Anexos3y4 ALUMNOS CUA.0 - Junta de Castilla y León

Junta de
Castilla y León
Consejería de Fomento y Medio Ambiente
Dirección General del Medio Natural
ANEXO 3
NOTIFICACIÓN DE ALUMNOS “CURSO DE CAPACITACIÓN PARA PEONES Y
CAPATACES DE CUADRILLAS DE TIERRA Y HELITRANSPORTADA EN
INCENDIOS FORESTALES CUA.0”
FORMADOR/A
Nombre/s:
1er. apellido:
D.N.I.:
Tel. contacto:
2.º apellido:
EMPRESA QUE ORGANIZA EL CURSO
Nombre:
CURSO:
Lugar (PARAJE/ LOCALIDAD/ MUNICIPIO/ PROVINCIA):
Lugar de prácticas (PARAJE/ LOCALIDAD/ MUNICIPIO/ PROVINCIA):
Fecha 1:
Fecha 2:
Horario:
LISTADO DE ALUMNOS:
DNI – PERMISO DE RESIDENCIA
(con letras anterior y posterior)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
NOMBRE/S
PRIMER APELLIDO
SEGUNDO APELLIDO
Junta de
Castilla y León
Consejería de Fomento y Medio Ambiente
Dirección General del Medio Natural
DNI – PERMISO DE RESIDENCIA
(con letras anterior y posterior)
NOMBRE/S
PRIMER APELLIDO
SEGUNDO APELLIDO
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
Declaro ser ciertos los datos consignados
en esta solicitud, el solicitante (persona
de contacto empresa organizadora):
El formador:
Fdo.: ……………………………………………………
Fdo. ………………………………
CENTRO PARA LA DEFENSA CONTRA EL FUEGO
CONSEJERÍA DE FOMENTO Y MEDIO AMBIENTE – JUNTA DE CASTILLA Y LEÓN
centrofuego@jcyl.es FAX: 987 84 06 04 CDF - C/ Comandante Cortizo s/n 24008 LEÓN
Junta de
Castilla y León
Consejería de Fomento y Medio Ambiente
Dirección General del Medio Natural
ANEXO 3
ACTA DE SUPERVISIÓN / SOLICITUD DE CERTIFICADOS
“CURSO DE CAPACITACIÓN PARA PEONES Y CAPATACES DE CUADRILLA
DE TIERRA Y HELITRANSPORTADA EN INCENDIOS FORESTALES CUA.0”
REPRESENTANTE DE LA ADMINISTRACIÓN:
Nombre/s:
1er. apellido:
D.N.I.:
Comarca/provincia:
2.º apellido:
FORMADOR/A
Nombre/s:
1er. apellido:
D.N.I.:
Tel. contacto:
2.º apellido:
EMPRESA QUE ORGANIZA EL CURSO
Nombre:
CURSO:
Fecha 1:
Fecha 2:
ALUMNOS PRESENTES EN EL CURSO DURANTE LA VISITA:
DNI – PERMISO DE RESIDENCIA
NOMBRE/S
(con letras anterior y posterior)
1
APELLIDO1
APELLIDO2
Dirección (para envío del certificado): calle/ número/ piso/ código postal/ localidad/ provincia
2
Dirección
3
Dirección
4
Dirección
5
Dirección
6
Dirección
FIRMA
Junta de
Castilla y León
Consejería de Fomento y Medio Ambiente
Dirección General del Medio Natural
DNI – PERMISO DE RESIDENCIA
(con letras anterior y posterior)
7
Dirección
8
Dirección
9
Dirección
10
Dirección
11
Dirección
12
Dirección
13
Dirección
14
Dirección
15
Dirección
NOMBRE/S
APELLIDO1
APELLIDO2
FIRMA
Junta de
Castilla y León
Consejería de Fomento y Medio Ambiente
Dirección General del Medio Natural
DNI – PERMISO DE RESIDENCIA
(con letras anterior y posterior)
16
Dirección
17
Dirección
18
Dirección
19
Dirección
20
Dirección
21
Dirección
22
Dirección
23
Dirección
24
Dirección
25
Dirección
NOMBRE/S
APELLIDO1
APELLIDO2
FIRMA
Junta de
Castilla y León
Consejería de Fomento y Medio Ambiente
Dirección General del Medio Natural
El representante de la administración y el formador cuyos datos aparecen consignados en
el encabezado de este documento declaran que:
−
−
−
−
Todos los trabajadores arriba reseñados se encuentran presentes en el curso
durante la visita
El formador firmante está impartiendo el curso
Se dispone de herramientas manuales y vehículo autobomba para el desarrollo de
los módulos prácticos del curso
El formador se responsabiliza de que el curso se ajusta a los requisitos mínimos
establecidos por el CDF para el “Curso de capacitación para peones y capataces de
cuadrillas de tierra y helitransportadas en incendios forestales (CUA.0)”
NÚMERO TOTAL DE ALUMNOS QUE APARECEN EN ESTE DOCUMENTO:
El Formador:
El representante de la administración:
Fdo: .......................................
Fdo:.......................................
............................. , ......... de ............................. de 20……
Confirmo que los alumnos anteriormente citados asistieron a la formación
impartida y por ello,
SOLICITO:
−
Se incluya a estos alumnos en la base de datos de profesionales de extinción de
incendios forestales de Castilla y León y les sean expedidos los certificados
correspondientes, y entregados personalmente a dichos trabajadores.
El responsable de la empresa:
Fdo.: ……………………………
CENTRO PARA LA DEFENSA CONTRA EL FUEGO
CONSEJERÍA DE FOMENTO Y MEDIO AMBIENTE – JUNTA DE CASTILLA Y LEÓN
FAX: 987 84 06 04