HI* ^ W

/
X J n i v e r s i d a d
F a c u l t a d
Focnttoti
tStt
Xatapa,
V e r a c r u z a n a
d e
H i o a n d l i s i s
B*oan6list*
Ver.
Autorizacion de Impresion ( 6 )
C.
Q. C. FRANCISCO SOUS PAEZ
t *
DIRECTOR (A) DE LA FACULTAD DE BIOANAUSIS
UNIDADDECI
U
.
ENCIAS DE LA SALUD
PRESENTS
Despues de haber revisado ei Proyecto de Trabajo Recepcional, en la modalidad
de:
" MONOGRAFIA "
intitulado
Diagnostico citologico de lesion escamosa intraepitelial cervical
Realizado por:
HILDA GONZALEZ AGUILAR
fHago de su conocimiento que estoy de acuerdo en su contenido cientffico, por lo
cual NO TENGOINCONVENIENTE EN AUTORIZAR SU IMPRESION.
ATENTAMENTE
"Lis de Veracruz, Arte, Ciencia, Luz"
' Xalapa, Ver,' a 29 de enero de 2007.
Q. C. ELI:
Q. C. L E T I C L ^ O M E R O ORTIZ
cretario
_
O S O U S PAEZ
Vocal
Y / N O T A t
Esta" Autorizacion de Impresion (forma 6) debl incluirse como primcrapagina de manera invariable dentro
del trabajo final impreso y encuadernado.
n—i— hfi
•—nirm—m
i
r> 11 <
l
2.1.1.5. El meato uretral
2.1.1.6. Introito
2.1.2. Genitales internos
2.1.2.1. La vagina
2.1.2.2. El utero
2.1.2.3. Las trompasde Falopio
2.1.2.4. Los ovarios
2.2.
Citologia del Cervix Uterino
2.2.1. Citologia del epitelio piano estratificado
2.2.2. Citologia del epitelio cilindrico simple
2.2.3. Citologia de la zona de transformacion de los epitelios del Cervix
Uterino
Capitulo 3
NOMENCLATURA DE LA LESION ESCAMOSA INTRAEPITELIAL
CERVICAL
3.1
Antecedentes Historicos
3.2.
Clasificacion de Papanicolaou
3.3.
Clasificacion de la OMS
3.4.
Clasificacion de Richart
3.5.
Sistema Bethesda
3.5.1. Nomenclatura de las lesiones cervicales Bethesda 2001.
3.5.1.1. Negativo para lesiones intraepiteliales o cancer.
3.5.1.2. Anomalias de las celulas epiteliales.
3.5.1.2.1 Anomalias de las Celulas Epiteliales en Celulas Escamosas
3.5.1.2.1.1. Celulas escamosas atipicas.
3.5.1.2.1.2. Lesiones intraepiteliales escamosas (SIL).
3.5.1.2.1.3. Carcinoma de celulas escamosas.
3.5.1.2.2. Anomalias de las Celulas Epiteliales en Celulas Glandulares.
3.5.1.2.2.1. Celulas glandulares atipicas (AGC).
3.5.1.2.2.2. Adenocarcinoma endocervical in situ (AIS).
3.5.1.2.2.3. Adenocarcinoma endocervical.
3.5.1.2.2.4. Adenocarcinoma endometrial.
3.5.1.2.2.5. Adenocarcinoma extrauterine.
3.5.1.3. Otras neoplasias malignas.
3.6.
Factores de riesgo para la lesion del cervix uterino
Capitulo 4
DIAGNOSTICO CITOL6GICO
4.1.
Generalidades
4.2.
Alteraciones celulares inflamatorias
4.2.1. A S C y A G C
4.3.
Alteraciones celulares anormales
4.3.1 Alteraciones producidas por el Virus de Papiloma Humano VPH
4.3.2. Displasia Leve, Neoplasia Intraepitelial Cervical 1 (NIC I), Lesion
Escamosa Intraepitelial de Bajo Grado (LEI BG)
4.3.3. Displasia Moderada, Neoplasia Intraepitelial Cervical 2 (NIC II),
Lesion Escamosa Intraepitelial de Alto Grado (LEI AG)
38
38
38
39
39
39
39
39
40
43
44
45
46
47
47
48
49
50
50
50
51
51
51
52
53
53
53
54
54
54
54
57
63
64
65
66
66
66
67
67
4.3.4.
Displasia Severa, Neoplasia Intraepitelial Cervical 3 (NIC III),
Lesion Escamosa Intraepitelial de Alto Grado (LEI AG)
Capitulo 5
TRATAMIENTO
5.1.
Metodos Conservadores
5.1.1. Crioterapia
5.1.2. Laser
5.1.3. Escision con Asa Electroquirurgica
5.2.
Metodos Radicales
5.2.1. Conization
5.2.2. Histerectomia
Capitulo 6
CASOS CLINICOS CON CORRELACION DIAGNOSTICA
6.1
Casos Clinicos con Correlation Diagnostica (Citologia Colposcopia - Histologia)
6.2. Caso I (Displasia Leve mas I.V.P.H.).
6.3. Caso II (Displasia Leve mas I.V.P.H.)
6.4. Caso III (Displasia Moderada mas I.V.P.H.).
6.5. Caso IV (Displasia Moderada mas I.V.P.H.).
6.6. Caso V (Displasia Severa mas I.V.P.H.)
6.7. Caso VI (Carcinoma In Situ)
6.8. Conclusion de los Casos Clinicos de Estudio.
7. BIBLIOGRAFIA
68
71
72
72
73
73
73
73
74
76
77
78
80
82
85
87
89
91
92
I. INTRODUCCION
La Citopatologia es la parte de la Anatomia Patologica que, mediante diversos
procedimientos, estudia las alteraciones morfologicas de las celulas desprendidas
libremente de los epitelios de revestimiento o extraidas de distintas zonas del
cuerpo humano. (1)
Sus antecedentes historicos se remontan a los trabajos de Virchow que, siguiendo
la teoria celular sobre el origen de la vida, localizaba en estos elementos las
lesiones que caracterizan a la enfermedad. No fue, sin embargo, hasta la decada
de los anos 20 cuando, a partir de la observation de celulas descamadas del
epitelio vaginal de la rata, George Papanicolaou correlaciono sus hallazgos
morfologicos con el estado hormonal del animal. Posteriormente, la Citopatologia
paso de la investigation en el laboratorio a la practica clinica, inicialmente
ginecologica, ampliando su utilidad al diagnostico de las neoplasias de cuello
uterino y sus lesiones precursoras, a traves de la observation en frotis vaginales
de los cambios displasicos que caracterizan a estas neoplasias. (1)
La principal causa de muerte en Mexico en mujeres es debido a cancer
cervicouterino (CaCu), pudiendose presentar de los 17 a los 70 anos de edad,
coincidiendo con la etapa mas productiva de la mujer. Como se pude apreciar en
la Grafica 1. (27)
DEFUNCIONES
1100
1000
900
800
600
500
400
200
100
10-24 Anos
25-34 AAos
35-44 Anos
45-54 Anos
55-64 Anos
65-74 Anos
75 o mas
• TOTAL CaCU
Grafica 1. Total de Defunciones de CaCu por Rango de Edad en 2005. (27)
En Mexico cada 2 horas fallece una mujer por CaCu y anualmente se presentan
mas de 4000 muertes. Ver Grafica 2. (27)
DEFUNCIONES
5,000
4,500
4,000
3,500
3,000 -
2,500 -
2,000 -
1,500 -
1,000
500 -
01990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
• TOTAL CaCU
Grafica 2. Total de Defunciones de CaCu por Ano en Mexico (27)
Los reportes para el Estado de Veracruz son de una mujer fallecida por esta causa
cada 20 horas; de tal forma que al final del dia mueren en el pais 12 mujeres por
CaCu y una de ellas es veracruzana. (11)
En nuestro pais esta enfermedad constituye la primera causa de muerte por
cancer en la mujer. En el ambito mundial el carcinoma de cuello uterino es la
segunda causa de morbilidad y mortalidad. (11)
Los costos por los decesos de estas mujeres equivalen a sumas considerables
para el pais en gastos por tratamientos, que oscilan desde los $68,000 y hasta
$140,000 por paciente con CaCu (CECan-SESVER, 2006); asi como costos por
indemnizaciones y dias laborales perdidos. Aunado a esto, el numero de familias
que se ven afectadas sufren consecuencias de tipo social, educativo, psicologicofamiliar principalmente los menores al quedar en la orfandad. (3)
Estas consecuencias pudieran mitigarse e incluso prevenirse, ya que alrededor del
76% de los casos son diagnosticados en etapas avanzadas, con la realization del
diagnostico oportuno de cancer cervicouterino, conocido como prueba de
Papanicolaou. (11)
r
En la actualidad, el desarrollo de la Citopatologfa se ha beneficiado de la
utilizacion, a gran escala, de la puncion con aguja fina, la continua ampliation de
esta modalidad a diferentes territorios organicos, y su empleo dirigido a traves de
la vision ecografica o mediante tomografia computarizada, que han posibilitado el
acceso a las zonas mas profundas del organismo. De esta forma, se ha
conseguido introducir los estudios citologicos practicamente en todas las
especialidades clinicas. (1)
De Igual modo, la progresiva utilizacion de los metodos inmunocitoquimicos como
complemento diagnostico sobre las muestras citologicas esta aumentando el
porcentaje de tumores correctamente clasificados mediante este tipo de tecnicas,
y, asimismo, el reciente desarrollo de los metodos de biologia molecular
(esencialmente la reaccion en cadena de la polimerasa y la hibridacion in situ)
facilita la identificacion de diversos agentes infecciosos desencadenantes de las
lesiones citopatologicas (papilomavirus, citomegalovirus, etc.). (1)
II. JUSTIFICACION
El cancer cervico uterino tiene una evolution bien identificada, con la presencia de
lesiones precursoras denominadas «displasias» las cuales se clasifican en leves,
moderadas y severas segun la gravedad de las alteraciones. Estudios previos han
demostrado que el tiempo que transcurre entre una displasia leve hasta el cancer
invasor es de 10 a 20 anos, lo cual permite a traves de la detection temprana
interrumpir el curso de la enfermedad. *10)
Es importante hacer notar que no todas las displasias evolucionan a cancer, se
estima que el 35% regresan espontaneamente, 20% se mantienen en forma
estacionaria y el 45% progresan a cancer. (10)
Hasta el momenta no es posible identificar los casos que progresaran a cancer y
cuales regresaran, por tanto es obligado realizar el seguimiento y control en la
totalidad de los casos. (10)
De acuerdo a la information estadfstica, la edad promedio en que se detectan las
displasias mas frecuentemente es: leve de 25 a 30 anos, moderada de 30 a 35
anos y severa de 35 a 45 anos. (10)
Con relation a la detection de casos positivos, el cancer «in situ» es mas
frecuente de 35 a 45 anos, el microinvasor de los 45 a 50 anos, y el invasor de los
50 anos en adelante. (10)
Con respecto a los sintomas y signos presentes en la enfermedad, en los casos
de displasias y canceres iniciales (in situ y microinvasor) suelen no dar
sintomatologia, la unica forma de ser diagnosticados es mediante el estudio
citologico.(}
En virtud de lo anterior, las habilidades y destrezas empleadas por el Qufmico
Clinico en la realization del diagnostico citologico deben provenir de una
formation suficiente donde la documentation utilizada a su vez, debe ser precisa,
adecuada y actualizada.
La elaboration de una monografia que cumpla con estas condiciones justifica la
realization de este trabajo, el cual pretende describir la lesion escamosa
intraepitelial cervical y la importancia de su interpretation oportuna como
enfermedad preinvasora, partiendo de una revision bibliografica y de reportes
experimentales especializados, con la finalidad de ayudar en el adecuado
diagnostico citologico.
J
III. OBJETIVOS
General. Fundamentar la interpretation del citodiagnostico de la lesion
escamosa intraepitelial cervical.
Espetificos. Identificar los criterios citologicos para establecer el diagnostico
de:
•
•
•
•
Displasia leve
Displasia moderada
Displasia severa
Carcinoma in situ
CAPITULO 1
CITOPATOLOGIA
La citopatologia tiene por objeto interpretar las lesiones presentes sobre celulas
aisladas, descamadas libremente de las superficies epiteliales o, extraidas de
diferentes regiones organicas por medio de procedimientos clinicos diversos. El
Ci.Dx debe ser concebido y practicado como una subespecialidad de la Anatomia
Patologica, y su principal ventaja sobre la biopsia (obtencion de pequena portion
de tejido para su estudio histopatologico) es la posibilidad de realizar un muestreo
de la lesion mucho mas amplio y reiterado, de manera que permite hacer un
seguimiento dinamico de la conducta biologica de las lesiones. Desde el punto de
vista tecnico, el Ci.Dx es simple, rapido, poco agresivo y de bajo costo, lo que
permite identificar rapidamente la mayor parte de las lesiones, sobre todo las de
caracter tumoral o preneoplasico, siendo este hecho trascendental para poder
estudiar a grandes poblaciones de riesgo. La calidad del Ci.Dx depende tanto de
la manera de proceder con respecto a la obtencion, el extendido, la fijacion y el
envio de las muestras, como del procesado e interpretation de las mismas en el
laboratorio. (1)
1.2. Tipos de muestras en citopatologia exfoliativa.
La citopatologia exfoliativa tiene por objeto identificar las celulas del cuerpo
humano desprendidas de la epidermis, los epitelios que revisten estructuras
organicas abiertas al exterior, y el mesotelio que tapiza las cavidades corporales
(pleura, peritoneo, articulaciones, espacio raquideo). De forma generica, las
celulas pueden obtenerse: (1)
a) Por exfoliation forzada, mediante frotamiento o raspado con diversos
instrumentos en la epidermis y los epitelios que son continuation de la misma. (1)
b) Aprovechando los Ifquidos que transportan los elementos descamados de forma
espontanea (esputo, orina, etc.). (1)
c) Mediante instrumentos de exploration o puncion, que extraen el componente
liquido con celulas en suspension procedente de zonas organicas internas (tracto
respiratorio, tubo gastrointestinal, cavidades serosas). De esta manera, los
territorios organicos que con mayor frecuencia se estudian mediante citopatologia
exfoliativa son:
-Aparato genital femenino.
-Arbol respiratorio.
-Aparato digestivo.
-Vias urinarias y prostata.
-Piel
-Cavidades organicas: peritoneal, pleural, pericardica, raquidea y articular. (1)
Para el caso que nos ocupa se abordara lo referente al cervix uterino.
1.3. Procesamiento general del material citologico cervico vaginal en
consultorio.
La calidad de una preparation citologica depende, tanto del proceder clinico
acerca de la obtencion y realization del extendido, como del envio de las muestras
y su ulterior procesamiento en el laboratorio. (1)
Para una correcta obtencion de las muestras, se requiere contar con suficiente
habilidad y experiencia, ademas de con un instrumental adecuado. (10)
En este sentido, los instrumentos utilizados para la toma de muestra en citologia
cervico vaginal suelen ser sencillos, y consisten en escobillones (citobrush),
hisopos de algodon, espatulas tipo Ayre, espejo vaginal y guantes. Dentro del
material necesario se requiere portaobjeto, lapiz marcador de grafito o diamante
(segun sea esmerilada la laminilla o no), mesa de exploration y fuente de luz
(lampara de chicote o linterna). (10)
1.3.1. Toma de muestra.
Para garantizar una adecuada atencion a la usuaria se deben tener en cuenta:
•
•
•
•
•
•
La orientation y consejeria
El consentimiento informado de la usuaria
La disponibilidad de insumos y equipo necesario y ubicacion del mismo
considerando la necesidad del tomador de muestra.
La capacidad tecnica del prestador del servicio, y
La calidez en la prestation del servicio.
La medicion del tiempo y movimientos resulta indispensable en los
procesos de toma extendido y fijacion. (10)
1.3.1.1. Preparativos para la toma de muestra.
Atencion y entrevista de la usuaria.
Es conveniente atender a la usuaria en presencia de otra persona, siempre con
cortesia y pleno respeto. (10)
Se le debe informar que el procedimiento es sencillo, dura solo unos minutos y
que no tiene riesgos; asi mismo, realizar el interrogatorio, registrar la information
en la Hoja de Solicitud y Reporte de Resultados de Citologia Cervical, con
precision y claridad, siguiendo el instructivo para su llenado; y mencionarle la
importancia de acudir a la entrega de resultados y el cumplimiento de las
indicaciones que se le den. (10)
Cuando en el interrogatorio percibimos uno o mas factores de riesgo, es nuestra
obligation ampliar nuestro interrogatorio e informar a la usuaria como puede
controlar los factores de riesgo detectados. (10)
Se debe hacer enfasis en:
•
•
•
Higiene Genital.
