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Accord Canada-Uruguay
Demande de prestations uruguayennes
Voici des renseignements importants dont vous devez tenir compte au moment de remplir votre
demande.
Veuillez vous assurer de signer la demande. Si vous apposez une marque en guise de signature, (par
exemple : « X »), la signature d’un témoin est exigée.
Votre demande doit être accompagnée de tous les documents justificatifs requis. Veuillez soumettre ces
documents. Omettre de remplir la demande ou de fournir les documents demandés pourrait retarder le
traitement de votre demande.
Lorsqu’il est précisé qu’on exige les documents originaux, il vous faut soumettre les documents originaux
avec votre demande. Vous devez conserver, pour vos dossiers, une copie certifiée conforme de tout
document original que vous nous envoyez. Certains pays exigent des documents originaux qui ne vous
seront pas retournés.
Vous pouvez soumettre l’original ou une photocopie certifiée conforme de tout document lorsque les
originaux ne sont pas exigés. Il est préférable d’envoyer des photocopies certifiées de documents plutôt
que les originaux. Si vous nous envoyez vos documents originaux, veuillez le faire par courrier
recommandé. Nous vous retournerons tous vos originaux. Nous acceptons les photocopies seulement si
elles sont lisibles et certifiées conformes aux documents originaux. Le personnel de tout Centre Service
Canada photocopiera vos documents et les certifiera sans frais. Si vous ne pouvez visiter un Centre
Service Canada, vous pouvez demander à une des personnes suivantes de certifier vos photocopies :
avocat; chef de bande des Premières nations; comptable; directeur d’un établissement financier; employé
d’un Centre Service Canada qui agit à titre officiel; employé d’un ministère fédéral ou provincial ou de
l’une de ses agences; enseignant; entrepreneur de pompes funèbres; greffier municipal; ingénieur; juge
de paix; magistrat; maître de poste; député fédéral ou son personnel; député provincial ou son personnel;
ministre du culte; notaire; policier; professionnel de la santé : chiropraticien, dentiste, médecin,
pharmacien, psychologue, infirmier autorisé et infirmier praticien; représentant d’une ambassade, d’un
consulat ou d’un haut-commissariat; représentant d’un pays avec lequel le Canada a conclu un accord de
réciprocité en matière de sécurité sociale; travailleur social.
La personne qui certifie la photocopie doit la comparer à l’original, indiquer son poste ou son titre officiel,
écrire son nom en lettres moulées, indiquer son numéro de téléphone, inscrire la date à laquelle elle
certifie le document et le signer.
Elle doit aussi inscrire ce qui suit sur la photocopie : Photocopie conforme au document original, qui
n’a pas été modifié d’aucune façon.
Si le document a des renseignements des deux côtés, les deux côtés doivent être photocopiés et
certifiés. Vous ne pouvez pas certifier les photocopies de vos propres documents et vous ne pouvez pas
demander à un parent de le faire pour vous.
Retournez votre demande dûment remplie, les formulaires et les documents à l’appui aux :
Opérations internationales
Service Canada
CP 250
Fredericton (Nouveau Brunswick) E3B 4Z6
CANADA
Avertissement :
Ce formulaire de demande a été élaboré
conjointement par des sources externes et Emploi et
Développement Social Canada. Le contenu et le
langage répondent aux exigences législatives de ces
sources externes.
