Anthem Dental Enrollment Department PO Box 1193 Minneapolis MN 55440-1193 Formulario de inscripción en membrecía del plan dental PARTE A - INFORMACIÓN DEL EMPLEADO. El empleado debe completar desde la parte A hasta la D y enviar el formulario al administrador de beneficios. Apellido Primer nombre Inicial del segundo nombre Número de Seguro Social Nombre del empleado: / / Masculino Femenino Soltero Casado Viudo Divorciado Separado legalmente Sexo: Estado Fecha de nacimiento (mes-día-año) Civil: / / Dirección Dirección del empleado Número telefónico particular Ciudad Estado Número telefónico del trabajo Código postal PARTE B - INFORMACIÓN DE INSCRIPCIÓN : Seleccione el tipo de cobertura (marque una sola opción). * Lea “Aviso importante” en la página 2. Empleado solo Empleado y cónyuge Empleado e hijo(s) dependiente(s) Familia Sin cobertura - Si renuncia a la cobertura para empleados o para cualquier familiar elegible, debe completar la parte D. PARTE C - INFORMACIÓN DEL DEPENDIENTE Parentesco con el empleado Primer nombre, inicial del segundo nombre, apellido Sexo Fecha de nacimiento mes/día/año ¿Es estudiante a tiempo completo? ¿Es soltero? Cónyuge** M F / / Hijo dependiente M F / / SÍ NO SÍ NO Hijo dependiente M F / / SÍ NO SÍ NO Hijo dependiente M F / / SÍ NO SÍ NO PARTE D - FIRMA DEL EMPLEADO. Seleccione una opción. ¿Tiene usted (el empleado) otra cobertura dental? Sí No ¿Tienen sus dependientes otra cobertura dental? Sí No Nombre del asegurador: ___________________________Número de póliza/identificación: ________________ Renuncio a la cobertura para mí o mis dependientes y comprendo que, al renunciar a la cobertura, ya sea pagada por mi empleador de forma parcial o completa, renuncio al derecho de cambiar esta elección, a menos que lo permitan los requisitos de participación del contrato de grupo y las restricciones de inscripción. Anthem Blue Cross and Blue Shield se reserva el derecho de rechazar cambios adicionales a la inscripción de planes dentales. Firma del empleado: Fecha: Me inscribo e inscribo a mis dependientes y autorizo las deducciones de nómina, si corresponden. Es ilegal brindar, deliberadamente, datos o información falsos, incompletos o engañosos a una compañía de seguros con el propósito de estafarla o intentar estafarla. Las sanciones pueden incluir encarcelamiento, multas, denegación del seguro, y daños y perjuicios civiles. Toda compañía de seguros o agente de una compañía de seguros que, deliberadamente, brinde datos o información falsos, incompletos o engañosos a un titular de póliza o solicitante con el propósito de estafar o intentar estafar al titular de la póliza o solicitante con respecto a una liquidación o indemnización pagadera por montos de seguro serán denunciados a la división de seguros de Colorado dentro del Departamento de Agencias Reguladoras. Firma del empleado: Fecha: Anthem Blue Cross and Blue Shield es el nombre comercial de Rocky Mountain Hospital and Medical Service, Inc., un licenciatario independiente de Blue Cross and Blue Shield Association. ® ANTHEM es una marca comercial registrada de Anthem Insurance Companies, Inc. Los nombres y los símbolos de Blue Cross y Blue Shield son marcas registradas de Blue Cross and Blue Shield Association. 09-04114.06 0115 E1129 CO 08.11.2014 PARTE E - INFORMACIÓN DE INSCRIPCIÓN DE GRUPO. ESTA PARTE DEBE SER COMPLETADA POR EL EMPLEADOR. Nuevo grupo Fecha de contratación: _________________________ Fecha de inicio de la cobertura anterior (si corresponde): ____________ Fecha de entrada en vigor de la cobertura: _______________________ Grupo dental de Anthem existente Fecha de contratación: _____________ Fecha de inicio de la cobertura anterior (si corresponde): ____________ Fecha de entrada en vigor de la cobertura: _______________________ Inscripción abierta Fecha de entrada en vigor: _________________ Nueva contratación - Aplicar período de prueba (si corresponde) para determinar la fecha de entrada en vigor. Fecha de contratación: _____________ Fecha de entrada en vigor: _______________ Nombre del grupo: Firma del representante del grupo: Recontratación Fecha de inicio del despido: ___________ Fecha de recontratación: ________________ Reincorporación después de la licencia Fecha de inicio de la licencia: ________/________/________ Fecha de reincorporación al trabajo: _______/_______/_____ Cambio del empleado de medio tiempo a tiempo completo Fecha del cambio de estado: ________________________ Fecha de entrada en vigor: _______________________ Renuncia a la cobertura anterior o pérdida de la cobertura Motivo del evento calificador: __________________________ Fecha de contratación: _____________ Fecha del evento: ___________ Fecha de entrada en vigor: ________/_______/________ Números del grupo y del subgrupo: Fecha: Número telefónico: ( ) Información importante * AVISO IMPORTANTE: Este plan NO cubre servicios dentales pediátricos en virtud de la Ley de Cuidado de Salud Asequible. La cobertura de servicios dentales pediátricos está disponible para la compra en el estado de Colorado y puede adquirirse como plan independiente. Comuníquese con su compañía aseguradora, con su agente o con Connect for Health Colorado si desea adquirir un plan que incluya cobertura dental pediátrica o un plan dental independiente certificado por un mercado de seguros que incluya cobertura dental pediátrica. ** Es posible que pueda inscribir a su pareja doméstica o pareja en unión civil. Consulte los materiales de inscripción. Instrucciones del empleador Revise las partes A, B, C y D para asegurarse de que toda la información esté completa, sea precisa y legible. Cuando informe sobre las fechas de entrada en vigor, utilice las pautas de inicio y finalización contractuales, según se definen en su contrato (por ejemplo, primer día del mes, final del mes o fechas precisas). Parte que debe completar el empleador: E - Información de inscripción de grupo Marque un motivo de inscripción y proporcione la información solicitada, incluidas las fechas de entrada en vigor de la cobertura. Nuevo grupo: Inscripción inicial del empleado como nuevo cliente. Complete la fecha de inicio de la cobertura anterior si los beneficios de su plan incluyen períodos de espera y si se aplica el reconocimiento de cobertura acreditable previa. Grupo dental existente: Inscripción de empleados adicionales de una adquisición/fusión a los que no se les ofreció previamente su plan dental o que no han sido inscritos en él. Complete la fecha de inicio de la cobertura anterior solo si los beneficios de su plan incluyen períodos de espera y si se aplica el reconocimiento de cobertura acreditable previa. Nueva contratación: inscripción del empleado contratado recientemente. Si se aplica un período de prueba, la fecha de entrada en vigencia de la cobertura será posterior a dicho período. Inscripción abierta: se inscribe a un empleado durante el período de inscripción abierta del grupo. Recontratación: se vuelve a contratar a un empleado anterior. Reincorporación después de la licencia: un empleado se reincorpora después de la licencia. Cambio de estado del empleado: la condición de empleo del empleado cambió y el empleado ahora es elegible para los beneficios dentales. Cobertura rechazada previamente o pérdida de la cobertura: si un empleado renuncia a la cobertura, este solo puede inscribirse más adelante si el contrato de grupo incluye un período de inscripción abierta o si la persona pierde la cobertura de otro seguro. Complete esta sección si un empleado o dependiente pierde la cobertura por razones ajenas a su voluntad y ahora reúne las condiciones para inscribirse. Nombre del grupo: proporcione el nombre del grupo que figura en su contrato. Número del grupo y subgrupo: proporcione los números correspondientes para el empleado individual. Representante del grupo: firme, feche y proporcione su número telefónico. Envíe los formularios completos a: Anthem Attn: Dental Enrollment Department PO Box 1193 Minneapolis MN 55440-1193