Atencion de infecciones en ella y su pareja.
Alimentation basada en vitamina A, C, E y folatos. (10)
Preparation del material y equipo
Antes de atender a la usuaria, verificar el material y equipo que se utilizara,
constatando que este completo y esterilizado, o desinfectado en caso de no
disponer de un autoclave. (10 '
Rotulado de la laminilla.
Rotular antes de tomar la muestra, apoyandose en una superficie plana y fija;
tomar el lapiz con fuerza y deslizarlo para marcar firme y claramente en el tercio
superior de la laminilla las iniciales de apellidos y de nombre (s) de la usuaria,
fecha de toma y numero de citologia. Antes de extender la muestra, verificar que
la laminilla este libre de polvo, grasa u otro material, aun cuando en ese momento
1.3.1.2. Colocacion de la usuaria en posicion ginecologica.
Una vez preparada la usuaria invitarla a subir a la mesa de exploration y auxiliarla
para adoptar la posicion ginecologica.
En el caso de no disponer de este mueble, puede usarse una mesa o la cama.
Recostar a la usuaria en la orilla, haciendo que flexione ambas piernas con las
rodillas y talones juntos, acercandolas a los gluteos y enseguida separar las
rodillas para exponer la region genital. (10)
Usar un campo o sabana limpia para cubrirla de preferencia hasta las rodillas y
enfocar la fuente de luz al area genital. Ver Figura 2. (10)
Colocacion de guantes.
Colocarse los guantes en ambas manos y mantenerlos hasta retirar el espejo y
evitar el exceso de talco, cuidando que no caiga sobre la laminilla recuerde que
debera tomar la laminilla solo por el tercio de la identification y/o bordes de la
laminilla. (10)
Colocacion del espejo vaginal.
Se debe evitar el empleo de lubricantes, aceites y jalea previa a la colocacion del
espejo, ya que ocasiona que las celulas se cubran por una capa, lo que impide la
interpretation citologica. De ocurrir la toma sera clasificada como inadecuada. (10)
Tomar el espejo esteril o desinfectado, colocarlo en la palma de la mano con las
valvas cerradas, entre los dedos indice y medio. El cuerpo del espejo se sujeta
con los dedos anular y menique. Con los dedos indice y pulgar de la mano
contraria, separar loS labios menores y visualizar el vestibulo vaginal. Ver Figura 3.
Figura 3. Colocacion del Espejo Vaginal (10)
Con las valvas cerradas, introducir suavemente el espejo formando un angulo de
45 grados o en forma vertical 90 grados con relation al piso de la vagina. En ese
momento se pide a la usuaria que puje, avanzando a la el tercio medio de la
vagina, girarlo presionando la palanca que abre la valva superior con el dedo
pulgar de la mano que sostiene el espejo; para abrir las valvas introducirlo un poco
mas hasta localizar el cervix sin lastimarlo, ya localizado, se fijan las valvas para
que no se deslicen. Ver Figura 4. (10)
Figura 4. Localization del cuello cervical (10)
En paciente climaterica, menopausica o postmenopausica se recomienda lubricar
el espejo con solution fisiologica para humedecer la mucosa vaginal e introducirlo
con mayor facilidad. Al observar el cuello uterino debe hacerse la busqueda
intencionada de lesiones como laceraciones o desgarros ocurridos en el parto y
algunas irregularidades provocadas por procesos patologicos; cuando presenta
inflamacion el cuello uterino se torna rojo violaceo, despulido y sangra ocasionalmente con el race del espejo vaginal en infecciones cronicas con edema; en la
formation de quistes glandulares se observa una deformation del cuello uterino y
alargamiento en el prolapso acentuado. Es importante mencionar que antes de la
toma de la muestra, no se debe realizar exploration por palpation de la vagina y
cuello uterino.
En caso de existir secretion o sangre excesiva se recomienda limpiar el cuello con
una gasa seca hisopo antes de tomar la muestra y desecharla cuidando de no
tocar el epitelio del cuello ya que de no hacerlo seria una muestra inadecuada.
Aspectos del cervix
La figura siguiente muestra algunos aspectos representatives del cervix al ser
observado a traves del espejo vaginal. Ver Figura 5. (10)
CANCER
NORMAL
>il(is§ll
iBlk
NIC
ALTO
GRADO
NIC
BAJO
GRADO
Figura 5. Aspectos del cervix (10)
1.3.1.3. Tecnica para la toma de la muestra.
Toma con la espatula de Ayre
La muestra del cuello uterino con la espatula de Ayre modificada se realiza
tomando una muestra suficiente del exoc^rvix y otra del endocervix. Ver Figura 6.
(10)
^
Bl i • ,6, [Xlfi:
iXOSl
Figura 6. Espatula de Ayre
(10)
Introducir la espatula de Ayre por el extremo bifurcado y colocarla en el orificio
cervical. Girar a la derecha 360° haciendo una ligera presion para obtener muestra
de todo el epitelio exocervical.
Prestar atencion especial en recorrer el perimetro del orificio cervical cuando
presenta forma irregular.
Retirar la espatula y volver a introducirla por el extremo conico para la toma del
endocervix. Ver Figura 7. (10)
Toma endocervical.
introducir la espatula por la parte en forma conica en el orificio del canal cervical,
hacer una ligera presion deslizandola y girando a la izquierda 360°. Ver Figura 8.
Esta tecnica en particular puede sufrir modificaciones de acuerdo a las variaciones
que adopta el cuello uterino, que esta siendo examinado y de la localization de la
zona de transformation. Por ejemplo usando la espatula de Ayre como se ilustra
en las imagenes A, B y C, es la tecnica satisfactoria para tomar una buena
muestra, pero no seria satisfactoria en el tipo de cuello post-tratamiento o cuello
retraido como se observa en la imagen D. Ver Figura 9 . ( )
Figura 9. Toma de muestra con espatula de Ayre de acuerdo al tipo de cuello y a
la localization de la zona de transformation. (10)
Toma con cepillo endocervical o hisopo.
La toma con cepillo endocervical o con hisopo de algodon no absorbente, esta
indicada para tomar muestras en mujeres climatericas, menopausicas o
postmenopausicas y adolescentes, se debe tener cuidado en abarcar la zona de
transformation. Se introduce el cepillo o hisopo con suavidad, en el orificio cervical
realizando un giro a la derecha y se retira para el extendido. Ver Figura 10. (10)
Figura 10. Toma de muestra con cepillo endocervical o hisopo (10)
Usando el cepillo endocervical o hisopo se deben tomar en cuenta la tecnica
descrita, y considerar que si la muestra es tomada de la zona de transformation
como se ve en la figura (A), la muestra sera satisfactoria; si la zona de
transformation esta reducida o extensamente evertida (figura B y C), la calidad de
la muestra sera dudosa; cuando la zona de transformation se encuentra retraida
hacia el canal endocervical (figura D), la calidad de la muestra sera insatisfactoria.
(10)
El area negra corresponde al epitelio escamoso maduro, el area rayada es la zona
de transformation y el area con puntilleo es la zona endocervical original. (10)
(A) Zona de transformation, (B) zona de transformation evertida, (C) ampliamente
evertida, (D) zona postmenopausica (retraida) o postratamiento. Ver Figura 11. <10)
s*
Figura 11. Toma de muestra con cepillo endocervical en diferentes
presentaciones de la zona de transformation. (10)
Cuando el cuello presenta una zona de transformation pequena como muestra la
imagen siguiente, las tecnicas con espatula de Ayre modificada o con cepillo
endocervical proporcionaran una muestra satisfactoria. Ver Figura 12. (10)
Figura 12. Toma de muestra en zona de transformation pequena
(10)
Cuando la zona de transformation esta expuesta extensamente, como se ilustra,
la espatula de Ayre se ajustara al contorno de esta zona, la tecnica proporcionara
una muestra satisfactoria y representativa. Con el uso del cepillo endocervical se
obtendra una muestra dudosa por escasas celulas de la zona de transformation,
aunque se obtengan abundantes celulas endocervicales. Ver Figura 13 (10)
Figura 13. Toma de muestra en zona de transformation extensa
(10)
En el caso donde la zona de transformation se encuentra muy retrafda hacia el
interior del canal endocervical como se ve en la siguiente figura, no es posible
tomar una muestra adecuada con la espatula de Ayre o el cepillo endocervical, por
esta razon es recomendable el uso de un hisopo de algodon no absorbente
humedecido en solution fisiologica o agua esteril. Ver Figura 14 (10)
Figura 14. Toma de muestra en zona de transformation retraida
(10)
Si la paciente esta histerectomizada, se procedera a tomar una muestra del fondo
del saco vaginal o cupula, con el lado bifurcado de la espatula. Ver Figura 15. (10)
Figura 15. Toma de muestra en paciente histerectomizada
(10)
1.3.2. Extension.
El material obtenido puede extenderse directamente sobre un porta objetos. (1)
La extension de la muestra sobre el portaobjetos la realiza el personal que extrae
la misma. (1)
El material no se dispone al azar sobre el porta objetos. Para ello, el porta objetos
esta marcado en uno de sus extremos, con el fin de colocar alii una etiqueta
informadora de las muestras; siguiendo esta referenda, estas se disponen de
forma que el exudado vaginal sea el mas proximo a la etiqueta, a continuation se
extiende la muestra del exocervix, y por ultimo y en el extremo mas alejado, la de
endocervix, Ver Figura 16. (1)
Figura 16. Portaobjetos con triple toma de muestra
(2)
Actualmente se realiza unicamente dos tomas, de exocervix y endocervix, las
cuales se extienden en el portaobjetos de forma longitudinal y continua, delgada y
uniforme, (10) como se muestra en la Figura 17. Lo anterior debido a que ya no se
determina la information hormonal de la paciente, por medio de citologia.
Se prefiere tomar primero la toma exocervical y realizar seguidamente la segunda
toma endocervical. (10)
Se recomienda que cada laboratorio defina con los especialistas clinicos cual es la
disposition del extendido que prefiere. (1)
Figura 17. Portaobjetos con doble toma de muestra que se utiliza actualmente
(2)
1.3.3. Fijacion.
Las citologias ginecologicas se envian extendidas. (1)
Generalmente, la confection de las extensiones para citopatologia ginecologica la
realiza, en la consulta ginecologica, el propio especialista o el personal de
enfermeria, por lo que la fijacion alii practicada es la definitiva, empleando
habitualmente un citospray o de preferencia alcohol de 96° (1), por 30 minutos
como minimo (10). Ver Figura 18.
Es importante que las celulas se fijen en un tiempo de 5 segundos inmediato al
extendido, para evitar que se sequen, debido a que se alteran las caracteristicas
celulares. (10)
Figura 18. Fijacion de la muestra en Alcohol de 96° (11)
1.3.4. Hoja de informacion clinica.
Todo material enviado para estudio citopatologico debe ir acompanado de
informacion clinica sobre el paciente y la enfermedad objeto de estudio,
preferentemente en forma de un impreso normalizado de petition citologica. En
esta hoja es obligado incluir, entre otros, los siguientes datos: centra y servicio de
procedencia; medico que solicita el estudio y personal auxiliar responsable del
envio y reception ulterior del informe; nombre, direction, sexo y edad del paciente;
origen del material (simbolos); metodo de obtencion; resumen de la historia
clinica; sugerencia diagnostica; tratamientos realizados y estudios citologicos o
anatomopatologicos previos. A continuation se presenta un formato tipo de este
registro, Ver Figura 19. (1)
1.3.5. Envio y transportacion de la muestra.
Colocar la laminilla muestra en una cartera, bolsa de papel, plastico o envolverla
con papel estraza y engraparla a la hoja de solicitud y reporte de resultados en la
parte superior izquierda de la misma, no usar tela adhesiva ni diurex para pegarla
o identificarla. (10)
Anotar en la hoja los estudios con los siguientes datos; jurisdiction sanitaria,
unidad que envia, No. progresivo para cada muestra, nombre de la usuaria, edad
y fecha de la toma; el listado debera engraparse junto con las solicitudes de
estudio citologico, para colocarlas posteriormente en el maletin de transporte de
muestras hacia la jurisdiction sanitaria y/o laboratorio de citologia. (10)
Las muestras deberan enviarse con una periodicidad no mayor de 7 dias. (10)
La entrega de resultados a las usuarias en un plazo no mayor de 21 dias. (10)
HOJA DE INFORMACION CLINICA
soncrruD ce e: tuo*> c i t w s t o i o s »:•:
ejIEMTRO DE PPCCECE
' ICIi
msTirucK'ri;
OEPABTABEHTO:
HEOK-: CH
' K IT.-HTE: I
fKHA OETOWA OE MUeSTf.A:
sMGScTOJ CEL PACUEUTE
HOBS RE I
eo.'.o: r~~I era: mscQ rat •
OIRECCtti; f
REutiai 06 Heroee,cutio:
TEE
I FOHO: £
St)06f,E»ei». DJAMOSTCA: |
esTUDeserroioG cos © ahatooo wosioo cos m»ect
KBSUITABO OJTEHIOO EM SSTOBK-S fBETOO:
IJORKBI Ml HATBR4
IL C<E ESTUDD
QAMBATO GEHITAl FEHEH
I O CAVWADBS (3K AMcfJAS
t PE
. Of MAOR?
I
•fEfrroHE'i
pneuRAi
QAMIWTO OOKSTHO
•«»s UBH
I Am»0
, TPROSTATA • p e r b a r b c a
•m
•R
' TICUUP
0*WS CtM
i ICOS OEl BATEBIAl BWtOO;
•irararOTSCTr
Figura 19. Hoja de Informacion Clinica
(3)
1.3.6. Entrega de Resultados y Seguimiento de Casos.
Los resultados de cada estudio realizado a toda mujer sometida a la detection de
CACU, sera obligatorio para el prestador del servicio anexar el original del formato
de solicitud de estudio citologico cervical al expediente de cada usuaria asi como
registrarlo en la Cartilla National de Salud de la Mujer, si es analfabeta la
informacion se proporcionara ademas de forma verbal.<10)
Las pacientes con diagnostico de displasias moderadas, severas y cancer deben
canalizarse a la clinica de displasias, o al centra oncologico, para su estudio
colposcopico y biopsia dirigida para su confirmation y tratamiento. (10)
1.4. Procesamiento general del material citologico cervico vaginal en
laboratorio.
En el laboratorio, las muestras para examen microscopico son tenidas, lo que
consiste en aplicar diversas combinaciones de sustancias colorantes a las
extensiones previamente fijadas. El metodo recomendable y mas utilizado en
citologia exfoliativa cervico vaginal es el de Papanicolaou. Comprende un
colorante que pone de manifiesto la cromatina nuclear y otras sustancias que
tienen afinidad tintorial por los componentes del citoplasma, que se describe a
continuation. (1)
1.4.1. Tincion de Papanicolaou.
Introducida por Papanicolaou en 1925, utiliza la hematoxilina como colorante
nuclear y diversas mezclas de colorantes citoplasmicos, como el naranja G, la
eosina, el verde luz SF y el pardo Bismark. Este hecho le proporciona una gran
cromaticidad y transparencia, permitiendo la diferenciacion de los finos detalles
citologicos sobre los que se basa el diagnostico. (1) Estos reactivos se obtienen de
forma comercial.
Hematoxilina
La mas utilizada es la hematoxilina de Harris sin acidificar con acido acetico,
aunque se pueden emplear otras soluciones (hematoxilina de Gill, hematoxilina de
Lillie-Mayer, etc.). Es el colorante de las estructuras nucleares a las que
proporciona un color azul oscuro. La coloration rosada, rojiza o anaranjada que
obtienen los nucleolos no se debe a la hematoxilina, sino a la tincion selectiva que
proporciona la eosina, utilizada como colorante citoplasmico. (1)
Naranja G
Junto con la solution EA, que se menciona posteriormente, constituye el colorante
del citoplasma. Aunque la preparation de la solution puede realizarse en el
laboratorio, se encuentra comercializada bajo el nombre OG-6; tine de color
naranja los citoplasmas celulares que contienen queratina como, por ejemplo, las
celulas de carcinoma epidermoide. (1)
Soluciones de eosina alcoholica (EA)
Ademas de este colorante, contiene cantidades variables de verde luz y pardo
Bismark. (1)
Comercialmente se encuentran ya diluidas constituyendo las mezclas EA-36, EA50 y EA-65, que si bien proporcionan buenos resultados para cualquier tipo de
muestra, en determinadas situaciones es recomendable la election de alguna
formula en particular. Este es el caso de las muestras ginecologicas (con
frecuencia gruesas), donde es preferible emplear EA-50, ya que al contener la
mitad de verde claro que las otras formulas (colorante al 0,05 % frente al 0, 1 % de
las restantes), no colorea tan intensamente el fondo de la preparation. Ademas, el
empleo de esta mezcla facilita la distincion entre adenocarcinoma de endocervix
(citoplasmas rosaceos) y adenocarcinoma endometrial (citoplasmas azulados). (1)
Recomendaciones a tener en cuenta:
-Filtrar el alcohol de 96 ° y el xileno, si se observan sobrenadantes.
