Untitled - Bases de la Medicina Clínica

75$7$0,(172621&2/Ï*,&26
'UD2OJD%%DUDMDV%
2QFyORJD0pGLFD
6HUYLFLRGH2QFRORJtD
+RVSLWDO&OtQLFR8QLYHUVLGDGGH&KLOH
La oncología es una especialidad m ult idisciplinaria, los pacient es se
discut en en com it és, conform ados por oncólogo m édico, ciruj ano,
radiot erapeut a, pat ólogo, radiólogo, y ot ros especialist as según el t ipo
de cáncer, para definir en conj unt o
la m ej or est rat egia diagnóst ica y
t erapéut ica para cada caso en part icular.
En el pacient e oncológico es priorit ario el diagnóst ico hist opat ológico
ant es de inst aurar la quim iot erapia o cualquier ot ro t rat am ient o, com o
norm a
debe
haber
ev idencia
hist ológica
o
cit ológica
de
células
neoplásicas y un cuadro clínico consecuent e con el diagnóst ico del
cáncer que se est é considerando.
Si no hubiese dicha correlación
deberá buscarse inform ación adicional ( clínica, pat ológica, apoyo de
im ágenes, m arcadores t um orales, et c.) que perm it a al m édico oncólogo
hacer un diagnóst ico unificado y preciso.
Una vez est ablecido el diagnóst ico de cáncer, es im port ant e det erm inar
la H[WHQVLyQ R HO HVWDGtR de la enferm edad, realizado a t rav és de
ex ám enes com plem ent arios t om ografía de t órax , abdom en y pelv is,
cint igram a óseo según sea el caso.
Aunque no hay un sist em a de
est adificación único que se ut ilice universalm ent e para t odos los
cánceres, el sist em a desarrollado conj unt am ent e por el Am erican Joint
Com m it t e on Cancer ( AJCC) y el 710 Com m it t ee of t he I nt rnat ional
Union Against
Cancer
( UI CC)
es el que m ás se ut iliza para la
et apificación de los t um ores sólidos.
Est e se basa en el est adio o
t am año del t um or prim ario ( 7, ganglios linfát icos regionales ( 1) y
m et ást asis a dist ancia ( 0) , en algunos cánceres adem ás se t iene en
cuent a el grado de diferenciación del t um or *.
El est adío del t um or result a de agrupar t odas las cat egorías posibles
TNM y G en los (VWDGLRV , ,, ,,, \ ,9 que son relat iv am ent e
hom ogéneos respect o al pronóst ico.
Una v ez est ablecido el diagnóst ico y el est ado en el cual se encuent ra el
pacient e se define el t rat am ient o a seguir, y para ello exist en diferent es
est rat egias:
$&,58*,$ es el m ét odo m ás ant iguo y eficaz para alcanzar
curación, se ut iliza cuando el cáncer est á localizado o localm ent e
av anzado,
buscando
resecar
com plet am ent e
la
enferm edad
( Cirugía Radical o curat iv a)
En ot ros casos para resecar m et ást asis aisladas Ej . en hígado,
pulm ón o cerebro, y finalm ent e puede est ar dirigida a solucionar
com plicaciones provocadas por t um ores com o por ej em plo cuadros
dolorosos por com presión, sangrado et c.
% 5$',27(5$3,$ La acción biológica de la radiot erapia se basa
en que las
radiaciones ionizant es present an la capacidad de producir radicales
libres al int eraccionar con la m at eria y ceder la energía que
v ehiculizan,
produciendo
rot uras
de
enlaces
en
m oléculas
biológicas, siendo la m ás sensible el DNA. Si producen inact ivación
celular se denom ina “ daño let al” , y si producen lesiones m ás o
m enos reparables se denom ina “ daño sublet al” .
Se ut iliza en el t rat am ient o de la enferm edad local
o regional
post erior a cirugía con un fin curat iv o, pero t am bién es adecuada
com o t rat am ient o paliat ivo de dist int os problem as com o las
m et ást asis óseas, el síndrom e de vena cav a superior, m et ást asis
ganglionares locales y ot ras.
& 48,0,27(5$3,$
La
quim iot erapia
abarca
m uchos
m edicam ent os que poseen act ividad para dest ruir las células
cancerosas por m edio de la int erv ención de punt os específicos del
ciclo celular .
