4,6). La videotoracoscopía por su parte, es esencial en la evaluación de grupos no accesibles al método anterior (grupos 8, 9 y 7 posteriores) (8,9). Los abordajes quirúrgicos abiertos deben reservarse para la resección de tumores mediastinales extensos, malignos o invasores: esternotomía, toracatomía o clamshell. 4) Resolución: La indicación especifica de éstas técnicas para cada caso en particular dependerá si por sus características clínico – radiológicas es necesario obtener tejido para diagnóstico histológico o si la citología alcanza para determinar la etiología del proceso. En cuanto a la eleción del tipo de abordaje para tratar éstas lesiones debe tenerse presente tres factores: 1- Localización topográfica. 2- Etiología (benigno/maligno) 3- Tamaño. Existen lesiones (bocio endotorácico y / o sumergido, adenomas, paratiroideas y timos hiperplásicos) que pueden ser extirpadas por vía cervical(1,12). Otras que por su etiología maligna y / o tamaño deben ser abordadas por vías amplias (toracotomías posterolateral, axilar, anterior, esternotomía mediana o toracotomía anterolateral bilateral con sección transesternal del esternón (clamshel). Toda lesión de tamaño reducido o reductible (aspiración del contenido intraquístico) y etiología benigna tienen formal indicación de ser extirpadas por videotoracoscopía pura. De demostrarse estirpe maligna en la biopsa por congelación debe procederse a convertir el procedimiento a una amplia vía de abordaje (10). Por último quedan aquellas lesiones benignas pero de tamaño algo mayor que el de un simple portal que pueden resecarse en forma videoasistida ampliando una de las incisiones hasta 5 cm. La ubicación de los portales depende de las características topográficas de cada lesión por lo que no existe un único y determinado procedimiento videotoracoscópico común a tan diversa presentación de lesiones de tan diversa ubicación y etiología. Resultados En el período comprendido entre el 15 de julio de 1992 y el 31 de diciembre de 2003 se intervinieron utilizando CTVA 80 pacintes con manifestaciones predominnantemente mediastinales. En 51 casos la presentación fue tumoración única mediastinal y los 29 restantes ensanchamiento mediastinal. Se intervinieron 47 hombres y 33 mujeres con edad promedio de 51 años (rango 16 a 79 años). Veintitrés pacientes tenían antecedentes de cámcer previo. Se realizaron 50 procedimientos diagnósticos y 30 resecciones de lesiones mediastinales logrando completar 74 por videotoracoscopía (dos de éstas requirieron toracotomía utilitaria). Seis casos debieron convertirse a cirugía abierta. De éstos, 2 fueron procedimientos diagnósticos debiendo realizar una toracotomía mínima por adherencias; en 4 oportunidades se trató de procedimientos terapéuticos debiendo convertirse para ampliar la resección en un caso de timoma invasor y en 3 casos por dificultades en la resección por gran tamaño (quiste hidatídico), adherencias (quiste broncogénito) y sangrado intraoperatorio (teratoma). Los diagnósticos definitivos según la intención diagnóstica o terapéutica se señalan en la tabla 2. Tabla 2. Procedimientos diagnósticos y terapéuticos. Diagnóstico definitivo. Procedimientos diagnosticos (n:50) Ca de pulmón Linfoma Timoma Otros 24 14 5 7 Procedimientos terapéuticos (n:30) T. Neurogenicos Quiste pericardiocelómico Quiste broncogénico Quiste gastroentérico Teratoma Otros 10 4 3 2 2 9 En 8 casos se registraron complicaciones. De éstos sólo una fue intraoperatoria durante la resección de un teratoma mayor de 3 cm. por sangrado que requirió conversión a toracotomía. Las restantes se observaron durante los 30 primeros días postoperatorios (tabla 3). Tabla 3.Complicaciones luego de videotoracoscopía por lesiones mediastinales. Tipo Arritmia Sangrado intraoperatorio Hemorragia digestiva alta Edema agudo de pulmón Neumonía Neuritis intercostal Enfisema Total Nro 2 1 1 1 1 1 1 8 (10%) El promedio de días drenaje fue de 1,5 (rango 1-8 días) y de internación 4,4 (rango 1-6 días). En 7 pacientes se retiró el drenaje pleural en quirófano o en la habitación inmediatamente después de la cirugía luego de realizar biopsia mediastinal con posterior egreso hospitalario en el mismo día. 5) Conclusiones: A) La videotoracoscopía encuentra su indicación diagnóstica en todas aquellas lesiones mediastinales que requieren definición histológica con excepción de las que se ubican alrededor de la tráquea que resultan más accesibles al mediastinoscopio. B) La indicación terapéutica de la videotoracoscopía se reserva para las lesiones benignas de tamaño reducido o reducible (quistes) o en aquellas otras de mayor tamaño que puedan exteriorizarse a través de la ampliación de alguno de los portales (resección videoasistida). C) Toda otra lesión maligna de cualquier tamaño y benignas de gran tamaño requieren de una vía de abordaje amplia. A destacar: La videotoracoscopía juega un papel importante en diagnóstico de lesiones mediastinales situadas fuera del alcance del mediastinoscopio. Su indicación terapéutica está restringida unicamente a patología benigna sólida de moderado tamaño (hasta 5cm ) o quística no hidatídica de cualquier tamaño. 6) Bibliografía: 1) Acuff TE, Mack MJ, Ryan WII, et al. Thoracoscopic tymoma resection [letter]. Ann Thorac Surg 1993; 55:561-562. 2) Boaron M, Arturo S, Lacava N et al. Needle biopsy of anterior mediastinum masses. In: Marx A and Mueller Hermelink HK eds. Epithelial tumors of the thymus: patology, biology, treatment. Plenum publishing Co. New York, in press, 293-298. 3) de Hoyos A, Sudhir Sundaresan R. Videoscopic Removal of Mediastinal Tumors. Operative techniques in Thoracic and Cardiovasc Surg 2001; 6(4): 237-249. 4) Gossot D, Toledo L, Fritsch S, Celerier M.Mediastinoscopy vs thoracoscopy for mediastinal biopsy. Results of a prospective nonradomized study. 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Cancer 1992; 69 : 2553-60. 13) Ventana pleuro-pericárdica por videotoracoscopía ATRAS I-Problemática 1) Definición: La acumulación de líquido (sangre, quilo linfa, líquido serofibrinoso,etc) en la cavidad pericárdica compromete en distintos grados de severidad la expansión diastólica del corazón llevando, de no ser evacuado, al taponamiento cardíaco con progresivo detrimento hemodinámico y muerte. La videotoracoscopía permite resecar una porción del saco pericárdico estableciendo una via de drenaje hacia la cividad pleural (ventana pleuropericárdica). Además, ofrece la posibilidad de acceder a la totalidad de la cavidad torácica correspondiente y evaluar patologías concominantes pleuropulmonares en el mismo acto quirúrgico. 2) Etiología y presentación clínica: Los derrames pericárdicos pueden ser la consecuencia de una variedad de enfermedades primarias del pericardio o la manifestación secundaria de una enfermedad sistémica. La causa más común de derrame pericárdico que requiere drenaje quirúrgico es la neoplásica. El cáncer de pulmón, mama y linfomas son sus etiologías más comunes (4,11,13,19,25) . Según distintas series (2,6,13,17,19) hasta el 45% de los derrames pericárdicos quedan sin diagnóstico luego de la cirugía aunque en general son producidos por infecciones virales. Hasta el 30% de los pacientes que han recivido más de 4000 rads de irradiación mediastinal pueden presentar derrame pericárdico (36). Por otra parte, alrededor del 20% de los derrames pericárdicos secundarios a insuficiencia renal crónica requieren tratamiento quirúrgico (10,13). La incidencia de pericarditis infecciosa cómo causa de derrrame perricárdico ha decrecido significativamente con el desarrollo de antibacterianos efectivos. El (27) quilopericardio es una manifestación poco frecuente asociado a linfangiomas congénitos, higromas quísticos, traumatismos y radioterapia. Las enfermedades del colágeno y el hipotiroidismo pueden ser causa de derrame pericárdico (15) . Otras causas menos frecuentes incluyen cirrosis, tratamiento trombolítico en el infarto agudo de miocardio y derrame reactivo varias semanas después de una cirugía cardíaca o infarto de miocardio (12,20,23). La mayoría de los derrames pericárdicos son asintomáticos, sin embargo una vez que un volumen determinado de líquido se acumula en el pericardio los síntomas se desarrollan rápidamente haciéndose necesario su drenaje (6,8,16) . Los síntomas más comunes son: disnea, tos, dolor torácico, fiebre y debilidad. Las manifestaciones clínicas incluyen ingurgitación yugular, frote pericárdico, pulso paradojal e hipotensión. El diagnóstico se hace por el examen físico, la radiografía de tórax y la ecocardiografía. 