-Filtrar la hematoxilina diariamente.
-Cambiar, cada 100 extensiones, los colorantes.
-Renovar una vez por semana todas las soluciones.
-Lavar con agua destilada las cubetas de tincion. Dejarlas secar al aire.
-Escurrir y secar en papel de filtro las extensiones antes de pasar a la solution
siguiente.
-Cambiar diariamente el agua destilada. (1)
Aunque este procedimiento esta disenado para realizarse manualmente,
actualmente existen multiples sistemas automaticos de coloration que simplifican
el metodo, aunque los resultados son siempre algo inferiores a los de la tincion
manual. Sin embargo y debido al gran volumen de trabajo existente en los
laboratories de citologia, este tipo de sistemas se ha impuesto progresivamente. A
continuation se presenta la tecnica de tincion de Papanicolaou: (1)
Soluciones
A. Hematoxilina de Harris no acidificada
(Tincion Nuclear).
B. Solution de naranja G al 0,5 en
alcohol etilico al 95 %
(Solution
comercial OG-6) (Tincion Citoplasmica).
C. Solution comercial EA 50. (Tincion
citoplasmica)
D. Solution de decoloration: en
citologias ginecologicas y de abundante
material que retienen mucho colorante
debe utilizarse un bano de acido
clorhidrico al 0,5 % en alcohol de 96°
que elimina la tincion de hematoxilina.
Modo de operar
Las extensiones ya fijadas se pasan a:
1. Caja de Alcohol 96°: 10 inmersiones.
2.
Caja de Agua corriente: 10
inmersiones.
3. Caja de Agua destilada: 10
inmersiones.
4. Caja de Hematoxilina de Harris: 4
minutos.
5. Caja de Agua corriente: 10
inmersiones lentas.
6. Caja de Acido clorhidrico al 0.5 % +
Alcohol al 96°, 2 inmersiones.
7. Caja de Agua Destilada: 10
inmersiones lentas.
8. Observation en microscopio para
evaluar el efecto de la primera tincion.
9. 3 Cajas de Alcohol 96°: 10
inmersiones sucesivas rapidas en cada
una.
10. Caja de Solution de naranja OG6:
1
a 1,5 minutos
(segun
la
antiguedad del colorante).
11. Tres Cajas de Alcohol 96°: 10
inmersiones sucesivas rapidas. No
dejar los portaobjetos en ellas durante
largos periodos de tiempo.
12. Observation en microscopio para
evaluar el efecto de la segunda tincion.
13. Caja de Solution EA 50: 30
segundos.
14. Caja Alcohol 96°: 10 inmersiones
sucesivas rapidas. No dejar los
portaobjetos en ella durante largos -Nucleos: azul -Citoplasmas: de verde a
periodos de tiempo.
naranja - rojizo
15. Tres Cajas de Alcohol absoluto: 10 -Citoplasmas dependiendo de:
inmersiones cada una.
• Celulas secretoras o de epitelio
16. Cinco Cajas de Xileno: 10
de
revestimento
inmersiones en cada una. Dejar en el
monoestratificado: verde suave.
ultimo bano, para realizar el montaje
• Celulas
de
epitelio
de
enseguida.
revestimiento
poliestratificado
17. Montaje: eliminar el exceso de
mucoso: de verde suave a rosa.
xileno y, sin dejar que se formen
• Celulas queratinizadas: rojo burbujas, montar en resina sintetica.
anaranjado.
Tecnica de Tincion de Papanicolaou. (21)
En la Figura 20 se presenta un diagrama para la ejecucion de la Tecnica anterior.
t;<>rf icnlf
Agua
distijjcio
J=
oexAhMhot
etiI(co
Agua
Af.ti'i
0.5% de aetdo
clorhifir ico
88* Alcohol
ct >Iico
HairatoxiIina
98X Alcohol
et i I k:o
<
f \
«K Alcohol Btifico
\
Izl.
86* AI colio 1 efilico
f \
L G 7 k a 7 L/
100* Alcohol ctilieo
zlZJ/
y
fl
s
IZ:
f'S* Atcohol
ct iI(co
1A S0
"y
\y~X\y~xz
xileno
Figura 20. Diagrama de la Tecnica de Tincion de Papanicolaou. (11)
La muestra citologica en la practica ginecologica habitual se obtiene del cuello
uterino de la union escamocolumnar y del fondo de saco posterior de la vagina
para diagnostico oncologico y de pared lateral de la vagina para diagnostico
hormonal. Con este procedimiento se obtienen fundamentalmente celulas
exfoliadas del epitelio piano cervicovaginal y del epitelio cilindrico endocervical, en
ocasiones tambien se encuentran celulas endometriales y, excepcionalmente,
celulas del epitelio de la trompa y del ovario, Ademas pueden encontrarse
eritrocitos, celulas inflamatorias, microorganismos y elementos de contamination,
Ver Figura 21. ( 6 )
.
4
•••
. <
O
V.. >
.
o
t*
.
<y
o
<3
o.
Figura 21.Tincion de Papanicolaou de un extendido cervico vaginal. (1)
1.4.2. Causas de Tincion de Papanicolaou defectuosa.
Para esta misma tecnica se tiene identificadas las principales causas de tincion de
defectuosa, mismas explican a continuation.
a) La tincion del nucleo es tenue (Figura 22).
Posibles causas
Liquido de tincion deficiente.
Sequedad antes de la fijacion.
Tiempo insuficiente para la fijacion.
Tiempo insuficiente para la tincion del nucleo.
Deterioro de la hematoxilina por dilution.
Exceso de decoloration con alcohol de acido
clorhidrico.
Blanqueado por el cloro del agua de la Have.
Mezcla con el liquido de citospray para la
fijacion. (11)
%
/
•
*
0
o.
Figura 22(11)
b) La tincion del nucleo. es *fuerte y la
estructura del nucleo queda ambigua (Figura
23).
Posibles causas:
Uso' de alcohol de alta concentration (etanol
al 100,%) en laffijacion de la rriuestra.
Excesb de tiempo para la tincion del nucleo.
Falta de decoloration con acido clorhidrico.
(11)
.•
c) Tincion defectuosa del citoplasma (tenue)
(Figura 24).
Posibles causas:
Colorantes deficientes.
Deterioro del colorante por dilution.
Tiempo insuficiente de tincion.
Deshidratacion y aclaramiento inadecuado.(11)
d) Tincion inadecuada del citoplasma (oscura)
(Figura 25).
Posibles causas:
Exceso del tiempo de tincion.
Concentration de los colorantes.(11)
e) La tincion inadecuada del citoplasma.
Rosado - naranja tenue (Figura 26).
Posibles causas:
Sequedad antes de la fijacion.
Tiempo Insuficiente para la fijacion.
Deficiencia del colorante de EA-50. (11)
Figura 26 (11)
f) Falta de transparencia (Figura 27).
Posibles causas
Deshidratacion inadecuada el alcohol esta
mezclado con agua.
Aclaracion (xilol de baja pureza).
Material inadecuado para el montaje. no es
transparente(11)
Figura 27 (11)
g) Deshidratacion
Deshidratar bien con alcohol de 96° - alcohol absoluto. Si no se hace bien la
deshidratacion, las laminillas se vuelven color blanquecino y no se logra
obtener una muestra adecuada. Los colorantes tienden a disolverse en el
agua o en alcohol, y esta es la causa de la decoloration celular.<11)
1.5. Aspectos basicos sobre interpretacion de las extensiones citologicas.
Una adecuada interpretacion de las preparaciones citologicas requiere, en primer
lugar, la puesta a punto del microscopio y una detenida lectura de los datos
aportados en la correspondiente hoja de informacion clinica. Una vez que la
extension se encuentra sobre la platina del microscopio, se precede a identificar el
origen de la muestra, cuando no se encuentra consignado. ( }
Despues de haber comprobado que la muestra esta procesada de forma correcta
y es valida para el diagnostico, debe examinarse el porta objetos detenidamente y
en toda su extension. El sentido de desplazamiento aconsejable es el vertical mas
que el horizontal (Ver Figura 28.), aunque se ha senalado que causa mayor fatiga
visual. En algunas ocasiones, se aconseja seguir el sentido en que se ha hecho la
extension. (1)
ilm.
-
>
*
<
t-<*
j
Figura 28. Esquema de la sistematica de observation a seguir en el estudio de
una preparation citologica (1)
Las lentes recomendables son oculares de amplia vision (x 10, x 12,5 6 x 1 5
aumentos) y objetivos x 10, cambiando progresivamente al x 20, x 40, etc., cuando
haya que matizar detalles de las celulas o del fondo. (1)
Los hallazgos de interes se deben senalar para poder localizarlos facilmente con
posterioridad. Para ello se utiliza un objetivo, lupa y lapiz corriente o rotulador, o
bien
los objetivos
marcadores
especiales
para ello,
recientemente
comercializados. De esta forma, debe evaluarse:
-Aspecto general del extendido, incluyendo la sustancia de fondo y la disposition
de las celulas (agrupadas, aisladas).
-Cada celula en conjunto; es decir, su tamano, forma y coloration.
-La estructura, color, cantidad y relation del citoplasma respecto al nucleo.
-El nucleo: numero, forma, tamano, caracteres de su membrana, situation y
relation con el nucleolo.
-El nucleolo indicando su numero, tamano, forma y coloration. (1)
1.6. Organizacion general de una seccion de citopatologia.
Dependera de las tareas a realizar (asistencial, docente, o investigadora, o todas
ellas) asi como de los medios disponibles, de forma que pueden distinguirse dos
tipos de secciones de Citopatologia:
a) Las dedicadas exclusivamente al citodiagnostico (labor asistencial), y que son
propias de pequenos hospitales y centros de salud; y
b) Los servicios de Citopatologia orientados a actividades multiples (asistencial,
docente e investigadora), por lo que suelen estar ubicados en grandes
instituciones (hospitales de ambito regional, facultades de medicina, centres
oncologicos, institutos de investigation).
1.6.1. Distribucion de espacios fi'sicos.
Los medios materiales imprescindibles pueden distribuirse en laboratories
(unidades fisicas) de unos 24 m 2 de extension, con una superficie de poyata de 10
x 0.75 m, en la que se situan los siguientes instrumentos: microscopios, estufa,
centrifuga, citocentrifuga, balanza de precision, fregadero y baterias de fijacion y
coloration bajo campana de extraction de gases. Esta unidad basica seria idonea
para un volumen de trabajo entorno a 10 000 citologias anuales, y estaria
complementada con 1,5 unidades fisicas para secretaria y administration y otras
dos unidades para almacen y archivos ademas de 0,5 - 1 unidades para
despachos. (1)
1.6.2. Medios humanos necesarios.
Medicos o citopatologos, que son especialistas en Anatomfa Patologica con
formation citologica y clinica complementaria. Citotecnologos o auxiliares de
laboratorio con formation basica de tecnicos especialistas y complementaria en
citopatologia para realizar labores de muestreo. (1)
Personal administrativo. La proportion idonea de personal para una section de
citopatologia de pequeno tamano es de: un citopatologo por cada tres a cinco
citotecnologos y una o dos personas para secretaria y servicios. Los servicios de
citopatologia suelen requerir personal adicional calificado para docencia e
investigation. (1)
1.6.3. Funciones de los citotecnologos.
En la actualidad, y debido a la falta de regulation especifica de la profesion de
citotecnologo, las funciones de este personal se encuentran sometidas a
discusion, de forma que en las secciones de citopatologia pueden encontrarse
tanto tecnicos especialistas como diplomados en enfermeria realizando dichas
funciones. En el primer caso, estas personas tienen asignado ademas, el registro,
procesamiento, coloration y archivado de las extensiones, mientras que en el
segundo actuan como citotecnologos puros, cuya funcion primordial es la
interpretation de los extendidos a traves de un examen microscopico bajo la
supervision del citopatologo. En cualquier caso, este trabajo debe ser realizado
con las debidas garantias de formation previa dado que un porcentaje elevado de
casos (85-90 %) de los extendidos cervicovaginales en mujeres asintomaticas no
suele ser revisado por el citopatologo, si el citotecnologo los considera negativos.
Otras tareas relativas a la labor asistencial que tambien son competencia del
citotecnologo son la preparation psiquica al paciente y la preparation del campo
para la realization de punciones-aspiraciones con aguja fina (PAAF), asi como de
los materiales necesarios para la obtencion del aspirado y la tincion rapida y
permanente de los mismos. (1)
1.7. Control de Calidad en Citologia Cervico Vaginal.
Se basa en promover estandares de calidad en citologia cervical y en asegurar a
los profesionales de salud, a los compradores de servicios y a las pacientes, altos
niveles de calidad tecnica en este campo. (25)
La citologia cervicovaginal, como procedimiento de tamizaje en los programas de
detection de carcinoma cervicouterino, ha demostrado ampliamente su eficacia al
disminuir las tasas de mortalidad por esta neoplasia. Sin embargo, persiste el
problema de los falsos negativos, que pueden originar un numero considerable de
errores. En Mexico, la frecuencia de falsos negativos ha sido reportada tan alta
como 35% en algunos estudios. (26)
Una de las principales preocupaciones del personal de salud involucrado en esta
area es tratar de minimizar estos errores; para ello se han implementado
diferentes practicas de control de calidad interno en los laboratorios de citologia,
que a continuation se describen. (26)
1.7.1. Revision del 10% de los casos negativos.
En Estados Unidos se ha establecido de manera obligatoria en todos los
laboratorios el metodo de revision de un 10% de los casos negativos,
seleccionado aleatoriamente. Este metodo no ha demostrado ser tan util como se
esperaba, por lo que esta cayendo en desuso e incluso se ha sugerido su
abandono, pues solo podrla estar causando una falsa sensation de seguridad. (26)
1.7.2. Revision rapida del 100 % de los casos negativos.
En el Reino Unido el control de calidad interno se Neva a cabo mediante la revision
rapida y partial de todas las muestras interpretadas inicialmente como negativas;
consiste en una re-revision durante 30 a 120 segundos para identificar aquellas
muestras que pueden contener celulas anormales que no hayan sido reconocidas
en la revision habitual previa. Se ha demostrado que mediante esta tecnica la
proportion de positivos adicionales encontrados es mayor que la identificada
mediante la revision de solo el 10%. (26)
1.7.3. "Prescreening" o pre-revision.
Es una variante de la revisibn rapida que consiste en la evaluation rapida de todo
el material antes de que se efectue la lectura habitual. Con esta modalidad de
revision rapida, se somete a evaluation el 100%, es decir la totalidad de los casos.
Esta tecnica ha mostrado ser tan util como la revision rapida, antes mencionada.
(26)
Consiste en la revision por el patologo del total de casos positivos diarios
detectados por los citotecnologos del laboratorio.
