Guía de Manejo Síndrome de Ojo seco
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PLM® EDICIÓN 1 2013 COLOMBIA Guía de Manejo Síndrome de Ojo seco PLM® EDICIÓN 1 2013 COLOMBIA Guía de Manejo Síndrome de Ojo seco JUAN PABLO APARICIO OROZCO, MD Médico oftalmólogo, especialista en córnea, catarata y cirugía refractiva. Fundación Santa Fe de Bogotá, Asociación Médica de los Andes. MARÍA PAULA QUINTERO, MD Médica general, Universidad Autónoma de Bucaramanga. 2 GUÍA DE MANEJO Guía de Manejo Síndrome de Ojo Seco es una publicación de PLM, S.A. de C.V. © 2013. Todos los derechos reservados. Se prohíbe la reproducción parcial o total por cualquier medio conocido o por conocerse. Todos los derechos reservados para su contenido, diagramas, ilustraciones, fotos y sumarios, incluyendo la traducción, para todos los países signatarios de la Convención Panamericana y de la Convención Internacional de Derechos de Autor. Los conceptos expresados en los artículos son responsabilidad de los autores y pueden no representar la opinión de la editorial o de las compañías patrocinadoras. En un esfuerzo por suministrar información que sea completa y consistente con la práctica médica, los redactores y la compañía editorial de esta publicación han revisado fuentes que se consideran confiables. No obstante, debido a la posibilidad de error humano o cambios en la medicina, ninguno de los redactores ni el editor garantizan que la información que contiene sea completa en todo respecto, y no son responsables de ningún error u omisión o de los resultados obtenidos con el uso de esta información. Se recomienda a los lectores que confirmen esta información con otras fuentes y, en particular, se les advierte que revisen la información referente a prescripción con el fabricante antes de prescribir cualquier medicamento mencionado en esta publicación. Guía de Manejo Síndrome de Ojo seco Director General PLM Lic. Antonio Carrasco Ruiz Directora Comercial Colombia Constanza Riaño Rodríguez Gerente Unidad de Negocio Aura Victoria Quiñones M. Guía de Manejo Síndrome de Ojo Seco Primera Edición 2013 Impreso en Colombia Printed in Colombia PLM, S. A. Calle 106 No. 54-81 PBX: 613-1111 Fax: 624-2335 Línea gratuita: 018000 912068 Bogotá, D. C., Colombia © Derechos reservados. MÉXICO PLM, S. A. de C.V. Av. Barranca del Muerto- Núm. 8 Col. Crédito Constructor Delegación Benito Juárez 03940 México, D. F. Tel.: 52 (55) 5480-7800 Fax: 52 (55) 5662-8746 Lic. Antonio Carrasco Ruiz PLM COLOMBIA Calle 106 No. 54-81 Bogotá, D. C., Colombia PBX: (571) 613-1111 Fax: 624-2335 Línea gratuita: 018000 912068 Apartado Aéreo 52998 Constanza Riaño Rodríguez constanza.riano@plmlatina.com PLM ECUADOR Calle Gonzalo Noriega No. 39-18 y Portete Quito Tels.: (5932) 27 1403/1418 Fax: (5932) 27 1373 Juan Carlos Betancourt juan.betancourt@plmlatina.com Médico Editor Juan Karlo Urrea Zapata, MD Coordinador de Operaciones Alfredo Rodríguez Vásquez Diseño Editorial Cristian Camilo Morales P. Queda expresamente prohibida la transcripción, reproducción o transmisión total o parcial de esta obra por métodos electrónicos, mecánicos o fotocopias sin permiso previo y por escrito de PLM, S. A. © All rights reserved. No part of this publication may be reproduced or stored in a retrieval systems, electronics, mechanicals, photocopying or otherwise, without prior permission in writing from PLM, S. A. PLM PERÚ (Perú), S. A. Av. Javier Prado Este 1504 Urb. Corpac, San Isidro Lima - Perú Telefax: 224-1567, 223-2711 Claudia Lozada Claudia.lozada@plmlatina.com REGIÓN CENTROAMÉRICA Y VENEZUELA PLM VENEZUELA Avda. Principal de La Urbina Edificio Boulevar, Caracas, Venezuela: Local 2B Tels.: (58) 212 243-6525, 243-8562, 241-0346 Bogotá, D. C., Colombia: PBX: (571) 613-1111 - Fax: 624-2335 Hernando Fonseca Sierra hernando.fonseca@plmlatina.com REGIÓN CENTROAMÉRICA PANAMÁ, NICARAGUA Y COSTA RICA Contacto en Colombia PBX: (571) 613-1111 Fax: (571) 624-2335 Hernando Fonseca Sierra hernando.fonseca@plmlatina.com NOTAS PRELIMINARES Los avisos insertos en esta publicación fueron ordenados y revisados por los interesados, razón por la cual asumen la responsabilidad que de los mismos se derive por su forma y contenido. Los editores reúnen, clasifican, imprimen y distribu-yen la información acopiada y los avisos ordenados. Miembro de la Cámara Colombiana de la Industria Editorial. ISBN: 00000000000000 GUATEMALA, EL SALVADOR Y HONDURAS Avenida Reforma 7-62, Zona 9, Edificio Aristos Reforma, 6to. Nivel, Oficina. 604 Guatemala, Guatemala Tels. (502) 2385-0683 / 84 Fax: (502) 2385-1700 Wendy Escobar wendy.escobar@plmlatina.com Hernando Fonseca Sierra hernando.fonseca@plmlatina.com OTROS PAÍSES Av. Barranca del Muerto Núm. 8 Col. 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Resulta tanto en síntomas de incomodidad y déficit visual, como en la producción de un daño potencial a la superficie ocular. Es una condición crónica, sintomática o asintomática, y está acompañada por osmolaridad aumentada de la película lagrimal e inflamación de la superficie ocular.1 Clasificación El ojo seco se encuentra dentro de un grupo general de condiciones oculares llamado “enfermedad sintomática de la superficie ocular”, que incluye las siguientes definiciones:2 • Ojo seco sintomático clásico: pacientes que presentan signos claros del síndrome y experimentan sus síntomas. • Queratitis y conjuntivitis sintomática: en ausencia de ojo seco. • Enfermedad del párpado: disfunción de glándula de meibomio y blefaritis anterior en ausencia de ojo seco. Figura 1. Ilustración esquemática de la relación entre ojo seco y otras formas de enfermedades de la superficie ocular Enfermedad sintomática de la superficie ocular Enfermedad de los párpados Queratitis y conjuntivitis sintomática Ojo seco sintomático clásico 14 GUÍA DE MANEJO El ojo seco sintomático clásico varía en severidad y se clasifica de la siguiente manera:1,2 1. Ojo seco por deficiencia acuosa: incluye perturbación por síndrome de Sjogren u otras deficiencias (véase figura 2). 2. Ojo seco evaporativo: incluye causas intrínsecas y extrínsecas que producen aumento excesivo de la evaporación de la película lagrimal. Figura 2. Causas etiológicas más frecuentes de ojo seco. Tomado de Dry Eye Workshop (DEWS). Definición y clasificación de la Enfermedad de Ojo Seco: Informe del Subcomité de definición y clasificación del Taller Internacional sobre Ojo Seco (2007). OJO SECO por falta secreción acuosa Ojo seco asociado a síndrome de Sjögren Primario Secundario Evaporativo Ojo seco no asociado a síndrome de Sjögren Intrínseco Exintrínseco Falta de grasa meibomiana Deficiencia de vitamina A Falta de secreción lagrimal Trastornos de apertura de los párpados Fármacos tópicos conservantes Obstrucción del conducto de la glándula lagrimal Baja frecuencia de parpadeo Bloqueo del reflejo Fármacos sistémicos Acción de fármacos Accutane Uso de lentes de contacto Enfermedad de la superficie ocular (Ej., alergia) OJO SECO 15 EPIDEMIOLOGÍA Prevalencia e incidencia La prevalencia del síndrome de ojo seco oscila entre 5% y 30% en la población de 50 años o más,3,4 por lo que se supone que la verdadera prevalencia del ojo seco moderado a severo se acerca al límite inferior de este rango.4 Por otro lado, se encontró que la incidencia de casos de ojo seco por cada 100 personas aumentó 57,4% entre 1991 y 1998,5 aunque se requieren más estudios sobre la incidencia expandida a otras regiones geográficas, razas y etnias. Factores de riesgo Entre los factores de riesgo para ojo seco con nivel de evidencia consistente se encuentran los siguientes (enlistados en orden de importancia): • Edad superior a 50 años. • Sexo femenino.4 • Terapia hormonal. • Déficit de ácidos grasos Omega 3 y 6. • Ambientes de baja humedad. • Uso de computadores. • Enfermedades de tejido conectivo. • Cirugía refractiva. •Radioterapia. • Uso de lentes de contacto. • Deficiencia de vitamina A. • Deficiencia de andrógenos. ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA DE LAS VÍAS LAGRIMALES Composición de la película lagrimal En condiciones normales, la película lagrimal tiene un espesor total de aproximadamente 7 μm y se compone de 3 capas: mucosa, acuosa y lipídica (en la superficie) (véase figura 3):6 16 GUÍA DE MANEJO Figura 3. Composición de la película lagrimal. Capa acuosa Capa lipídica Capa mucosa • Capa mucosa: representa el 0.7% del espesor total de la película lagrimal. Consta de glicoproteínas secretadas por las células caliciformes en la conjuntiva. • Capa acuosa: aporta el 98% del espesor de la película lagrimal. Es secretada por la glándula lagrimal principal y las accesorias. Como su nombre lo indica, consta de un 98,2% de agua y el resto lo componen elementos inorgánicos y gases. Su función es intercambiar materiales a través de la superficie corneal y brindar protección a la córnea. • Capa lipídica: compone el 1,5% del espesor total de la película lagrimal. Esta capa es producida principalmente por las glándulas de Meibomio y en menor medida por las glándulas de Zeiss y Moll. Su importancia radica en la separación de la película lagrimal del medio externo, retrasando la evaporación de la capa acuosa y proporcionando estabilidad a la lágrima.6 Funciones de la película lagrimal Las lágrimas cubren la córnea, la conjuntiva y los fondos de saco de forma permanente, y forman una barrera entre el epitelio corneoconjuntival y el medio externo. La película lagrimal tiene cinco funciones principales, a saber:3 •Nutrición. •Humedad. OJO SECO 17 •Antisepsia. •Limpieza. •Óptica. Anatomía del aparato lagrimal secretor Las lágrimas son el producto de las glándulas lagrimales primarias y secundarias, que se examinarán en detalle a continuación.6 Glándulas lagrimales primarias • Glándula lagrimal principal. Tiene forma de almendra de aproximadamente 2 cm de longitud y se localiza en la fosa lagrimal, en la región superolateral de cada órbita (véase figura 4).7 La irriga la arteria lagrimal y drena la vena lagrimal. Está inervada por el nervio lagrimal, que tiene fibras nerviosas sensitivas originadas en el ganglio de Gasser; unas son parasimpáticas —parten del núcleo nasolagrimal— y otras son simpáticas —con origen en el plexo pericarotídeo—. Figura 4. Glándula lagrimal principal. Canalículos superior e inferior Saco lagrimal Conductos Glándula lagrimal conducto nasolagrimal 18 GUÍA DE MANEJO • Glándulas accesorias. Tienen una secreción acuosa. Las glándulas de Wolfring tienen sus acinos localizados en la periferia de los tarsos y en los fondos de saco. Las glándulas de Krause, a su turno, tienen sus acinos en el tejido conjuntivo subconjuntival de los fondos de saco superior e inferior. Este tipo de glándulas son más abundantes en los párpados superiores6. Glándulas lagrimales secundarias • Glándulas goblet. También llamadas células caliciformes, tienen una secreción mucosa. Dentro de este grupo se encuentran las glándulas de Manz, localizadas en la conjuntiva perilímbica, y las Criptas de Henle, similares a las células Goblet. Se localizan en la conjuntiva tarsal superior e inferior.6 • Glándulas de Meibomio. Se encuentran en el espesor de los párpados. Se organizan de forma paralela en hileras, perpendiculares al borde libre de los párpados. Su orificio de secreción se abre en la parte posterior del borde libre (véase figura 5). Figura 5. Glándulas de Meibomio. • Glándulas de Zeiss. Son sebáceas y su orificio de secreción se sitúa en la base de las pestañas. OJO SECO 19 • Glándulas de Moll. Son sudoríparas modificadas, y su orificio de secreción se encuentra en el borde libre del párpado, entre las pestañas 6. Anatomía del aparato lagrimal excretor Las vías lagrimales están constituidas por un conducto que conecta el lago lagrimal con la fosa nasal homolateral. En este punto se distinguen seis estructuras (véase figura 6) que se describirán en detalle a continuación. Figura 6. Aparato lagrimal. Saco lagrimal Conductos lagrimales Lago lagrimal Glándula lagrimal principal Puntos/orificios lagrimales Conducto nasolagrimal • Lago lagrimal. Es el espacio triangular en el ángulo medial del ojo donde se acumulan las lágrimas.7 • Puntos lagrimales. Se dividen en superior e inferior, y cada uno se sitúa en la arista posterior de su respectivo promontorio. El vértice del promontorio inferior está lateral con respecto al superior, situado a 6,5 milímetros del canto interno; mientras que el superior se sitúa a 6 mm. Lo anterior explica la yuxtaposición de los puntos lagrimales a la oclusión palpebral. 20 GUÍA DE MANEJO • Canalículos lagrimales. Constituyen la porción horizontal que conecta los puntos con el saco lagrimal. Comienza con un infundíbulo, un punto de mayor estrechamiento de la vía lagrimal, también llamado Angustia de Gerlach o “sifón lagrimal” en la zona de unión con los puntos lagrimales.6 A este infundíbulo le sigue la ampolla de donde sale la porción horizontal de los conductos lagrimales; mide entre 7 y 10 mm y se extiende exterior e internamente hasta el saco lagrimal, situándose por detrás del fascículo tarsiano del ligamento palpebral interno. El ligamento palpebral interno está rodeado por fibras de músculo orbicular de los párpados y de músculo de Horner, hasta desembocar al canalículo común.3 • Canalículo común. En este último se unen las porciones de ambos parpados, superiores e inferiores, en el “canal de unión”. Este se dirige transversalmente externa e internamente hacia la parte posterior de la pared externa del saco lagrimal, donde desemboca y forma el Seno de Maier (véase figura 7). Este último consta de un ramo superior y otro inferior, que se adhieren con firmeza a la porción medial del tarso. • Saco lagrimal. Se aloja en el canal óseo lagrimal, constituido por el unguis posteriormente y por la apófisis ascendente de maxilar superior anteriormente. Es el tramo medio de las vías lagrimales. El canal de unión desemboca en este saco lagrimal y de allí parte el conducto nasolagrimal.6 • Conducto nasolagrimal. Desemboca en el meato nasal inferior.6 Está delimitado a nivel temporal y superior con el canal lagrimal, y a nivel nasal y superior con el unguis; a nivel nasal inferior con el tabique externo del meato medio y el cornete inferior; y a nivel temporal e inferior con la eminencia de la pared interna del seno maxilar. El conducto nasolagrimal está irrigado en su porción superior por las arterias angular, palpebral inferior interna e infraorbitaria; mientras que su porción inferior está irrigada por la arteria esfenopalatina. OJO SECO 21 Fisiología del aparato lagrimal secretor Glándula lagrimal principal Como se dijo, la película lagrimal dirige el intercambio de gases y nutrientes entre el ambiente externo y el epitelio, además de mantener la córnea humectada, mejorar su capacidad óptica y protegerla contra cuerpos extraños y microorganismos. Además, dirige el intercambio de gases y nutrientes entre el ambiente externo y el epitelio. El fluido secretado por la glándula lagrimal principal es una solución de iones y proteínas producidas por dos tipos celulares principales: • Células plasmáticas del sistema inmune. Se hallan