Com o las células cancerosas son de m ás rápido
crecim ient o que las células norm ales se ven m ás afect adas en su
proceso de m aduración y crecim ient o y m ueren.
Hay que t ener en cuent a que las células norm ales com part en est e
proceso de m aduración a un rit m o m ás lent o y por lo t ant o
t am bién se ven afect adas por dichos t rat am ient os, lo cual origina
los efect os colat erales; ej em plo de ello son las células sanguíneas,
el folículo piloso y las m ucosas ent re ot ros. Por lo t ant o a la hora
de seleccionar un fárm aco eficaz, el obj et iv o será encont rar el que
inhiba el crecim ient o celular o cont role la célula cancerosa con el
m ínim o efect o t óx ico sobre el pacient e.
Las células t um orales se caract erizan por present ar un proceso de
crecim ient o en
el que han
perdido t ot al o parcialm ent e su
sensibilidad a los fact ores norm ales de cont rol, y com o result ado su
crecim ient o es desordenado.
El crecim ient o de un t um or depende de varios fact ores que est án
int errelacionados:
- La duración del ciclo celular o t iem po prom edio que inv iert e una
célula que acaba de com plet ar la m it osis en crecer, redividirse y
volver a sufrir m it osis.
La proporción relat iva del t iem po que
em plea la célula por ej em plo en la fase de sínt esis de ADN puede
relacionarse con la sensibilidad a un fár m aco det erm inado.
- La fracción de crecim ient o o fracción de células que experim ent an
div isión celular.
- El núm ero t ot al de células que com ponen
la población
es
clínicam ent e im port ant e dado que es un índice de lo av anzado que
est a el cáncer, en est e sent ido hay que recordar que se necesit an
10 9 células para que un t um or sea clínicam ent e evaluable ( 1 gr.)
- La t asa de m uert e celular int rínseca del t um or es difícil de m edir
en los
pacient es.
&LFOR FHOXODU: es sim ilar al de las células norm ales ( Figura 1) .
El
crecim ient o celular se inicia en el periodo post m it ót ico ( fase G1) durant e
el cual se producen las enzim as necesarias para la sínt esis de ADN, ARN
y ot ras prot eínas. A est a fase le sigue un periodo de Sínt esis ( fase S)
en el que t iene lugar t oda la sínt esis de ADN de cada ciclo; al t erm inar
est e, la célula ent ra en un periodo prem it ót ico ( fase G2) durant e el cual
se llev a a cabo la sínt esis de ARN y de prot eínas. A est e int erv alo sigue
inm ediat am ent e la m it osis ( fase M) al t érm ino de la cual t iene lugar la
división física, form ándose dos células hij as, cada una de las cuales
ent rará en fase G1. La fase G1 se encuent ra en equilibrio con el est ado
de reposo G0 ( fase G0) en el cual las células son relat iv am ent e inact iv as
con respect o a la sínt esis de m acrom oléculas y , en consecuencia son
insensibles
a m uchos de los ant ineoplásicos, part icularm ent e a
aquellos que afect en direct am ent e a la sínt esis de m acrom oléculas.
&,&/2&(/8/$5
&(*
0,5-2hs
!+-,
&('
&")
2-32 hs
!"# $ %$ 2-6 hs
Figura 1.
La m ay oría de los ant ineoplásicos se pueden agrupar de acuerdo a su
m anera de act uar y si lo hacen en una fase específica del ciclo celular,
t al com o se aprecia en la Tabla N°. 1:
$OTXLODQWHV
$QWLPHWDEROLWRV ,QKLELGRUHV $QWLELyWLFRV
2WURV
Cisplat ino
Met ot rexat o
Et opósido
Doxorrubicina
Hidroxiurea
Busulfan
Fluoruracilo
Tax anos
Bleom icina
Procarbacina
I fosfam ida
Cit osina
Vincrist ina
Daunorrubicina L-
PLWRVLV
Ciclofosfam ida
Melfalan
asparaginasa
Arabinosido
Vinblast ina
Mit om icina C
Tabla N° 1
En
general
se
ut ilizan
com binaciones
de
fárm acos
( SROLTXLPLRWHUDSLD) para el t rat am ient o del cáncer dado que se
ha v ist o m ayor
eficacia en
cuant o a t asa de respuest a y
prolongación en sobrevida. Est e efect o probablem ent e se deba a
que se ut ilizan fárm acos que posean un m ecanism o de acción y
t ox icidad dist int as, t odos se deben ut ilizar a la dosis m áx im a
t olerada ( DMT) y se deben elegir aquellos que desde el punt o de
v ist a experim ent al hayan dem ost rado sinergia ( pot enciación de la
efect ividad) .