2)Objetivos e indicaciones del tratamiento : Los objetivos del tratamiento son: 1) Eliminar la compresión cardíaca mediante la evacuación del elemento ocupante. 2) Establecer diagnóstico etiológico, citológico o histopatológico por punción o biopsa. 3) Evitar su reproducción produciendo la abolición de la cavidad pericárdica por sellamiento o estableciendo una comunicación con otra cavidad serosa a través de la cuál se drene el líquido producido (ventana pleuropericárdica o peritoneo pericárdica) Contraindicaciones a la videotoracoscopía: a) Sínfisis pleural bilateral. b) Intolerancia al colapso pulmonar. c) Pericarditis constrictiva fibrosada. 3) Opciones terapéuticas: Las posibilidades de drenaje pericárdico son (5): a) pericardiocentesis con o sin instilación de sustancias esclerosantes, b) drenaje con tubo, c) pericardiotomía subxifoidea, d) pericardiotomía videotoracoscopica, e) pericardiotomía por toracotomía. En las tablas 1 y 2 se sintetizan las ventajas y desventajas de distintos métodos de tratamiento del derrame pericárdico y la efectividad para controlar el derrame pericárdico maligno. Tabla 1. Comparación de distintos métodos de tratamiento del derrame pericárdico(5) Procedimiento Decúbito Anestesia VATS Lateral Doble luz Subxifoidea Dorsal Toracotomía Lateral Doble luz Simple luz/ A. Local Insicion Ventajas Desventajas 3 trócares/ Drenaje adecuado Anestesia Equipo de video Pericardiectomía extensa unipulmonar Baja recidiva Pequeña Baja morbilidad El paciente no requiere tolerar anestesia general Menor exposición Mayor recidiva Toracotomía Anterolateral Pericardiectomía extensa Palpación digital Dolor Mayor internación Tabla 2. Eficacia de los métodos utilizados para el control del derrame pericárdico maligno(4) Técnica Ausencia de recidiva a los 3 meses (%) Pericardiocentesis(1) Pericardiocentesis con esclerosis(9,24) Ventana subxifoidea(22,26) Ventana por toracotomía(18) Ventana pericardio-peritoneal(14) Ventana pleuropericárdica por CTVA(4,7) 10 75 86 90 90 95 4) Resolución: El procedimiento a utilizar depende de los siguientes factores. a. Estado general del paciente. b. Necesidad de diagnóstico de lesión pulmonar o pleural concominante. c. Expectativa de vida de la enfermedad de base. d. Grado de organización fibrosa del derrame. e. Si el paciente tiene diagnóstico establecido y se encuentra en estado terminal o cuasi terminal con breve expectativa de vida, basta establecer una vía de drenaje con catéter siliconado introducido por punción que si el drenaje no está tabicado, soluciona el taponamiento cardíaco e induce “per se” una pericardiodesis. f. Si el paciente no tiene diagnóstico de certeza y coexiste lesión pulmonar o pleural a biopsiar y posee buen estado general estaría indicado practicar una ventana pleuroperdicárdica con resección del nódulo o biopsia pleural. g. Si el paciente se halla en un estado intermedio de riesgo quirúrgico y/o no presenta patología pleuro pulmonar concomitante la indicación recae en la ventana pericardio-peritoneal por vía subxifoidea. h. Si el pericardio inflamado se ha organizado formando una coraza fibrosa su resolución sólo puede lograrse mediante toracotomía amplia (esterotomía mediana o clamshell) 4.1 Técnica quirúrgica de la ventana pleuropericárdica por videotoracoscopía Durante el acto quirúrgico los pacientes deben tener monitoreo electrocardiográfico, control de la tensión arterial, oxicapnografía. Los enfermos que presentan derrame pericárdico con compromiso hemodinámico deben ser sometidos previamente a pericardiocentesis evacuadora para disminuir el riesgo de asistolia, durante la intubación de doble luz en decúbito lateral. El abordaje del pericardio puede hacerse tanto a través del hemitórax derecho como del izquierdo dependiendo las condiciones del paciente (presencia de nódulo pulmonar indeterminado, sínfisis pleural unilateral, etc.) Se realiza una incisión de 1 cm. a nivel del 5º espacio intercostal a nivel de la línea axilar media para colocar el trócar de 10,5 mm. del toracoscópio. Una vez explorado el hemitórax en forma minuciosa, se realizan incisiones complementarias bajo visión directa, usualmente a nivel del 4º y del 7º espacio intercostal línea axilar anterior. Luego de identificado el nervio frénico se procede a elegir una zona anterior al mismo desprovista de grasa pericárdica para realizar la punción y aspiración del líquido si es que no se ha hecho previa a la inducción. El pericardio puede ser entonces aprehendido con una pinza y seccionado con tijera, si esto resulta dificultoso puede intentarse introducir un gancho a través del orificio de punción y una vez elevado proceder a seccionarlo. En el lado izquierdo pueden practicarse dos ventanas: una pre frénica y otra retro frénica. En el derecho la mayor extensión del pericardio es pre frénica por lo que basta practicar una sola dado que el área retrofrénica es muy pequeña y está en íntimo contacto con la vena cava inferior. El interior del saco pericárdico debe ser examinado liberando de adherencias y/o colecciones loculadas si las hubiera. El tórax es drenado con un tubo que es exteriorizado por el orificio inferior del mismo, pudiendo colocar un segundo tubo de látex más fino dentro del pericárdio en el fondo del saco de Haller. Una vez finalizado el procedimiento se retira la cámara y los orificios son cerrados por planos con material reabsorbible. Tradicionalmente el abordaje izquierdo ha sido usado para la resección pericárdica. Este hemitorax presenta ciertas dificultades relativas para la realización de la videotoracoscopía: El saco pericárdico tiende a llenar el hemitórax izquierdo cuando está distendido por líquido, esto hace que no exista una adecuada distancia entre la óptica y el pericardio lo cual dificulta la visualización de las estructuras intratorácicas. Por otro lado la grasa pericárdica que está bien vascularizada frecuentemente cubre el pericradio sobre el ventrículo izquierdo dificultando la disección. 