Convenio de Seguridad Social entre
URUGUA Y y CANADA
Accord de securite sociale entre
I'URUGUA Y et le CANADA
FORMULARIO DE SOLlClTUD DE PRESTACIONES POR
(Marque con una X el que corresponds)
Formulaire de demande pour (veuillez faire un X dans la boite appropriee)
Jubilacidn por Anos de Servicio y Edad /Pension de retraite ordinaire
Jubilacidn por edad avanzada /Pension de retraite pour cause de vieillesse
Invalidez / Invalidit6
Sobrevivientes / Survivant
Fecha de Solicitud / Date de la demande
E
1
1. i
1.2
Node Expediente / Numbro de dossier
Uruguay:
Organism0 de Enlace / 1) Agence de liaison en Uruguay
I~enominacidn/ Nom
1 Direccidn / Adresse
Datos relativos a1 solicitante / Renseignements sur le demandeur
1er. Apellido / NO^ de famille
Nombre (s) / Pr6nom(s)
leto del padre / N~~ co
2.3
&re
Lugar de Nacimiento /Lieu de naissance
Apellido a/ nacermom de famille B /a naissance
Nombre completo de la Madre a1 nacer/ Nom complet de la mere
Fecha de Nacimiento / Date de naissance
Nacionalidad / Nationalit6
Estado Civil / ztat civil
Afiliacidn Social en Uruguay
NoSeguridad Social en Canadd
Num6m de s6curit6 sociale utuguayen
Num6m d'assurance sociale du Canada
CBdula d e ldentidad e n Uruguay / NumBro d'identification nationale uruguayen
Parentesco con el asegurado /Lien de parent6 avec I'assur6
Fecha de Matrimonio /Date de manage
Direccidn / Adresse
Otms palses donde el solicitante haya trabajado encontrandose
amparado por la Seguridad Social / Autres pays 00 le demandeur a
travaM et a 616 couvett par la s8cunt6 sociale
Ultima A.F.A.P. a la que estuvo afiliado / Demier A.F.A.P. auquel vous 6tiez affili6
Lugar / Lieu
Sex0 / Sexe
I UR-CA 01 I
3)
3.1
3.2
3.3
Datos relativos a1 asegurado (s6lo en caso de pensi6n por sobrevivencia) / Renseignements sur
I'assurb (a remplir uniquement lorsqu'on prt5sente une demande de prestations de survivant)
1er. Apellido / N0m de familie
Nombre(s) / Prdnom(s)
Nombre completo del Padre / Nom complef du pere
Lugar de Nacimiento / Lieu de naissance
3.4
Nacionalidad / Nationalit6
3,5
Estado Civil /&at civil
3.6
Fecha de Fallecimiento /Date de dBc&
3,7
Causa de Fallecimiento /3.7 Cause de d6ces
3.8
3.9
Apellido a1 nacer mom de famille B /a naissance
Nombre complelode la Madre a1 nacer Alom complet de la mhre
Fecha de Nacimiento /Date de naissance
Sexo / Sexe
Lugar / Lieu
N ode Afiliacidn en Uruguay
No Seguridad Social en Canadd
Num6ro de s6curit6 sociale utuguayen
Numero d'assurance sociale du Canada
C6dula de ldentidad en Uruguay
Num6ro d'identification nationale uruguayen
Ultima A. F.A.P. a la que estuvo afiliado / Demier A.F.A.P. auquel I'assur6 a 6th affiIi6
3.10
3.11
4)
Otros paises donde el solicitante haya trabajado encontrdndose amparado por la Seguridad Social /Autres
pays 00 /'assure a travail16 e t a 6t6 couvertpar la s6curit6 sociale
El Asegurado (marque con X el cuadro que corresponda) /
LYassurt5 (veuillez faire un X dans la boite appropribe)
es titular de una prestacibn o fiene otra
fuente de ingresos / est admissible B une
prestation ou a d'autres sources de revenu
4. I
era titular de una prestaci6n o tenia otra fuente de
ingresos / Btait admissible ii une prestation ou
avait d'autres sources de revenu
lndicar tipo de prestacidn o fuente de
Pr6cisez le genre de
prestation ou la source de revenu
ingresos /4.1
4.2 Entidad deudora / Organismepayeur
4,3
4.4
Direccidn / Adresse
Node expediente/NumBrode dossier
4.5
Fecha de efectos /Date d'admissibilit6
4.6
Cuantia mensual/ Montant mensuel
-
2 4
5,
5.1
Datos relativos a una Posible lncapacidad (Marque con X el cuadro que corresponda) /
Renseignements s w l1invalidit6 (ventuelle
iHa sldo reconocfdo ~ncapaotadopara
el trabajo? / Avez-vous 6t6 trouv6
incapable de travailler?
Causa de la lncapacidad / Cause de I'invalidit.4
Accidente de trabajo /Accident de travail
5.2
Enfermedad Profesional / Maladie de travail
Enfermedad Comlin / Maladie commune
Accidente no laboral/Accident r) I'ext6rieure du travail
Perlodo durante el cual ha percibido presfaciones econbmicas por
5.3 incapacidad / Pdciser la penode durant laquelle vous avez repu les
prestations monetaire d'invaliditc!