1.7.5. Correlacion citohistologica.
La mejor practica de control de calidad es la correlacion citohistologica; sin
embargo, una limitante consiste en el manejo de gran cantidad de datos que se
debia llevar a cabo de forma manual, al no existir registros computarizados que
permitieran una busqueda y correlacion de forma rapida. Actualmente se cuenta
con esta posibilidad, pero existe baja concordancia intra e interobservador en el
diagnostico histologico, procedimiento que tampoco esta libre de errores, por lo
que no siempre es un estandar de oro ideal. (26)
1.7.6. Control de Calidad Externo.
El esquema de Garantfa de Calidad Externa (GCE) para la el diagnostico
citologico ha sido introducido en los Estados Unidos en 1968 y en el Reino Unido
en 1988. Desde entonces este esquema ha estado funcionando con excelente
resultados. (25)
El Esquema GCE se basa en un examen llamado Test de Competencia y en los
paises donde esta funcionando sirve para asegurar a los compradores de
servicios de citologia exfoliativa, que estan comprando un servicio de muy alta
calidad. Estos compradores de servicios tienen el derecho de saber si en cualquier
momento los estandares de calidad en ese laboratorio se deterioran. (25)
Este esquema es reconocido a nivel internacional como una manera de demostrar
competencia en el diagnostico citologico, aunque los examenes, los resultados y la
evaluation de los resultados necesitan ser interpretados con mucha atencion. El
esquema tiene como objetivo principal ofrecer la posibilidad, a cada laboratorio de
citologia, de conocer el nivel de su desempeno en comparacion a los otros
laboratories en el pais y si la calidad de su trabajo no es la esperada, involucrarse
en un proceso de mejora continua hasta alcanzar niveles optimos. (25)
Los objetivos especificos del esquema de GCE son los siguientes:
1. Promover uniformidad en la nomenclature y en los criterios de
diagnostico;
2. Identificar aspectos en que la capacitacion continua puede ser de
beneficio;
3. Asegurar altos niveles de rendimiento del personal de laboratorio y
elevar su autoestima;
4. Brindar confiabilidad a proveedores, compradores y usuarias de los
servicios. (25)
El GCE basicamente consiste en un Test de Competencia (Proficincy Testing)
donde todo el personal que lee laminas en un laboratorio (tecnicos, citologos,
patologos) tiene que examinar 10 laminas durante un perlodo de una hora y media
y llenar una hoja estandar de resultados por cada lamina. El diagnostico de las
laminas ha sido anteriormente aprobado por un Comite de Expertos constituido
por patologos y citologos peruanos, pero para las personas que toman el test las
laminas son totalmente anonimas. El test se hace bajo la supervision de un
facilitador que tambien se encarga de corregir las hojas de resultados y entregar
los resultados personalmente a cada individuo participante y una copia al jefe de
laboratorio. Los resultados individuales son estrictamente confidenciales, pero en
base a estos se obtiene un nivel del desempeno de cada laboratorio. Estos si
pueden compararse, aun anonimamente si se desea. Una ronda de Test de
Competencia se considera terminada cuando todo el personal de todos los
laboratorios ha lefdo 40 laminas bajo supervision de la facilitadora. Solamente
entonces se puede hacer una evaluation del rendimiento de un laboratorio o de un
individuo. En caso que se identifiquen individuos que estan sobre-(o sub)
diagnosticando, el Comite de Expertos aconseja medidas correctivas. Lo ideal
serla que estos individuos hagan su diagnostico bajo la supervision de un experto
citotecnologo o un patologo hasta que puedan mostrar haber alcanzado niveles
optimos de rendimiento en la lectura de citologia. (25)
Cada examen consiste en la lectura de 20 laminas a lo largo de dos secciones
(dos dlas, una hora y media por cada section). Los examenes se llevan a cabo
dos veces al ano, de tal forma que cada ano se completa una ronda del Test de
Competencia y se entregan las certificaciones. (25)
Es importante subrayar que el Test de Competencia, por si mismo, no es una
prueba definitiva para determinar el nivel de calidad de un laboratorio. Sus
resultados tienen que ser complementados con la evaluation del desempeno
diario de los profesionales y tecnicos que participan en la lectura de citologia. *25)
El Test de Competencia tiene una naturaleza voluntaria. La participation en este
esquema es a traves de una invitation del Comite de Expertos en conjunto con la
Sociedad Peruana de Citologia, pero los laboratorios que quieran participar y que
no han sido invitados pueden presentar su solicitud al Comite. Se establece que
una vez que el laboratorio decide participar en el Test de Competencia tiene que
respetar las "reglas de participation" que el Comite de Expertos ha delineado. (2 )
El esquema GCE esta abierto a la participation tanto del sector publico como del
sector privado y del seguro social. El objetivo es alcanzar el mayor numero de
laboratorios posible para asegurar que esten asegurando a los usuarios de
servicio niveles de calidad optimos y disminuir el numero de resultados falsos
positivos y negativos. (25)
Se entrega un certificado de Garantia de Calidad Externa para el Diagnostico
Citologico a los laboratorios que superen la prueba del Test de Competencia.
Dicho certificado tendra una validez de un ano, hasta que la prueba se repita y se
obtengan nuevos resultados. Esto permite monitorear periodicamente la calidad de
cada laboratorio y tambien garantizar a los usuarios de los servicios de citologia
exfoliativa conocer la calidad del trabajo de cada laboratorio. (25)
Cada laboratorio que identifique problemas en el desempeno de su personal
tendra que tomar medidas correctivas para que se alcancen los niveles optimos. El
Comite de Expertos apoyara con sugerencias de distintos tipos a los laboratorios
que no aprueben el Test, pero la responsabilidad final corresponde al laboratorio.
CAPITULO 2
CITOLOGIA DEL CERVIX UTERINO Y SU
COMPARATIVA HISTOLOGICA
Los genitales de la mujer se agrupan para su estudio en externos e internos. A
continuation se describen someramente. (5)
2.1.1. Genitales externos.
A los genitales externos femeninos, que trataremos en este capltulo, se les da
globalmente el nombre de vulva, Ver Figura 29. (5)
Figura 29. Genitales Externos
(5)
2.1.1.1. La vulva.
Esta compuesta por las siguientes formaciones: los labios mayores, los labios
menores, el clitoris, el meato uretral y el orificio vaginal. (5)
2.1.1.2. Los labios mayores.
Los labios mayores o externos, son dos pliegues de piel que protegen la vulva y
que se recubren de vello desde la pubertad. Se parecen al escroto masculino en
su funcion de protection, pero se diferencian en que no se unen en la parte central
y en que estan formados por tejidos grasos con una gran circulation sanguinea. (5)
2.1.1.3. Los labios menores.
Tambien llamados ninfas, constituyen dos pliegues cutaneos mas pequenos que
los labios mayores y se localizan en la parte interior de estos. Los labios menores
envuelven el orificio de la vagina y el meato uretral. (5)
2.1.1.4. El clitoris.
Se encuentra situado en la parte superior de la vulva, por debajo de los labios
mayores y entre los repliegues de los labios menores. Se trata de un organo erectil
del tamano de un guisante, con una estructura muy parecida a la del pene, pues
esta formado por un tejido esponjoso y abundantes terminaciones nerviosas.
Asimismo, tiene un glande cubierto por un prepucio. (5)
2.1.1.5. El meato uretral.
Es el pequeno orificio donde termina la uretra y por el que sale la orina. Se localiza
entre el clitoris y el orificio vaginal. (5)
2.1.1.6. Introito.
Es la puerta de entrada de la vagina. A cada lado del orificio vaginal hay situada
una glandula -glandula de Bartholino- que lubrica la vagina. (5)
2.1.2. Genitales internos.
.
Esta compuesto por la vagina, el utero o matrfe, las trompas de Falopio y los
ovarios. Todos estos organos son necesarios para llevar a cabo la compleja tarea
de la fecundation. Tambien existe el conducto de la uretra, que no interviene en el
proceso de reproduction pero que su orificio de salida se encuentra en los
genitales. Se presentan las Figuras 30 y 31, como referenda. (5)
•Ovarii
••ited©"'OUCBo ufei-lfM'
~:%Ȥfrftt
I
Figura 30. Genitales Internos
Utero
(5)
Trompa
de Falopio
Vagina
Figura 31. Genitales Internos
(5)
Se trata de un conducto de unos diez centimetres de largo que comunica la
cavidad uterina con la vulva. Los tabiques de la vagina son irregulares y muy
elasticos. En el interior del canal vaginal se produce un liquido conocido como flujo
vaginal que, en condiciones normales, debe ser inodoro e incoloro; contiene flora
bacteriana normal llamada bacilos de Doderlein, destinada a combatir las posibles
infecciones. (5)
2.1.2.2. El utero.
El utero o matriz es el organo femenino en el que se desarrolla el Ovulo fecundado
durante el embarazo. Su estructura muscular forma una cavidad en forma de pera
con la base hacia arriba. Esta recubierto por una mucosa llamada endometrio que
aumenta de tamano durante la ovulation. El utero se comunica con las trompas de
Falopio por la parte superior y con la vagina por la inferior (cuello del utero o
cervix). ( *
2.1.2.3. Las trompas de Falopio.
Son dos conductos con una forma mas o menos cilindrica, situados uno a cada
lado de la base de la matriz, que conectan los ovarios con el utero. En las
trompas es donde puede producirse la fecundation si los espermatozoides se
encuentran con el ovulo. (5)
2.1.2.4. Los ovarios.
Estan situados encima del utero, con el que se comunican a traves de las trompas
de Falopio, Siempre se dice que se parecen a una almendra por la forma y el
tamano. Estas son las glandulas sexuales femeninas encargadas de producir
ovulos y hormonas (estrogenos y progesterona, principalmente), a partir de la
pubertad y hasta la menopausia, se dedicaran a liberar un ovulo maduro,
ovulation cada treinta dias aproximadamente. El ovulo es el elemento germinal
femenino capaz de ser fecundado por el espermatozoide, se diferencia de este en
que es mucho mas grande y lento.(5>
2.2. Citologia del Cervix Uterino.
En el cervix uterino se encuentran dos tipos de epitelios, que se clasifican de
acuerdo a su ubicacion, siendo estos epitelios los siguientes.
a) Epitelio piano estratificado, ubicado en el exocervix.
b) Epitelio cilindrico simple, ubicado en el endocervix.
El epitelio piano estratificado se compone de celulas escamosas, en tanto que el
epitelio cilindrico simple de celulas cilindricas. Existe un tercer tipo de celulas, en
el punto de transition de ambos epitelios, llamadas celulas de metaplasia.
anterior se detalla en los siguientes puntos. Ver Figuras 32 y 33.
Lo
Utero
Cuello
uterine
4 „ Vagina
I
Exocef. ix | Epitelio pJana estratificado)
Eodoeervix fEpiteliocihndrics stmpte)
j Celulas escamosas
j
Celulas de metaplasia
Celulas cilindricas
Figuras 32 y 33 Tipos de epitelio de Cervix Uterino y Celulas de los mismos.
2.2.1. Citologia del epitelio piano estratificado.
El epitelio que reviste la vagina y portion vaginal del cuello uterino de la mujer
sexualmente madura es un epitelio piano estratificado, llamado tambien epitelio
escamoso o epitelio pavimentoso. Mide aproximadamente 0,2 mm de espesor y
esta formado por estratos histologicamente bien diferenciables: (6)
a. Estrato superficial.
El estrato superficial consta de varias capas de celulas aplanadas grandes,
de forma poligonal, de citoplasma delgado y claro, sin puentes
intercelulares y con nucleo picnotico central.
b. Estrato intermedio.
El estrato intermedio tambien presenta puentes intercelulares (estrato
espinoso superficial) y esta formado, por numerosas capas de celulas
aplanadas, con citoplasma rico en glucogeno, nucleos relativamente
pequenos, centrales y vesiculosos. (6)
c. Estrato profundo.
El estrato profundo esta compuesto de varias capas de celulas
redondeadas o poliedricas, de nucleo central, citoplasma grueso, con
puentes intercelulares (celulas parabasales) y por una sola capa de celulas
de tipo cilindrico dispuestas en empalizada sobre la membrana basal. Las
celulas germinativas o basales (aquellas cuya funcion es producir celulas de
la especie) son redondas u ovaladas, con nucleo grande, ovalado y central,
que ocupa gran parte de la celula. El proceso de regeneration del epitelio
se efectua a partir de esta capa celular, el resto de los estratos representan
etapas del proceso de maduracion y diferenciacion celular para, finalmente,
descamarse en la superficie, Ver Figura 34. (6)
' hi! -
OlilU
•
I'.'jJlifciS
OjiuUlS
pji-ah.i-wiiC'S
y ii-aalt";
...jr, rirtc-.
^
1-
:
••-••
.... J
«...
1
•
rt
*
' ••.
-i
-
c.
fe - ft
<•• "i i. -, ':•
' :
^
^
> . A v
j. «
:
s
-
:•< :
<•
c
r
.:-
<
'
•
<. ft
' • . > < •
-
.1/
Ail;;.
>>
% cior fvo-mvMl •».:?!',
«s <•
r
hi);..
1 > >
1
< if 1
moi'i^ -
•
hor.
!
o 1 , it
KM 1
V 1
u. b.i
Figura 34. Estructura del Epitelio Cervicovaginal (4)
El epitelio piano tiene la capacidad de exfoliar diversos tipos celulares segun el
grado de maduracion alcanzado. Habitualmente las celulas que se exfolian
provienen de los estratos superiores, a menos que existan ulceras o que la
muestra se tome con excesiva energia. Los tipos celulares del epitelio escamoso
que se reconocen en el extendido citologico son los siguientes: (6)
a. Celulas superficiales
Las celulas exfoliadas del estrato superficial miden 40 a 60 micras de
diametro. Son aplanadas, delgadas, de contorno generalmente poligonal.
La mayorla de ellas tienen citoplasma eosinofilo, pero puede ser cianofilo.
El nucleo es central, circular y pequeno, mide menos de 6 micras de
diametro. Es picnotico, denso, homogeneo y no se reconoce en el
estructura cromatlnica, Ver Figura 35. (6)
Figura 35. Celula Superficial (4)
Las celulas exfoliadas del estrato intermedio son del mismo tamano o
ligeramente menores que las superficiales. Tienen forma redondeada o
poligonal, algunas con el borde plegado, el citoplasma es algo mas grueso
que el de las celulas superficiales, generalmente basofilo, pudiendo ser
eosinofilo. El nucleo es central, redondo y mide alrededor de 8 micras; la
cromatina nuclear tiene disposition reticular. (6)
Existen algunas variedades de celulas intermedias. Las celulas intermedias
superficiales son mas grandes y poligonales que las celulas intermedias
profundas, que tienen un contorno mas ovalado. Las celulas naviculares
presentan dos extremos aguzados que le confieren la forma de un bote; por
su contenido de glucogeno, su citoplasma puede aparecer vacio y el nucleo
desplazado hacia un borde, Ver Figura 36. (6)
Figura 36. Celula Intermedia (4)
Celulas parabasals
En el frotis normal de una mujer en edad fertil no constituyen mas del 5% de
las celulas exfoliadas del epitelio estratificado. Miden 15 a 25 micras, son
generalmente redondeadas, con citoplasma grueso cianofilo. El nucleo es
central, redondo o eliptico, con un diametro mayor que el de las celulas
intermedias; la cromatina se dispone en forma de finos granulos, Ver Figura
37. (6)
Figura 37. Celulas Parabasales
(4)
Estas celulas provienen de una sola capa basal y no aparecen en los
raspados ordinarios, a menos que haya hiperplasia basocelular. El
citoplasma es escaso y muy basofilo, y el nucleo relativamente grande e
hipercromatico. (22)
2.2.2. Citologia del epitelio cilindrico simple.
La mucosa endocervical esta revestida por epitelio cilindrico simple, que tiene
entre otras la funcion muco secretora. Estas celulas cilindricas pueden
descamarse aisladamente o en grupos. Las celulas aisladas observadas de perfil,
presentan el nucleo cerca de uno de los extremos que corresponde al polo basal.
En este extremo se reduce el diametro de la celula a manera de un tallo. El nucleo
es redondo u ovalado, con la cromatina granular fina y dispersa, Ver Figura 38. ( 6 )
•
t
*
*
*
jV m
* 1 t'
%%
*
*
*
« 4
* ,
*«
Figura 38. Celulas Endocervicales Aisladas
(4)
Cuando las celulas endocervicales descamadas en grupos se observan desde el
polo superior, presentan un aspecto semejante a un panal de abejas, porque
muestran su borde citoplasmatico nitido, de forma hexagonal; cuando se observan
lateralmente presentan un caracteristico aspecto en "empalizada", Ver Figura 39.
Figura 39. Celulas Endocervicales en "empalizada" (4)
2.2.3. Citologia de la zona de transformacion de los epitelios del Cervix
Uterino.
La zona entre epitelio original escamoso y el endocervical se denomina Zona de
Transformacion, sitio donde se van a originar la gran mayoria de los carcinomas
escamosos, de ahl que sea fundamental tomar de aqui suficiente numero de
celulas. Hay que tener en cuenta que la localization de la zona de transformacion
cambia gradualmente segun la edad, avanzando cada vez mas hacia endocervix.