4.2 Experiencia personal: En el período comprendido entre el 26 de febrero de 1992 y el 31 de diciembre de 2003 se realizaron 22 resecciones pericárdicas por videotoracoscopía en 13 mujeres y 9 hombres. La edad media fue de 56 años (rango 31-82 años). La indicación del procedimiento fue derrame pericárdico severo en 17 casos, taponamiento cardíaco en 3 casos (se realizó punción pericárdica preoperatoria), sepsis con derrame pericárdico 1 caso y derrame pericárdico con infiltrados pulmonares 1 caso. En todos los casos se completó el procedimiento por vía toracoscópica aunque uno debió convertirse por excesivo sangrado pericárdico. No se registraron otras complicaciones operatorias. La duración de drenaje pleural fue de 3,7 días (rango 1-14 días) y los días de internacion 7,8 (rango 2-14 días). No se observaron recidivas del derrame pericárdico en ningún paciente. En 8 casos la etiología del derrame fue neoplásica (2 cáncer de pulmón, 2 cáncer de mama, 2 linfomas y 2 cáncer de colon). De los 14 restantes, 11 tuvieron diagnóstico de inflamación crónica inespecífica, 1 caso de TBC, 1 de hidatidosis mediastinal con derrame pericárdico y 1 caso de quilopericardio. En 4 casos se produjeron complicaciones, 1 intraoperatoria (sangrado que requirió conversión) y 3 postoperatorias (1 caso de distress pulmonar, 1 empiema tratado con drenaje pleural y antibióticos y 1 caso de débito prolongado por drenaje en el paciente con quilotórax que cedió con dieta libre de grasas). Dos pacientes fallecieron dentro del 1er. mes postoperatorio (uno debido a mala evolución de distress respiratorio y otro por progresión de su enfermedad de base). En cuatro pacientes realizamos otro procedimiento asociado a la ventana pleoropericárdica: en dos pacientes con derrame pleural neoplásico asociado realizamos sellado pleural con talco; biopsia pulmonar en el paciente con quilotórax por presentar infiltrado pulmonar intersticial izquierdo y decorticación en un paciente con taponamiento cardíaco asociado a derrame pleural loculado izquierdo. El bajo número de casos se debe a que privilegiamos la confección de ventana pleuroperitoneal subxifoidea por su simplicidad y menor coste. 5)Conclusiones: - La pericardiectomía videotoracoscópica es un procedimiento seguro y efectivo en el control del derrame pericárdico tanto de causa benigna como maligna. - Es de elección en los pacientes con patología pleuropulmonar concomitante y en pacientes con expectativa de vida mayor de 3 meses, comparándose favorablemente con la pericardiotomía por toracotomía. - En el caso de pacientes en mal estado general que no son candidatos para anestesia general o con expectativa de vida corta debe indicarse una pericardiectomía por vía subxifoidea con anestesia local o simplemente pericardiocentesis. - Los pacientes con pericarditis constrictiva deben ser abordados por vía toracotómica amplia. 6) Bibliografia: 1) Celermajer D, Boyer M, Bailey B, et al: Pericardiocentesis of sypmtomatic malignant pericardial effusions: A study of 36 patients. 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B) La lobectomia pulmonar estandar requiere un acceso toracotomico que conlleva desarreglo anatomico de la caja torácica producto de la separacion forzada del espacio intercostal. C) El desafío terapéutico consiste en demostrar : 1) que la lobectomia pueda practicarse en forma videotoracoscopica pura sin comprometer su seguridad quirurgica y/u oncologica y que la estadificacion ganglionar del mediastino pueda ser establecida (por muestreo o vaciamiento). 2) que la lobectomia videotoracoscopica ofrezca ventajas sobre la convencional que justifiquen mayor gasto en instrumental y la adquisicion reglada de una tecnica de más dificil ejecución. 2)Indicaciones y contraindicaciones de la lobectomia videoasistida: Las indicaciones de las lobectomias videotoracoscopicas son carcinoma de pulmon estadio I y algunos casos de enfermedades benignas tales como bronquiectasias o bullas gigantes. Estan expresamente indicadas en pacientes ancianos (5,11,14) o de alto riesgo. La mayoria de las lobectomias podrian eventualmente ser practicadas por videotoracoscopía como ocurre en el servicio del Dr. Robert Mckenna de los Angeles dónde el 89 % de ellas fueron hechas por ésa técnica durante el transcurso del año 2003 (comunicación personal). En la tabla 1 se detallan las contraindicaciones actuales de la lobectomia videotoracoscópica. Tabla 1. Contraindicaciones de lobectomía por videotoracoscopía. - Adenomegalias hiliares benignas o malignas. Invasión parietal o mediastinal (T3 o T4). Tumor visible endoscopicamente o mayor de 5 cm. de díametro. Neoadyuvancia (radio / quimioterapia). Mediastinoscopía positiva. El tamaño del tumor es limitante ya que es si es mayor de 5 cm. dificulta la movilidad intratoracica del lóbulo, comprometiendo asi las maniobras de diseccion y agrapamiento arterial, venoso y bronquial. Los tratamientos neoadjuvantes (radio-quimio) contituyen contraindicaciones relativas dado que dificultan la diseccion de los elementos vasculares y la viabilidad bronquial por lo que se prefiere cubrirlo con un colgajo muscular intercostal, maniobra que tambien requiere de una toracotomia. Los tumores centrales y/o las adenomegalias hiliares dificultan las maniobras videotoracoscopicas y aumentan el riesgo de accidentes intraoperatorios (hemorragias) por lo que se prefiere abordarlos por toracotomia, la que brinda un campo quirúrgico mas seguro y adecuado para proceder a angio y/o broncoplastia en el caso que las características anatómicas y funcionales del paciente asi lo aconsejen y permitan. 3)Opciones técnicas: En 1992 Ralph Lewis (8) fué el primero en publicar tres casos de lobectomia pulmonar videotoracoscopica. Kirby (7) , Landreneau(7), Mack (7) , Roviaro(14), Giudicelli(4), Mckenna (10) y Yim (21) le siguieron a continuación. En septiembre de 1996 fui invitado a disertar en calidad de Profesor invitado al Simposio Internacional de Cirugía Mininvasiva que se llevó a cabo en Boston Massachusetts, organizado por la Facultad de Medicina de Harvard y el Brighann y Women Hospital bajo la dirección del Dr. David Sugarbaker (16) . Allí presentamos un estudio (2) no randomizado en el que se analizaban los resultados obtenidos en 72 lobectomías operadas por toracotomía axilar vs. 33 lobectomías videoasistidas concluyendo que se obtenían iguales resultados en términos de efectividad oncológica, morbimortalidad y dolor y pero que los procedimientos videoasistidos superaban a los convencionales en términos de desarreglo anatómico y cosmética. En las conclusiones de esa presentación establecíamos que era necesario definir que debia entenderse por lobectomía videoasistida dado que la metodología técnica utilizada por los distintos cirujanos variaba notablemente. A tal fin encuestamos junto con el Dr. Walker, de la universidad de Edimburgo Escocia – Reino Unido 21 centros quirúrgicos en Asia America y Europa, seleccionando 1530 procedimientos practicados en 12 países (se descartaron series menores de 20 casos) con un promedio de 73 casos por centro. Los resultados de esa encuesta se presentaron en San Pablo, Brasil en 1997(1), utilizando como parámetros el tipo de comando visual (monitor/incisional o dual), la longitud de la toracotomía utilitaria (hasta 5 cm., 5-10 cm. o mayor de 10 cm.) y el uso o no de retractor costal se pudieron establecer tres categorías: a) Procedimientos videotoracoscópicos puros o videoendoscópicos: Son aquellos que se realizaban bajo comando visual, a través del monitor, abstención de retracción costal asociadas a toracotomías utilitarias entre 5 y 10 cm. b) Lobectomía videoasistida o técnica semiabierta:Son aquellas practicadas bajo comando visual, por toracotomía o dual, retracción costal y toracotomía utilitaria hasta 10 cm. c) Procedimientos Híbridos: Son aquellos que presentaban características pertenecientes de una u otra de las anteriores técnicas sin conformar metodologías caracterizables. Los procedimientos videoendoscópicos puros fueron los más frecuentes con 1018 casos o sea 2/3 del total (66,6%). Le siguieron los semiabiertos con 349 casos (22,8%) y por último los híbridos con 163 casos (10,6%) Dentro de los procedimientos puros se incluyeron tanto a los que disecaban los elementos del pedículo lobar (venas/ arterias/ bronquios) individualmente como a aquellos que lo hacían en masa o lobectomias de agrapamiento simultáneo (SS Lobectomy) (9) Las conclusiones de esa encuesta internacional fueron que debían considerarse lobectomías videotoracoscopicas o videoasistidas (Vats lobectomy) solamente a los procedimientos puros. IV- Resolución La experiencia acumulada en éstos siete años que median entre esa encuesta y la actualidad demuestran que su predicción fue acertada. La mayoría de las series más extensas (11 ) utilizan la técnica videotoracoscopica pura con