en los espacios intersticiales de las glándulas, las cuales migran hacia los órganos linfoides. Estas células secretan inmunoglobulina A, importante para proteger de infecciones la superficie ocular. • Células acinares. Sintetizan y secretan proteínas específicas de la lágrima para secretar agua y transportar la IgA secretada por las células plasmáticas desde el compartimento intersticial hasta el lumen de la glándula8. Las proteínas específicas de la lágrima en mayores concentraciones incluyen la lactoferrina (prealbúmina especifica de la lágrima) y lisozima; mientras que las encontradas en menores concentraciones son amilasa, peroxidasa, activador de plasminógeno, prolactina, factor de crecimiento epidérmico (EGF), factor transformante de crecimiento β (TGF-β), endotelina -1 y retinol. De modo específico, se cree10 que los factores de crecimiento, TGF, EGF y endotelina-1, están vinculados con el proceso de curación de heridas en respuesta a la abrasión corneal o la ulceración. La osmolaridad de la película lagrimal es de aproximadamente 300 mosM, pues contiene electrolitos tales como sodio (Na+ 128,7 mM), potasio (K+ 17 Mm), cloro (Cl- 141,3 mM) y bicarbonato (HCO3- 12,4 mM) (véase figura 7). A mayor potasio y cloro, más movimiento de agua a través del epitelio hacia el lumen de la glándula. 22 GUÍA DE MANEJO Figura 7. Intercambio iónico en la glándula lagrimal principal. Lumen de la Glándula CÉLULAR ACINAR H2O K+ Na+/K+ ATPasa Na+ Membrana Apical Membrana Basolateral Uno de los productos que secreta la glándula lagrimal principal al lumen de la misma en mayor cantidad es el agua, la cual se mezcla con los productos anunciados anteriormente. Este movimiento de agua depende del movimiento de iones de las células acinares hacia el lumen. Glándulas de Meibomio Las glándulas de Meibomio se distribuyen en forma de hilera en el borde libre de los párpados superior e inferior, sintetizando y secretando activamente moléculas como lípidos y proteínas. Estas moléculas se esparcen en la película lagrimal, produciendo estabilidad mediante la disminución de la evaporación del producto acuoso de la lágrima. Además, estas glándulas conservan y limpian la superficie óptica formando una barrera de protección contra materia orgánica y microrganismos. Las funciones de las glándulas de Meibomio sobre la película lagrimal están reguladas por productos metabólicos y hormonales como andrógenos, estrógenos, progestágenos, ácido retinoico, factores de crecimiento y, según algunos autores, neurotransmisores.5,9,10,11,12,13 Fisiología del aparato lagrimal excretor Las lágrimas forman parte de la película lagrimal cuando son secretadas por el fondo de saco superotemporal y son extendidas sobre la superficie ocular por el movimiento del párpado superior. OJO SECO 23 Por lo tanto, las vías lagrimales deben funcionar como un conducto que lleva las lágrimas desde el lago lagrimal hasta la nariz, impidiendo que caigan sobre la mejilla. No todas las lágrimas secretadas son viables funcionalmente: el 25% de ellas se pierde en el proceso de evaporación, mientras que el 75% restante se bombea al interior de la cavidad nasal a través del sistema de drenaje lagrimal. El 70% de este drenaje es protagonizado por el canalículo inferior; sin embargo, este canalículo aumenta su drenaje en un 90% de las personas con esta condición. El drenaje lagrimal consta de tres fases, que ocuparán los próximos apartes de este texto.3 I. Paso de las lágrimas desde el lago hasta los canalículos. En esta fase, el parpadeo esparce las lágrimas sobre la córnea y las lleva hacia los puntos lagrimales. Cada vez que se parpadea se produce un desplazamiento medial de los párpados superior e inferior; por lo tanto, ambos párpados se aproximan, primero, al área del canto lateral, y luego al área del canto medial. Esto promueve el desplazamiento de la película lagrimal y la compresión de los puntos lagrimales. II. Paso lagrimal a través de los canalículos hasta el saco. En esta etapa se presenta un bombeo de lágrimas cuando estas entran a los puntos lagrimales mediante cada parpadeo, pues el músculo orbicular pretarsal rodea la porción horizontal del canalículo haciendo que los puntos lagrimales se desplacen medialmente cuando se contrae el musculo orbicular. En este punto hay una suma, la adhesión y la cohesión dada por la atracción capilar por el movimiento de las lágrimas al interior de los puntos lagrimales. III. Paso lagrimal desde el conducto nasolagrimal a la nariz. En la última fase, las lágrimas pasan al conducto nasolagrimal. Cuando el músculo orbicular se relaja, el saco se colapsa. 24 GUÍA DE MANEJO Las válvulas en el conducto crean una resistencia a la salida de lágrimas de forma pasiva, formando una barrera que impide que las corrientes de aire del interior de la nariz penetren en el sistema de drenaje. ETIOPATOGENIA DEL OJO SECO Existen múltiples factores intrínsecos y ambientales que contribuyen al desarrollo de ojo seco. Los primeros incluyen baja frecuencia de parpadeo (incrementa el periodo de evaporación de la lágrima), aumento de la apertura palpebral, deficiencia de andrógenos, disfunción de glándulas de Meibomio, terapia estrogénica posmenopáusica y algunos medicamentos sistémicos, entre otros. Los factores del ambiente exterior que influyen en el desarrollo del síndrome de ojo seco, a su turno, incluyen la exposición a ambientes ocupacionales y externos tales como las condiciones de baja humedad relativa (la cual varía según la ubicación geográfica), las condiciones creadas por el aire acondicionado en viajes de avión u otros ambientes artificiales, y la exposición a vientos de alta velocidad.14,15 En los próximos apartados se describirán las causas etiológicas principales del síndrome en cuestión. Figura 8. Ambiente desértico OJO SECO 25 Figura 9. Causas etiológicas más frecuentes de ojo seco. Tomado de Dry Eye Workshop (DEWS). Definición y clasificación de la Enfermedad de Ojo Seco: Informe del Subcomité de definición y clasificación del Taller Internacional sobre Ojo Seco (2007). OJO SECO por falta secreción acuosa Ojo seco asociado a síndrome de Sjögren Secundario Ojo seco no asociado a síndrome de Sjögren Falta de secreción lagrimal Obstrucción del conducto de la glándula lagrimal Bloqueo del reflejo Fármacos sistémicos Evaporativo Intrínseco Exintrínseco Falta de grasa meibomiana Deficiencia de vitamina A Trastornos de apertura de los párpados Fármacos tópicos conservantes Baja frecuencia de parpadeo Acción de fármacos Accutane Uso de lentes de contacto Enfermedad de la superficie ocular (Ej., alergia) Ojo seco por deficiencia lagrimal Este tipo de ojo seco se debe a una deficiencia de producción y volumen lagrimal, que causa hiperosmolaridad de la película lagrimal y de las células epiteliales de la superficie ocular y estimula una cascada de eventos inflamatorios. Esta patología puede estar asociada o no al síndrome de Sjögren.15 Ojo seco asociado a Síndrome de Sjögren15 El síndrome de Sjögren es una enfermedad reumatológica en la cual las glándulas lagrimales, las salivales y otros órganos son atacados por autoinmunidad. La activación inflamatoria dentro de las glándulas lleva a la expresión de autoantígenos en la superficie 26 GUÍA DE MANEJO de las células epiteliales y a la retención de linfocitos T CD4+ y CD8+, lo que conduce a una hiposecreción producida por un bloque neurosecretor en las glándulas. Los factores de riesgo para el desarrollo de síndrome de Sjögren no se conocen por completo. Figura 10. Tinción con verde de lisamina en el síndrome