7,326'(48,0,27(5$3,$
-
$G\XYDQWH Se ut iliza después de haber realizado la cirugía, sus
obj et ivos son reducir la t asa de recaídas y aum ent ar la sobrev ida
global de los pacient es, ej em plos: cáncer de m am a, cáncer de
t est ículo, cáncer de colon, et c.
-
1HRDG\XYDQWH Es la quim iot erapia que se realiza previo al
t rat am ient o quirúrgico, su obj et ivo es reducir el t am año t um oral
para realizar cirugías conservadoras ( ej . Cáncer de m am a) , para
preserv ar un órgano o función ( cáncer de rect o, cáncer de laringe
et c.) en algunas ocasiones se encuent ran respuest as pat ológicas
com plet as lo cual confiere un m ej or pronóst ico.
-
3DOLDWLYD Est e t ipo de quim iot erapia se realiza en pacient es con
t um ores avanzados o m et ast át icos cuy o fin no es la curación sino
dism inuir los sínt om as, m ej orar la calidad de vida de dichos
pacient es
aum ent ando
de
est a
m anera
el
t iem po
libre
de
progresión y la sobrevida global, ej em plo cáncer de colon, cáncer
de m am a, cáncer de próst at a y ot ros.
-
5DGLRTXLPLRWHUDSLD es la asociación sim ult ánea o concom it ant e
de quim iot erapia con radiot erapia, con el fin de aum ent ar la t asa
de respuest a y / o curación. Ej em plo cáncer gást rico.
-
4XLPLRWHUDSLD GH UHVFDWH R VHJXQGD OtQHD cuando se ut iliza
un esquem a de quim iot erapia alt ernat iv o debido a falt a de
respuest a, recaída precoz o t oxicidad acum ulada.
'+2502127(5$3,$
es el uso de horm onas, o sust ancias
ant agonist as o agonist as de ellas con el fin de det ener el
crecim ient o t um oral.
El cáncer de m am a t iene una clar a relación con la act iv idad
horm onal y es por ello que m uchos est udios han asociado su
presencia con la edad de la m enarquía, de la m enopausia y del
prim er em barazo.
Adem ás se ha evidenciado que alrededor de
70% de las biopsias en el cáncer de m am a m uest ran recept ores de
est rógenos ( 5() y de progest erona ( 53) posit ivos, lo cual es
m arcador pronóst ico y hace suscept ible a dichas pacient es al
t rat am ient o horm onal sea con t am ox ifeno o con inhibidores de
arom at asa.
Ot ro cáncer posible de t rat ar con horm onas es el cáncer de
próst at a, produciendo t asas de respuest a hast a en 75% de los
pacient es, con una duración m edia de 18 m eses, al cabo de los
cuales se hace resist ent e a la horm onot erapia, debiéndose cam biar
el t rat am ient o por quim iot erapia en los pacient es que est én en
condiciones de recibirla.
0RGDOLGDGHVGHKRUPRQRWHUDSLD
1. $EODWLYD se basa en la ex t irpación de órganos endocrinos
com o
la
oforect om ía
quirúrgica
o
por
radiot erapia
y
la
orquiect om ía quirúrgica, o m édica con análogos de LHRH.
2. $GLWLYD basada en la adm inist ración de sust ancias ex ógenas
que
m odifican
el
( diet ilet ilbest rol)
am bient e
en
cáncer
t um oral
de
com o
próst at a,
los
est rógenos
deriv ados
de
la
progest erona ( m edrox iprogest erona o m egest rel) en cánceres
de m am a, endom et rio, próst at a y riñón y glucocort icoides en
enferm edades hem at ológicas.
