Dialogo con expertos: Albumina en el manejo clinico

Dialogo con expertos: Albumina en el
manejo clinico de fluidos
Con líderes de opinión de la comunidad médica de los
Estados Unidos y Europa
Biotherapies for Life™
Fila posterior, de izquierda a derecha el Dr. Gary R. Haynes, Dr. Georg Henkel, el Dr. Thomas Machnig, el Dr. Vicente Arroyo,
el Dr. Luciano Gattinoni y el Dr. Albert Farrugia
Primera fila, de izquierda a derecha: el Dr. Garrett E. Bergman, el Dr. Mauro Bernardi y el Dr. Greg S. Martin
PUNTOS CLAVE DEL DIALOGO: LA ALBUMINA EN EL MANEJO CLINICO DE LOS LIQUIDOS [ 3 ]
PUNTOS CLAVE DEL DIALOGO:
LA ALBUMINA EN EL MANEJO CLINICO DE LOS LIQUIDOS
Con líderes de opinión de la comunidad médica de los Estados Unidos y Europa
Participantes en el Diálogo: Vicente Arroyo, M.D., Garrett E. Bergman, M.D.,
Mauro Bernardi, M.D., Albert Farrugia, Ph.D., Luciano Gattinoni, M.D.,
Gary R. Haynes, M.D., Ph.D., Georg Henkel, D.V.M., Greg S. Martin, M.D.
Este diálogo sobre puntos clave es
patrocinado por CSL Behring para
facilitar el intercambio de
información relativa a las ventajas y
los contras sobre el uso de
albumina para sustitución del
volumen en complicaciones de
enfermedad hepática, en los
pacientes críticamente enfermos en
situaciones como sepsis y en
cirugía cardiaca.
GARRET BERGMAN: Nuestro objetivo el día de hoy se refiere al estado
actual del conocimiento en relación con la albúmina, que en los últimos
años ha sido empleada en diversas indicaciones, para las que existen
diversos grados de apoyo científico y validación. Vamos a examinar su
papel en el tratamiento de enfermedades hepáticas y sepsis, y su uso en
cirugía cardíaca.
Para empezar, ¿Cuáles son los mayores problemas, en este momento, con
la albúmina?
MAURO BENARDI:
Creo que es el momento de considerar el uso de la
albumina desde un punto de vista diferente. Si bien es indiscutible que la
albumina es un expansor plasmático muy eficiente, existen muchas otras
razones para utilizarla. Creo que las futuras investigaciones deberán centrarse
más en las propiedades bien conocidas de la albumina como un depurador,
antioxidante y transportador de sustancias endógenas y exógenas.
Albúmina versus Cristaloides
GARRETT: ¿De qué forma la albumina es diferente o mejor que los
cristaloides? La solución salina normal también puede ser un expansor
plasmático, pero son distintos.
MAURO: En cuanto a las enfermedades del hígado se refiere, no tenemos
expansores plasmáticos cristaloides que reduzcan la mortalidad en entornos
específicos como lo hace la albumina. Además, la frecuencia de escape
transvascular de la albumina es menor en comparación con la solución salina,
que de inmediato mueve el liquido intersticial desde el compartimiento vascular,
para no mencionar los problemas potenciales que tenemos con los expansores
plasmáticos sintéticos. Existe preocupación acerca de los dextranos y los
almidones y sus efectos secundarios sobre la coagulación, que potencialmente
provocan sangrado. Esto es particularmente importante n pacientes con
enfermedad hepática grave y en pacientes con insuficiencia renal. Estos son
algunos de los motivos por los que la albúmina es mejor que otros expansores
plasmáticos.
PUNTOS CLAVE DEL DIALOGO: LA ALBUMINA EN EL MANEJO CLINICO DE LOS LIQUIDOS [ 4 ]
VICENTE ARROYO: Se deberá realizar más investigación sobre la albumina en
hepatología ya que no conocemos la dosis ideal. Puede diferir de un paciente a
otro. El objetivo del tratamiento con albúmina debe ser la mejoría en la función
circulatoria. Estamos convencidos que la actividad renina plasmática o la
concentración plasmática de renina son los mejores marcadores en la cirrosis.
GARRETT: Si la albumina fuera un medicamento, podríamos saber más
sobre la dosis óptima, su distribución y así sucesivamente. Estamos en un
periodo de transición en la forma en que pensamos acerca de la albúmina.
Existe la necesidad de educar a
los proveedores de salud sobre
la albumina porque su uso a
cambiado durante el tiempo y
todavía es controversial.
Aunque algo de la literatura
para resucitación con volumen
GARY HAYNES: Hay necesidad de educar a los proveedores de salud acerca
de la albumina porque su uso ha cambiado con el tiempo y todavía sigue siendo
controvertido. Incluso alguna literatura sobre reanimación con volumen no está al
día porque existen mejores formas de evaluar el volumen intravascular. Muchos
estudios anteriores indican mayores dosis para alcanzar los criterios de eficacia,
como la presión venosa central, que ya no se considera como la mejor forma de
evaluar el volumen intravascular. Pero la gente todavía duda sobre el valor de la
albumina en condiciones tales como la resucitación. Algunos han sido
impulsadas por la economía al cuestionar los beneficios de la albumina,
permitiendo hacer hincapié en el uso de cristaloides en la reanimación.