de Sjögren. Ojo seco no asociado al Síndrome de Sjögren15 En este tipo de ojo seco por deficiencia lagrimal se excluyen las características sistémicas autoinmunes del síndrome de Sjögren descritas anteriormente. La causa que encabeza esta clasificación es el ojo seco relacionado con la edad, antaño denominado queratoconjuntivitis seca. Deficiencias primarias de la glándula lagrimal15 El ojo seco relacionado con la edad se refiere a aquellos casos de la patología en los que una edad avanzada está asociada al aumento en la evaporación, la disminución del volumen, el flujo y la osmolaridad de las lágrimas. Asimismo, con el aumento de la edad, hay un incremento en la patología de los conductos que puede llegar a provocar la disfunción de las glándulas lagrimales debido a su efecto obstructivo. La alacrimia congénita, asociada a otros síndromes como el síndrome autosómico recesivo triple A o de Allgrove, es una causa de ojo seco en los jóvenes. La disautonomía familiar (o síndrome OJO SECO 27 de Riley Day) se caracteriza por una insensibilidad generalizada al dolor, junto con una marcada falta de lagrimeo emocional y reflejo. Es causada por una anormalidad neuronal del desarrollo en las inervaciones simpática y parasimpática cervicales de la glándula lagrimal y una inervación sensorial defectuosa de la superficie ocular, lo que afecta neuronas trigeminales pequeñas mielinizadas y no mielinizadas. Deficiencias secundarias de la glándula lagrimal15 Bajo esta categoría se incluyen patologías en las que se presenta un déficit de secreción lagrimal por una infiltración inflamatoria de la glándula lagrimal. Estas patologías incluyen: •Sarcoidosis. •Linfoma. •SIDA. • Injerto contra huésped. • Ablación de la glándula lagrimal. • Denervación parasimpática de la glándula lagrimal. Obstrucción de los conductos de la glándula lagrimal15 Puede presentarse una obstrucción de los conductos de las glándulas lagrimales palpebral principal y accesoria, causada por alguna forma de cicatrización. Esta cicatrización conjuntival también puede causar la disfunción de las glándulas de Meibomio. En algunos casos también puede presentarse deformidad de los párpados, lo que a su vez produce una dispersión inadecuada de la película lagrimal, afectando la aposición y la dinámica del párpado. Estas afecciones incluyen: • Tracoma. Es una combinación de cicatrización tarsal y conjuntival, triquiasis y obstrucción cicatricial de las glándulas de Meibomio, la cual origina opacidad en la córnea y corresponde a una causa de ceguera a nivel mundial. Así, esta causa de ojo seco da como resultado la obstrucción del conducto lagrimal, una aposición del párpado inadecuada y una capa lipídica de la película lagrimal deficiente. 28 GUÍA DE MANEJO • Penfigoide cicatricial y penfigoide de la membrana mucosa. Son trastornos mucocutáneos, que se caracterizan por la formación de ampollas en la piel y las membranas mucosas, lo cual causa una cicatrización conjuntival progresiva. • Eritema multiforme. Es un trastorno mucocutáneo agudo y autolimitado que se precipita por algunos medicamentos, una infección o un tumor maligno, causando cicatrización conjuntival. • Quemadoras químicas y térmicas. Se refiere más específicamente a las quemaduras difusas que causan cicatrización suficiente en la superficie ocular. Hiposecreción refleja15 Incluye el bloqueo sensorial reflejo —debido al uso de lentes de contacto, diabetes o queratitis neurotrófica— y el bloqueo motor reflejo —ocasionado por daño en el VII par craneal, neuromatosis múltiple y exposición a medicamentos sistémicos—. La secreción lagrimal durante la vigilia se debe a la información sensorial del trigémino proveniente de los conductos nasolagrimales y el ojo. Cuando los ojos se abren, se incrementa el impulso sensorial reflejo que proviene de la superficie ocular expuesta. En el bloqueo sensorial reflejo, este impulso sensorial se ve disminuido y se favorece la aparición de ojo seco de las siguientes maneras: al disminuir la secreción lagrimal inducida por el reflejo o al reducir la frecuencia del parpadeo, lo que incrementa la pérdida evaporativa. Además de un incremento en la osmolaridad de las lágrimas, los portadores de lentes de contacto gas permeables y blandos presentan una reducción en la sensibilidad corneal, lo que contribuye a los síntomas de ojo seco. Una explicación similar se puede dar para el ojo seco asociado a cirugías como LASIK. La diabetes se ha identificado como un factor de riesgo de ojo seco, puesto que hay una reducción en el lagrimeo reflejo en pacientes insulinodependientes con un control glicémico deficiente. Esta asociación puede deberse a la neuropatía sensorial o a cambios microvasculares en la glándula lagrimal. OJO SECO 29 La queratitis neurotrófica es la tercera causa de bloqueo sensorial reflejo; en esta última se presenta una toxicidad del nervio trigémino por herpes zoster oftálmico, así como una denervación sensorial extensa del segmento anterior, que incluye a la córnea y a la conjuntiva bulbar y tarsal. En el bloqueo motor reflejo hay un daño central en el VII par craneal, que causa ojo seco debido a hipersecreción lagrimal y a un cierre incompleto del párpado. Algunos medicamentos sistémicos son responsables: los antihistamínicos, betabloqueadores, antiespasmódicos, diuréticos, antidepresivos tricíclicos, inhibidores selectivos de la receptación de serotonina y otros psicotrópicos producen una disminución en la secreción lagrimal y, por lo tanto, ojo seco. Ojo seco evaporativo15 En este tipo de ojo seco hay una pérdida excesiva de la capa acuosa de la lágrima expuesta en la superficie ocular, en presencia de una función secretora lagrimal normal. Las causas de este tipo ojo seco se dividen en intrínsecas —causadas por una enfermedad intrínseca que afecta las estructuras de los párpados— y extrínsecas —si la enfermedad de la superficie ocular se debe a una exposición extrínseca. Causas intrínsecas Disfunción de glándulas de Meibomio La principal causa intrínseca del ojo seco evaporativo es la disfunción de la glándula de Meibomio; se define como una anormalidad difusa y crónica de dichas glándulas, comúnmente caracterizada por la obstrucción de un ducto terminal y por cambios cualitativos o cuantitativos de la secreción glandular. Esto puede resultar en la alteración de la película lagrimal, síntomas de irritación ocular, inflamación clínicamente aparente y enfermedad de la superficie ocular. Sus causas principales incluyen seborrea de Meibomio, terapia retinoide, atrofia o inflamación, blefaritis anterior, acné rosácea, dermatitis seborreica, atopia, ictiosis, psoriasis y quemaduras químicas, entre otras. 