3. &RPSHWLWLYD: im piden la acción de det erm inadas sust ancias
bloqueando la acción de det erm inados recept ores por diferent es
m ecanism os,
por
ej em plo los ant iest rógenos ( t am ox ifeno) ,
ant iandrógeneos ( ciprot erona,
flut am ida, et c ) , inhibidores de
la arom at asa ( am inoglut et im ida, let rozol, et c) , agonist as de la
LHRH
( leuprolide,
goserelín)
y
som at ost at ina
y
análogos
( oct reot ide) .
( ,108127(5$3,$ su
obj et ivo
fundam ent al
es est im ular
la
respuest a inm unológica del huésped cont ra el t um or, engloba una
v ariedad de fárm acos y enfoques t erapéut icos que cont inúan
desarrollándose a part ir
de un m ayor conocim ient o de la biología
de las células t um orales y su relación con el m edio am bient e que
las rodea. Las m ás ut ilizadas son: 1. $QWLFXHUSRV 0RQRFORQDOHV cont r a HER- 2 en cáncer
de
m am a ( Trast uzum ab) , ant i- EGFR en cáncer de cabeza y cuello,
colon y pulm ón ( Cet ux im ab) , ant i CD20 linfocit os B ( Rit uxim ab) ,
ant i VEGF en cáncer de colon y pulm ón ( Bev acizum ab) , ant i ck it o CD 117 en GI ST y LMC ( im at inib) y ot ros en est udio.
2. &LWRTXLQDV
int erferon,
int rleuquinas,
fact or
de
necrosis
t um oral.
3. 0ROpFXODVSHTXHxDV sunit inib en cáncer renal, sorafenib.
4. 7HUDSLD FHOXODU DGRSWLYD son células efect oras aut ólogas, se
act iv an
y
se
expanden
ex
v ivo
y
post eriorm ent e
son
reinfundidas al pacient e com o células act iv adas asesinas cont ra
det erm inadas células ( LAK ly m phok ine- act iv at ed cells)
5. 9DFXQDV
inm unot erapia
inv est igación.
específica
que
se
encuent ra
en
(67$'2'(6$/8'(6&$/$6
El est ado de salud hace referencia al niv el de act iv idad que el
pacient e es capaz de realizar, es una m edida independient e de
cuánt o ha afect ado el cáncer o sus sit uaciones m órbidas al
pacient e y un indicador pronóst ico de la probabilidad de que el
pacient e responda y t olere el t rat am ient o que se va a realizar.
Las escalas m ás ut ilizadas son:
3HUIRUPDQFHVWDWXV36=XEURG(&2*\206
Asint om át ico
Sint om át ico
0
con
act ividad 1
norm al
Menos del 50% día en cam a
2
Más del 50% día en cam a
3
Post rado en cam a
4
3HUIRUPDQFH6WDWXV.DUQRIVN\
Asint om át ico
100% Sint om át ico, act iv idad norm al
90%
Act ividad norm al con esfuerzos
80%
Capaz de cuidarse a sí m ism o
70%
Ocasionalm ent e requiere ay uda
60%
Necesit a
ay uda,
cuidado
m édico 50%
frecuent e
I ncapacit ado, cuidados especiales
40%
I ncapacidad sev era
30%
Muy enferm o, t rat am ient o de apoy o
20%
Agonizant e
10%
En
general
un
pacient e
est a
en
condiciones
de
recibir
t rat am ient o con quim iot erapia si su nivel de desem peño es
ECOG m áxim o 2 y KPS m ayor o igual a 60% .
5(638(67$$/75$7$0,(172
La
respuest a
al
t rat am ient o
puede
m edirse
m ediant e
la
superv ivencia, cam bios obj et iv os en el t am año del t um or,
dism inución de m arcadores t um orales,
cam bios subj et iv os,
encuest as de calidad de vida, dism inución en cant idad y t ipo de
analgesia ut ilizada, m ej oría en perform ance st at us, m ej oría de
apet it o, increm ent o de peso , et c.
En la act ualidad ex ist e un m ét odo validado para evaluar la
respuest a en t um ores sólidos, conocido com o RECI ST ( Response
Ev aluat ion Crit eria I n Solid Tum ors)
Para realizar dicha m edición se t om an lesiones BLANCO o
m edibles ( son lesiones que en al m enos una dim ensión sean
m ayores a 2 cm con TAC conv encional ó m ás de 1 cm . con TAC
helicoidal) , se t om an las lesiones represent at ivas hast a un
m áxim o de 5 por órgano com prom et ido y 10 lesiones en t ot al.