Durante la edad reproductiva esta zona es distal al orificio cervical, por lo que es
facil obtener muestra. En la menopausia, en cambio, aparecen en el canal
endocervical, siendo dificil obtener material representative, Ver Figura 40. ( 8 )
Zona de Transformadin
De esta zona se desprende un tipo de celula diferente, llamada celula de
metaplasia, que es la sustitucion del epitelio glandular endocervical por otro de tipo
escamoso en respuesta a diversos estimulos (pH, endocrinos, trauma,
inflamacion, etc.), Ver Figura 41. (8)
Figura 41. Celulas de Metaplasia
(9)
CAPITULO 3
NOMENCLATURA DE LA LESION
ESCAMOSA INTRAEPITELIAL CERVICAL
La historia de la patologla cervical podemos dividirla en 2 grandes periodos, el
primero que termina en la decada de los anos 70 y el segundo, que comienza a
principios de la decada de los 80. (7)
En el primer periodo, el diagnostico de la patologla cervical se basaba en tres
pilares fundamentales: La citologia como metodo de rastreo, la colposcopla como
instrumento que dirige la biopsia y la Anatomla Patologica como diagnostico
definitivo. (7)
La gran difusion de esta metodologia de detection y el aumento de los centros
dedicados al diagnostico de la patologla preneoplasica del cuello uterino, trajo
como consecuencia una disminucion del carcinoma invasor. El fervor del
diagnostico precoz, fundamentalmente en los palses occidentales, logro disminuir
los indices de mortalidad por carcinoma invasor a un tercio de lo que eran hace 50
anos. Pese a esta disminucion, existen palses donde el cancer de cuello uterino
representa actualmente mas de la mitad de todos los carcinomas de la mujer. (7)
El segundo periodo, comienza a principios de los anos 80 con la aparicion en
escena de los virus del Herpes Simple y del Papiloma Humano (VPH) como
oncogenos de relevancia. Observamos que a la metodologia exploratoria clasica
se le agregan los estudios de inmunomarcacion y tipificacion viral. (7)
Para cualquiera de los periodos senalados, uno de los aspectos mas crlticos ha
sido la comunicacion de los hallazgos del Citopatologo, de la valoracion de la
citologia, y su interpretacion por el Ginecologo, la que se debe desarrollar en
terminos no ambiguos y con una buena relevancia clinica. Esto, origino que a
traves del tiempo se hayan utilizado una gran gama terminologica, en ocasiones
confusas, que da nombres diferentes a una misma lesion o lo que es peor, pero
mas raro, denominar con igual nombre a lesiones diferentes. (7)
Por ello, considerando este aspecto de la comunicacion, revisaremos de forma
general la evolution de la nomenclatura de las lesiones cervicales, asi como los
elementos en los que se basa el Citopatologo para brindar su informacion. (7)
Cuando revisamos la literatura international, comprobamos que son utilizadas
varias clasificaciones de las lesiones cervicales (LC) y en ocasiones mas de una
en un mismo estudio, situation que crea confusiones sobre todo en los mas
jovenes. (7)
Haciendo un recuento historico vemos como fue Cullen, en 1900, el primero en
describir las celulas neoplasias limitadas al epitelio del cervix, y dos decadas
despues, en Nueva York, Rubin introdujo la denomination de Cancer Incipiente,
para nominar la transformation neoplasica confinada al epitelio. Dos anos
despues, Schottlander y Kermauner, en Berlin, utilizan el termino Carcinoma
Temprano para designar los cambios que se apreciaban en el epitelio adyacente
al Carcinoma Invasor Temprano. Transcurren 20 anos, hasta que Broders
introduce el termino Carcinoma In Situ (CIS), considerandose el estadio mas
precoz al cancer invasor de celulas del cuelo uterino. Definido mas tarde como "un
epitelio que tiene caracteristicas histologicas y citologicas propias del carcinoma,
pero esta limitado al epitelio ecto y/o endocervical". Se utilizaron otros nombres,
pero perduro el senalado por Broders, a pesar de que el no hizo referenda a la
localizacion cervical. (7)
3.2. Clasificacion de Papanicolaou.
Fue Papanicolaou, en 1928, quien establece la PRIMERA propuesta de
nomenclatura de las LC, la cual fue utilizada por muchos anos. Describe cinco
grados en el diagnostico citologico, que se indican en la Tabla 1. (7)
CLASE I:
CLASE II:
CLASE III:
CLASE IV:
CLASE V:
Extendidos normales o ausencia de celulas atipicas o anormales.
Extendidos con celulas con alteraciones inflamatorias.
Comprende los extendidos con celulas atipicas sugestivas, pero no
conclusivas de malignidad.
Citologlas fuertemente sugestivas de malignidad.
Citologlas conclusivas de malignidad.
Tabla 1. Clasificacion de Papanicolaou
(7)
Cuando se realizaban grandes pesquisas se resumla la clasificacion como se
presenta en la Tabla 2 . ( )
CLASE I y II:
CLASE III:
CLASE IV y V:
Extendido Negativo.
Extendido Sospechoso.
Extendido Positivo.
Tabla 2. Clasificacion de Papanicolaou para grandes pesquisas
(7)
3.3. Clasificacion de la OMS.
Algunos anos despues, segun algunos, Reagan acuno el termino de Displasia.
Segun Lacruz Pelea, fue el mismo Papanicolaou, que gracias al desarrollo de la
Citologia y al uso de las biopsias, introduce los terminos de Displasia y Discariosis
al observarse cambios menos severos y que se definen como: "Todo epitelio
escamoso situado sobre la superficie o en las glandulas, que muestra alteraciones
en la diferenciacion sin alcanzar el grado de perturbacion que caracteriza al
carcinoma in Situ". No obstante, no es hasta el Primer Congreso de Citologia,
celebrado en 1961, que se toma el acuerdo para el uso de la terminologla de las
tres LC mayores: Carcinoma Invasor, CIS y Displasias. Estas ultimas divididas en
tres grados: Leve, Moderadas y Severas. Esta clasificacion fue asumida por la
Organizacion Mundial de la Salud. (7)
Al correlacionar las dos clasificaciones, queda como se presenta en al Tabla 3.
Sistema Papanicolaou
CLASE I:
CLASE II:
O.M.S.
NORMAL
NORMAL
f
CLASE III:
DISPLASIA
I
CLASE IV:
CLASE V:
LEVE
MODERADA
SEVERA
CIS
CANCER INVASOR
Tabla 3. Correlacion de Clasificaciones Papanicolaou - O.M.S. (7)
Esta Clasificacion era utilizada para material citologico e histologico, pero presento
dos problemas:
1. Desacuerdo a cuando una lesion debia ser considerada Displasia Grave o
CIS.
2. Muchos asurman que las Displasias y el CIS eran lesiones distintas e
independientes, con potencial diferente de malignidad, por lo que las
Displasias no requerian tratamiento. (7)
Koss en 1963, hace el planteamiento que la displasia grave y el CIS debian
superponerse. (7)
Clasificar separadamente la displasia y el CIS fue progresivamente
considerandose arbitrario, sobre la base de los resultados de algunos estudios de
seguimiento de las mujeres con esas lesiones. Se observo que algunos casos de
displasia retrocedian, algunos persistian y otros progresaban a CIS. Se observo
una correlacion directa entre progresion y grado histologico. Estas observaciones
condujeron al concepto de un solo proceso morbido continuo en el que el epitelio
normal evoluciona a lesiones epiteliales precursoras y a cancer invasor: Sobre la
base de dichas observaciones, en 1968 se introdujo el termino de Neoplasia
Intraepitelial Cervical. (7)
3.4. Clasificacion de Richard.
Richard en 1966 lanza su clasificacion de Neoplasia Intraepitelial Cervical (NIC),
donde se le reconocen tres grados, incluyendo en el tres la Displasia Severa y el
CIS de la clasificacion anterior 15. Tenia una ventaja sobre las anteriores, al
defender el criterio que las Displasias y el CIS constituyen dos estadios de una
misma enfermedad, denominada NIC, y que su diferencia fundamental es
cuantitativa y no cualitativa. (7)
Estableciendo una comparacion de lo que hemos visto hasta ahora, tenemos la
Tabla 4. ( 7 )
Sistema Papanicolaou
CLASE I:
CLASE II:
O.M.S.
NORMAL
NORMAL
CLASE III:
DISPLASIA
CLASE IV:
CLASE V:
CIS
CANCER INVASOR
Richard
LEVE
MODERADA
SEVERA
NIC I
NIC II
NIC III o CIS
Tabla 4. Correlation de Clasificaciones Papanicolaou - O.M.S. - Richard (7)
Esta ultima clasificacion ha sido utilizada por mas de 30 anos y se ha considerado
bastante adecuada. (7)
Hacia finales de los anos 70, Meissels y Elbe, observaron que la mayoria de las
infecciones ginecologicas por VPH son subclinicas y que se reconocen por
citologlas anormales con la presencia de coilocitosis, disqueratocitos, anfofilia,
hipercromasia y binucleacion; y que su distincion con los procesos displasicos se
superponlan. En esos anos fueron reconociendose cada vez mas alteraciones
anatomopatologicas, como la atlpia coilocltica o condilomatosa asociada con la
infection por VPH. Basados en estos hechos, varias publicaciones comenzaron a
plantear baja seguridad diagnostica. (7)
3.5. Sistema Bethesda.
En 1988, el Instituto Nacional del Cancer de los EE.UU. convoco un seminario
para proponer un nuevo esquema de presentation de los resultados de la citologia
cervical. (7)
Las recomendaciones hechas entonces y su revision en un segundo seminario
celebrado en 1991 fueron denominadas Sistema Bethesda (TBS). La
caracteristica principal del TBS fue la creation del termino "LESION
INTRAEPITELIAL ESCAMOSA" (LIE), con dos grados: lesiones de bajo grado (LLIE) y lesiones de alto grado (H-LIE). La clasificacion TBS combina los cambios
condilomatosos pianos (VPH) y la NIC de bajo grado (NIC 1) en la L-LIE, mientras
la H-LIE abarca los NIC mas avanzados, NIC 2 y NIC 3. Se empleo el termino
LESION para recalcar que los cambios morfologicos en los cuales se basa un
diagnostico no necesariamente significan proceso neoplasico. (7)
El TBS fue disenado para la notification citologica, pero sirve tambien para
comunicar resultados histopatologicos. Se utiliza sobre todo en America del Norte.
Podemos apreciar que esta clasificacion no posee las CINCO CLASES de
~ anicolau, ni las tres de Richard. Al correlacionarlas todas, obtenemos la Tabla
Papanicolaou
CLASE I:
CLASE II:
CLASE III:
O.M.S.
NORMAL
NORMAL
DISPLASIA
Richard
r LEVE
\ MODERADA
I SEVERA
Bethesda
—
—
—
—
NIC I
NIC II
NIC III o CIS
L-SILO
H-SLI
H-SLI
CLASE IV:
CIS
CLASE V:
C. INVASOR
(*): Se agrega el VPH
Tabla 5. Correlacion de Clasificaciones Papanicolaou - O.M.S. - Richard Bethesda { i )
—
—
—
—
Esta ultima clasificacion ha sido modificada en dos ocasiones, la ultima en el ano
2001, quedando de la siguiente forma:
3.5.1. Nomenclatura de las lesiones cervicales Bethesda 2001.
Las categorias generates son:
•
•
•
Negativo a lesiones intraepiteliales o cancer.
Anomalias de las celulas epiteliales.
Otras neoplasias malignas.
A continuation se detallan: (11)
3.5.1.1. Negativo para lesiones intraepiteliales o cancer.
Esta primera categoria significa que no se detectaron signos de cancer, cambios
precancerosos ni alguna otra anomalia significativa. Algunas muestras en esta
categoria resultan ser completamente normales. Es posible que se detecten otros
hallazgos que no tengan que ver con el cancer del cuello uterino, como indicios de
infecciones del sistema reproductor (por ejemplo, hongos, herpes y tricomonas).
En algunos casos tambien pudiera haber indicios de cambios celulares reactivos,
que son la reaction de las celulas del cuello uterino a las infecciones u otras
irritaciones. (11)
3.5.1.2. Anomalias de las celulas epiteliales.
La segunda categoria TBS, anomalias de las celulas epiteliales, significa que las
celulas de la membrana que recubre el cuello uterino muestran cambios que
pudieran ser indicativos de cancer o de alguna condition precancerosa. Esta
categoria se divide en varios grupos para las celulas escamosas y las celulas
glandulares. (11)
3.5.1.2.1 Anomalias de las Celulas Epiteliales en Celulas Escamosas
Las anomalias de las celulas epiteliales para las celulas escamosas se llaman:
3.5.1.2.1.1. Celulas escamosas atipicas.
Este termino se utiliza cuando no es posible determinar (segun la apariencia de las
celulas bajo el microscopio) si la causa de las celulas anormales es una infection,
otro tipo de irritation (ASC-US) o alguna condition precancerosa. La prueba de
Papanicolaou por lo general se repite despues de varios meses, o se pueden
recomendar otros examenes, tales como una colposcopia (explicada mas
adelante) y una biopsia, dependiendo de los antecedentes de la paciente y de los
resultados de las pruebas de Papanicolaou anteriores y si se sospecha una lesion
intraepitelial escamosa de alto grado (ASC-H). La mayoria de los doctores
recomiendan que se haga una prueba de HPV en estos casos. Si esto muestra
que no hay HPV, entonces solo se necesita hacer el seguimiento usual. Si
muestra HPV, se recomienda una colposcopia. (11)
Criterios citologicos de Celulas escamosas atipicas.
•
•
•
•
Agrandamiento nuclear dos y media a tres veces el tamano del nucleo de
una celula escamosa intermedia, con un ligero incremento en la relation
nucleo/citoplasma.
Variation del tamano y formas de los nucleos, con eventual binucleacion.
Leve hipercromasia, aunque la cromatina es uniforme y granular.
Los bordes nucleares usualmente son lisos o regulares, aunque pueden
observarse eventuales irregularidades.(23)
3.5.1.2.1.2. Lesiones intraepiteliales escamosas (SIL).
Estas anormalidades se dividen en SIL de bajo grado y SIL de alto grado. El
termino «alto grado» incluye el NIC II y NIC III de la clasificacion de Richard, y el
termino «bajo grado» el NIC I y las alteraciones celulares producidas por
papilomavirus (VPH).
Todos los pacientes deben hacerse una colposcopia. Las SIL de alto grado tienen
una tendencia menor a desaparecer sin tratamiento que las SIL de bajo grado y
tienen una tendencia mayor a convertirse en cancer si no se tratan. No obstante,
todas las SIL se pueden curar con tratamiento y esto evita que se conviertan en
cancer. La determination de si se necesita tratamiento se basa en pruebas y
examenes adicionales (mencionados mas adelante). (11)
Criterios Citologicos de Lesiones Intraepiteliales Escamosas de Bajo Grado.
•
Las celulas aparecen agrupadas o en forma aislada.
•
•
•
•
•
•
•
•
Las anormalidades nucleares generalmente se observan en celulas
superficiales o maduras.
Hay agrandamiento nuclear por lo menos tres veces el tamano del nucleo
de una celula normal intermedia, dando como resultado un incremento en la
relation nucleo/citoplasma.
Moderada variation en tamanos y formas de los nucleos.
Con frecuencia se observa binucleacion o multinucleacion.
Hay hipercromasia, con cromatina uniformemente distribuida.
El nucleolo esta raramente presente.
La membrana nuclear muestra leves irregularidades o es poco distinguible.
En los casos de VPH se encuentran cavitation perinuclear y las
alteraciones nucleares antes mencionadas. (23)
Criterios Citologicos de Lesiones Intraepiteliales Escamosas de Alto Grado.
•
•
•
•
•
•
•
Las celulas epiteliales se agrupan en forma de mantos, en forma sincicial o
aisladas.
Marcado agrandamiento nuclear semejante a las lesiones de bajo grado,
pero hay una disminucion del area citoplasmatica,
Trayendo como consecuencia un incremento mayor en la relation
nucleo/citoplasma.
En general el tamano celular en las H-SIL es menor que en las L-SIL.
Hay marcada hipercromasia y la cromatina es granular, gruesa y de
distribution irregular.
El nucleolo esta generalmente ausente.
Los bordes nucleares son irregulares. (23)
3.5.1.2.1.3. Carcinoma de celulas escamosas.
Este resultado de la citologia indica si una mujer tiene mayores probabilidades de
contraer un cancer invasivo de celulas escamosas. Antes de que los doctores
recomienden tratamientos como radioterapia, quimioterapia o cirugia radical, se
hacen pruebas adicionales para corroborar el diagnostico. (11)
Criterios Citologicos de Carcinoma de celulas escamosas no queratinizante.
•
•
•
Celulas atipicas que se agrupan en forma sincicial o aisladas.
Las celulas tienen las caracteristicas de H-SIL pero ademas contienen
prominente macronucleolo y marcada irregularidad de la cromatina con
grumos que alternan con areas mas tiaras.
Usualmente se acompanan de un fondo de material necrotico y restos
hematicos (diatesis tumoral). (23)
Criterios Citologicos de Carcinoma de celulas escamosas queratinizantes
• Las celulas se presentan aisladas o formando agregados.
•
•
•
•
•
Hay marcada variation de las formas y tamanos celulares y con frecuencia
el citoplasma es denso de color naranja.
El nucleo tambien varia en tamano y configuration
La cromatina es gruesa, granular e irregularmente distribuida.
El macronucleolo no se observa, a diferencia de la forma no queratinizante.