30 GUÍA DE MANEJO Figura 11. Lente de contacto. Figura 12. Obstrucción de glándulas Meibomio. Trastornos de la apertura del parpado y congruencia o dinámica del parpado y del globo Existen condiciones que producen un incremento en la superficie evaporativa del ojo expuesta, con consiguiente sequedad ocular e hiperosmolaridad. Estas son la miopía alta o la craneoestenosis, el exoftalmos endocrino, el incremento de la fisura palpebral,16 problemas en la congruencia de los parpados después de una cirugía plástica de los mismos. Existe también un incremento en la exposición de la superficie ocular en ciertas posiciones de la mirada (principalmente, cuando se mira hacia arriba). OJO SECO 31 Figura 13. Lagoftalmos. Baja frecuencia de parpadeo16 La baja frecuencia de parpadeo incrementa el periodo durante el cual la superficie ocular queda expuesta a la pérdida de agua antes del siguiente parpadeo. Esto puede ocurrir como un fenómeno fisiológico de la concentración. Causas extrínsecas Trastornos de la superficie ocular Una de las causas de ojo seco evaporativo es la enfermedad de la superficie ocular expuesta, la cual puede causar un déficit de hidratación y, por consecuencia, la ruptura temprana de la película lagrimal, la hiperosmolaridad de las lágrimas y, finalmente, el ojo seco. Las causas de los trastornos de la superficie ocular expuesta incluyen:17 • Deficiencia de vitamina A. Resulta esencial para el desarrollo de las células caliciformes en las membranas mucosas y la expresión de las mucinas del glucocálix. Esta deficiencia produce una película lagrimal inestable. • Medicamentos y conservantes tópicos. Algunos componentes de colirios pueden inducir una respuesta adversa a la superficie ocular. El más común es el cloruro de benzalconio, que causa daño en las células epiteliales superficiales y queratitis epitelial punteada, interfiriendo con la capacidad de hidratación de la superficie ocular. 32 GUÍA DE MANEJO Otros medicamentos incluyen los anestésicos tópicos, los cuales reducen la secreción lagrimal al reducir el impulso sensorial a la glándula lagrimal, reduciendo además la frecuencia de parpadeo. Uso de lentes de contacto17 Los portadores de lentes de contacto son 12 veces más propensos a padecer síntomas de ojo seco que los emétropes, y 5 veces más que los usuarios de gafas. Enfermedad de la superficie ocular Existen algunas formas de enfermedad crónica de la superficie ocular, como la enfermedad alérgica, las cuales pueden causar una desestabilización de la película lagrimal y añadir un componente de ojo seco. Además, cualquier forma de ojo seco puede causar al menos una pérdida en el número de células caliciformes.17 Conjuntivitis alérgica La conjuntivitis alérgica es un término general que incluye la conjuntivitis alérgica estacional y la queratoconjuntivitis atópica. En la conjuntivitis alérgica, hay una exposición a los antígenos que lleva a la degranulación de los mastocitos IgE, para finalmente producir una liberación de citosinas inflamatorias. Posteriormente se activa una respuesta Th2 en la superficie ocular, principalmente en la conjuntiva, para más tarde incluir el epitelio corneal y así producir cambios en la submucosa. Sumado a lo anterior, se produce una estimulación de la secreción de las células caliciformes y una pérdida de las mucinas en la membrana superficial. Esto conlleva a la muerte de las células epiteliales superficiales, lo que afecta el epitelio conjuntival y corneal. El daño y la liberación de mediadores inflamatorios causan síntomas alérgicos y estimulación refleja de la glándula lagrimal normal. En la enfermedad atópica crónica existe alteración de la capa lipídica de la película lagrimal, inflamación del borde libre palpebral, aposición del párpado y dispersión de la película lagrimal inadecuadas, factores que exacerban el ojo seco. OJO SECO 33 Figura 14. Conjuntivitis atópica. FISIOPATOLOGÍA DEL OJO SECO Hiperosmolaridad de las lágrimas e inestabilidad de la película lagrimal Existen ciertos mecanismos clave que pueden iniciar, amplificar o cambiar el curso del ojo seco con el tiempo. La hiperosmolaridad de las lágrimas y la inestabilidad de la película lagrimal describen adecuadamente estos mecanismos. La hiperosmolaridad lagrimal es considerada como el mecanismo principal que causa inflamación, daño y síntomas en la superficie ocular, así como el determinante del inicio de los eventos compensadores del ojo seco. La hiperosmolaridad de las lágrimas es el resultado de la evaporación del agua en la superficie ocular expuesta, el bajo flujo lagrimal, la evaporación excesiva o una combinación de estos eventos (véase Etiopatogenia del ojo seco). 34 GUÍA DE MANEJO En etapas iniciales del ojo seco, se considera que el daño en la superficie ocular causado por el estrés osmótico, inflamatorio o mecánico, ocasiona la estimulación refleja de la glándula lagrimal. La actividad trigeminal refleja es responsable del incremento de la frecuencia del parpadeo y de una respuesta compensatoria. En el caso de la insuficiencia de la glándula lagrimal, la respuesta secretora refleja no será suficiente para compensar por completo la hiperosmolaridad de la película lagrimal. Por lo tanto, el ojo seco se caracterizará por un estado de hiperosmolaridad con bajo volumen y bajo flujo lagrimal. Por el contrario, el ojo seco de alto volumen está respaldado por el incremento de la secreción lagrimal en pacientes con disfunción de las glándulas de Meibomio, comparado con el ojo de los pacientes normales. Una respuesta neurogénica de las citoquinas inflamatorias dentro de la glándula, producida por la estimulación refleja excesiva de la glándula lagrimal, puede llevar a la secuencia de expresión del autoantígeno glandular, con focalización de los linfocitos T y liberación de los mediadores inflamatorios a las lágrimas. Esto produce un estado de agotamiento lagrimal por la estimulación refleja excesiva de la glándula lagrimal. Puede que sea consecuencia de la disminución de la sensibilidad corneal, lo que causa un periodo inicial de mayor actividad sensorial refleja seguido por uno crónico de menor contribución sensorial; probablemente es uno de los efectos a largo plazo de los mediadores inflamatorios sobre las terminales nerviosas sensitivas pertenecientes a la superficie ocular.19 La inestabilidad de la película lagrimal puede ser un evento desencadenante del ojo seco. En los casos en el que el tiempo de ruptura lagrimal es menor que el intervalo de parpadeo, implica dicha ruptura durante el estado de vigilia, es decir, el índice de protección ocular que es la relación del tiempo de ruptura lagrimal dividido por el intervalo de parpadeo. Cuando el valor es menor que 1, la ruptura de la película lagrimal ocurre en la vigilia, con el ojo abierto. Si el tiempo de ruptura lagrimal es mayor que el intervalo de parpadeo, pero menor que 10 segundos, entonces este valor se considera como un índice de inestabilidad de la película lagrimal.19 OJO SECO 35 En este caso, la inestabilidad de la película lagrimal representa una ruptura de la misma en el intervalo del parpadeo, dando lugar a la sequedad local y a la hiperosmolaridad de la superficie ocular, además de daño epitelial superficial y trastorno de las mucinas del glucocalix y las células caliciformes. Finalmente, se exacerba la inestabilidad de la película lagrimal como parte de un círculo vicioso de eventos. Fisiopatología y patología de la disfunción de las glándulas de Meibomio Hiperqueratinización Constituye la causa principal de la disfunción de las glándulas de Meibomio obstructiva: causa dilatación degenerativa de la glándula y atrofia no inflamatoria. La hiperqueratinización representa el retiro de un bloque de queratinización del epitelio ductal que ocurre más por distintos factores internos y externos que por eventos nuevos. Figura 15. Queratinización del borde libre palpebral. Dentro de los factores que producen un aumento de la queratinización epitelial y la obstrucción de las glándulas de Meibomio se encuentran la edad avanzada, los desórdenes hormonales, los efectos tóxicos de la medicación y de ciertos químicos, el rompimiento de productos de los lípidos de las glándulas de Meibomio, y las influencias de factores externos como colirios de epinefrina o uso de lentes de contacto.18 36 GUÍA DE MANEJO Atrofia acinar La atrofia acinar, junto con la destrucción progresiva del tejido del párpado y la hiperqueratinización, es