Transplante de progenitores hematopoyéticos (TPH) en Immunodeficiencias Primarias (IDP) V Curs d’Immunodeficiències Primàries! Abril 2015! Prof. Isabel Badell S. Pediatria. H. Sant Pau. Barcelona Esquema 1. Inmunodeficiencias Primarias • • Generalidades Indicaciones de TPH 2. Trasplante de Progenitores Hematopoyéticos • • • Tipos de trasplante y acondicionamiento Resultados y recuperación inmunológica Experiencia grupo GETMON 3. Terapia Génica • • Primeras experiencias Actualización Inmunodeficiencias Primarias • Enfermedades hereditarias que afectan al sistema inmune: ü Linfocitos T ü Linfocitos B ü Fagocitos ü Complemento • Más de 200 Inmunodeficiencias primarias con diagnóstico molecular • En muchas inmunodeficiencias primarias graves el único tratamiento curativo es el TPH (>2000) • SCETIDE: Stem cell Transplant for ID in Europe Perspectiva histórica • 1950s: primer TMO en aplasia medular grave (sólo se realizaban entre hermanos gemelos) • 1968: tras conocimiento del sistema Ag HLA, TMO alogénico HLA-idéntico con éxito, en IDPs (Dr. Bach, SWA y Dr. Good, IDSC lig-X) Lancet 1968; 2: 1364-6 y 1366-9. • 1980s: TMO haploidéntico (depleción T) • 1990s: mejoría depleción T, tratamiento de soporte, diagn. prenatal y TPH donante no emparentado (DNE) • 2000s: mejoría selección donante, acondicionamiento con menos toxicidad, mejor soporte antiinfeccioso TPH: tipos y fuentes de PH TIPOS DE TRASPLANTE: • Alogénico familiar • HLA idéntico o no idéntico (haploidéntico) • Alogénico de donante no emparentado • HLA idéntico o no idéntico • Autólogo FUENTE DE LOS PROGENITORES: • Médula ósea • Sangre periférica • Sangre de cordón umbilical Fuente PH Médula Ósea Ventajas No CSF-G al donante LT activos antivirus Posible donación posterior No anestesia al donante Sangre periférica Más celularidad Desventajas Precisa anestesia donante Menor celularidad Precisa CSF-G Más riesgo EICH crónica Más rápido implante LT activos antivirus Posible donación posterior Sangre de cordón umbilical Rápida disponibilidad No riesgo para donante Menor transmisión inf.virales Menor riesgo EICH Más HLA poco frecuentes No donación posterior No citotoxicidad antiviral Menor celularidad Más lento implante ID primarias subsidiarias de TPH (más frecuente) AUSENCIA DEFECTO FUNCIÓN LINFOCITOS LINFOCITARIA T y B T- y B +/- SCID DISFUNCIÓN DE DISMINUCIÓN O LINFOCITOS T CON DISFUNCIÓN DE PREDISPOSICIÓN A GRANULOCITOS LHH S. WiskottAldrich LHH familiar (déficit perforina, MUNC…) Neutropenia congénita grave S. Hiper IgM S. Chediak-Higashi Alter. adhesión leucocitaria S. Griscelli S. Linfoprolif. lig-X Enf.Granulomatosa crónica infantil S. ShwachmanDiamond Dvorak CC. Bone Marrow Transpl 2008; 41:119-26.! TPH SCID: factores influyentes 1. Tipo de donante: mejor hermano HLA id 2. Tipo de IDP: peor SCID T- B3. Comorbilidad previa: peor evolución 4. Edad: mejor < 6 meses 5. TPH en ambiente protegido 6. Profilaxis con cotrimoxazol Importante: diagnóstico precoz, aislamiento, hemoderivados irradiados, evitar vacunas, profilaxis y tratamiento infecciones, colitis, inmunoglobulinas, nutrición, piel… SCID-X1: algoritmo terapéutico SCID-­‐X1 Búsqueda donante: Fam id/Fenot id/DNE Fam id/Fenot id TPH SIN acondicionamiento DNE adulto o SCU TPH CON acondicionamiento NO DONANTE TPH HAPLOIDÉNTICO <3m: SIN acondicionamiento TERAPIA GÉNICA SIN acondicionamiento >3m: CON acondicionamiento Gaspar B & P Veys. Blood 2013; 122: 3749. IDP tipo SCID Resultados según el tipo de donante Registro Europeo (SCETIDE) 1968-99 1082 TPH en IDP! 919 pacientes! ! 475 SCID! Hermano HLA compatible! 81%! 72%! 63%! 54%! Familiar haploidéntico ! Antoine C. Lancet 2003; 361:553-60. IDP tipo SCID Resultados según el tipo de donante (n=117) (2000-2012) Familiar fenotípicamente idéntico (11)! Hermano HLA idéntico (29)! DNE no idéntico (22)! DNE idéntico (37)! p=0.028! Familiar haploidéntico (13) ! 