Puede observarse diatesis tumoral. (23)
3.5.1.2.2. Anomalias de las Celulas Epiteliales en Celulas Glandulares.
El Sistema Bethesda tambien describe las anomalias de las celulas epiteliales
para las celulas glandulares. Los canceres de las celulas glandulares se reportan
como adenocarcinomas. En algunos casos, el patologo que examina las celulas
puede indicar si el adenocarcinoma comenzo en el endocervix, en el endometrio
(la parte superior del utero) o en alguna otra parte del cuerpo. Cuando las celulas
glandulares tienen caracteristicas que impiden que se pueda tomar una decision
clara con respecto a si son cancerosas, el termino que se usa es celulas
glandulares atipicas (AGC). Generalmente se le hacen mas pruebas a la paciente
para ver si el resultado de la citologia de su cuello uterino muestra celulas
glandulares atipicas. (11)
3.5.1.2.2.1. Celulas glandulares atipicas (AGC).
Son celulas endometriales, endocervicales o glandulares no especificas, que
muestran atipia nuclear que excede aquellos observados por reaction o
reparation,
aunque
carecen
de
las inequivocas
caracteristicas
de
adenocarcinoma.
Criterios Citologicos de Celulas glandulares atipicas.
• Celulas que se agrupan conformando cinco a diez celulas por grupo.
• Hay escaso agrandamiento nuclear.
• Hay escasa hipercromasia.
• Los nucleolos pueden estar presentes y son pequefios.
• Los bordes celulares estan bien definidos.
• Comparando con las celulas endocervicales, estas celulas tienen escaso
citoplasma y ocasionalmente vacuolado.<23)
3.5.1.2.2.2. Adenocarcinoma endocervical in situ (AIS).
Neoplasia maligna compuesta por celulas de tipo endocervical.
Criterios Citologicos de Adenocarcinoma endocervical in situ.
• Pueden observarse celulas aisladas, en racimos, cumulos o mantos en 2
dimensiones.
• Nucleo con marcada hipercromasia, y la cromatina muestra distribution
irregular que alterna con areas mas tiaras.
• Macronucleolo puede estar presente.
•
•
Puede haber diatesis tumoral.
El citoplasma usualmente toma la forma de columna con coloration
eosinofllica o cianofilica.
•
Pueden coexistir con celulas escamosas atipicas. (23)
3.5.1.2.2.3. Adenocarcinoma endocervical.
Neoplasia maligna compuesta por celulas de tipo endocervical.<11)
Criterios Citologicos de Adenocarcinoma endocervical.
•
Ayuda caracteres arquitecturales, y poco, las celulas aisladas.
•
Rosetas, empalizada, papilas, micronucleolos. (23)
3.5.1.2.2.4. Adenocarcinoma endometrial.
Neoplasia maligna compuesta por celulas de tipo endometrial.
Criterios
Citologicos
Adenocarcinoma
endometrial.
• Tlpicamente
las de
celulas
se muestran aisladas
o en grupos laxos pequenos.
• En las formas bien diferenciadas el nucleo puede estar escasamente
aumentado de tamano, puede ser mayor de acuerdo al incremento del
grado del tumor.
• Hay variation del tamano nuclear y perdida de la polaridad.
• En los grados mas altos del tumor, el nucleo muestra moderada
hipercromasia, distribution irregular de la cromatina y presencia de zonas
mas tiaras.
• El nucleolo esta presente y es mayor cuanto mas se incrementa el grado
del tumor.
• El citoplasma es tlpicamente escaso, cianofllico y a menudo vacuolado. (23)
3.5.1.2.2.5. Adenocarcinoma extrauterino.
Presencia de celulas diagnosticas de adenocarcinoma que tienen fondo limpio y
transparente, lo que es inusual para tumores cervico uterinos, debe entonces
sospecharse de una neoplasia extrauterina.(11>
3.5.1.3. Otras neoplasias malignas.
Estas formas poco comunes de cancer, tales como el melanoma maligno, los
sarcomas y los linfomas. Comparados con los carcinomas de celulas escamosas y
los adenocarcinomas, estos canceres afectan muy raras veces al cuello uterino.
(11)
Lo anterior se pude resumir en la siguiente manera:
\
o
Negativo para lesiones intraepiteliales o cancer:
o
Anomalias celulares epiteliales
x EN CELULAS ESCAMOSAS
>Celulas escamosas atipicas
- de significado indeterminado (ASC-US)
- no puede excluirse H-SIL (ASC-H)
>Lesion intraepitelial escamosa de bajo grado (L-SIL)
- displasia leve (NIC I)
-VPH
>Lesion intraepitelial escamosa de alto grado (H -SIL)
- displasia moderada y severa (NIC II y NIC III)
- con caracteristicas sugestivas de invasion (si se sospecha
invasion)
>Carcinoma celulas escamosas
x EN CELULAS GLANDULARES
>Celulas glandulares atipicas (AGC)
- endocervicales
- endometriales
- glandulares
Adenocarcinoma endocervical in situ (AIS)
Adenocarcinoma
- endocervical
- endometrial
- extrauterine
o
Otras Neoplasias Malignas
(24)
En este sistema se incluye un apartado que indica la existencia de las siguientes
condiciones de la muestra:
Muestra satisfactoria.
Las muestras satisfactorias son aquellas que cubren los siguientes requisitos:
•
•
•
•
Hoja de solicitud y resultados de la citologia cervical debidamente
registrada.
Laminilla correctamente etiquetada o rotulada.
Informacion clinica relevante (edad, fecha de la ultima menstruation, uso de
hormonales).
Numero de celulas escamosas bien conservadas que puedan verse
facilmente y que cubran mas del 10% de la superficie de la laminilla.
•
Presencia de celulas del endocervix o de la zona de transformacion (en
pacientes con cervix). (10)
Nota • El material satisfactorio de la zona de transformacion debe contener por lo
menos dos conglomerados de celulas endocervicales y/o celulas de metaplasia
bien conservadas, cada conglomerado de no menos de cinco celulas. Esta
definition aplica a mujeres premenopausicas o postmenopausicas con cervix,
excepto en el caso de atrofia marcada en la cual las celulas de metaplasia y las
endocervicales no se pueden distinguir de las celulas de aspecto parabasal. ( )
Muestra satisfactoria pero limitada.
Las muestras satisfactorias pero limitadas son aquellas que cubren los siguientes
requisitos:
•
•
•
•
Hoja de solicitud y reporte de resultados parcialmente requisitada.
Falta de datos clinicos.
Muestra parcialmente obscurecida por sangre, inflamacion, areas gruesas,
pobre fijacion, artefacto de desecacion, contaminantes que imposibilitan ver
el 50 o 70% de las celulas epiteliales.
Ausencia de celulas endocervicales y de la zona de transformacion. (10)
Muestra no satisfactoria o inadecuada.
Las muestras no satisfactorias o inadecuadas son aquellas que cubren los
siguientes requisitos:
•
•
•
•
Falta de informacion de la paciente, laminilla que este fragmentada y no
puede ser reparada.
Escasas o insuficientes celulas epiteliales escamosas, cubriendo menos del
10% de la superficie de la laminilla.
Sangre, celulas caracteristicas de inflamacion, muestra gruesa en la
laminilla, pobre fijacion, secado al aire sin fijar, artefactos, contaminantes,
que imposibilitan la interpretation en 75% o mas de las celulas epiteliales.
Sin embargo si se detectan celulas anormales, las muestras nunca deberan
clasificarse
como
inadecuadas,
debiendo
ser
consideradas
satisfactoriamente pero limitadas.(10)
En cuanto al Sistema TBS para el reporte diagnostico citologico se reconoce que:
1. Proporciona una efectiva comunicacion entre el citologo y el medico.
2. Facilita la correlacion Citologica - Histopatologica.
3. Facilita la investigation epidemiologica, biologica y patologica de la enfermedad
cervical.
4. Proporciona datos para analisis estadisticos y comparaciones nacionales e
internacionales. (7)
Hemos visto la evolution de la Nomenclatura de las LC, recientemente en el
sector salud se plantea utilizar la Clasificacion de Bethesda, por considerarla mas
completa. En la actualidad se emplea la establecida por la O.M.S. (Displasia: leve,
moderada, grave; carcinoma in situ y carcinoma invasor.) (7)
3.6. Factores de riesgo para la lesion del cervix uterino.
Los Factores de Riesgo, son considerados como las diversas circunstancias,
acciones, actividades, habitos que contribuyen a producir un dano a nivel del tejido
cervicouterino. Los factores de riesgo considerados de importancia son:
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.
Infection con virus del papiloma humano
Conducta Sexual. (16)
Numero de Gestaciones
Numero de Abortos / legrados
Uso de Anticonceptivos
Antecedentes Familiares
Tabaquismo
Medidas Higienicas
Alimentation
j.
Condition socioeconomica baja (6)(12)(13)
Estos factores se detallan a continuation:
a. Infeccion con virus del papiloma humano: El factor de riesgo mas importante
para el cancer del cuello uterino es la infeccion con el virus del papiloma humano
(VPH). Los VPH son un grupo de mas de 100 tipos de virus llamados
papilomavirus porque algunos de ellos pueden causar lesiones (verrugas, o
papilomas), los cuales son tumores no cancerosos (benignos). Ciertos tipos, sin
embargo, causan cancer del cuello uterino. A estos se les conoce como tipos de
VPH de "alto riesgo" e incluye los tipos 16, 18, 31, 33 y 45, entre otros. Alrededor
de dos tercios de todos los canceres de cuello uterino son causados por VPH 16 y
18. (12)
Otros tipos de VPH causan diferentes tipos de tales lesiones (papilomas) en
distintas partes del cuerpo. Algunos tipos causan papilomas comunes en las
manos y los pies. Otros tipos tienden a causar papilomas en los labios o la lengua.
Los diferentes tipos de VPH genitales pueden causar papilomas que pueden
aparecer en o alrededor de los organos genitales femeninos y masculinos, as!
como el area del ano. Estos tipos de VPH se transmiten de una persona a otra
durante el contacto sexual de piel a piel, incluyendo el sexo vaginal, anal, y
posiblemente sexo oral. (12) En la Tabla 6 se resumen los tipos de VPH y su
asociacion con las principales enfermedades.
Enfermedad
VPH frecuentes
VPH menos frecuentes
VERRUGAS
Verruga plantar
1,2
4, 6 , 3
Verruga comun
1, 2, 7, 10
3, 4, 26**, 26, 27, 28, 29, 41, 57, 65
Verruga plana
3, 10
27**, 38,41, 49**
CONDILOMAS
6, 11
30, 42-44, 45*, 51*, 54, 55, 70
NEOPLASIA INTRAPITELIAL DEL
TRACTO
GENITAL
INFERIOR
30*, 34, 39*, 40, 53, 57, 59, 62, 64,
YANO
66*, 67-69
Bajo grado
6, 11
16*, 18*, 31*, 33*, 35*, 42-44, 45*, 51*, 52*
Alto grado
16*, 18*
6, 11, 31*, 33*, 35*, 39*, 42-44, 45*, 51*,
52*, 56*, 58*, 66*
CANCER DE CERVIX
16*, 18*
31*, 33*, 35*, 39*, 45*, 51*, 52*, 56*, 58*,
66*
PAPULOSIS BOWENOIDE
16*
31*, 34, 39*, 42, 45
16*, 18*
31*, 33*, 35*, 39*, 45*, 51*, 52*, 56*, 58*,
66*
CANCER DE PENE, VULVA,
VAGINA, CANAL ANAL
OTROS CANCERES
Cancer de piel escamoso y
basocelular
2, 3, 5*, 8*, 9, 10
12, 14*, 15, 17*, 19, 20*, 21-25, 36, 37,
38*, 47, 50
Cancer de amigdala y orofaringe
16*
Cancer periungueal y conjuntival
16*
31,33
OTRAS ENFERMEDADES
Enfermedad verruciforme
2, 3, 5*, 8*, 9, 10
12, 14*, 15, 17*, 19, 20*, 21-25, 36, 37,
38*, 47, 50
Papilomatosis respiratoria
recurrente
6, 11
Papilomas conjuntivales
6,11,16*
** Frecuentes en pacientes inmunodeprimidos.
* Tipos con alto potencial oncogenico.
32
Tabla 6.Tipos de VPH y su asociacion con las principales enfermedades
(17)
Cuando el virus del papiloma humano ocurre en la piel de los organos genitales
externos y del area anal, a menudo pueden causar verrugas genitales
protuberantes. Estas pueden ser poco visibles o extenderse varias pulgadas. El
termino medico para las verrugas genitales es condiloma acuminado. La mayoria
de las verrugas genitales se debe a dos tipos de virus del papiloma humano: VPH
6 y 11. Solo en raros casos se convierten estos en cancer del cuello uterino, por
lo que se les llama tipos de "bajo riesgo". Otros tipos de VPH de transmision
sexual han sido asociados con el cancer genital o anal, tanto en hombres como en
mujeres. (12)
De acuerdo a los datos conocidos del condiloma en genitales externos, hay un
periodo de incubacion de aproximadamente 1 a 8 meses; puede o no producir una
lesion en cervix, vagina o vulva. Si no se realiza un Papanicolaou en esta etapa
puede pasar inadvertida en el cervix o la vagina. La lesion puede remitir
espontaneamente, persistir por un tiempo prolongado y despues desaparecer, o
bien, progresar a cancer invasor despues de un tiempo variable; esto puede
ocurrir despues de varios anos de persistencia de la enfermedad. (15)
La infeccion por virus del papiloma humano se clasifica como:
•
•
•
•
Infeccion latente
Infeccion subclinica
Infeccion clinica (15)
Infeccion latente: Solamente puede demostrarse mediante tecnicas de
biologia molecular para la detection de genoma viral, tales como Southern
Blot, Hibridacion, o PCR (Reaction en Cadena de Polimerasa). No hay
alteration morfologica detectable a simple vista o mediante algun
procedimiento de amplification optica (citologia, histopatologia o
colposcopia). Las celulas son de aspecto normal. Ocurre en
aproximadamente del 5 al 20 % de la poblacion femenina en edad
reproductiva. No hay tratamiento posible y unicamente puede proponerse
vigilancia (control citologico mediante la prueba de Papanicolaou). ( }
Las pruebas de Southern Blot, Hibridacion, o PCR no son de rutina, dado
los costos elevados para su realization, por lo que el sector salud no las
ofrece y no se detallan en el presente trabajo por escapar del alcance del
mismo; aunque para informacion se puede consultar "Hibridacion (biologia
molecular)" http://es.Wikipedia.org.
•
Infeccion subclinica: Se demuestra alteration morfologica (lesion displasica
premaligna o cancer) mediante citologia, histopatologia o colposcopia.
Ocurre en aproximadamente el 3 a 5 % de las mujeres en edad
reproductiva. Es detectable mediante los procedimientos convencionales
(prueba de Papanicolaou, biopsia y colposcopia) y es tratable con los
procedimientos que se describen mas adelante en esta monografla
(tratamiento). La mayorla de las displasias y condilomas del cervix
pertenecen a este grupo. (15)
•
Infeccion clinica: Hay alteration morfologica visible a simple vista (p.e.
condiloma acuminado). Representa la minorla de las manifestaciones de
infeccion por VPH y ocurre en aproximadamente el 1 % de la poblacion
adulta, principalmente en genitales externos. (15)
Actualmente no hay cura o tratamiento para la infeccion con el virus del papiloma
humano. Muchas mujeres contraeran el VPH, pero muy pocas contraeran cancer
del cuello uterino. Por lo general, la infeccion podria desaparecer sin tratamiento,
ya que su sistema inmunologico ha tenido exito en la lucha contra el virus. Sin
embargo, en el futuro este problema puede desaparecer debido a que se han
estado desarrollando vacunas para prevenir la infeccion con el VPH. Actualmente
existe una vacuna aprobada por la FDA que protege contra los tipos de VPH
16,18, 6 y 11, aunque otras vacunas estan en desarrollo. (12)
La mayoria de las mujeres infectadas por VPH no desarrollan cancer
cervicouterino; se estima que aproximadamente el 5 al 10 % de las mujeres con
VPH desarrollaran cancer invasor si no son tratadas. Este es el factor que tiene
mayor valor predictivo para el desarrollo de cancer cervical. (15)
Por lo general, la infeccion con VPH no causa slntomas. Sin embargo, los
papilomas y las alteraciones citopaticas de celulas causados por el VPH pueden
ser tratados eficazmente. (12)
Los cambios precancerosos en el cuello uterino se diagnostican cuando se
encuentran celulas anormales en la prueba de Papanicolaou (Pap) o una biopsia
(obtencion de pequena portion de tejido para su estudio histopatologico). La
infeccion con virus del papiloma humano causa cambios en las celulas del cuello
uterino, que se pueden reconocer en la prueba de Papanicolaou. Ahora se
dispone de pruebas nuevas que pueden identificar los VPH al encontrar su ADN
en las celulas. Si esta presente un tipo de VPH de alto riesgo, realizaran una
colposcopia (observation microscopica de los epitelios del cervix, la vagina, la
vulva y la region perianal) y consideraran realizar tratamiento. (12)
Ciertos tipos de conductas sexuales aumentan el riesgo de una mujer de contraer
una infeccion con virus del papiloma humano:
•
•
•
•
Tener
Tener
Tener
Tener
relaciones sexuales a temprana edad.
muchas parejas sexuales.
una pareja que ha tenido muchas parejas sexuales.
sexo con hombres que no hayan sido circuncidados. (12)
La infeccion con VPH ocurre principalmente en las mujeres jovenes. Se cree que
los hombres sin circuncidar tienen mas probabilidad de adquirir el virus. El VPH
puede estar presente por muchos anos sin causar slntomas (etapa latente), y la
infeccion con VPH no siempre causa papilomas u otros slntomas (manifestation
clinica); por lo tanto, puede estar la paciente infectada con VPH y transmitirlo sin
saberlo. Algunos estudios recientes indican que los condones no protegen
completamente contra el VPH, ya que este virus se puede transmitir de persona a
persona a traves del contacto con la piel de cualquier area del cuerpo afectada por
el VPH, como la piel de los genitales o el area anal no cubierta por el condon. La
ausencia de verrugas visibles no se puede usar para decidir si es necesario tomar
precaution, ya que el VPH se puede transmitir a otra persona incluso cuando no
hay papilomas visibles u otros slntomas. (12)
Aunque los condones no protegen completamente contra VPH, continua siendo
importante usar los condones para protegerse contra el sida y otras enfermedades
de transmision sexual que se contagian a traves de ciertos fluidos del cuerpo.(12)
CAPITULO 4
DIAGNOSTICO CITOLOGICO
Figura 43. Coilocito(4)
Figura 44. Disqueratosis (11)
Estas alteraciones celulares o dano citopatico se pueden encontrar en las
siguientes alteraciones, ya que derivan de una infection de VPH que es la causa
mas comun para el desarrollo de la lesion escamosa intraepitelial cervical.