causante de la disfunción de las glándulas de Meibomio. La degeneración atrófica puede explicarse por el aumento en la presión intraglandular debido a la estasis de la secreción, aunque existen otras influencias que pueden ocasionar esta patología. Inflamación La meibomitis representa una faceta de disfunción generalizada de las glándulas de Meibomio. El término inflamación se refiere a la infiltración de células inflamatorias en una patología clásica o la participación de citoquinas inflamatorias en la biología molecular, aun cuando no se encuentra infiltración inflamatoria en el microscopio. La obstrucción en la disfunción de las glándulas de Meibomio aumenta la presión intraglandular ductal y acinar, lo que produce estrés celular. Este dispara la actividad del MAP quinasa en las glándulas de Meibomio, con la liberación de citoquinas que producen la inflamación. Principalmente se observa en la conjuntiva y en la córnea.18,19 Figura 16. Inflamación en los orificios de salida de las glándulas de Meibomio. OJO SECO 37 ASPECTOS CLÍNICOS DEL SINDROME DE OJO SECO Los aspectos clínicos del síndrome de ojo seco varían dependiendo de la severidad de la enfermedad. En todos los casos, el epitelio corneal está comprometido por microerosión o queratitis estriada. Antes que nada, debe realizarse una historia clínica completa en la que se indague por los siguientes síntomas:20 • Sensación de quemazón en los ojos. • Sensación de cuerpo extraño. •Epífora. • Episodios de aumento del volumen lagrimal junto con periodos de sequedad. • Dolor e irritación de los ojos. • Visión borrosa. • Sensación de párpados pesados. • Inhabilidad de llorar cuando emocionalmente lo requiere. • Intolerancia a lentes de contacto. • Tolerancia disminuida al leer, trabajar en el computador o al realizar cualquier actividad que requiera concentración. • Intolerancia a la luz artificial. • Intolerancia a la exposición a ambientes de aire acondicionado o cualquier tipo de ambiente artificial. • Intolerancia a la exposición al aire frío o a vientos de altas velocidades. • Fatiga ocular. Esta sintomatología es generalmente bilateral y puede o no mejorar con la instalación de gotas lubricantes, o al mantener los ojos cerrados.20 Además, se debe indagar por: • Antecedentes de enfermedades como el síndrome de Sjögren. • Deficiencias de vitamina A o de andrógenos. • Antecedentes familiares de ojo seco o enfermedades reumatoides. • Uso de lentes de contacto. • Uso de terapia de reemplazo hormonal. 38 GUÍA DE MANEJO • Uso de medicamentos sistémicos como antihistamínicos, antidepresivos tricíclicos. • Antecedente de cirugía ocular. • Exposición a ambientes de baja humedad. • Uso excesivo de computadores. •Radioterapia. MÉTODOS DIAGNÓSTICOS DEL SINDROME DE OJO SECO Propósito de los métodos diagnósticos Los métodos diagnósticos para ojo seco tienen una variedad de propósitos:22 • Diagnosticar el ojo seco en la práctica diaria. • Explicar síntomas por cambios en el parénquima. • Conocer la estabilidad de la película lagrimal. • Determinar el flujo y volumen de la lágrima. • Determinar cambios clínicos después de la administración de una terapia farmacológica. • Caracterizar el tipo de ojo seco. • Hacer seguimiento a la historia natural del síndrome de ojo seco. Secuencia práctica para el diagnóstico del síndrome de ojo seco La siguiente batería de exámenes diagnósticos se debe realizar en la secuencia que mejor preserve su integridad.22 • Historia clínica.22 • Cuestionario de síntomas.22 • Tinción con fluoresceína y observación con azul de cobalto. • Estabilidad de la película lagrimal – tiempo de ruptura de la película lagrimal: como su nombre lo indica, es el tiempo que tarda la película lagrimal en perder integridad antes del siguiente parpadeo. Para el diagnóstico de ojo seco se tiene un punto de corte inferior a 5 segundos, idealmente con 5mcl al 2% de fluoresceína. • Test de Schirmer con o sin anestésico: el primero mide la verdadera sección basal, ya que no se percibe ningún tipo de OJO SECO 39 estímulo de secreción por cuanto la superficie ocular no tiene sensibilidad. Se realiza insertando el extremo de una tira de papel de filtro en el saco conjuntival inferior, y dejando el otro extremo colgando sobre el borde del párpado inferior. En condiciones normales, los pacientes con una calidad de lágrima ideal humedecerán la tira hasta una longitud mayor que 5 mm en 5 segundos. Cuando la lágrima producida humedece 5 mm o menos de la tira en 5 minutos, se considera patológico. • Test de Schirmer con estimulación nasal. • Evaluación de la morfología del parpado y los conductos de salida de las glándulas de Meibomio. • Expresión de glándulas de Meibomio • Evaluación de la osmolaridad lagrimal:22 la hiperosmolaridad de la lágrima es quizá una de las condiciones clave que caracteriza la condición de sequedad de la superficie ocular. En el pasado, se consideró que la evaluación de la osmolaridad lagrimal era el patrón de máxima relevancia para diagnosticar el síndrome de ojo seco; empero, se lo degradó a un segundo plano por la necesidad de soporte técnico experto para su evaluación. A este respecto, se considera que el punto de corte de la osmolaridad de la lágrima es de 316 mOsm/l. Sumados a los anteriores, otros métodos diagnósticos pueden añadirse a la secuencia según su disponibilidad. Figura 17. Tinción con fluoresceína (se muestran áreas donde se rompe la integridad de la superficie ocular). 40 GUÍA DE MANEJO Figura 18. Tinción con verde de lisamina. Diagnóstico y cuantificación de la disfunción de las glándulas de Meibomio Clínicamente, la disfunción de glándulas de Meibomio puede ser categorizada en 4 subtipos:21 • Disfunción de glándulas de Meibomio sola, asintomática o sintomática. • Disfunción de glándulas de Meibomio con asociación a daño de la superficie ocular. • Disfunción de glándulas de Meibomio relacionada a ojo seco por evaporación. • Disfunción de glándulas de Meibomio asociadas a otros desordenes oculares. La caracterización de estos subtipos requiere en sí del diagnóstico y la cuantificación de la disfunción de las glándulas de Meibomio, seguida de la inclusión o exclusión de otras enfermedades de la superficie ocular. El diagnóstico de la disfunción de las glándulas de Meibomio es meramente clínico.21 Figura 19. Aspecto de pasta de dientes de la disfunción de glándulas de Meibomio en fase asintomática. OJO SECO 41 Los signos clínicos de disfunción de glándulas de meibomio incluyen los siguientes: • Disertación de la glándula de meibomio. Perdida parcial y total del tejido acinar que aumenta con la edad en sujetos normales, no necesariamente en respuesta a la presencia de disfunción obstructiva de glándulas de Meibomio. • Secreción alterada de las glándulas de meibomio: en pacientes jóvenes, la presión digital aplicada al párpado exprime las secreciones de las glándulas residentes en los ductos, posiblemente en acinos proximales, como un lago de aceite transparente. Esta secreción es llamada también meibum.21 En la disfunción de las glándulas de Meibomio, la calidad y la expresividad del material expresado están alteradas. Este material que está hecho de una mezcla de secreción alterada y restos epiteliales queratinizados, se denomina excreta meibomiana. • Cambios en la morfología del párpado. Los orificios de las glándulas de Meibomio exhiben elevaciones por encima del nivel de la superficie del párpado, llamadas plugging o pouting. En la disfunción de glándulas de Meibomio es muy común encontrar engrosamiento del borde libre, lo que interfiere en