disección y oclusión individual de los elementos del pedículo pulmonar sin utilizar retracción costal de ninguna índole, usando solamente un trócar de 5 mm. para el portal de la óptica. En el resto de las incisiones (habitualmente 3) la manipulación instrumental, tanto endoscópico como convencional, se practica a través de las incisiones sin trócares. Ambas maniobras constituyen la clave de la baja agresividad de la operación al no alterar la anatomía de la caja torácica y al no traumatizar el nervio intercostal. Si bien la técnica propuesta por Lewis (9) (SS LOBECTOMY) adhiere a éstos principios el agrapamiento simultáneo del pedículo no ha sido aceptado por otros centros a pesar de los buenos resultados publicados, hecho reconocido por cirujanos de la talla de Pearson y Benfield y por mis observaciones personales en oportunidad de visitar su servicio. La extensión de las incisiones intercostales entre 1 y 3 cm. no tiene mayor relevancia en las secuelas postoperatorias. De hecho la longitud total de las 4 incisiones que usa Mckenna se aproxima o iguala a la que nosotros usamos con la técnica abierta. La técnica semiabierta con uso del miniretractor y visión incisional sigue siendo usada por Naruke (12 ), Roviaro(14) y Giudicelli (5) entre otros. En la presentación de San Pablo se evaluaron los méritos relativos, las eventuales ventajas teóricas de ambas técnicas (videoendoscópica y semiabierta) (tabla 2) señalando a la seguridad operatoria y al tratamiento de la cisura incompleta como ventajas de la semiabierta sobre la videotoracoscopia pura. Tabla 2. Ventajas teóricas de las técnicas pura y semiabierta de lobectomía videotoracoscópica Ambas previsiones han sido desmentidas por los que acumularon experiencias importantes con el enfoque videoendoscópico puro. Como consecuencia del análisis de esa encuesta nuestro grupo dejó de practicar lobectomías videoasistidas según la técnica semiabierta pues entendimos que no difería en términos de dolor, respuesta inflamatoria e inmunológica y recuperación funcional que una lobectomía practicada a través de una toracotomía axilar limitada de 15cm. con el agravante de aumentar notablemente el coste de instrumental descartable. Muy recientemente, Szwerc y Landreneau lobectomías practicadas a través (18) , publicaron una serie de 173 de una toracotomía axilar limitada de 10 cm. con retracción costal y tratamiento con endoagrapadoras de todos los elementos hiliares así como de las cisuras incompletas. Ésta técnica impresiona como una desafortunada mezcla de factores negativos inherentes ambos enfoques ya que a la retraccion costal y sus secuelas se suma el alto coste de las endoagrapadoras. Respecto de los eventuales riesgos operatorios propios de la técnica videoendoscópica pura se han señalado: 1º hemorragia masiva intraoperatoria. 2º Implante neoplásico en el portal de extracción del especimen 3º Conversión a toracotomía. La encuesta de San Pablo y la experiencia ulterior demostraron la baja prevalencia de accidentes e implantes. Los casos de hemorragia intraoperatoria masiva que requieren conversión inmediata fueron: 17/1530 (1,1%) en la encuesta de San Pablo (1) y 10/1120 (0,9%) en la de Mckenna (11) . Respecto del implante neoplásico en la pared torácica que ha sido señalado como un factor de alto riesgo(3) en las lobectomías videotoracoscópicas la encuesta de San Pablo detectó 2/1530 (0,13%) y Mckenna 3/934 (0,35%) . La conversión a toracotomía amplia no es en sí una complicación o riesgo sino una desición sabia sobre las limitaciones del procedimiento. Oscila alrededor del 10-12% y se debe a razones no oncológicas (hemorragias, pleurodesis, ganglios calcificados, etc) en el 30% de los casos, siendo el 70% de orden oncológico (tumor que invade pared, necesidad de broncoplastía,etc) En un estudio prospectivo y randomizado Walker y Craig del grupo de Edimburgo(19), han demostrado que las lobectomías videotoracoscópicas tienen un menor deterioro inmunológico que las realizadas por toracotomía. Comparando ambos procedimientos se vió que las videotoracoscópicas presentaron menor respuesta inflamatoria, menor elevación de la proteína C reactiva, interleukina 6 y menor actividad neutrofílica y monocítica que las toracotomías. Respecto del dolor postoperatorio han demostrado detectar diferencias estadisticamente significativas a favor de los procedimientos video endoscópicos. (tabla 3). Tabla 3. Dolor postoperatorio luego de lobectomía convencional y por CTVA (comunicación personal Dr. Walker). Las sobrevidas registradas en varias series son cuando menos equiparables a las de las lobectomías convencionales (tabla 4). Tabla 4. Supervivencia luego de lobectomía por CTVA en pacientes con cáncer de pulmón estadio I ( cedido por Dr. Robert Mckenna). La detección de mayor número de células neoplásicas circulantes post lobectomías videoasistidas no ha influído en la sobrevida a largo plazo (18) , según un estudio realizado por Yamashita y colaboradores. 5)Conclusiones: En los últimos años se han acumulado evidencias que demuestran la superioridad de la lobectomía videotoracoscopía sobre la convencional tracotoracotómica. 1) Menor morbilidad 14,2% vs. 50% en una serie randomizada (6). 2) Menor dolor medido por escala visual analógica y dosis totales de opiaceos (15,19).. 3) Mejor recuperación funcional respiratoria medida con el test de la caminata de 6 minutos (6). 4) Mejor recuperación funcional muscular del hombro durante el primer año del postoperatorio luego del cuál se igualan los resultados(17) . 5) Costes. Según su estudio realizado en Japón(13) la lobectomía videotoracoscópica resulta menos costosa que la convencional en la suma total de anestesia, laboratorio, UTI,etc. En síntesis, concluimos diciendo que la lobectomía videotoracoscópica pura que practica Mckenna, Walker, Yim y otros constituye la mejor opción para el tratamiento del cáncer de pulmón estadio 1 y otras patologías benignas. Si se demostrase que el coste del instrumental descartable en la Argentina compensara otros gastos derivados de una mayor agresividad quirúrgica (internaciones prolongadas, UTI, etc.), ésta debería ser también el procedimiento de eleción en nuestro medio. En el Addenum se reproducen las diapositivas cedidas gentilmente por el Dr. Rob Mckenna y otros relacionados con nuestra experiencia inicial. Bibliografía: 1. Angelillo Mackinlay TA, Walker WS: VATS lobectomy: an international survery. Presented at the IV th International Symposium on Thoracoscopy and Video. 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Esta limitación relativa del abordaje videotoracoscópico puede disminuirse con la utilización de ecografía intraoperatoria (11) . c) Si radiologicamente la metástasis tanto única como múltiple está confinada a un solo pulmón, se justifica palpar ambos pulmones a través de abordajes agresivos bilaterales como son la esternotomía mediana o la toracotomóa bilateral con o sin seción transversal del esternón (clamshell)(2,9,13). 2) Opciones Terapéuticas: a) Esternotomía(3,12,14). b) Esternotomía videoasistida (4). c) Toracotomía anterolateral bilateral transesternal. (Clamshell) d) Toracotomía posterolateral uni o bilateral. e) Toracotomía axilar uni o bilateral. f) Videotoracoscopía uni o bilateral. 3) Indicaciones: a) Las de orden oncológico escapan al alcance de éste relato (6,7,10). b) Las de orden técnico son las mismas que para los nódulos pulmonares indeterminados (resección en cuña por videotoracoscopía). 