4.3.2. Displasia Leve, Neoplasia Intraepitelial Cervical 1 (NIC I), Lesion
Escamosa Intraepitelial de Bajo Grado (LEI BG).
Las celulas exfoliadas de una displasia leve corresponden a celulas poligonales de
tipo intermedio o superficial, con nucleo levemente aumentado de tamano y
discreto aumento de la relation nucleo-citoplasma. Generalmente el nucleo ocupa
menos de 1/3 del area celular. Existe leve variation del tamano y forma de los
nucleos, algunos de los cuales pierden su contorno perfectamente redondo u
ovalado al ser observados al microscopio de luz. El nucleo es hipercromatico, con
la cromatina dispuesta en forma reticular o finamente granular, Ver Figura 45. ( 6 )
Figura 45. Displasia Leve (4)
4.3.3. Displasia Moderada, Neoplasia Intraepitelial Cervical 2 (NIC II), Lesion
Escamosa Intraepitelial de Alto Grado (LEI AG).
En el extendido obtenido de una displasia moderada las celulas corresponden en
general a celulas intermedias profundas, con mayor variation en la forma celular.
Algunas celulas son poligonales u ovaladas. Tambien se pueden encontrar celulas
fusadas y de formas bizarras. La variation en la forma y tamano de los nucleos y
la alteration de la relation nucleo-citoplasma es mayor que en la displasia leve.
Existe mayor hipercromatismo, pero la cromatina aun se dispone en granulos finos
uniformes. Nucleolos ausentes. En la actualidad los cambios citopaticos
producidos por la infeccion por VPH son considerados dentro de este grupo, Ver
Figura 46.(6>
Figura 46. Displasia Moderada
(4)
4.3.4. Displasia Severa, Neoplasia Intraepitelial Cervical 3 (NIC III), Lesion
Escamosa Intraepitelial de Alto Grado (LEI AG).
Las alteraciones descritas son mas marcadas en la displasia avanzada, en la que
se observan numerosas celulas de tipo parabasal, siendo posible reconocer
celulas poligonales y aun, en ocasiones, celulas aplanadas queratinizadas de
citoplasma anaranjado, signo de que persiste tendencia a la diferenciacion del
epitelio. La relation nucleo/citoplasma es mayor a 2/3. Puede haber nucleolos
eosinofilicos, aunque generalmente estan oscurecidos por la cromatina densa, Ver
Figura 47. (6)
Ver Figura 47. Displasia Severa. (4)
Carcinoma in situ. (CIS), o NIC 3 o LEI AG, es una lesion tumoral en el otro
extremo del espectro donde encontramos a las displasias o lesiones precursoras
del carcinoma del cervix, ya discutidas.(6>
Su caracterlstica morfologica mas notoria es el reemplazo casi total del epitelio por
celulas de carcinoma que hipertrofian o deforman este epitelio ocasionando
proyecciones hacia el estroma sin romper la membrana basal, es decir con borde
bien definido entre el epitelio tumoral y el estroma que lo rodea. Un fenomeno
semejante ocurre en el epitelio glandular. La lesion puede ser unifocal o multifocal
y estara localizada en el 90% de los casos en el area escamocolumnar o zona T
de transition de epitelios, Ver Figura 48. { 6 )
Figura 48. Carcinoma In-situ.
(4)
En su conducta biologica esta lesion es irreversible y las pacientes as!
diagnosticadas tienen un riesgo mas alto que en las lesiones de menor grado de
desarrollar un carcinoma invasor y en menor tiempo en la secuencia de cambios
del epitelio. (6)
En la figura siguiente se resume el proceso de formation de la lesion escamosa
cervical, Ver Figura 49. ( 6 )
ESCAMAS
SUPERFICIALES
SUPERFICIALES
EOSINOFItAS
INTERMEDiAS
INTERMEDIAS
/
PARABASALES
\
BASALES I
W->'
I
BASALES
& U
NUCLEO BIUOBULADO
1NDIFERENCIADAS
i
\
x
1
XnS&J
V/
cm®
0
y
I
T&X
O. SEVEB^ °
^
c
/
* /
CRECIMIENTO NUCLEAR
MULTINUCLEACION
/
I k ^ & m & m / C R E C I M I E N T O
CELULAR
INVASORAS
•CT
"BASALES
vSl?
pRE
INVASORAS
HALO
PERINUCLEAR
CELULAS CON
PERDIDA DE
RELACION N/C
Figura 49. Patologla del Cervix Uterino en el epitelio escamoso.
Grados de lesion y tipos de Celulas (10)
Extrapolando la citologia anteriormente descrita a la histologia para hacer su
comparativa en el epitelio tenemos que la displasia leve es la afectacion de 1/3 del
grosor del epitelio piano estratificado, la displasia moderada es la afectacion de
2/3 de tal grosor, y la displasia severa/carcinoma in situ es la afectacion de la
totalidad del grosor epitelial, como se demuestra en la Figura 50. (8)
;toaJo: grado
SIL alio grado
Celulas superficiales
Celulas intermedias
I
Celulas parabasales
Celulas basales
Figura 50. Comparativa Histologica de la
Afectacion del Epitelio Piano Estratificado (8)
CAPITULO 5
TRATAMIENTO
5.1. Metodos Conservadores.
5.1.1. Crioterapia.
Consiste en la elimination de las celulas anormales por congelamiento, Ver
Figura 51. (17)
Utero
Tejido
' anormal
Cuello
uterino
Vagina
Figura 51. Lesion en cervix.
Destruye el epitelio superficial del cuello al cristalizar el agua intracelular (-20° a 30°), la tecnica mas eficaz es el metodo de congelation, descongelacion y
congelation, loarandose una esfera de 5 mm mas alia del borde de la sonda, Ver
Figura 52 y 53.<18)
Gas de nitrogeno comprimido
fluye por una criosonda y
enfria el metal al punto de
congelar y destruir el tejido
cervical anormal
Utero
ryv
Criosonda'
ir,
Gas de nitrogeno
-comprimido
Cuello uterino visto
por el especulo, con
la paciente en posici6r>
de litotorn fa
Figura 52 y 53. Crioterapia
Vagina
Sonda de criocirugia
(20)
Las tasas de curacion se relacionan con el grado de la lesion y con el tamano de
esta; las que cubren casi todo el exocervix fracaso de 42%, lesiones de menos
de 1 cm fracaso de 7%. (18)
Se indica para NIC I, lesion pequena, localization solo exocervical, legrado
endocervical negativo, y sin compromiso de glandulas endocervicales por biopsia.
(18)
5.1.2. Laser.
Consiste en el uso de un haz de luz intensa para eliminar celulas anormales. (17)
Se puede hacer un cono tan bueno como el quirurgico o electroquirurgico. Se
emplea cuando se ha descartado lesion maligna, puede verse toda la lesion, y
legrado endocervical es negativo.(18)
Se controla de manera precisa la profundidad y la amplitud de la destruction
mediante vision directa por colposcopia. Recuperation rapida. (18)
5.1.3. Escision con Asa Electroquirurgica.
La escision con Asa electroquirurgica (LEEP, Loop Electrosurgical Excision
Procedure siglas en ingles) usa una corriente electrica que pasa por un aro de
alambre delgado, el cual sirve como cuchilla, Ver Figura 54. ( *
Figura 54. Procedimiento de escision con Asa electroquirurgica
(20)
La escision no debe realizarse antes de identificar una lesion que requiera
tratamiento. La tasa de recurrencia de las NIC con este procedimiento es de
4%.(18)
5.2. Metodos Radicales.
5.2.1. Conizacion.
•O
Consiste en la extraction de un pedazo de tejido en forma de cono en el lugar
donde se encuentra la anormalidad. Se emplea para biopsias, pero tambien para
el tratamiento de canceres tempranos del cuello uterino, Ver Figura 55. (17)
Figura 55. Conization
Tiene la ventaja de
cancer invasivo. (18)
ofrecer tejido para
(20)
valoracion posterior para descartar
Esta indicada para pacientes con lesion de alto grado segun examen de
Papanicolaou bajo las siguientes condiciones:
•
•
•
No se pueden visualizar los llmites de la lesion durante la colposcopia,
cuando no se observa la lesion escamocolumnar,
Los datos histopatologicos del legrado son positivos para NIC II o III,
Cuando se sospecha microinvasion con base en los resultados de biopsia ,
colposcopia o citologia, y
Cuando el colposcopista es incapaz de descartar Ca invasivo. (18)
5.2.2. Histerectomia.
Actualmente se considera demasiado radical para el tratamiento de las NIC, Ver
Figura 56 y 57. (18)
Cancer
de utero
Total
Figura 56. Cancer Cervicouterino
(20)
Figura 57. Histerectomia
(20)
Existen situaciones en que se considera valido este procedimiento, tales como
microinvasion, NIC en los limites del cono quirurgico, otros problemas
ginecologicos que requieran histerectomia, y fobia al cancer. (18)
CAPITULO 6
CASOS CLINICOS
CON CORRELACION DIAGNOSTICA
6.1 Casos Clinicos con Correlacion Diagnostica (Citologia - Colposcopia Histologia).
A continuation se presentan seis casos clinicos de estudio y que muestran la
secuencia completa de correlacion diagnostica en la prueba de Papanicolaou
positiva (Citologia - Colposcopia - Histologia).
Para integrar estos casos se realizo una investigation de campo en el Centra
Estatal de Cancerologia. En lo que respecta al Diagnostico Citologico, fue llevado
a cabo por la presentante de este trabajo. El Diagnostico Colposcopico e
Histologico fue realizado por parte del personal medico especializado de dicho
centra. Cabe senalar que el diagnostico citologico es confirmado por el medico
anatomopatologo en turno.
1) DATOS CLINICOS:
DATOS DEL PACIENTE:
PACIENTE: MJPA
JURISDICClON:
V
EDAD:
45 ANOS
EXPLORACION FISICA: CfzRVIX SANO
ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOS:
MENARCA: 12 ANOS
F.U.R.: 23/12/05
I.V.S.A.: 14 ANOS
PAREJAS:
2
G
II
P
0
C
II
A
a
P.F
S.C.B.
D.O.C. FRECUENCIA:
1 . VEZ
2) DATOS DE LA MUESTRA CITOLOGICA
NUMERO CITOLOGICO: CV-8028/06
FECHADETOMA:
16/01/06
FECHA DX.CITOL.:
INSTRUMENTO DE TOMA: ESPATULA DE AYRE.
PARAMETROS DE CALIDAD DE LA MUESTRA
TOMA: ADECUADA (METAPLASIA).
EXTENDIDO: LONGITUDINAL.
FIJACI6N: ADECUADA (BUENA PRESERVACI6N CELULAR).
TINCI6N: ADECUADA (BUEN CONTRASTE).
3) CITOLOGIA
' '
- • •
0
07/02/06
-
CELULAS
EPITELIALES
ESCAMOSAS
SUPERFICIALES
QUE
PRESENTAN
DISQUERATOSIS
(QUERATINIZACI6N
CITOPLASMICA).
i
•
4
Q.
'jiMI-R
EN ACERCAMIENTO SE OBSERVA QUE
EXISTE
PERDIDA
DE
LA
RELACI6N
NUCLEO/CITOPLASMA
DONDE
EL
CRECIMIENTO NUCLEAR ES DE 1/3 DEL
AREA CELULAR.
EL NUCLEO ES REDONDO
HIPERCROMATICO.
DIAGNOSTICO CITOLOGICO:
DISPLASIA LEVE MAS I.V.P.H.
A
OVAL
E
.M
DESCRIPCI6N COLPOSC6PICA:
CERVIX
EUTR6FICO,
COLPOSCOPIA
SATISFACTORIA,
ZONA
DE
TRANSFORMACI6N ANORMAL POR EPITELIO ACETOBLANCO TENUE Y
MOSAICO FINO PERIORIFICIARIO, EN EL RADIO DE LAS 12 SE OBSERVA
UNA AREA PEQUENA DE EPITELIO ACETOBLANCO DENSO.
DIAGNOSTICO COLPOSCOPICO:
NIC MAS I.V.P.H.
5) BIOPSIA
•v.?
'
» s. / »
^
v .~
.
•5 «
$
r\ t** *«
DIAGNOSTICO HISTOPATOLOGICO:
BIOPSIA:
RESULTADO DE CONO:
ti
v
%
»
»
M
s
*
G
11
*
DISPLASIA LEVE MAS DATOS DE
INFECCION POR EL VIRUS DEL
PAPILOMA HUMANO
NO SE REALIZ6
1) DATOS CLINICOS:
DATOS DEL PACIENTE:
PACIENTE: SPJ
JURISDICCION:
V
EDAD:
33 ANOS EXPLORACION FISICA:
CERVICITIS
ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOS:
MENARCA: 13 ANOS
F.U.R.:
10/11/05
I.V.S.A: 17 ANOS
PAREJAS:
1
G
V
P
III
(3
II
A
0
P.F
O.T.B.
D.O.C. FRECUENCIA:
SUBSECUENTE
2) DATOS DE LA MUESTRA CITOLOGICA
NUMERO CITOLOGICO: CV-53342-05
FECHA DETOMA:
19/11/05
FECHA DX.CITOL.:
INSTRUMENTO DE TOMA: ESPATULA DE AYRE.
PARAMETROS DE CALIDAD DE LA MUESTRA
TOMA: ADECUADA (METAPLASIA).
EXTENDIDO: LONGITUDINAL
FIJACION: SEQUEDAD LEVE.
TINCION: ADECUADA.
25/11/05
3) CITOLOGIA
CELULAS
EPITELIALES
ESCAMOSAS
SUPERFICIALES CON PERDIDA DE LA
RELACION NUCLEO/CITOPLASMA DONDE
EL CRECIMIENTO NUCLEAR ES DE 1/3 DEL
AREA CELULAR.
LOS NUCLEOS SON REDONDOS A OVAL
CON
MEMBRANA
REGULAR
E
HIPERCROMATICOS DONDE SE APRECIA
GRANULOS FINOS DE CROMATINA.
CITOPLASMA DE CELULAS SUPERFICIALES
QUERATINIZADO
DISCRETA COILOCITOSIS.
*
DIAGNOSTICO CITOLOGICO:
OBSERVACION:
N6TESE
NUCLEOS
VESICULOSOS HIPERCROMATICOS CON
TERMINACI6N EN "PICO".
DISPLASIA LEVE MAS I.V.P.H.
4) COLPOSCOPIA
DESCRIPCI6N COLPOSC6PICA:
CERVIX EUTR0FICO, ZONA DE
EPITELIO ACETOBLANCO.