la correcta aposición del párpado al globo. Figura 20. Plugging de las glándulas de Meibomio. • Unión mucocutánea.22 Es importante porque forma un sello resistente al agua entre la piel y la mucosa. Su posición, 42 GUÍA DE MANEJO posterior a los orificios de las glándulas de Meibomio, es constante. Se presentan cambios en este sitio anatómico en algunas enfermedades, particularmente en la disfunción de las glándulas de Meibomio, el acné rosácea y la enfermedad atópica ocular. • Orificios de las glándulas de Meibomio.22 Redondos y permeables, Se encuentran en una posición anterior a la unión mucocutánea. Pueden estar ausentes congénitamente. Asimismo, puede ocurrir una obliteración de los orificios con atrofia de la glándula y los ductos. • Vascularidad del párpado. Los párpados de los niños suelen presentar menos vascularización, sin telangectasias, hiperqueratización cutánea o blefaritis escamosa. La vascularidad en el borde libre aumenta conforme crecen los infantes, muy seguramente por el aumento en la cantidad de glándulas de Meibomio. En los adultos, este tipo de vascularización marcada se ve asociada a blefaritis posterior y fibrosis subconjuntival, particularmente debido a la exposición a polvo, contaminación, cosméticos, entre otros factores externos. Otros métodos para el diagnóstico de síndrome de ojo seco Teniendo en cuenta que el diagnóstico de la disfunción de glándulas de meibomio es básicamente clínico, en la actualidad existen ayudas diagnosticas útiles para confirmar la impresión diagnostica. A continuación se realizará una breve descripción de algunas de ellas.23 • Meiboscopía. Es un método diagnóstico no invasivo que resulta útil para la determinación in vivo de la histopatología de muchas enfermedades de la superficie ocular y de desórdenes del segmento anterior asociados al ojo seco; más específicamente, contribuye a la caracterización y clasificación de la disfunción de las glándulas de Meibomio, mediante la transiluminación e identificación de cambios morfológicos. Este proceso incluye el examen in vivo de la conjuntiva bulbar y palpebral. • Meibografía. Comparte la misma técnica con la meiboscopía, pero en este método se usa la fotodocumentación. Es más OJO SECO • • • • • 43 útil que la meiboscopía porque la transiluminación consume más tiempo y es más difícil de realizar cuando el paciente tiene tarsos engrosados. Meibometría. Es un método indirecto usado para conocer el estado estacionario de los lípidos de las glándulas de Meibomio. En este examen, los lípidos del tercio central de la glándula se llevan a la superficie de una cinta plástica. La cantidad de lípidos recolectados son medidos ópticamente o escaneados, y medidos por un computador equipado con un software de densitometría. Interferometría. Permite visualizar y analizar la imagen de interferencia de la capa lipídica de la lágrima, con el fin de evaluar la calidad con la que se distribuye en la superficie ocular. Evaporimetría. Mide la evaporación de la lágrima de la superficie ocular, la cual depende de ciertos parámetros que incluyen el flujo de aire ambiente y la interacción de otros componentes estructurales de la película lagrimal (e.g. la capa lipídica). Fluorofotometría. Mediante la tinción de fluoresceína, estima la producción, fracturación, volumen y drenaje de la lágrima. Meniscometría. Proporciona la medida de la altura, el radio y el volumen del menisco lagrimal mediante la tinción con fluoresceína para mejor visualización. Figura 21. Meniscometría con OCT de alta resolución. 44 GUÍA DE MANEJO Tamizaje para síndrome de ojo seco El uso de varios métodos diagnósticos, solos o en combinación, puede ayudar en el diagnóstico y tamizaje del síndrome de ojo seco.23 Los métodos de tamizaje apuntan a maximizar la sensibilidad y el diagnóstico del síndrome. Incluyen medidas subjetivas de la altura del menisco lagrimal y el tiempo de rompimiento lagrimal, o combinaciones de lo anterior con osmolaridad, evaporación o clasificación lipídica. TRATAMIENTO Y MANEJO DEL SÍNDROME DE OJO SECO El pilar del tratamiento del síndrome de ojo seco es aliviar los síntomas del paciente y mejorar el daño estructural que esta patología puede provocar. A continuación se describirán los principales esquemas de tratamiento utilizados en la actualidad. Lubricantes Los lubricantes o lágrimas artificiales son soluciones químicas oftálmicas compatibles con los líquidos naturales del ojo. Tienen la función de estabilizar la película lagrimal y humectar la superficie ocular. Un lubricante ideal es aquel que tiene una mayor similitud con la película lagrimal natural del ojo, a la vez que carece de conservantes que puedan irritar la superficie ocular.24 Características generales de los lubricantes Las lágrimas artificiales son productos administrados por vía tópica sobre la superficie ocular, con el fin de aumentar la humedad del epitelio córneo conjuntival y facilitar el movimiento del parpadeo, disminuyendo así la sintomatología del paciente con ojo seco. Además, contribuyen a la restauración de proteínas específicas que ayudan con la desinflamación de la superficie ocular. En el mercado actual se encuentra una gran cantidad de tipos de lubricantes, los cuales se pueden agrupar en dos clases principales:24 • Productos que lubrican la superficie ocular, permitiendo el movimiento de los párpados. • Productos similares a la lágrima natural, con propiedades similares en pH, tensión superficial y balance electrolítico. OJO SECO 45 Los lubricantes oculares se caracterizan por ser soluciones hipotónicas e isotónicas con electrolitos, surfactantes y viscosantes. y un sistema polimérico que aumente el tiempo de contacto con la superficie ocular. Además, cuentan con un sistema polimérico que aumenta el tiempo de contacto con la superficie ocular. El pH ideal es neutro o ligeramente alcalino, con una osmolaridad que varía entre 181 y 354 mOsm/l. A continuación, se presentarán los lubricantes oculares o lágrimas artificiales de acuerdo con su composición y acción. Polímeros Derivados de la celulosa Los lubricantes de este tipo restablecen la capa oleosa de la película lagrimal, por lo que son útiles para el tratamiento de ojo seco con deficiencia en la calidad de la película lagrimal.24 Los esteres de celulosa como la metilcelulosa, los hidroxietilcelulos y la carmelosa, entre otros, son polisacáridos que aumentan la viscosidad de la lágrima y tienen un alto tiempo de permanencia sobre la superficie ocular. Están indicados en deficiencia lagrimal acuosa y en lipodeficiencia lagrimal. • Carboximetilcelulosa. Es uno de los lubricantes más importantes en el síndrome de ojo seco, pues el tiempo de contacto de este componente es mayor que otros, resolviendo con más eficacia los signos y síntomas de ojo seco. En el caso de queratopatías superficiales y ojo seco moderado a severo, se recomienda la solución al 1%; por el contrario, para el tratamiento inicial de fases moderadas a leves de ojo seco y el mantenimiento de fases agudas de queratopatías superficiales, se utiliza en una concentración al 0,5%.24 • Hidroxipropilmetilcelulosa.24 Incrementa la viscosidad, gracias a lo cual hay un mayor contacto ocular en el tiempo, y ofrece una mayor resistencia a la dilución de las lágrimas. La propiedad principal de este componente, es la capacidad de estabilizar la película de las lagrimal, retardando su evaporación. Se recomienda en ojo seco por deficiencia acuosa con marcadores deficientes en el test de Schirmer que presenta alteración de los lípidos de la película lagrimal. 