6)
desde / de
a/r)
Datos relativos a 10s Miembros de la Familia del Asegurado / Renseignements sur les membres de la
famille de I'assur6
Apellido (s) / NO^ de
famille
Nombre (s) /
PAnom(s)
Fecha y lugar de
nacimiento / Date
et lieu de
naissance
Depende
'
Trabaja? /
economicamente?/~st-/I
dependant
Travaille-t-jl?
financi&rement?
arentesco /
lncapacitado /
de
st-i/ invalide?
parent6
I
7) Informaci6n respecto de 10s empkadores y periodos de trabajo en Uruguay / Renseignements sur les
employeurs et les p6riodes d'emploi du travailleur assure en Uruguay
8) lnformacidn sobre testigos residentes en Uruguay / Renseignements sur les tbmoins
rbsidants en Uruguay
Nombre / Nom
CBdula de ldentidad Uruguaya /
NumBro d'identification nationale
uruguayen
Direccibn / Adresse
9) Declaraci6n del solicitante
Declaro que la informacibn proporcionada en esta solicitudes verdadera y completa. Me cornprometo a informer el Banco de
Previsibn Social en Uruguay sobre cualquier cambio que pudiese afectar mi derecho a /as prestaciones. A su vez, autorizo a
Human Resou
DBclaration du demandeur
Je soussign6 dbclare que, autant queje sache, les renseignements donn6s dens cene demande sont v6ridiques et complets.
J'accepte d'informer la Banque de s6cun'tb sociale en Uruguay (Banco de Previsibn Social) de tout changement qui pourrait
affecter mon admissibilit6 aux prestations. De plus, j'autorise DBveloppement de ressources humaines Canada 9 donner B la
Banque de sbcurit6 sociale (Banco de Previsibn Social) tous les renseignements qui pourraient affecter mon admissibilit6 aux
prestations uruguayennes pour laquelle je soumets cene demande.
Firma del solicitante /Signature du demandeur
Fecha/Date
Entidad Gestora / Gestionnaire d u Plan
10.1
Denominacidn
Nom
10 2
Direccidn
Adresse
Sello /Cachet
10.3
'.ol
I
~ e c h /Date
a
I
I
11) Organismo de Enlace en Canadii / Agence de Liaison au Canada
11.1
Denominacidn
Nom
11.2
Direccidn
A dresse
Sello / Cachet
11.3
I~echa
/Dab
I
Firma / Signature
1 UR-CA 03 1
Convenio de Seguridad Social entre
URUGUAY y CANADA
Accord de sbcurite sociale entre
I'URUGUA Y et le CANADA
(Anexo a1 formulario de prestacidn por incapacidad1Annexez A la demande de prestation d'invalidite)
Node Expediente / Numero du dossier
Uruguay
I
1)
I
I
Entidad Gestora en Uruguay /Agence de liaison en Uruguay
1 I.i I~enominacion/ Nom
1.2 I~ireccidn
/ Adresse
1
Datos relativos a1 asegurado / Renseignernents sur d'assur6
2)
Ier. Apellido / Nom de famille
2.1
Nombre (s) / Prbnom(s)
I
I
Nombre completo del Padre / Nom complet du pere
2.2
Lugar de Nacimiento /Lieu de naissance
2.3
2.4
Nombre c, de la Madre a1 nacer/ Nom complet de la mere
Fecha de N a c i m i e n t o / D a t e de n a i s s a n c e
Node Afiliacidn en Uruguay
No Seguridad Social en Canada
Numero de s6curit6 sociale uruguayen
Numero d'assurance sociale du Canada
I
I
Documento de identidad uruguayo
2.6
Numen, d'identification nationale uruguayen
2.7 Tel6fonol2.7 Numbro de t6lephone
3)
lnforrne rn6dico/Rapport rnbdical
I
I
3.2 Antecedentes relevantes de la historia clinica /Antdc6dents mbdicaux pertinents/importants
I
3.4 Altura / Taille
Peso / Poids
Sexo / Sexe
Cddigo postal / Code postal
Ciudad / Ville
Domicilio / Adresse du domicile
2.5
Apellido de Solten, / s om de famille B la naissance
Presi6n /Tension art6rielle
I UR-CA 03 1
Observaciones y hallazgos positives del examen clinico mas reciente/ Observations et constatations positives sur le plus
&cent examen clinique./ Indique cualquier limitacibn funcional detectada/ Veuillez indiquer toute restriction fonctionnelle
-mesurable.
3.5
3.6
Opiniones relevantes de medicos consultados, informes de laboratories, rayos X, etc. /Opinions de
consultants, rapports de laboratoire, radiographies, etc. pertinents.
i
Si aport6 documentacibn a1 respecto, desea que le sea devuelta? / Si vous avez joint des
pieces, desirez-vous les ravoir?
3.7
si / oui
No / Non
iEstAn planeados nuevos exAmenes o estudios medicos? / Prevoyez-vous effectuer d'autres examens ou
Bvaluations medicales?