La eficacia y el papel de los cristaloides aun no se ha demostrado frente a la
abundante evidencia de que la albumina hace más que solo mantener la presión
oncótica coloidal.
GREG MARTIN: Existen personas que dudan del valor de la albúmina en casi
todas las condiciones. El costo también es un problema. Yo sospecho que el
costo varíe un poco entre los hospitales y las universidades y entre los países,
basado en parte en los seguros y el costo-beneficio, así como que albumina es
fabricada y distribuida.
GARRETT: ¿Que tan importantes son estas diferencias en base a la falta de
información?
no está actualizada porque
tenemos mejores formas de
valorar el volumen
intravascular.
Dr. Gary R. Haynes
GREG: Una de las mayores limitaciones para el uso de la albumina
probablemente es la falta de educación. Nosotros basamos la educación en lo
que sabemos, y orientamos a la gente en la dirección correcta. A veces uno no
puede ser definitivo y es uno de los retos. Otras dos cosas me inquietan. Una
es la cuestión de cuando utilizar albumina. Yo no estaría a favor de usar albumina
como el único liquido o expansor de volumen. La usamos como complemento de
otras acciones. Por lo tanto, saber que tanto usar de uno contra otro es
importante, pero no siempre pensamos en ello cuando usamos la albúmina para
una enfermedad o condición específica. Así que para la sepsis, ¿se utiliza la
albumina al principio para apoyar la circulación, o después de que se han utilizado
cristaloides y no están obteniendo el efecto deseado? El tiempo y el volumen
están relacionados con la dosis. Otra consideración que se ha planteado en los
últimos 10 años es la falta de comprensión en torno a la relevancia clínica de las
propiedades biológicas de la albúmina.
GARRETT: Greg mencionó acceso a la disponibilidad de albúmina. ¿Alguno de
ustedes puede hacer algún comentario adicional al respecto?
ALBERT FARRUGIA: La albúmina es más cara que muchas de las alternativas.
Nosotros buscamos el costo-eficacia de la albumina en una situación particular
destacada por algunos desarrollos clínicos recientes.
PUNTOS CLAVE DEL DIALOGO: LA ALBUMINA EN EL MANEJO CLINICO DE LOS LIQUIDOS [ 5 ]
Surgió después del meta análisis 1 Delaney, comparando albumina y el almidón de
hidroxietilo (HES) en sepsis, se me ocurrió que sería interesante probar esto y buscar la
rentabilidad en la sepsis, especialmente en el ambiente de la unidad de cuidados
intensivos (UCI), en contra de las terapias que compiten o con las diferentes
generaciones de los almidones. Nos sentimos frustrados sobre la situación del almidón
porque cada vez que una gama de productos de almidón presenta efectos adversos,
las compañías modifican la molécula. No retiran del mercado la generación previa ni
tampoco las autoridades. La albúmina es una molécula natural y no es susceptible a la
misma clase de modificación como lo son los coloides sintéticos. Estamos usando un
modelo de costo-eficacia comparando almidones con la albúmina en el entorno de la
sepsis en la UCI, y los resultados van a ser muy interesantes. Podemos mostrar,
empleando los parámetros basados en la evidencia, que la albumina será costo-efectiva
en este entorno. El concepto total del medicamento versus los expansores de volumen
necesitan un cambio en su paradigma. La evidencia requiere de estudios clínicos
aleatorizados, de cierto tamaño, junto a los criterios de eficacia.
Volumen y Resucitación
Estamos usando modelos de
costo eficacia comparando
almidones con la albumina en
el entorno de la sepsis en la
LUCIANO GATTINONI: El verdadero problema es la determinación de la cantidad de
albumina necesaria para alcanzar el objetivo de resucitación. Con los almidones, la
solución es vista en términos de alteraciones de la coagulación y la función renal. Con
los cristaloides, la solución es la enorme cantidad de líquido comparados con los
coloides. Esto puede llevar a un edema o acumulación de líquido en el paciente con
consecuencias negativas. Con albúmina, no existen dichas complicaciones. Además,
existe la posibilidad de un fuerte efecto fisiológicos de la modulación de oxido nitroso
(ON) con albúmina. Tenemos consideraciones de costo beneficio y, finalmente las
puntas de la escala a favor de beneficio al paciente. La buena medicina significa buena
economía, no al contrario. Cuando los médicos son presionados para ahorrar dinero,
aumenta el potencial de complicaciones y eventos adversos. La albumina tiene unas
bases fisiológicas solidas. En los resultados de algunos de los estudios clínicos
actuales, no espero ver una diferencia del 10% en la mortalidad. Pero debido a que
existe una gran diferencia en morbilidad, un aumento en las complicaciones, no me
cabe duda del valor de la albumina.
