& ISINISTñR¡O DEL üEPORTE JUEGüS NSPSRTIVO$ NACIONATH$ 't i¡¡ :,.;:,j,,: AUYCIR¡U&CIÓN: SOHTROT ANTIDOPAJÉ A üEPORTISTAS MFNORES $N EFAÜ ñN LCI$ J{"JHGOS SEPOR?IVO$ Í{ATICINALES FREJUVf;f\}ILFS ?CI.I6 ,l 1,,*,:: Q^ r. ^^,r(r,,r,,',.'en nricatictad de representante !*gat {padres, tutore*) del d*portista lu¡)á/ ! t' lJ, tta.¿y C/. i,- L., portador de la sédula de ¿ identidad o ntin'rero de pasaport* *llio'L7 6'1 7 de la disclplina daport*va ItA J a"¿tr qlrs part¡cipará *n los Juegos Deportivos Nacianales FreJuveniles, yo ,."&14 11 durante lo* días del mes fu-., * del año 2CI16, autorizc sl l$édico Sficialde Control Galificado del Ministerio del Deporte para elue tome las muestras para el co*troN antidopaj* y *eepta las normas de la Ageneia lnternacisnal Antidopaje {wAsA}. Fect¡a: En l* cir,ldad de t, _/U ¡_ _. , Ak;)_ Nombres Cornpletos Representant": i__"-: rres r. /,¡.- r ipa=,O flé ¿.¡rc,r i* Fecha Nacimbnto + 1 E-MailFep*rtista: L____ I I Firma ReoresAntante: I i t I t*** c r /e*d'XA 26 ':.1:r rlti:i nd3p!*{-t* de 2S16-