4) Resolución: La resección videotoracoscópica de metástasis pulmonares se justifica en dos circunstancias(5,7,8): a) Resección videotoracoscópica de nódulos únicos con primitivo conocido o desconocido con finalidad diagnóstica y a su vez terapéutica. De confirmarse diagnóstico de metástasis y no existiendo otra manifestación en la tomografía de alta resolución, no se justifica la palpación pulmonar uni o bilateral por toracotomía para evidenciar otras posibles metástasis. b) Resección videotoracoscópica de nódulo periférico en metástasis múltiples de primitivo desconocido con fines diagnósticos. La resección el nódulo debe abarcar parenquima sano con bordes libres de tumor y ser extraído con bolsa “ad hoc” para evitar implantes parietales. En el período comprendido entre Agosto de 1992 y Diciembre de 2003 se realizaron 56 CTVA en pacientes con metástasis pulmonares según los criterios de inclusión descriptos anteriormente. En la tabla 1 se sintetiza ésta experiencia según se haya presentación única o múltiple y antecedente de cáncer previo. Tabla 1. Abordaje por CTVA de metástasis pulmonares (n=56). Presentación Primitivo conocido Primitivo desconocido Total Unica 20 3 23 Múltiple 22 11 33 Total 42 14 56 5) Conclusiones: a) La resección videotoracoscópica de nódulos favorables (ver nódulo pulmonar indeterminado) tiene su indicación en nódulos únicos presuntamente metastásicos con fines diagnósticos y terapéuticos o en nódulos múltiples con primitivo desconocido para obtener diagnóstico histológico. En ambos casos deben respetarse márgenes oncológicos de resección y protección del portal de extracción. b) Para la resolución con fines curativos de nódulos múltiples la CTVA no tiene indicación por ser insuficiente. En éstos casos debe recurrirse a la palpación cuidadosa de todo el parenquima pulmonar a través de toracotomía bilateral. 6) Bibliografía: 1) Ang KL, Tan C, Hsin M, Goldstraw P. Intrapleural tumor dissemination after video-assisted thoracoscopic surgery metastasectomy. Ann Thorac Surg. 2003 May;75(5):1643-5. 2) Bains MS, Ginsberg RJ, Jones WG II, et al: The clamshell incision: An improved approach to bilateral pulmonary and mediastinal tumor. Ann Thorac Surg 58: 3033,1994. 3) Divis G: Ein Beitrag zur operativen Behandlung der Lunggenschwultse. Acta Chir Scand 62:329, 1927. 4) Hazelrigg SR, Naunheim K, Auer JE, et al: Combined median sternotomy and video-assisted thoracoscopic resection of pulmonary metastases. 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Su prevalencia es alta, en EE.UU existen 2 millones de pacientes con enfisema pulmonar y 14 millones con enfermedad pulmonar obstructiva crónica, el tratamiento médico no revierte ésta situación aunque atenúa sus efectos mejorando la calidad de vida y la tolerancia de ejercicio pero no mejora la función pulmonar ni su deterioro progresivo. 2) Objetivos del tratamiento quirúrgico: Reducir el volúmen pulmonar a expensas de las áreas menos funcionales (enfisema no homogéneo) para permitir una mejor expansión de las áreas menos comprometidas por la enfermedad en pacientes seleccionados que presenten las siguientes características: a) No responder al tratamiento médico intensivo. b) Tener daño parenquimatoso heterogéneo (apices). c) No presentar comorbilidades. d) Estar psiquiatricamente compensados. En nuestro país ésta cirugía no ha logrado un desarrollo que permita extraer conclusiones relevantes. Hemos recurrido a la experiencia del Dr.Robert Mckenna y a las conclusiones del N.E.E.T. (National Emphysema Treatment Trial) de EE.UU. (11). 3) Opciones terapéuticas: Las opciones terapéuticas son de tres órdenes: 3.1 Opciones Quirúrgicas Convencionales, que a su vez presentan alternativas técnicas entre sí según: a) Tipo de abordaje: vía abierta (toracotomía, esternotomía) (3) vía videotoracoscópica(10) b) Tipo de sutura: con refuerzo politetrafluoretileno expandido (PTFE) (3) sin refuerzo c) Extensión de la resección: unilateral bilateral d) Secuencia- cronologica: resección bileteral simultánea(3,9,10) resección bilateral sucesiva(13) 3.2 Opciones terapéuticas no convencionales (en etapa de desarrollo) a) Stents transbronquiales. b) Bloqueadores valvulares. c) Resección parenquimatosa por succión. 3.3 Opciones Médicas: Tratamiento de apoyo. 4) Resolución: El primer problema a resolver era saber si la mejoría obtenible por la cirugía propuesta originalmente por Brantingan reglados por Cooper (3) (1) en 1958 y posteriormente consolidados y en 1994 era diferente a la obtenible mediante tratamiento médico intensivo (rehabilitación, broncodilatadores, etc.) En dicienbre de 1995 se produjo una gran controversia sobre la validez del procedimiento quirúrgico. En los EE.UU, Medicare suspendió la cobertura médica para tales casos a pesar de existir, para ese entonces, 700 trabajos publicados y 5 estudios randonizados que demostraron su utilidad. Para dirimir ésta cuestión se creó el National Emphysema Treatment Trial (NETT.) (11) . Las conclusiones fueron(2,11,9): a) En términos generales la cirugía de reducción volumétrica pulmonar no ofrecía beneficios sustanciales de sobrevida sobre los pacientes tratados medicamente pero que en pacientes con patología predominante en lóbulos superiores y baja capacidad basal de ejercicio prolongaba la sobrevida, mientras que en los de alta capacidad basal de ejercicio mejoraba la calidad de vida con igual sobrevida que la registrada con el tratamiento médico(11) . b) En segundo lugar interesaba saber si existía diferencia de resultados entre las operaciones practicadas por esternotomía o por videotoracoscopía (esternotómicas o videotoracoscópicas). El estudio comparativo realizado por el NETT demostró que ambos procedimientos eran seguros y reproducibles sin que existiesen diferencias significativas en términos funcionales o de morbimortalidad. La CTVA aventaja a la esternotomía en una recuperación postoperatoria más rápida y en menores costes totales(9). c) En cuanto al refuerzo de la sutura mediando el aditamento de pericardio bovino y otros materiales parecería haberse probado su utilidad (5) aunque en el NETT no se pudo establecer diferencias significativas entre ellos. d) Respecto a la extensión, las resecciones las bilaterales ofrecen mejores resultados que las unilaterales(6,7,12). Estas últimas se indican unicamente cuando en uno de los lados se presentan contraindicaciones operatorias. La secuencia cronológica de las resecciones ha sido motivo de debate. La mayoría de los centros prefieren la resección bilateral mientras mientras que otros prefieren las resecciones sucesivas comenzando por el pulmón más lesionado y espaciar el segundo procedimiento entre 9 meses y 1 año según la evolución del paciente (6,7,12,13). Las operaciones no convencionales que aún estan en su etapa experimental buscan reducir el tamaño de los lóbulos superiores mediante dispositivos endoscópicos valvulados que promuevan la atelactasia de los mismos por bloqueo endoluminar o perforativos con colocación de sent coronario(4,8,13,14,16,17). Otro instrumento en experimentación (VALRTM) permite succionar un cilindro de parénquima enfisematoso, seccionarlo y suturarlo por toracotomía mínima en un sólo acto (15) (Figura 1). Figura 1. Dispositivos no convencionales de reducción de volumen pulmonar. 5) Conclusiones: a) La reducción volumétrica pulmonar ha probado ser un recurso eficaz para el tratamiento del enfisema difuso y obtiene los mismos resultados de sobrevida y morbimortalidad tanto se practique por esterotomía o por cirugía videotoracoscópica. El refuerzo de las suturas mediante pericardio bovino, PTFE u otros favorece la aerostasia. b) La resección bilateral simultánea es el procedimiento preferido por la mayoría de los centros. c) El abordaje videotoracoscópico supera a la esternotomía al ofrecer una recuperación más temprana a un coste menor. 6) Bibliografía: 1) Brantigan OC, Mueller E, Kress MB: A surgical approach to pulmonary emphysema. Am Rev Respir Dis 80:194-206, 1959. 2) Calverley PM. Closing the NETT on lung volume reduction surgery. Thorax. 2003 Aug;58(8):651-3. 