GARRET: Parece que necesitamos evidencia para poder ejercer de esta manera.
UCI, y los resultados van a ser
muy interesantes. Podemos
mostrar, empleando
parámetros basados en la
evidencia, que la albumina será
costo efectivo en este entorno.
LUCIANO: Es correcto. Así, en base a la información disponible, ¿Cuáles son las
complicaciones asociadas con la albumina? Las complicaciones típicas con cristaloides
son las alteraciones acido-base, el volumen y la difusión de oxigeno. Con el almidón
existen los problemas que mencionamos. Desafortunadamente, las estadísticas ya no
son una herramienta, sino más bien, son todo y el final de todo, como hemos visto en el
2
reporte del Estudio Cochrane . Los resultados de un meta análisis muestran que la
albumina es la mejor opción.
DR. ALBERT FARRUGIA
_____________________________________________________________________
Delaney AP, Dan A, McCaffrey J, Finfer S. The role of albumin as a resuscitation fluid for patients
with sepsis: A systematic review and meta-analysis. Crit Care Med 2011; 39:386-391.
2 Cochrane Injuries Group Albumin Reviewers. Human albumin administration in critically ill
patients: systematic review of randomised controlled trials. BMJ 1998; 317:235-240.
1
PUNTOS CLAVE DEL DIALOGO: LA ALBUMINA EN EL MANEJO CLINICO DE LOS LIQUIDOS [ 6 ]
ALBERT: Estoy de acuerdo en que el primer meta-análisis Cochrane fue pobre.
También estoy de acuerdo con usted de que no fue posible demostrar una
diferencia del 10 por ciento en la mortalidad en un solo estudio clínico debido a que
tendría que tener un gran número de sujetos. Por lo tanto, tenemos que confiar en
la estadística basada en el meta análisis, y nos están diciendo que la diferencia
podría ser incluso mayor al 10 por ciento.
GEORG HENKEL: En cuanto a la observación que hizo sobre la buena medicina y
la buena economía, ¿no es el costo de farmacia y los efectos adversos los que son
disparados a través de nuestras sociedades y los sistemas de seguro, parte del
problema? Como sugiere Albert, si no tenemos evidencia de los resultados de los
pacientes, sería una buena idea demostrar evidencia de las diferencias relativas en
términos del costo.
LUCIANO: Desde el punto de vista estadounidense, el problema es de elección.
ALBERT: El costo de los medicamentos en el sistema de salud occidental es
generalmente entre el 10 y el 20 por ciento de los costos globales. Pero si
ingresamos los tipos de análisis empleados por las agencias de atención médica
para evaluación de tecnologías para reducir los costos, el hecho de que la albumina
tenga mínimas reacciones adversas, mientras que la alternativa, el almidón, tendrá
problemas renales, problemas de sangrado y así sucesivamente, hace que la
evaluación de costos sea un asunto completamente distinto.
GARRETT: Ante todo, no daña.
En cuanto a la observación que
hizo sobre la buena medicina y
la buena economía, ¿no es el
costo de farmacia y los efectos
adversos los que son
disparados a través de
GARY: Un problema central en los EE.UU. es que no sabemos el costo del
tratamiento de una enfermedad. Cuando se trata de la albumina, hemos
seleccionado criterios de evaluación no satisfactorios en el pasado. Cuando se
hace una meta-análisis, toda rueda hacia un resultado global, como por ejemplo si
el paciente vive o muere. Pero si tienes que elegir mejores criterios de evaluación
clínicamente importantes, como la longitud del tiempo que el paciente está
conectado a un respirador en la UCI o la duración de su estadía, tendrás
argumentos más convincentes. Mucha de la literatura favorece lo que al final es
más caro sin tener en cuenta estos resultados. Gran parte de la literatura en
reanimación presenta una vista extremadamente simplificada del problema.
Estudios Comparativos Inadecuados pueden Producir Resultados Engañosos
nuestras sociedades y los
sistemas de seguro, parte del
problema?
Dr. GEORG HENKEL
GARRETT: Si se tienen estudios pobres para empezar, se van a obtener
pobres resultados de la meta análisis.
MAURO: Este fue el caso con el Informe Cochrane en 1998. Nunca debió haberse
publicado. Muchos de estos estudios no se hicieron incluso con albúmina. Fueron
hechos con precursores intermedios. Los estudios clínicos más recientes apoyan
nuestra posición sobre la albúmina, incluyendo la meta análisis de Delaney y las
dos metas análisis que fueron publicados en 2009 en relación con los efectos
renales de HES.
LUCIANO: En ese punto ¿ya estaban desacreditados los datos de Boldt?
MAURO: No. Pero ya que usted menciona al Profesor Boldt, le diré una cosa
interesante acerca de esa meta análisis. Cuando usted toma los estudios del Dr.