46 GUÍA DE MANEJO Derivados polivinílicos Estos lubricantes tienen propiedades hidrofílicas que confieren a la lágrima un aumento del volumen de agua y electrolitos, restableciendo las proteínas y factores propios de la secreción refleja y basal. Están indicados para el síndrome de ojo seco por deficiencia acuosa moderado a severo. Su desventaja radica en que su tiempo de permanencia en la superficie ocular es corto. Estos productos son ideales para usuarios de lentes de contacto por sus propiedades hidrofílicas: hidratan tanto la superficie ocular como el lente de contacto, mejorando su tolerabilidad. Así, en pacientes usuarios de lentes de contacto se recomiendan lubricantes como polivinilpirrolidona, alcohol polivinílico o polietilenglicol, aplicados en dosis cada cuatro horas o según la necesidad.24 Otro derivado polivinílico es el ácido poliacrilico o carbómer, altamente viscoso, que aporta lubricación y amplio tiempo de contacto, a la vez que aumenta la velocidad mitótica de las células epiteliales corneales. Derivados polisacáridos • Dextrán. Es un polímero de glucosa que brinda una acción de retención de humectación sobre la superficie ocular. Se utiliza como auxiliar de la formulación cuando se desea estabilizar las propiedades de la osmolaridad de la película lagrimal. Se encuentra disponible con hidroxipropilmetilcelulosa, utilizado con eficacia para el tratamiento de ojo seco por deficiencia acuosa con alteración mucinosa. Además, es útil en casos de queratoconjuntivitis sicca, queratopatía por exposición y queratoconjuntivitis por lagoftalmos. • Ácido hialurónico. Bajo la forma farmacéutica de solución y gel oftálmico, está diseñado para retener la humectación de la superficie ocular en usuarios de lentes de contacto, pues proporciona hidratación a la superficie de los lentes durante largos periodos de tiempo.24 • Condroitín sulfato. Útil para el tratamiento de ojo seco severo, queratoconjuntivitis sicca y síndrome de Sjögren. OJO SECO 47 Produce una rápida reparación de la superficie ocular en casos severos de síndrome de ojo seco, al aumentar el factor de crecimiento epitelial y las proteínas de la película lagrimal. Estimulantes secretores La pilocarpina aumenta la secreción de lágrima a nivel de la glándula lagrimal principal. Es ideal para pacientes con síndrome de Sjögren, aunque se han reportado arritmias y efectos cardiovasculares derivados de su uso.24 Otros agentes Suero autólogo Es un sustituto biológico (derivado del propio suero sanguíneo del paciente) que se utiliza en casos severos de ojo seco, pues aporta a la superficie lagrimal factores de crecimiento, vitaminas y neuropéptidos responsables de la proliferación, migración, diferenciación de las células del epitelio corneal, propiedades antimicrobianas y nutritivas. Este suero se prepara como colirio mediante un proceso de centrifugación y microfiltración sanguínea del paciente, y ostenta ventajas frente a los lubricantes oculares. El suero autólogo está indicado en el tratamiento de defectos epiteliales persistentes, producidos por ciertas etiologías como el síndrome de ojo seco severo y las cirugías de reconstrucción de la superficie ocular.24 Debe usarse con precaución, dado que se prepara sin preservantes y es muy susceptible de contaminarse, por lo que no se recomienda su uso por periodos de tiempo prolongados. Agentes antiinflamatorios • Corticoesteroides. Preservan la equivalencia de la superficie de epitelial de la córnea y su barrera protectora, probablemente por su habilidad de mantener la integridad corneal epitelial y disminución de las células epiteliales apicales de la córnea.24 • Tetraciclinas. Producen la inhibición de la producción de lipasa con una disminución de los productos de lisis de los productos lipídicos de las glándulas de meibomio. A concentraciones altas, las tetraciclinas inhiben las citoquinas inducidas por la exotoxina estafilocócica. 48 GUÍA DE MANEJO Están indicadas en acné rosácea, disfunción de glándulas de meibomio y meibomitis. Se recomienda una dosis de 50 o 100 mg diarios de doxiciclina una vez al día, o una dosis inicial de 50 mg al día por las primeras 2 semanas, seguida de 100 mg al día por un periodo de 2,5 meses de forma intermitente. • Ácidos grasos esenciales. Los nutrientes de este tipo no pueden ser sintetizados por los vertebrados, por lo que deben obtenerse de fuentes dietarias. El omega-6 por ejemplo, es precursor del ácido araquidónico y de ciertos tipos de mediadores proinflamatorios lipídicos. Por otro lado, el Omega-3 inhibe la síntesis de estos mediadores lipídicos y bloquea la producción de IL-1 y TNF-α. Preservantes Los preservantes reducen el riesgo de contaminación en los productos utilizados para administración de múltiples dosis. Son necesarios para que los productos usados a nivel tópico no terminen produciendo infecciones secundarias. Los pacientes que presentan síndrome de ojo seco moderado a severo se benefician más del uso de soluciones tópicas sin preservantes, dado que usualmente necesitan usar las soluciones con mucha frecuencia, y estos preservantes son potencialmente tóxicos en mayor o menor medida para la superficie ocular. Los siguientes son algunos de los preservantes usados en el mercado:24 • Cloruro de Benzalconio (BAK). •ETDA. •Poliquad. •Purite. • Perborato de sodio. Retención de la lágrima Tapones lagrimales Se utilizan como una alternativa de tratamiento para el síndrome de ojo seco. Su principio consiste en mantener durante más tiempo la poca lágrima que se produce en la superficie ocular, al impedir su drenaje hacia el conducto nasolagrimal. Están divididos en dos clases: OJO SECO 49 Figura 22. Tapón lagrimal, tipo sombrilla. • Colágeno o polímeros: su duración es variable (3 días a 6 meses). • Permanentes: llamados también Freeman Style. El uso de tapones está indicado en pacientes con síndrome de ojo seco sintomático cuyo test de Schirmer resulte menor que 5 mm en 5 minutos, con evidencia de tinción en la superficie ocular con fluoresceína o con verde de lisamina. Las contraindicaciones, a su turno, son alergia a materiales usados en los tapones; ectropión de los puntos lagrimales; obstrucción preexistente del ducto naso lagrimal; e inflamación de la superficie ocular. 50 GUÍA DE MANEJO Estimulación lagrimal Para este proceso se emplean secretagogos, los cuales se encuentran en investigación farmacológica. Algunas moléculas son diquafosol, rabamipida, gefarnato y sodio ecabet. Estos agentes estimulan las secreciones acuosas y mucosas de las glándulas. Así mismo, tienen un efecto benéfico en la función de barrera del epitelio corneal y aumentan la secreción de lágrima.24 Recomendaciones de tratamiento por nivel de severidad24 • Nivel 1. Educación, modificaciones dietarios y ambientales; eliminación de medicaciones sistémicas que estén llevando al síndrome de ojo seco; lubricantes artificiales en solución o en gel; y terapia de párpados. • Nivel 2. Si los tratamientos en el nivel 1 fueron insuficientes, se deben adicionar antiinflamatorios, tetraciclinas, tapones lagrimales o secretagogos. • Nivel 3. Si el nivel 2 fue inadecuado, se debe adicionar suero autólogo, lentes de contacto o tapones lagrimales permanentes. • Nivel 4. Si el nivel 3 fue inadecuado, es preciso adicionar agentes antinflamatorios sistémicos y cirugía. OJO SECO 51 REFERENCIAS 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. International Dry Eye Workshop. The Definition and Classification of Dry Eye Disease. Ocular Surface. 2007;1-18. 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