Post eriorm ent e se sum an los diám et ros m ayores ( DM) y est e
será el result ado que se com para con el t am año de las m ism as
lesiones
t om adas
com o
basales
ant es
de
iniciar
la
quim iot erapia.
&ULWHULRVGH5HVSXHVWD
1. 5HVSXHVWD&RPSOHWDdesaparición de las lesiones blanco.
2. 5HVSXHVWD3DUFLDO dism inución del 30% en la sum a de los
diám et ros m ay ores.
3. 3URJUHVLyQGHOD(QIHUPHGDG aum ent o de un 20% o m ás
en la sum a de los diám et ros m ayores.
4. (VWDELOL]DFLyQ GH OD (QIHUPHGDG sin cam bios, est á ent re
la respuest a parcial y progresión de enferm edad y sin
aparición de nuev as lesiones.
&$62&/,1,&2
Pacient e de 43 años, con ant ecedent e de úlcera duodenal que
requirió gast rect om ía subt ot al en 1998. Consult ó en febrero de
2005 por cuadro de dos m eses de evolución caract erizado por
v óm it os post prandiales, pirosis y baj a de 10 Kg. de peso.
Se realizó endoscopia digest iva alt a, que m ost ró una lesión
ulcerada Borm ann I I I en sit io de anast om osis gast royeyunal, la
Biopsia report ó Adenocarcinom a t ubular infilt rant e.
El est udio
de disem inación con t om ografía axial com put arizada de t órax,
abdom en y pelv is fue negat iv o para m et ást asis.
La prim era opción t erapéut ica para ést e pacient e es :
a. Radiot erapia paliat iva.
E &LUXJtDFRQFULWHULRRQFROyJLFR
c. Quim iot erapia adyuvant e.
d. I nm unot erapia.
e. Quim ioradiot erapia.
La respuest a
correct a es b,
cirugía resect iv a con crit erio
oncológico, buscando dej ar al pacient e sin enferm edad, dado
que con el est udio realizado se descart ó enferm edad disem inada
que cont raindique dicho procedim ient o.
&$62&/,1,&2
Pacient e de 60 años, sex o fem enino, con ant ecedent e de HTA
en t rat am ient o con Enalapril, consult ó por dolor en región
lum bar irradiado a ext rem idad inferior derecha, EVA 7/ 10, que
com enzó hace 1 m es y cada vez responde m enos a los
analgésicos com unes.
Adem ás refiere dism inución de peso
cuant ificada en 3 Kg, y anorex ia.
Al
exam en
físico
dest aca
pacient e
pálida,
anict érica.
Hem odinam ia est able, en ex am en m am ario se encont ró nódulo
de consist encia firm e, de 3 x 4 cm , adherido a planos profundos
en cuadrant e superoex t erno de m am a derecha. Lim it ación por
dolor para la m ovilización de ex t rem idad inferior der, sin déficit
neurológico.
Se realizó Biopsia core de la m am a, result ado com pat ible con
carcinom a duct al infilt rant e de m am a, con RE ( + ) , RP ( + ) ,
cerbB2 ( - )
El
est udio
de
disem inación
ev idenció
m et ást asis
óseas
( colum na dorso- lum bar) y hepát icas.
El t rat am ient o a seguir en ést a pacient e con quim iot erapia es
de índole:
a. Curat iv o.
b. Ady uv ant e.
c. 3DOLDWLYR
d. Neoady uvant e.
e. Quim iot erapia de segunda línea.
La respuest a correct a es F, dado que nos enfrent am os a un
cáncer de m am a en Et apa I V
%,%/,2*5$),$
-
Vincent T. DeVit a, Jr. Sam uel Hellm an, St even A. Rosenberg,
CANCER Principles and Pract ice of Oncology. 7 t h
-
Roland T. Sk eel, Quim iot erapia del Cáncer. Sext a Edición.
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Richard Pazdur, MD et al, Cancer Managem ent : A Mult idisciplinary
Approach, ninet h edit ion.
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Basega R. The cell cy cle. N Engl J Med 1981; 304: 453- 459
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Yarbro JW. The scient ific basis of cancer chem ot herapy. I n : Perry
MC, ed., The Chem ot herapy Source Book.
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Balt im ore : William s