Boldt fuera de los meta análisis
PUNTOS CLAVE DEL DIALOGO: LA ALBUMINA EN EL MANEJO CLINICO DE LOS LIQUIDOS [ 7 ]
de Delaney 3, Cochrane 4 o Zakarinski 5 sobre los efectos de HES sobre la función
renal, tienen un efecto asombroso en el índice de odds. Delaney reporta un 18
porciento de mejora en la tasa de mortalidad con albumina en el conjunto del meta
análisis, pero cuando extraes los estudios de Boldt, la mejora en la tasa de
mortalidad se eleva hasta el 26 por ciento. Y cuando quitas los estudios de Boldt,
incluyendo los estudios invalidados de complicaciones renales de la meta análisis,
HES se ve muy mal.
GREG: Cuando alguien elige un medicamento en los EE.UU., el costo sale del
presupuesto de la farmacia, donde el costo no es reflejado en la percepción de la
atención del paciente. Así que las farmacias suelen estar muy aisladas y tratan de
reducir sus presupuestos. En los EE.UU., esto se hace a menudo mediante la
restricción de los formularios –usted solo puede emplear algunos medicamentos para
ciertas condiciones y bajo ciertas circunstancias- y no ven el cuadro completo. Lo
que Luciano plantea es cierto, que si ha disco que los medicamentos eran iguales en
costos, ya sea cero dólares o $100, la gente elige la albúmina. Así que, si, el costo
es un factor pero también ayuda a entender como lo obtiene la gente y creo que la
albumina tiene un potencial efecto beneficioso.
GARRETT: Actualmente los médicos hacen uso de sus decisiones en base a
la percepción de las diferencias económicas, o ¿solamente se orientan a las
necesidades del paciente?
Estamos conscientes de cómo
las decisiones de la
administración del hospital
pueden afectar el uso de la
albumina. Pero el otro
problema es el mal uso. Vimos
esto hace varios años en
nuestro hospital. El consumo
de albumina aumento
progresivamente junto con los
costos
DR. MAURO BERNARDI
GREG: Creo que de vez en cuando toman decisiones basadas en la percepción de
diferencias económicas. La gente algunas veces racionaliza, al menso en cuidados
intensivos, que es un buen uso de mis dólares el hacer todo lo posible para tratar la
vida del paciente. En otra situación, que puede no ser tan agresiva si un paciente
que tiene 95 años es llevado a la UCI de un asilo y es un paciente terminal o casi
terminal. No creo que sea común, pero pienso que si ocurre.
GARY: Los administradores de hospitales ponen un precio en cada modalidad de
tratamiento, educando al personal médico a fin de que en ocasiones ellos puedan
tomar la decisión basada en el precio.
MAURO: Estamos conscientes de cómo las decisiones de la administración del
hospital pueden afectar el uso de la albumina. Pero el otro problema es el mal uso.
Vimos esto hace varios años en nuestro hospital. El consumo de albumina aumento
progresivamente junto con los costos. Así que nos sometimos a las directrices
internas. Como médico internista y hepatólogo fui capaz de convencer a mis colegas
para cumplir con todas las indicaciones actuales para el uso de la albumina en la
enfermedad hepática, pero al mismo tiempo, hemos hecho fuertes restricciones para
el uso de la albumina en cirugía, nutrición, intervenciones, etc.,
____________________________________________________________________________
3 Delaney AP, Dan A, McCaffrey J, Finfer S. The role of albumin as a resuscitation fluid for
patientswith sepsis: A systematic review and meta-analysis. Crit Care Med 2011; 39:386-391.
Dart AB, Mutter TC, Ruth CA, Taback SP. Hydroxyethyl starch (HES) versus other fluid
therapies: effects on kidney function. Cochrane Database Syst Rev 2010; 1:CD007594.
4
5 Zarychanski R, Turgeon AF, Fergusson DA, Cook DJ, Hébert P, Bagshaw SM, Monsour D,
McIntyreL. Renal outcomes and mortality following hydroxyethyl starch resuscitation of critically
ill patients: systematic review and meta-analysis of randomized trials. Open Med 2009; 3:E196209.
PUNTOS CLAVE DEL DIALOGO: LA ALBUMINA EN EL MANEJO CLINICO DE LOS LIQUIDOS [ 8 ]
Después de la implementación de estas guías, el consumo de albumina y los costos
relativos se redujeron en 13 por ciento y permanecieron constantes durante seis o
siete años.
GARRETT: ¿Ellos también observaron los resultados?
MAURO: Desafortunadamente no
GARRETT: Pensaba que algunas veces podría ser aceptable el aumento de
los costos si los resultados mejoraban.
MAURO: Estoy de acuerdo. Sin embargo, en el seguimiento de las conductas
definitivas, la gente está en condiciones de decir si potencialmente existe un mal
uso y resultados positivos.