DIAGNOSTICO COLPOSCOPICO:
TRANSFORMACI6N
ANORMAL,
POR
NIC-II. MAS I.V.P.H
5) BIOPSIA
**
f
*
< •
9,
.'
I ' •• i f
m
v
„
/• o ' / •C-'.'
\ *-
-V«
V, < •
V "
•i
v.:-''
•VJT>-
j
- V-
- -.pi*
i'4.
r. 1
e
DIAGNOSTICO HISTOPATOLOGICO:
BIOPSIA:
RESULTADO DE CONO.:
-
K»
*
.
fjfjl>'* • *-•
-
^JCtf
*
- •*
*
-
iu-
3
*
- j-
,
•
.
—
-
DISPLASIA LEVE MAS I.V.P.H.
DISPLASIA MODERADA MAS I.V.P.H.
1) DATOS CLINICOS:
DATOS DEL PACIENTE:
PACIENTE: SGGJ
JURISDICClON:
V
EDAD:
46 ANOS EXPLORACION FISICA:
CERVIX SANO
ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOS:
MENARCA: 13 ANOS
F.U.R.:
20/11/05
I.V.S.A.: 25 ANOS
PAREJAS:
1
G
III
P
III
C
0
A
a
P.F
O.T.B.
D.O.C. FRECUENCIA:
1 . VEZ
2) DATOS DE LA MUESTRA CITOLOGICA
NUMERO CITOL6GICO: CV-51255-05
FECHADETOMA:
30/11/05
FECHA DX.CITOL.:
INSTRUMENTO DE TOMA: CITOBRUSH.
PARAMETROS DE CALIDAD DE LA MUESTRA
TOMA: ADECUADA (METAPLASIA).
EXTENDIDO: LONGITUDINAL.
FIJACION: ADECUADA (BUENA PRESERVAClON CELULAR).
TINCION: ADECUADA (BUEN CONTRASTE).
0
27/12/05
3) CITOLOGIA
GRUPO
DE
CELULAS
EPITELIALES
ESCAMOSAS
SUPERFICIALES
E
INTERMEDIAS
QUE
PRESENTAN
QUERATINIZAClON
CITOPLASMICA
(DISQUERATOSIS).
SE LOCALIZA UN GRUPO CELULAR EN EL
QUE SOLO PUEDE VALORARSE UNA SOLA
CELULA INTEGRA. ESTA ES INTERMEDIA
DISPLASICA.
EN
EL
FONDO
ERITROCITOS.
ENCONTRAMOS
EN ACERCAMIENTO ENCOTRAMOS QUE
ESTA CEzLULA INTERMEDIA PRESENTA
PERDIDA
DE
LA
RELAClON
NUCLEO/CITOPLASMA; DONDE EL NUCLEO
TIENE UN CRECIMIENTO DE 2/3 DEL AREA
CELULAR.
LA
CROMATINA
ES
HIPERCROMATICA.
•
••j
*'W1P
# * •^Hk
DIAGNOSTICO CITOLOGICO:
DISPLASIA MODERADA MAS I.V.P.H.
4) COLPOSCOPIA
DESCRIPCI6N COLPOSCOPICA:
CERVIX
EUTR6FICO, COLPOSCOPIA SATISFACTORIA, ZONA DE
TRANSFORMACION ANORMAL POR EPITELIO ACETOBLANCO TENUE EN
LOS RADIOS DE LAS 8, 9-10 Y DE 1 A 2.
DIAGNOSTICO COLPOSCOPICO:
NIC MAS I.V.P.H.
<
^ W
HI*
t M '
J
t
*
a.
i
,V
n
i
• i ..
H
, *£
^
**
1
y /
DIAGNOSTICO HISTOPATOLOGICO:
BIOPSIA:
RESULTADO DE CONO:
DISPLASIA MODERADA MAS DATOS
DE I.V.P.H.
DISPLASIA MODERADA, BORDES Y
LECHO QUIRURGICOS LIBRES DE
LESI6N
1) DATOS CLINICOS:
DATOS DEL PACIENTE:
PACIENTE: THL
JURISDICCION:
V
EDAD:
40 ANOS
EXPLORACION FISICA: CERVIX SANO
ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOS:
MENARCA: 14 ANOS
F.U.R.: 04/11/05
I.V.S.A.: 18 ANOS
PAREJAS:
2
G
II
P
II
C
0
A
a
P.F
D.I.U.
D.O.C. FRECUENCIA:
, 1 . VEZ
2) DATOS DE LA MUESTRA CITOLOGICA
NUMERO CITOLOGICO: CV-51694-05
FECHADETOMA:
14/11/05
FECHA DX.CITOL.:
INSTRUMENTO DE TOMA: CITOBRUSH.
PARAMETROS DE CALIDAD DE LA MUESTRA
TOMA: ADECUADA (METAPLASIA).
EXTENDIDO: LONGITUDINAL.
FIJACION: ADECUADA (BUENA PRESERVACI6N CELULAR).
TINCION: ADECUADA (BUEN CONTRASTE).
0
21/11/05
3) CITOLOGIA
GRUPO DE 4 CELULAS ESCAMOSAS
INTERMEDIAS
PEQUENAS
QUE
PRESENTAN PERDIDA DE LA RELACION
NUCLEO/CITOPLASMA DONDE EL NUCLEO
TIENE UN CRECIMIENTO DE 2/3 DEL
VOLUMEN CELULAR.
SE .
OBSERVA
DISQUERATOSIS
(QUERATINIZACION CITOPLASMICA).
SE LOCALIZAN CELULAS INTERMEDIAS
DISPLASICAS.
LAS
QUE
PRESENTAN
MAYOR
ALTERAClON
ESTAN
A
LA
DERECHA CON CITOPLASMA CIANOFILO.
EL NUCLEO ES REDONDO Y OVAL CON
HIPERCROMASIA.
DIAGNOSTICO CITOLOGICO:
DISPLASIA MODERADA MAS I.V.P.H.
DESCRIPClON COLPOSCOPICA:
CERVIX
EUTROFICO,
COLPOSCOPIA
SATISFACTORIA,
ZONA
DE
TRANSFORMAClON ANORMAL POR EPITELIO ACETOBLANCO TENUE
PERIORIFICIARIO Y DENSO EN EL RADIO DE 2- 3.
DIAGNOSTICO COLPOSCOPICO:
NIC MAS I.V.P.H.
5) BIOPSIA
1
t't-i v'C •
•
i "t • *
• *
4
'
• - v'.
-S..,;>..'•
/V- *«„''
—
v.
~ < - »
^
o
it
v
I" * '.'*
• "s. •
^ C5
%
">
{ . . y „ „ *. . %
W1
DIAGNOSTICO HISTOPATOLOGICO:
BIOPSIA:
RESULTADO DE CONO:
I
;•
t>
* *
;;
.
v
'
^
>, O
„
<•
DISPLASIA SEVERA MAS I.V.P.H.
DISPLASIA SEVERA MAS I.V.P.H.
BORDES Y LECHO QUIRURGICOS
LIBRES DE LESION
1) DATOS CLINICOS:
DATOS DEL PACIENTE:
V
PACIENTE: GFP
JURISDICClON:
EDAD:
48 ANOS
EXPLORACION FISICA
CERVIX SANO
ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOS:
I.V.S.A.: 17 ANOS
MENARCA: 12 ANOS
F.U.R.: 30/11/04
PAREJAS:
2
G
IV
P
IV
C
0
A
a
P.F
NO REFIERE
D.O.C. FRECUENCIA:
1 . VEZ
2) DATOS DE LA MUESTRA CITOLOGICA
NUMERO CITOLOGICO: CV-7060/06
FECHA DE TOMA:
11/01/06
FECHA DX.CITOL.:
INSTRUMENTO DE TOMA: ESPATULA DE AYRE.
PARAMETROS DE CALIDAD DE LA MUESTRA
TOMA: ADECUADA (METAPLASIA).
EXTENDIDO: LONGITUDINAL.
FIJACION: ADECUADA (BUENA PRESERVAClON CELULAR).
TINCION: ADECUADA (BUEN CONTRASTE).
0
02/02/06
3) CITOLOGIA
CELULAS
ESCAMOSAS
PROFUNDAS
ALTERADAS CON CITOPLASMA CIAN0FILO.
SE ENCUENTRA
CELULAR
DISQUERATOSIS.
ESTE
MISMO
TIPO
PRESENTANDO
EN ACERCAMIENTO SE ENCUENTRA QUE
TALES CELULAS PRESENTAN PERDIDA DE
LA
RELACION
NUCLEO/CITOPLASMA
DONDE EL CRECIMIENTO NUCLEAR ES
MAYOR DE 2/3 DEL AREA CELULAR.
EL NUCLEO ES REDONDO DE MEMBRANA
NUCLEAR REGULAR Y EVIDENTEMENTE
HIPERCROMATICO.
DIAGNOSTICO CITOLOGICO:
DISPLASIA SEVERA MAS I.V.P.H.
4
I'
t
•I
'
i
i
V
•
K;
/
%
?
3
0
r
*
DESCRIPClON COLPOSCOPICA:
ClzRVIX
EUTROFICO,
COLPOSCOPIA
SATISFACTORIA,
ZONA
DE
TRANSFORMAClON ANORMAL POR EPITELIO ACETOBLANCO TENUE Y
MOSAICO FINO EN UNION ESCAMOCOLUMNAR Y SOBRE TEJIDO
GLANDULAR EN LABIO POSTERIOR. EVERSION GLANDULAR SEVERA
DIAGNOSTICO COLPOSCOPICO:
NIC MAS I.V.P.H.
5) BIOPSIA
»
Ui
t*
u>v
.
" *i
T«
" :
c*
/
'
*
*
•
*
*
'i
6
i
A
. % -
1
.
*
, , . A. « " * .
'
r*
•*
*
f •>
a
•
*
DIAGNOSTICO HISTOPATOLOGICO:
BIOPSIA:
RESULTADO DE CONO:
DISPLASIA SEVERA MAS DATOS
DE INFECCION POR EL VIRUS DE
PAPILOMA HUMANO
CARCINOMA EPIDERMOIDE IN SITU,
BORDES
SUPERFICIALES
Y
PROFUNDOS CON LESION
1) DATOS CLINICOS:
DATOS DEL PACIENTE:
PACIENTE: MHTF
JURISDICClON:
V
EDAD:
71 ANOS
EXPLORACION FISICA: CERVIX SANO
ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOS:
MENARCA: 15 ANOS
F.U.R.: 01/01/80
I.V.S.A.: 24 ANOS
PAREJAS:
1
G
XIII
P
X
C
0
A
a
P.F
NO REFIERE
D.O.C. FRECUENCIA:
1 . VEZ.
2) DATOS DE LA MUESTRA CITOLOGICA
NUMERO CITOLOGICO: CV- 30452-05
FECHA DE TOMA:
09/09/05
FECHA DX.CITOL.:
INSTRUMENTO DE TOMA: ESPATULA DE AYRE.
PARAMETROS DE CALIDAD DE LA MUESTRA
TOMA: ADECUADA (METAPLASIA).
EXTENDIDO: LONGITUDINAL.
FIJACION: ADECUADA (BUENA PRESERVAClON CELULAR).
TINCION: ADECUADA (BUEN CONTRASTE).
3) CITOLOGIA
_
~
III
31/05/05
_
IMAGEN CELULAR DE ATROFIA (CELULAS
PROFUNDAS).
SE VALORA LA CELULA CON MAYOR
ALTERAClON UBICADA ABAJO. ES UNA
CELULA PROFUNDA CON PEzRDIDA DE LA
RELAClON NUCLEO/CITOPLASMA DONDE
EL NUCLEO OCUPA MAS DE 2/3 DEL AREA
CELULAR Y ES HIPERCROMATICO.
SE LOCALIZAN ClzLULAS ALTERADAS
ENTREMEZCLADAS CON CELULARIDAD DE
ASPECTO BENIGNO.
LAS
PRIMERAS
SON
CELULAS
PROFUNDAS MALIGNAS. EL NUCLEO TOCA
LA MEMBRANA DEL ESCASO CTOPLASMA.
LA CROMATINA ES COM PACTA.
DIAGNOSTICO CITOLOGICO:
CARCINOMA IN SITU
DESCRIPCION C0LP0SC6PICA:
CERVIX
ATR6FICO, COLPOSCOPIA
NO SATISFACTORIA, EPITELIO
ACETOBLANCO DENSO, VASOS AUMENTADOS DE CALIBRE, ATROFIA
EPITELIAL SEVERA.
DIAGNOSTICO COLPOSCOPICO:
NIC MAS I.V.P.H., ATROFIA
DIAGNOSTICO HISTOPATOLOGICO:
BIOPSIA:
RESULTADO DE CONO:
CARCINOMA
EPIDERMOIDE
IN
SITU
CARCINOMA EPIDERMOIDE IN SITU
BORDES Y LECHO QUIRURGICOS
CON LESION
Como conclusion de los seis casos clinicos de estudio expuestos en la presente
monografia, se puede comentar que existe correlacion diagnostica cito-colpohistologica en cada uno de ellos, lo que pone de manifiesto que los profesionales
involucrados en dichos diagnosticos fueron asertivos en ellos, y cumplieron con el
control de calidad aplicado.
7. BIBLIOGRAFIA
Bibliografia
1 Viguer J. M. y Garcia del M. R. (1995). : "Laboratorio y Atlas de Citologia
cervical". 1a edition. Interamericana/McGraw-Hill. Madrid.
2 Extendido de toma de muestra cervicovaginal de paciente de la Secretaria de
Salud, Xalapa, Veracruz, Mexico, 2005
3 Creado ex profeso para este documento.
4 Nauth F. H. (2005). "Citodiagnostico Ginecologico". Panamericana. 1a edition.
Argentina.
5 http://www.pediatraldia.cl/aparato_g_femenino.htm
6 http://sisbib.unmsm.edu.pe/bibvirtual/Tesis/Salud/Borja_V_G/Cap_2.htm
7 http://www.cpicmha.sld.cu/hab/vol12_1_06/hab12106.htm
8 http://24.232.114.45/EI%20metodo%20de%20Papanicolau.PDF
9 Proyecto de Prevention y Control de Cancer Cervico Uterino en los Estados del
Sur de Mexico 2004-2007, Unidad de Anatomia Patologica, Departamento de
Citologia, CT. Otilio Hernandez Y Hernandez, Xalapa, Veracruz, Mexico. 2006
10 Manual de Procedimientos para la Toma de la Muestra de Citologia Cervical.
Secretaria de Salud de Veracruz, 2004.
11 Presentation de Cancer Cervico Uterino. Japan International Cooperation
Agency (JICA) - Secretaria de Salud de Veracruz, 2004.
12 http://www.cancer.org/docroot/esp/content/esp_5_1 x_prevencion_y_factores_
de _riesgo_8.asp?#risk
13 Manual de Bolsillo para la prevention, detection, tratamiento, control y
vigilancia epidemiologica del cancer cervico uterino. Japan International
Cooperation Coperative Agency (JICA) - Secretaria de Salud de Veracruz, 2005.
14 http://estasembarazada.com/considerando.html
15 Solorzano, T. O.; Hurtado, R. H. y De la Torre, R. F. (1999). "Atlas de Patologia
Cervical". Cia. Impresora Avers. 1a. Edition. Mexico
16 Boletin Informativo Sobre Microbiologia Centra de Analisis Clinica Rotger,
Numero 6, Septiembre de 2006
17 Boletin Informativo Sobre Microbiologia Centra de Analisis Clinica Rotger, Virus
del papiloma humano (papilomavirus) Numero 1. Diciembre 2001
18 http://www.med.uchile.cl/noticias/2002/archivo/lattus.html
19 http://www.tuotromedico.com/lndice_cancer.htm
20 http://medlineplus.org/spanish/sitemap.htm
21 Tecnica de Tincion de Papanicolaou, Secretaria de Salud de Veracruz, 2005.
22 Caracterizacion de Celulas del Epitelio Escamoso del Cervix, Yesid Fernando
Sossa Mendoza, Universidad Nacional De Colombia Sede Manizales, Manizales,
2001
23 www.ins.gob.pe, Manual de Procedimientos para el Diagnostico en Citologia
Cervico Uterina, Ministerio de Salud Instituto Nacional de Salud, Lima, Peru. 2005.
24 2001 BETHESDA System for reporting cervical/vaginal cytology diagnosis,
JAMA 2002
25 Gufa del Esquema de Garantia de Calidad Externa. Sociedad Peruana de
Citologia. 2001
26 Revision rapida como control de calidad interno en citologia cervicovaginal.
Experiencia en el Hospital General de Mexico, Sociedad Medica del Hospital
General de Mexico, AC, 2005
27 http://www.inegi.gob-mx/estadisticas/2005