3) Cooper JD, Trulock EP, Triantafillou AN, et al: Bilateral pneumonectomy (volume reduction) for chronic obstructive pulmonary disease. J Thorac Cardiovasc Surg 109:106-116, 1995. 4) Dillard DH, Gonzalez X, DeVore LJ, et al. Evaluation of a novel intra-bronchial valve to produce lung volume reduction.Presented at: World Congress of Bronchology, June 16–19, 2002, Boston, MA. Available at: http://www.spirationinc.com/ downloads /evaluation_ novel_ibv.pdf. 5) Hazelrigg SR, Boley TM, Naunheim KS, Magee MJ, Lawyer C, Henkle JQ, Keller CN: Effect of bovine pericardial strips on air leak after stapled pulmonary resection. Ann Thorac Surg 1997 Jun: 63 (6): 1573-5. 6) Kotloff RM, Tino G, Palevsky HI. Comparison of short-term functional outcomes following unilateral bilateral lung volume reduction surgery. Chest 1998;113:890-5. 7) Lowdermilk GA, Keenan RJ, Ladreneau RJ. Comparison of clinical results for unilateral and bilateral thoracoscopic lung volume reduction. Ann Thorac Surg 2000; (69):1670-4. 8) Maxfield RA. New and emerging minimally invasive techniques for lung volume reduction.Chest. 2004 Feb;125(2):777-83. 9) McKenna RJ Jr, Benditt JO, DeCamp M, and the National Emphysema Treatment Trial Research Group. Safety and efficacy of median sternotomy versus video-assisted thoracic surgery for lung volume reduction surgery. J Thorac Cardiovasc Surg. 2004 May; 127 (5) : 1350-60. 10) Mckenna RJ, Brenner M, Gelb AF, ET AL: A randomized, prospective trial of stapled lung reduction versus laser bullectomy for diffuse emphysema. J Thorac Cardiovasc Surg 111:317-321, 1996. 11) National Emphysema Treatment Trial Research Group. A Randomized Trial Comparing Lung-Volume–Reduction Surgery with Medical Therapy for Severe Emphysema.N Engl J Med 2003;348:2059-73. 12) Serna DL, Brenner M, Osann KE, Mackenna RJ, Chen JC, Fischel RJ, Jones BU, Gelb AF, Wilson AF. Survival after unilateral versus bilateral lung volume reduction surgery for emphysema. J Thorac Cardiovasc Surg 1999;118:1101-9. 13) Soon SY, Saidi G, Ong ML, Syed A, Codispoti M, Walker WS. Sequential VATS lung volume reduction surgery: prolongation of benefits derived after the initial operation. Eur J Cardiothorac Surg. 2003 Jul;24(1):149-53; discussion 153. 14) Toma T, Hopkinson N, Hillier J y col. Broncoscopic volume reduction with valve implants in patients with severe emphysema. Lencet 2002;361: 931-33. 15) Toma TP, Matsuo K, Tamaoki A, et al. Endoscopic bronchial occlusion with spigots in patients with emphysema.Am J Respir Crit Care Med 2002; 165 (suppl):B9 16) Vallières E,Gonzalez X, Pedersen K. Novel Surgical System for Reducing Lung Tissue and Preventing Air Leaks.Ann Thorac Surg 2003;76:2071– 4. 17) Watanabe Y. LVRS with WBA. Presented at: World Congress of Bronchology, June 16–19, 2002, Boston, MA. 18) Yim AP, Hwong TM, Lee TW y col. Early results of endoscopic lung volume reduction for emphysema. J Thorac Cardiovasc Surg. 2004 Jun;127(6):1564-73. 17)Timectomía Videotoracoscópica ATRAS 1) Introducción: La primera timectomía transcervical reportada fue realizada por Sauerbruch en 1912 (20,21) en un paciente con miastenia gravis e hipertiroidismo con mejoria subsecuente de los síntomas miasténicos. En 1939 Blalock (3) practicó una timectomía transesternal por un timoma asociado a miastenia gravis (M.G.) observando atenuación sintomática por lo que propuso la resección de la glándula como tratamiento de elección de la M.G. Para esta enfermedad, en la década de 1960, se reintrodujo la técnica transcervical por Akakura (2) , Crile(7) y Carlens(5) . En la década de 1990 se introduce la timectomía videotoracoscópica por abordaje izquierdo(1,4,19) ,derecho(14) o por cervicotomía más videotoracoscopía bilateral o VATET(16) . 2) Problemática: 1) El timo es un órgano situado en el mediastino anterior y parcialmente (astas superiores) en la región cervical. 2) Su extirpación completa como es de rigor en la miastenia gravis requiere de un acceso común a ambas regiones. 3) La patología maligna del timo requiere vías de accesso amplias (esternotomía total o parcial). 4) Para el tratamiento de la miastenia gravis no timomatosa, a idénticos resultados terapéuticos, la problemática reside en decidir entre la timectomía videotoracoscópica y la transcervical, que vía ofrece menos complejidad y costo operativo. Contraindicaciones (relativas): a) Vía cervical. Antecedentes de traqueostomía, mediastinoscopía, tiroidectomía u otra cirugía mediastinal anterior o cifosis pronunciada. b) Vía toracoscópica: Sinfisis pleural por inflamación o cirugía previa. Incapacidad para tolerar colapso pulmonar. 2) Opciones: 1) Timectomía transcervical. 2) Timectomía videotoracoscópica (vía derecha o izquierda). 3) Timectomía videotoracoscópica extendida (VATET). Éstas tres opciones tienen ventajas y desventajas teóricas. Tabla 1. Características de distintos abordajes “mini-invasivos” para realizar timectomía. Timectomía Cervical (6,9) Timectomía Videotoracoscópica (15) Timectomía Vatet (17) MENOR MAYOR MAYOR Tiempo de Internación MENOR MAYOR MAYOR Radicalidad IGUAL IGUAL MEJOR Costes MENOR MAYOR MAYOR Cosmética IGUAL IGUAL IGUAL Morbilidad MENOR MAYOR MAYOR Mortalidad IGUAL IGUAL IGUAL Complejidad Instrumental * IV- Resolución: Las discrepancias entre los distintas abordajes se restringen a la patología benigna y a sus resultados terapéuticos . La tabla 1 sintetiza los resultados de distintas series – de timectomía por distintas vías, ninguna prospectiva ni randomizada , según las preferencias de sus respectivos autores. Es de notar que las posiciones controvertidas entre Cooper y Jaretsky sobre la amplitud de la resección, llevan más de veinte años sin que se hayan encontrado aún puntos de coincidencia(6,9,10,11,12,13,15,17,18). Nuestro grupo de trabajo ha preferido siempre las vías abiertas a través de esternotomías parciales a la que no se puede considerar como mini-invasiva. Sin embargo, en seleccionados casos y con creciente frecuencia, estamos usando con gran comodidad la técnica transcervical que a nuestro juicio ofrece “a priori” marcadas ventajas sobre la videotoracoscopía en términos de complejidad y riesgo operativo, costes y estadía hospitalaria. Ello ha motivado que no hayamos desarrollado experiencia propia sobre un acceso que a iguales resultados terapéuticos complejiza y encarece el procedimento quirúrgico. La patología maligna del timo debe siempre abordarse con fines terapéuticos por vías toracotómicas amplias. 5) Conclusiones: La timectomía videotoracoscópica en miastenia gravis no ofrece ventajas sobre la transcervical. En el caso de timectomía por neoplasias tímicas debe realizarse siempre un abordaje amplio por esternotomía. 6) Bibliografía: 1) Acuff TE. Thoracoscopy for mediastinal masses and tymectomy. In: Brown NT (ed) Atlas of video-assisted thoracic surgery. Philadelphia: Saunders 1994: 245-9. 2) Akakura I: Mediastinoscopy. Presented at the XIth International Congress of Brochoesophagology, Hakone, Japan, 1965. 3) Blalock A, Mason MF, Morgan HJ, et al. Myasthenia gravis and tumors of the thymic region. Report of a case in which the tumor was removed. Ann Surg 110:544, 1939. 4) Boaron M. Video-assisted thoracic surgery in the diagnosis and treatment of mediastinal lesions. In: Motta G (ed) Lung cancer: frontiers in science and treatment. Genoa: Grafica LP 1994: 329-36. 5) Carlens E, Johansson L, Olsson P: Mediastinoscopy auxiliary to thymectomy by the cervical route. Bronches 17:408, 1967. 6) Cooper JD, Al-Jilaihawa AN, Pearson FG, et al: An improved technique to facilitate transcervical thymectomy for myasthemia gravis. Ann Thorac Surg 45:242, 1988. 7) Crile G Jr: Thymectomy through the neck. Surgery 59:213, 1966. 8) DeFilippi VJ, Richman DP, Ferguson MK: Transcervical thymectomy for myasthenia gravis. Ann Thorac Surg 57:194-197, 1994. 