Albumina y Enfermedad Hepática
GARRET: Vamos a pasar a las áreas temáticas que son el foco de este
Diálogo- la enfermedad hepática, la sepsis y la cirugía o la cirugía cardíaca.
Hay ciertos procedimientos o áreas alrededor de la enfermedad hepática,
donde existe buena evidencia de que la albúmina puede ser beneficiosa.
Vamos a empezar por ahí.
No tenemos grandes dudas
sobre el beneficio del uso de
albúmina en
pacientes con enfermedad
hepática. La comunidad de
hepatología ha llevado a cabo
muchos estudios sobre
este tema, por lo que
conocemos las indicaciones y
VICENTE: No tenemos grandes dudas sobre el beneficio del uso de albúmina en
pacientes con enfermedad hepática. La comunidad de hepatología ha llevado a
cabo muchos estudios sobre este tema, por lo que conocemos las indicaciones y
mecanismos de acción de la albúmina en la cirrosis. La primera indicación clara
para el uso de la albumina en la cirrosis es la paracentesis. Después de la
paracentesis terapéutica, los pacientes frecuentemente desarrollan una disfunción
circulatoria entre las 24 a 48 horas después de la movilización del líquido ascitico.
Se caracteriza por vasodilatación arterial y disminución en la presión arterial y
puede haber un aumento del gasto cardiaco. También existe un marcado aumento
en la actividad de la renina plasmática y la concentración de noradrenalina en el
plasma. Si administras albúmina después de la paracentesis, esto ocurre muy
raramente.
mecanismos de acción de la
albúmina en la cirrosis.
DR.VICENTE ARROYO
La disfunción circulatoria inducida por paracentesis es clínicamente importante por
varias razones. Existen estudios que demuestran que está relacionada con
deterioro de la función renal y el desarrollo de hiponatremia dilucional en
aproximadamente el 10 a 20 por ciento de los pacientes.
Por otro lado, los pacientes que desarrollan disfunción circulatoria tienen una
supervivencia inferior a los pacientes con un grado similar de deterioro hepático y que
no desarrollan disfunción circulatoria. Mauro publicó recientemente un meta ánalisis6
que muestra que previniendo con albumina la disfuncion circulatoria inducida
por la paracentesis aumenta la probabilidad de supervivencia.
GARRETT: Solamente para aclarar, las personas con cirrosis que tienen una
ascitis será probablemente requieran de más de una paracentesis.
VICENTE: Esto es generalmente la regla. Normalmente, los pacientes cirróticos con
ascitis a tensión son tratados con paracentesis. La ascitis se debe a la retención renal de
sodio y con la paracentesis, únicamente se produce la eliminación del líquido de
ascitis, nada más.
__________________________________________________________________
Bernardi M., Caraceni P., Navickis R.J., Wilkes M.M. Albumin Infusion in Patients Undergoing
Large-Volume Paracentesis: A Meta-Analysis of Randomized Trials. Hepatology2011Nov16
doi.10.1002/hep.24786.
6
PUNTOS CLAVE DEL DIALOGO: LA ALBUMINA EN EL MANEJO CLINICO DE LOS LIQUIDOS [ 9 ]
Una vez que el líquido de ascitis se ha eliminado, se administran diuréticos para
prevenir la re-acumulación del líquido de ascitis. En el 90 por ciento de los pacientes
usted puede prevenir una acumulación temprana de ascitis. Sin embargo,
en muchos pacientes la respuesta a los diuréticos disminuye tanto por el curso natural
de la enfermedad o por tratamientos que disminuyen la potencia natriurética de los
diuréticos, como los medicamentos anti-inflamatorios no esteroideos, así que los
pacientes desarrollan nuevos episodios de ascitis. La Asociación Europea para el
Estudio del Hígado y la Asociación Americana para el Estudio de Enfermedades
Hepáticas coinciden con que el tratamiento de elección para un paciente con ascitis a
tensión es la paracentesis con albumina seguida por diuréticos. La ascitis refractaria
es la ascitis que no responde a los diuréticos. Los pacientes con ascitis refractaria
acumulan ascitis muy rápidamente y necesitan ser tratados con
paracentesis cada dos semanas.
La Albumina como Medicamento y Problemas de la Dosificación
GARRETT: ¿Ha habido estudios con otros expansores del volumen?
VICENTE: Si, pero poligelina, dextrano 40 y dextrano 70 no son tan eficaces como la
alúmina en pacientes con cirrosis. La prevalencia de la disfunción circulatoria en los
pacientes cirróticos tratados con paracentesis y albúmina es de aproximadamente el
10 porciento. En pacientes tratados con expansores sintéticos del plasma, la
disfunción circulatoria se produce en el 35 por ciento, y en pacientes que no recibieron
ningún expansor del plasma es del 70 por ciento. Debido a que la concentración de
albumina en el liquido ascitico es de aproximadamente ocho gramos por litro de
liquido, la dosis de reemplazo de la albumina administrada a pacientes
tratados con paracentesis es de ocho gramos por litro de liquido de ascitis eliminado.