0tro donante (5)! Hermano HLA idè Fam fenotípic idè DNE idè DNE no idè haploidéntico! Gaspar B & P Veys. Blood 2013; 122: 3749. IDP tipo SCID Resultados en diferentes periodos Registro Europeo (SCETIDE) 1968-99 1082 TPH en IDP! 919 pacientes! ! 475 SCID! Antoine C. Lancet 2003; 361:553-60. IDP no SCID Registro Europeo (SCETIDE) 1968-99 Supervivencia según tipo de IDP y de donante! Supervivencia Disfagocitosis SWA LHH Déficit LT Hermano HLA idéntico Haploidéntico 70 % 81 % 68 % 63 % 69 % 45 % 49 % 35 % p p<0,001 Antoine C. Lancet 2003; 361:553-60. SCID Registro Europeo (SCETIDE) 1968-99 Recuperación inmunológica según fenotipo de IDP ! e identidad del donante (mejor si B+)! % de reconstitución B (-) B (+) p TPH HLA-idéntico Función celular T Función celular B (n=48) 81 63 (n=34) 88 88 0,017 TPH no HLA-idéntico Función celular T Función celular B (n=39) 67 44 (n=79) 90 66 0,002 0,02 Antoine C. Lancet 2003; 361:553-60. SCID: TPH haploidéntico Universidad de Duke (1982-1998) 89 TPH en IDP! 77 Haplo! 12 HLA-id! 81%! 50%: Reconstitución inmunológica incompleta (linfocitos B). Dependientes de tratamiento sustitutivo con Ig ev Buckley RH. N Engl J Med 1999; 340:508-16. SCID: TPH en periodo neonatal Universidad de Duke 95%! n=21! 19/21 haploidéntico (depleción T)! Myers LA. Blood 2002; 99:872-8. SCID: TPH en periodo neonatal (<28 d) Universidad de Duke Recuperación inmunológica en TPH haplo realizado en NN! TRECs*! 20! 69! CD3! 1/21 trasplante de RN, fallece! (13/20 precisan soporte con Igs ev)! *T cell receptor excision circles! Myers LA. Blood 2002; 99:872-8. SCID: estudio de quimera post-TPH Grupo de Leiden Estudio en subpoblaciones leucocitarias! Seguimiento a largo plazo! 23 a post-TPH HLA-id! 8 a post-TPH Haploidéntico! Van Leeuwen. Blood 1994; 84:3936-47. TPH en IDP (SCID y no SCID) Brescia (1990-2008) 137 pacientes Porta F. Bone Marrow Transpl 2008; 41: S83-S86. TPH en IDP SCID según donante Brescia (1990-2008) 82 pacientes Hermano o familiar HLA id! DNE! Haploidéntico! Porta F. Bone Marrow Transpl 2008; 41: S83-S86. TPH en IDP no SCID según donante Brescia (1990-2008) 55 pacientes Hermano HLA id! DNE! Haploidéntico! Porta F. Bone Marrow Transpl 2008; 41: S83-S86. IDP: TPH de sangre de cordón umbilical de donante no emparentado (DnE) DFS 0,73 +/- 0,12 0,73 + 0,12! n=15! Los pacientes supervivientes (11/15): reconstitución inmunológica completa Concepto de RIR (Régimen de intensidad reducida) Son los acondicionamientos que provocan: • Mielosupresión reversible, con posibilidad de recuperación autóloga. • Quimerismo mixto, en el primer control, en una elevada proporción de pacientes. • Escasa incidencia de toxicidad extra-hematológica. • Habitualmente basados en Fludarabina IDP: TPH con RIR (1) • 81 niños IDP (82 RIR)! ü FAM o DNE! ü MO, SP o SCU • Bien tolerado (incluso ! DNE id! Hermano id/! DNE no id! ! Familiar id! con disfunción órganos)! • Fluda + MF + Campath ! • Supervivencia (84%)! • EICHa <II y EICHc limitado! • Quimera mixta: suficiente! • > reactivación VEB! H. Great Ormond Street, London! Veys P, et al. Bone Marrow Transplant 2005; 35:S45-S47. LHH: RIR (3) • 12 niños con LHH! ü Pacientes con alto riesgo de MRT! ü 1 Fam id, 5 MUD, 3 MMUD, 3 Haplo! ü Fluda + MF (+Bu en haplo)! • 12/12 implantan! • 9/12 (75%) viven en RC con Lansky <90%! • 3/9 quimera mixta estable, sin enfermedad " Cooper N, et al. Blood 2006; 107:1233-36. GETMON (1976-2012) (4412 TPHs) GETMON (Grupo Español de Trasplante de Médula Ósea en Niños) GETMON TPH en IDP: según enfermedad 11.32% 3.14% SCID% 13.84% SWA% LHH% Disfagocitosis% 14.47% 55.97% Otras%% GETMON (Grupo Español de Trasplante de Médula Ósea en Niños) Supervivencia acumulada IDP: Supervivencia 63% a 10 años Años ! GETMON (Grupo Español de Trasplante de