9) First WH, Thirumalai S, Doehring CB, et al: Thymectomy for the myasthenia gravis patient: Factors influencing outcome. Ann Thorac Surg 57:334-38, 1994. 10) Hatton PD, Diehl JT, Daly BDT, et al: Transsternal radical thymectomy for myasthenia gravis: A 15-year review. Ann Thorac Surg 47: 838-840, 1989. 11) Jaretzki A, Penn AS, Younger D, et al: “Maximal” thimectomy for myasthenia gravis. J Thorac Cardiovesc Surg 95:747-757, 1988. 12) Kay R, Lam S, Wong KS, et al: Response to thymectomy in chinese patients with myasthenia gravis. J Neurol Sci 126: 84-87, 1994. 13) Lennquist S, Andaker L, Lindvall B, et al: Combined cervicothoracic approach in thymectomy for myasthenia gravis. Acta Chir Scand 165: 53-61, 1990. 14) Mack MJ, Landrenau RJ, Yim AP, et al: Results of VATS tymectomy in patients with myasthenia gravis. J Thorac Cardiovasc Surg 112:1352-1360, 1996. 15) Mulder DG, Graves M, Hermann C: Thymectomy for myasthenia gravis: Recent observations and comparisons with past experience. Ann Thorac Surg 48:551-555, 1989. 16) Novellino L, Longoni M, Spinelli L et al. Extender thimectomy, without sternotomy, performed by cervicotomy and thoracoscopic technique in the treatment of myasthenia gravis. Int Surg 1994;79: 378-81. 17) Nussbaum MS, Rosenthal GJ, Samatha FJ, et al: Management of myasthenia gravis by extended thymectomy with anterior mediastinal dissection. Surgery 112:681688, 1992. 18) Patatestas AE, Genkins G, Kornfeld P: Comparison of the results of the transcervical and transsternal thymectomy in myasthenia gravis. Ann NY Acad Sci 377:766, 1981. 19) Roviaro G, Rebuffat C, Varoli F, et al. Videothoracoscopic excision of mediastinal masses: Indications and technique. Ann Thorac Surg 1994; 58: 1679-84.33 20) Schumacher ED, Roth J: Thymektomie bei cenem Fall von Morbus Basedowii mit Myasthenie. Mitt a. d. Grenzgeb d. Med. u Chir. 25:746,1912. 21) Von Haberer A: Zur Klinischen Bedeutung der Thymus Druese. Arch Klin Chir 109:193, 1017. ATRAS 18) Biopsia Pulmonar por Videotoracoscopía en Patología Pulmonar Difusa 1) Problemática: En razón de existir más de 200 causas de “neumopatía intersticial difusa” el diagnóstico de certeza constituye un requisito indispensable para su estrategia terapéutica. 2) Objetivo de la Exploración Quirúrgica: Cuando su etiología permanece desconocida a pesar de una cuidadosa investigación clínica, radiológica y/o endoscópica (biopsia transbronquial más lavado broncoalveolar), la biopsia del parenquima pulmonar debe indicarse tempranamente. 3) Opciones Terapéuticas: Son la biopsia videotoracoscópica o la biopsia por mini toracotomía; su elección depende de: A) Según el estado del paciente: -En pacientes estables, internados o ambulatorios: videotoracoscopía. -En pacientes con respiración mecánica: minitoracotomía. B) Según al estado de la pleura: -Con cavidad pleural libre: videotoracoscopía. -Con oclusión adherencial del espacio pleural: minitoracotomía. C) Según el estado del parenquima: -Depresible: videotoracoscopía. -Erguido o Hepatizado: minitoracotomía. 4) Resolución: La técnica quirúrgica utilizada por nuestro grupo de trabajo consiste en la biopsia de la linguia por exteriorización de la misma por incisión de 2 cm.en el 5º EII siguiendo lo propuesta por Urschel Está demostrado que la língula brinda en patología difusa el mismo rédito diagnóstico que otras zonas pulmonares. La muestra única, cuando está asegurada su representatividad intraoperatoriamente por el médico patólogo, excluye la necesidad de efectuar biopsias múltiples. Las conversiones a toracotomía son infrecuentes (2% a 5,3%) y se deben a adherencias pleurales o a pulmón erguido o hepatizado. La mortalidad operatoria varía entre el 0,3% y el 70% dependiendo del estado clínico del paciente. Actualmente una biopsia pulmonar videotoracoscópica practicada en tiempo y forma debería tener una mortalidad nula. El rédito diagnóstico de la biopsia videotoracoscópica oscila entre el 94 y 100%. Los fracasos terapéuticos se deben en gran medida a la indicación tardía de la biopsia pulmonar. De hecho las biopsias por minitoracotomía que se realizan en las UTI en pacientes ventilados mecánicamente representan intentos desesperados de lograr un diagnóstico que en general solo sirven para satisfacer la curiosidad académica del caso. Parafraseando a Lahey cuandose refería a la traqueostomía, podría decirse que la biopsa de pulmón en enfermedad difusa hay que realizarla “cuando se piensa en ella”. La comité conjunto de la American Thoracic Society (A.T.S) y la European Respiratory Society (E.R.S) (International Consensus Etatement) sobre fibrosis pulmonar idiopática concluye en su punto 3º que la biopsa quirúrgica (videotoracoscópica o toracotomía abierta) se recomienda para la gran mayoría de los casos. La biopsia de infiltrados pulmonares se ha indicado en 84 pacientes (5,3%). En 12 de éstos (14,3%) se presentaron complicaciones; la persistencia de una cavidad aérea residual fue la más frecuente. Hubo 3 casos de fallecimiento (3,6%): uno por sepsis, otro por SDRA y el restante por fallo multiorgánico por hemólisis. En el 5% de los pacientes se realizó biopsia pulmonar por infiltrados de tipo intersticial. Numerosas publicaciones han comparado la utilización de la toracoscopía y la biopsia a cielo abierto. Actualmente la biopsia pulmonar por videotoracoscopía es considerada el método de elección, fundamentalmente en pacientes con enfermedad lentamente progresiva que requieren un estudio programado. Este abordaje permite visualizar y tomar muestras de múltiples áreas pulmonares con disminución del dolor, morbilidad y mortalidad. En los casos de pacientes muy deteriorados, en ARM, no existe el mismo consenso. Nuestra estrategia en estos casos permite aprovechar las ventajas de ambos métodos realizando un procedimiento combinado. Utilizando ventilación bipulmonar se explora la superficie pulmonar aprovechando el neumotórax producto de la apertura de la pared torácica con una toracotomía mínima (menor de 5cm) dirigida a la zona de mayor patología pulmonar. Posteriormente se biopsia con sutura mecánica el segmento pulmonar exteriorizado. Este procedimiento es el que registra la mayor mortalidad operatoria (3,6%) lo cual puede explicarse por la naturaleza de la patología propiamente dicha aunque también puede corresponder a la inclusión de pacientes con indicaciones tardías. Asimismo, la complicación más frecuente en este grupo de pacientes fue la persistencia de cavidad pleural postoperatoria lo que también se asocia a casos avanzados con disminución importante de la distensibilidad pulmonar. Estos resultados se han repetido en otras experiencias. V- Conclusiones: 1) La biopsia pulmonar por videotoracoscopía constituye el método más eficaz y menos traumático de obtener una biopsia del parenquima pulmonar cuando los métodos no invasivos han fracasado en su intento diagnóstico. 2) Su indicación temprana desciende la mortalidad operatoria y aumenta la posibilidas de lograr éxito terapéutico. En casos de sínfisis pleural o pulmón neumonítico debe recurrirse a la biopsia por toracotomía limitada. A Destacar: • Los infiltrados pulmonares no diagnosticados por biopsia transbronquial, lavado bronquioalveolar o punción aspirativa transcutánea deben ser tempranamente biopsiados por videotoracoscopía. • La aseveración de que “la biopsia obtiene el diagnóstico pero no cambia el curso de la enfermedad” es la resultante de la renuncia a no indicarla tempranamente, ocasión en las que un porcentaje significativo de pacientes puede beneficiarse con la terapéutica que corresponda precozmente instituída. VI) Bibliografía recomendada: 1) Ayed AK, Raghunathan R. Thoracoscopy versus open lung biopsy in the diagnosis of interstitial lung disease: a randomised controlled trial.J R Coll Surg Edinb. 2000 Jun;45(3):159-63. 