La prevalencia de la disfunción
circulatoria en los pacientes
cirróticos tratados con
paracentesis y albúmina es de
aproximadamente el 10
porciento. En pacientes
tratados con expansores
sintéticos del plasma, la
disfunción circulatoria se
produce en el 35 por ciento, y
en pacientes que no recibieron
ningún expansor del plasma es
del 70 por ciento.
Debido a la eficacia de la albumina en la prevención de la disfunción circulatoria
inducida por la paracentesis (PCD), no es sorprendente el presumir que la albumina
también podría ser efectiva en la prevención de la disfunción circulatoria inducida por
infecciones en la cirrosis. La razón de nuestro estudio 7 fue explorar el potencial
beneficio de la albumina en la prevención de la disfunción circulatoria en pacientes
cirróticos con peritonitis bacteriana espontánea (SBP). La prevención de la disfunción
circulatoria en pacientes con SBP también fue considerada un problema importante
porque existe evidencia de que estos pacientes no mueren a consecuencia de
insuficiencia hepática ni por infección bacteriana.
Por el contrario, mueren como
consecuencia de la alteración de la función circulatoria con vasoconstricción grave y
reducción de la perfusión de organos perifericos. En el cerebro, puede contribuir a la
encefalopatía.
La activación homeostática del sistema nervioso simpático provoca una hipomotilidad
intestinal, resultante en el sobre crecimiento bacteriano y la migración de las bacterias
y de los productos bacterianos desde la luz intestinal hacia la circulación sistémica.
Esto provoca infecciones bacterianas y/o un síndrome de respuesta inflamatoria
sistémica. La vasoconstricción en la circulación hepática provoca un hipoperfusión
hepática y deterioro de la función hepática. Por último, la vasoconstricción renal
provoca síndrome hepatorenal.
Dr. VICENTE ARROYO
____________________________________________________________________
Sort P, Navasa M, Arroyo V, Aldeguer X, Planas R, Ruiz-del-Arbol L, Castells L, Vargas V,
Soriano G, Guevara M, Ginès P, Rodés J. Effect of intravenous albumin on renal impairment and
mortality in patients with cirrhosis and spontaneous bacterial peritonitis. N Engl J Med 1999;
341:403-409.
7
PUNTOS CLAVE DEL DIALOGO: LA ALBUMINA EN EL MANEJO CLINICO DE LOS LIQUIDOS [ 10 ]
GARRETT: Existen muchas variables que deberíamos controlar
VICENTE: Si, pero los parámetros que estiman el grado del daño renal son
excelentes marcadores de la disfunción circulatoria. Las necesidades de diuréticos
estiman el grado de retención de sodio. La presencia de la hiponatremia por
dilución se correlaciona con el grado de deterioro en la excreción de agua libre.
Por último, la creatinina sérica estima la tasa de filtración glomerular. Estos
parámetros se correlacionan con el grado de deterioro de la función circulatoria y
son excelentes predictores de mortalidad.
Disminución en el Índice de Mortalidad Hospitalaria
VICENTE: Por supuesto cada medida terapéutica importante deberá basarse en
estudios clínicos aleatorizados comparativos. Sin embargo, la complejidad de
estos estudios depende de los índices de mortalidad en diversos momentos. Por
ejemplo, debido a que la baja mortalidad temprana está relacionada con la
disfunción circulatoria inducida por la paracentesis, necesitaríamos un estudio
clínico con un gran número de pacientes, con un seguimiento a largo plazo, para
demostrar un efecto en la supervivencia. Por esta razón, el efecto beneficioso de
la albumina en pacientes tratados con paracentesis está basado en meta
análisis o estudios que evalúan la prevalencia de las complicaciones renales en
series grandes de pacientes que desarrollan disfunción circulatoria procedente de
estudios practicados por diferentes grupos. Sin embargo en el SBP, que está
relacionado con una alta tasa de mortalidad temprana, hemos sido capaces de
demostrar el efecto benéfico de la albumina en la supervivencia en un estudio
clínico controlado aleatorizado con solo 100 pacientes. En este estudio 8, la
albumina redujo el índice de mortalidad hospitalaria en un 60 por ciento.
Me parece que la albumina no
tiene nada que ver con el
volumen. Después de la
paracentesis usted disminuye
la presión intra-abdominal,
pero también disminuye la
cantidad de albumina
circulante en el cuerpo. Vamos
a considerar si la albumina
trabaja como un acumulador de
oxigeno y NO como modulador.
LUCIANO: Me parece que la albumina no tiene nada que ver con el volumen.
Después de la paracentesis usted disminuye la presión intra-abdominal, pero
también disminuye la cantidad de albumina circulante en el cuerpo. Vamos a
considerar si la albumina trabaja como un acumulador de oxigeno y NO como
modulador. El efecto inmediato es positivo debido a que se ha aliviado la
obstrucción. A continuación usted se centra en la enfermedad de base. Hay
menos control en la NO producción y se presenta el fallo circulatorio, que no tiene
nada que ver con el volumen. Así es como la albumina actúa como medicamento.