Médula Ósea en Niños) IDP: Supervivencia según año de trasplante Después de 2005 75% a 5 años 58% a 10 años Antes de 2005 p=0.026 Años ! Terapia Génica • Adición de una copia corregida de un gen defectuoso, en células autólogas de un individuo, para conseguir mejorar la producción o la función celular, sin las complicaciones inmunológicas de un TPH alogénico. • Otras enfermedades, además de IDP: hemoglobinopatías, enfermedades metabólicas y lisosomales, Anemia de Fanconi… Ensayos de Terapia Génica en IDP Enfermedad Ensayos Pacientes Beneficio Clínico Efectos adversos SCID-ADA (-) (1990-6) 6 19 0 0 SCID-ADA (-) (1999…) 4 42 29 1 X-SCID 4 33 la mayoría 4 + 1* Jak3-SCID 1 1 ? 0 CGD 6 20 transitorio 1+? LAD (CD18) 1 1 ? 0 SWA 2 18 ? 4* Algunos muy recientes sin resultados publicados! *LAL T (retrovirus)! ! Transpl 2008; 41:199-205! Kohn DB. Bone Marrow ! Rivat C. Human Gener Ther 2012; 23:668-675.! Terapia Génica en IDP IDSC-X ligada al sexo • Varones • Forma más común de IDSC (50%) • Mutaciones en el gen IL2-RγC que codifica la cadena γC • (gamma común) que comparten los receptores de varias citoquinas (IL-2, 4, 5, 7 y 9) La disfunción de estos receptores da lugar al bloqueo en el desarrollo linfoide T Terapia génica en IDSC-X • Se utilizan progenitores hematopoyéticos CD34+ autólogos • Se infectan ex vivo con un virus que lleva el gen IL-2RγC. • Ventaja selectiva proliferativa de las células transducidas sobre el resto de progenitores hematopoyéticos • Vector: retrovirus 1. Los progenitores CD34+ autólogos se infectan “ex vivo” con un retrovirus que lleva el gen IL-2RγC. 2. Estas células trasducidas se reinfunden al individuo 3. Al tratarse de progenitores hematopoyéticos todas las líneas celulares, incluida la línea linfoide, portarán el gen IL-2RγC integrado en el DNA retroviral 4. Se produce la corrección del defecto genético de la inmunodeficiencia Ensayos clínicos iniciales con Terapia Génica en IDSC-X Grupo nº pacientes tratados Acond. Reconstitución Reconstitución Inmunológica Inmunológica completa parcial Leucemia T Necker 10 No 7/10 2 4 10 No 9/10 1 0 (Cavazzana y HaceinBey-Abina) GreatOrmond (Gaspar) Cavazzana-Calvo M. Science 2000; 288:669-72. Hacein-Bey-Abina S. N Engl J Med 2002; 346:1185-93. Gaspar HB. Lancet 2004; 364:2181-7. Adquisición de linfocitos CD3, función tímica y desarrollo del timo tras la terapia génica en IDSC-X Hacein-Bey-Abina S. N Engl J Med 2002; 346:1185-93. Déficit de ADA • 20% de las IDSC • ADA: enzima que interviene en el metabolismo de las purinas y transforma la adenosina en inosina y la 2’deoxiadenosina en 2’deoxiinosina • La acumulación de adenosina y 2’deoxiadenosina produce efectos tóxicos sobre los linfocitos más inmaduros impidiendo su diferenciación Ensayos clínicos iniciales con Terapia Génica en Déficit de ADA Grupo nº de pacientes Acond. Reconstitución Reconstitución inmunológica inmunológica completa parcial Leucemia T GreatOrmond (Gaspar) 4 Sí 2/4 1 0 Sant Raffaele (Aiuti) 5 Sí 4/5 1 0 Gaspar HB. Mol Ther 2006; 14:505-13. Aiuti A. Science 2002; 296:2410-3. Mecanismos de Leucemogénesis • Inserción retroviral muy cercana al oncogen LMO2 (implicado en el desarrollo de leucemias T) • El propio gen IL2RγC codifica la cadena γC de varias citoquinas (IL 2,4,7,9,15 y 21), las cuales actúan también como factores de crecimiento de los linfocitos T Estado actual de la Terapia Génica • Desarrollo de nuevos vectores que se inserten en zonas más seguras del genoma (lentivirus) • Monitorización “in vitro”de las zonas donde se ha insertado el vector antes de la infusión de los progenitores transducidos • Desarrollo de métodos más seguros y eficientes para corregir las mutaciones genéticas directamente, sin tener que adicionar genes Desarrollo preclínico de la Terapia Génica Rivat C. Human Gener Ther 2012; 23:668-675.!