2) Ayed AK. Video-assisted thoracoscopic lung biopsy in the diagnosis of diffuse interstitial lung disease. A prospective study.J Cardiovasc Surg (Torino). 2003 Feb;44(1):115-8. 3) Blewett CJ, Bennett WF, Miller JD, Urschel JD. Open lung biopsy as an outpatient procedure.Ann Thorac Surg. 2001 Apr;71(4):1113-5. 4) Ferson PF, Landreneau RJ. Thoracoscopic lung biopsy or open lung biopsy for interstitial lung disease.Chest Surg Clin N Am. 1998 Nov;8(4):749-62. Review. 5) Miller JD, Urschel JD, Cox G, Olak J, Young JE, Kay JM, McDonald E. A randomized, controlled trial comparing thoracoscopy and limited thoracotomy for lung biopsy in interstitial lung disease.Ann Thorac Surg. 2000 Nov;70(5):1647-50. 6) Nicholson AG, Colby TV, du Bois RM, Hansell DM, Wells AU. The prognostic significance of the histologic pattern of interstitial pneumonia in patients presenting with the clinical entity of cryptogenic fibrosing alveolitis. Am J Respir Crit Care Med. 2000 Dec;162(6):2213-7. 7) Nicholson AG, Fulford LG, Colby TV, du Bois RM, Hansell DM, Wells AU. The relationship between individual histologic features and disease progression in idiopathic pulmonary fibrosis.Am J Respir Crit Care Med. 2002 Jul 15;166(2):1737. 8) Rocco G, Martin-Ucar A, Passera E. Uniportal VATS wedge pulmonary resections.Ann Thorac Surg. 2004 Feb;77(2):726-8. 9) Safranek J, Spidlen V, Pechman V. [Is the lingula suitable for evaluation of pulmonary biopsy? Results of pulmonary biopsies in patients during a 5-year period] Rozhl Chir. 2001 Oct;80(10):502-5. Czech. 10) Utz JP, Ryu JH, Douglas WW, Hartman TE, Tazelaar HD, Myers JL, Allen MS, Schroeder DR. High short-term mortality following lung biopsy for usual interstitial pneumonia. 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El acceso a los grupos 5 y 6 debe ser complementado con la mediastinoscopía anterior o de Jolly(8) o la extendida de Ginsberg (6) No tiene alcance para evaluar los grupos 7 posterior, 8 y 9 de ambos lados(9). 2) Alcance: La videotoracoscopía juega un papel secundario en la estadificación preoperatoria de los ganglios mediastinales respecto de la mediastinoscopía cervical debido a la limitación que le fija el carácter de su alcance visual e instrumental unilateral. Indicaciones(15,16): A) Evaluación del factor N son: 1- Investigación del grupo 5 y 6(11,12) como complemento de la mediastinoscopía cerrvical reemplazando con ventajas a la técnica de Jolly y a la de Ginsberg (mediastinoscopía extendida) en la que se refiere a calidad visual y seguridad en la toma de biopsias. 2- Investigación de grupos 5 y 6 ante la presencia de N2 clínico para certificar estadio y dejar intacto el espacio peritraqueal para ulterior evaluación post neoadyuvancia mediante mediastinoscopía(3). 3- Investigación de grupos 4R en casos de N2 clínico por las mismas razones que en 2. B) Factor T: La videotoracoscopía está indicada para evaluar la progresión tumoral a la pleural parietal o a la pared costal desde el interior de la cavidad pleural y así poder practicar una resección en bloque con limites oncológicos viables (resecciones extendidas) (13). Otra indicación menos consistente es la evaluación de la invasión de los grandes vasos y/o mediastino ya que la información brindada por la videotoracoscopía puede ser falaz debiéndose recurrir a la toracotomía para poder determinar la irresecabilidad real de la situación intrapericárdica factor T o M (6). c) Factor M: Debe indicarse cuando existe un nódulo sospechoso en otro lóbulo (ipsi o contra lateral) que no sea el de asiento tumoral (M1). Asimismo creemos que debe explorarse la cavidad pleural por videotoracoscopía. en todos los casos de cáncer de pulmón que se operen, sobre todo en estadios altos, para descartar carcinomatosis pleural antes de proceder a la toracotomía. Si bien esa situación es menos que frecuente su ocasional hallazgo justifica, según algunos autores, su uso sistemático(13,17) . 3) Resolución: En 284 pacientes con cáncer de pulmón se realizó videotoracoscopía previa a la toracotomía para completar la estadificación (descartar metástasis pleurales e invasión del mediastino), además de ser de utilidad en la planificación de la resección de tumores con compromiso de la pared torácica. En 20 pacientes (6,9%) se realizó asimismo, biopsia de ganglios mediastinales no accesibles a mediastinoscopía. La estadificación completa del cáncer de pulmón es fundamental para un tratamiento correcto (4) . La conducta de este equipo consiste en la evaluación videotoracoscópica si hay evidencia tomográfica de adenomegalias en estos grupos. La evaluación del factor T y M permite evitar una toracotomía innecesaria en los casos avanzados que en nuestra experiencia se ha dado en casos excepcionales (3/284; 1%). Otros autroes, sin embargo, han descrito la disminución del número de toracotomías exploradoras hasta un 7% con esta metodología (13,17). En síntesis, en esta experiencia, la toracoscopía prerresección ha sido de utilidad únicamente en el planeamiento de la resección de tumores con compromiso de la pared torácica y la evaluación de grupos ganglionares no accesibles a la mediastinoscopía correspondiendo en conjunto al 18% de los procedimientos realizados (284 de 1594 pacientes). 4)Conclusiones: La videotoracoscopía compite desfavorablemente con la mediastinoscopía en la evaluación del factor N aunque sí la complementa o reemplaza toda vez que se contemple N2 clínico y mediastinotomía. Reemplaza con ventajas a la mediastinoscopía anterior de Jolly y a la extendida de Ginsberg. Su valor también reside en la evaluación pretoracotomía para resecar en bloque con márgenes oncológicos tumores extendidos a la pared torácica y en casos excepcionales para descartar carcinomatosis pleural. La exploración videotoracoscópica pre-toracotomía en ausencia de lesiones de signos radiológicos de compromiso oncológico (derrame pleural, nodulillos periféricos, etc.) tiene un rédito diagnóstico bastísimo que no justifica su indicación sistemática. La biopsia de ganglios mediastinales debe reservarse para aquellos que esten fuera del alcance de la mediastinoscopía o para pre o post neoadyuvancia. 6) Bibliografía: 1) Asamura H, Nakayama H, Kondo H, Tsuchiya R, Naruke T. Thoracoscopic evaluation of histologically/cytologically proven or suspectedlung cancer: a VATS exploration.Lung Cancer. 1997 Mar;16(2-3):183-90 2) Carlens E: Mediastinoscopy. Dis Chest 36:343, 1959. 3) De Giacomo T, Rendina EA, Venuta F, et al: Thoracoscopic staging of IIIB nonsmall cell lung cancer before neoadjuvant therapy. Ann Thorac Surg 64:1409-1411, 1997. 4) Deslauriers J, Gregoire J.Clinical and Surgical Staging of Non-Small Cell Lung Cancer. Chest 2000; 117:96S–103S. 5) Ghosn P, Rabbat A, Gariepy G. 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La videotoracoscopía constituye un complemento técnico de gran utilidad en las resecciones extendidas a pared para marcar internamente y bajo visión videotoracoscópica los límites oncológicos que deben respetarse. Tumores Malignos de Mediastino: La videotoracoscopía tiene su indicación para fines diagnósticos y de estadificación pre-tratamiento. Tumores Malignos de Pleura: Salvo los pequeños tumores solitarios fibrosos de pleura pediculados que pueden resecarse por videotoracoscopía, en el resto de la patología maligna pleural ésta técnica sólo tiene cabida como método de diagnóstico. Es de advertir que en el caso del mesotelioma pleural el portal debe ubicarse en el trayecto de la futura toracotomía postero lateral para eventual pleuro-neumonectomía. Ésta precaución es válida en virtud del alto potencial del tumor de desarrollar implantes neoplásicos parietales. Tumores Malignos de Pared Torácica: Aquí también la videotoracoscopía ayuda a establecer interrnamente los límites de la resección.