VICENTE: Tiene razón. La albumina no es el único expansor del plasma. Algunos
9
sobre el efecto de la albumina en la
años atrás, realizamos un estudio clínico
hemodinámica sistémica en pacientes con SBP.
Medimos las presiones
cardiopulmonares, el gasto cardiaco y la enfermedad vascular periférica en el
momento del diagnostico de la infección. A continuación los pacientes fueron
aleatorizados en dos grupos. Un grupo recibió polimeros de almidón y el otro recibió
albumina a razón de 1.5 gramos por kilogramo de peso corporal al momento del
diagnostico de la infección y 1gramo por kilogramo de peso corporal tres días después.
DR. LUCIANO GATTINONI
__________________________________________________________________
8 Sort P, Navasa M, Arroyo V, Aldeguer X, Planas R, Ruiz-del-Arbol L, Castells L, Vargas V,
Soriano G, Guevara M, Ginès P, Rodés J. Effect of intravenous albumin on renal impairment
and mortality in patients with cirrhosis and spontaneous bacterial peritonitis. N Engl J Med
1999; 341:403-409.
9 Fernández J, Monteagudo J, Bargallo X, Jiménez W, Bosch J, Arroyo V, Navasa M. A
randomized unblinded pilot study comparing albumin versus hydroxyethyl starch in
spontaneous bacterial peritonitis. Hepatology 2005; 42:627-634.
PUNTOS CLAVE DEL DIALOGO: LA ALBUMINA EN EL MANEJO CLINICO DE LOS LIQUIDOS [ 11 ]
La resolución de la infección se presento en aproximadamente el 95 por ciento en
ambos grupos. En los pacientes que recibieron albumina, no se observó ningún
cambio importante en el volumen sanguíneo efectivo, estimado por la actividad
renina plasmática.
En contraste, en los pacientes que recibieron almidón, se
presentó un aumento importante en la renina, indicando alteración de la función
circulatoria. En los pacientes que recibieron albumina, también se observo un
aumento significativo en la resistencia vascular sistémica, sugiriendo que la
vasoconstricción arterial inducida por albumina fue posiblemente el mecanismo
preventivo de la disfunción circulatoria relacionada con SBP. Este efecto claramente
no se relaciona con el efecto de la albumina en la expansión del volumen plasmático
LUCIANO: El uso de la albumina en el tratamiento de las enfermedades hepáticas
ilustra el por qué debe considerarse un medicamento.
La albumina reduce las
posibilidades de la disfunción
circulatoria post-paracentesis
(PPCD) en un 61 por ciento,
comparativamente con
tratamientos alternos, tanto
con expansores plasmáticos
como con vasoconstrictores.
VICENTE: Si, la albúmina tiene muchos efectos bilógicos distintos a los relacionados
con la presión oncótica. La molécula de la albumina es un transportador de
sustancias catabólicas desde el sitio de producción al lugar de excreción, y de las
sustancias metabólicas desde el sitio de la síntesis o absorción hacia los distintos
órganos en el cuerpo. Además, la albumina se une a sustancias con capacidad
oxidante y tiene una poderosa actividad antioxidante. Estudios recientes en
cirrosis han mostrado que la estructura molecular de la albumina circulante
esta modificada ampliamente por la acumulación de sustancias endógenas
acumuladas que saturan los sitios de unión de la albumina como consecuencia de
la insuficiencia hepática. Muchas de las funciones de la albúmina (capacidad de unión,
función de transporte, actividad antioxidante) se ven fuertemente alteradas en la cirrosis.
Ahora estamos explorando el recambio plasmático con albumina en pacientes con
cirrosis con síndrome hepato-renal e insuficiencia hepática grave. La investigación
es evaluar si la sustitución de la albumina alterada con una molécula exógena no
alterada mejora algunos de los problemas relacionados con insuficiencia hepática.
Un reciente estudio clínico aleatorizado realizado en Dinamarca también ha
investigado esta hipótesis en pacientes con insuficiencia hepática fulminante. Ellos
utilizaron plasma fresco congelado en lugar de albumina y encontraron un 30 por
ciento de reducción en la mortalidad en el grupo de pacientes tratados con
recambio plasmatico total.
DR. MAURO BERNARDI
MAURO: En el debate acerca del uso de la albumina después de la paracentesis, un
problema importante fue el enfoque que se pone en los eventos de laboratorio, un 50
por ciento de incremento en la actividad de renina plasmática seis días después de
la paracentesis. Creo que un meta análisis que recientemente realizamos aborda
estas cuestiones. La albumina reduce las posibilidades de la disfunción circulatoria
post-paracentesis (PPCD) en un 61 por ciento, comparativamente con tratamientos
alternos, tanto con expansores plasmáticos como con vasoconstrictores. Lo que es
relativamente nuevo es el hallazgo en la reducción de la hiponatremia en 42 por
ciento. Además por primera vez, también hemos podido demostrar que la albumina
reduce la mortalidad en el 36 por ciento. Esto es estadísticamente significativo.