-
En caso afirmativo, indique el tipo, dbnde, cuAndo y con quien se haria. / Si (( oui u, veuillez
indiquer la nature de I'examen, I'endroit, la date et par qui.
Si/OUi
NO / Non
Medicacibn actual / Medicaments actuels
lndique el nombre generic0 o comercial asi como la dosis y frecuencia / Knumerez les medicaments par nom
generique ou commercial et indiquez la dose et la fhquence.
Trafamiento/ Traitement
lndique tipo y respuesta / Veuillez indiquer le genre et la reaction.
Resumen y Pronbstico / Resume et pronostic
I
Conclusiones sobre la capacidad laboral / Conclusions sur la capacitd de travaille
,jCuBl es la
incapacidad para el trabajo ~jltirnarnenteejercido por el Asegurado? / Quelle est la condition
d'incapacitd pour le travail que I'assure a entrepris dernigrement?
I
i Cud1 es la incapacidad para cualquier otro trabajo? / Quelle est la condition d'incapacit6 de I'assu1-6 pour tout autre travail?
-
La invalidez, i e s provisoria o definitiva? / Est-ce que la condition d'incapacit6 est ternporaire ou permanent?
Comienzo de la incapacidad actual / Date du &but de la condition d'incapacit6 courante
4)
43
Fechmate
I
MBdico que emite el informe / MBdecin fournissant /'information
Apellido (s) / Nom de famille
4.2
I
Domicilio / Adresse du domicile
Nombre (s) / Prdnom(s)
Ciudad / Ville
Teldfono / Teldphone
1~ e c h /Date
a
Firma / Signature
Protégé une fois rempli - B
Fichier de renseignements personnels
RHDCC PPU 175
Service
Canada
RÉSIDENCE AU CANADA
Numéro d'assurance sociale canadien
M.
Mme
Mlle
Prénom et initial
Nom
Les renseignements suivants sont requis pour appuyer la demande de prestations que vous avez présentée en vertu d'un
accord de sécurité sociale. Si vous n'avez pas assez d'espace, veuillez attacher une feuille séparée avec l'information
supplémentaire.
1. Si vous êtes né(e) à l'extérieur du Canada, veuillez nous fournir les renseignements suivants :
• Date d'arrivée au Canada :
• Lieu d'arrivée au Canada :
2. Énumérez tous les lieux où vous avez vécu au Canada après l'âge de 18 ans et fournissez des preuves de tous
vos entrées et départs (formulaire « Immigration 1000 », passeport intégral, billets d'avion, etc.) :
Du
(année/mois/jour)
Au
(année/mois/jour)
Ville
Province/Territoire
3. Énumérez toutes vos absences du Canada, de plus de six mois, au cours des périodes de résidence au Canada
que vous avez indiquées au no 2, ci-dessus :
Départ
(année/mois/jour)
Retour
(année/mois/jour)
Destination
Motif
4. Veuillez nous fournir le nom, l'adresse et le numéro de téléphone d'au moins deux personnes non apparentées avec
vous par le sang ou par alliance, susceptibles de confirmer votre résidence au Canada :
Adresse
Nom
Ville
Numéro de téléphone
(
)
-
(
)
-
DÉCLARATION DU DEMANDEUR
Je déclare que ces renseignements sont vrais et complets. (Faire une fausse déclaration constitue une infraction)
Signature :
X
Numéro de téléphone :
Date :
(
)
-
Année
Mois
Service Canada assure la prestation des programmes et des services de Ressources humaines et
Développement des compétences Canada pour le gouvernement du Canada.
SC ISP5013 (2009-04-005) F
Jour
Accord Canada / Uruguay
Documents et/ou renseignements nécessaires à l’appui de votre
demande [UR-CA 01] d’une pension d’invalidité uruguayenne
Veuillez remplir les formulaires ci-joints :
„
„
„
Résidence au Canada [SC ISP5013]
UR-CA 01 Formulaire de demande
UR-CA 03 Rapport médical uruguayen
Le demandeur doit fournir l’original ou une copie certifiée des documents suivants :
•
•
•
Certificat de naissance
Preuve d’entrée(s) au Canada
Preuve de départ(s) du Canada
Le document original suivant doit accompagner la demande en Uruguay :
•
Preuve de cessation d’emploi
IMPORTANT : Si vous avez déjà soumis n’importe lequel des documents nécessaires, lorsque
vous avez présenté une demande de prestation du Régime de pensions du
Canada ou de la Sécurité de la vieillesse, vous n’avez pas à les soumettre de
nouveau.