Todas las guías dicen que debemos administrar albúmina después de la
paracentesis. Las recomendaciones europeas señalan que demos administrar ocho
gramos de albumina por litro de ascitis eliminado después de una paracentesis de
gran volumen.
PUNTOS CLAVE DEL DIALOGO: LA ALBUMINA EN EL MANEJO CLINICO DE LOS LIQUIDOS [ 12 ]
Las guías americanas sugieren de seis a ocho gramos por litro en paracentesis de
gran volumen. Las guías Europeas también dicen que con paracentesis de menos
de cinco litros, deberá tomarse en cuenta que la incidencia de PPCD es baja. Sin
embargo, es preferible la albumina sobre otros expansores plasmáticos debido a la
preocupación sobre el uso de dextrano o almidón. Las guías Americanas dicen que
la infusión de albumina no necesariamente se debe hacer después de la
paracentesis de menos de cinco litros. De esta forma, existen diferentes actitudes
sobre la administración de albúmina para prevenir la PPCD, y diferentes grados de
intención para utilizar albúmina.
GARRETT: Se podría pensar que ellos leen las mismas revistas y ven los
mismos datos.
El mecanismo por el que la
albumina contribuye a una
mejoría de la función
MAURO: también podríamos discutir las propiedades no oncoticas de la albumina.
Cuando se midió la albumina modificada por la isquemia en pacientes con cirrosis,
se observo un aumento definitivo en su concentración. Por lo tanto, con la
administración de albúmina a pacientes con cirrosis avanzada, estamos tratando
pacientes incapaces de aumentar su producción de albumina bajo condiciones de
enfermedad grave y su albumina circulante puede haber perdido su función. De
hecho, sus ligandos posiblemente estén ocupados por endotoxinas, citoquinas, etc.,
de los cuales los niveles circulantes están sorprendentemente elevados. Hemos
iniciado recientemente experimentos tratando de modificar la albumina ex vivo.
Estamos utilizando un modelo de rata de cirrosis y endotoxemia para aprender lo
que sucede cuando se administra la albumina que ha sido completamente reducida
al residuo cis-34. Este es un primer intento de uso de albúmina como un
medicamento.
Si el resultado será positivo, trataremos de traducir este
conocimiento a la práctica clínica.
circulatoria, probablemente es
multi-factorial incluyendo la
expansión del volumen
GARRETT: Esto suena como desarrollo u optimización de medicamentos.
Usted menciono las guías para paracentesis de amplio-volumen. ¿Qué hay de
las guías para el uso de la albumina con SBP o síndrome hepatorenal?
plasmático, la vasoconstricción
arterial y un aumento en la
contractilidad cardiaca
DR.VICENTE ARROYO
VICENTE: En Europa tratamos el síndrome hepatorenal con la administración de
terlipresina, un análogo de vasopresina con un efecto preferentemente
vasoconstrictor en la circulación esplácnica, y albumina intravenosa. Terlipresina
mejora la función circulatoria y renal al reducir la vasodilatación arterial esplácnica
grave presente en la cirrosis. El mecanismo por el que la albumina contribuye a una
mejoría de la función circulatoria probablemente es multi-factorial incluyendo la
expansión del volumen plasmático, la vasoconstricción arterial y un aumento en la
contractilidad cardiaca. Es importante emplear los dos productos juntos ya que el
uso de uno solo únicamente revierte la disfunción el 10 por ciento de los casos
de síndrome hepatorenal, mientras que la combinación puede revertir el 60 por
ciento de los casos de síndrome hepatorenal. Terlipresina no está aun autorizada
para su uso clínico en los EE.UU.
MAURO: La primera línea de tratamiento (en Europa) es terlipresina mas albúmina.
GARY: Basados en su experiencia en Europa, se puede administrar menos
albumina o ¿existe una relación dosis respuesta?
VICENTE: Hay pocos estudios clínicos que evalúan si la albumina es eficaz
empleando dosis menores que aquellas actualmente aceptadas, es decir, ocho por
litro de ascitis eliminado en la paracentesis y 1.5 gramos por kilogramo de peso
PUNTOS CLAVE DEL DIALOGO: LA ALBUMINA EN EL MANEJO CLINICO DE LOS LIQUIDOS [ 13 ]
corporal en caso de diagnostico de infección, y 1 gramo por kilogramo de peso
corporal tres días después en pacientes con SBP. Realmente no sabemos si la
dosis debería diferir de paciente a paciente de acuerdo con el grado de deterioro de
la función circulatoria.
LUCIANO: ¿Usted piensa que los posibles mecanismos de la albumina en la
prevención de la disfunción circulatoria y de la albumina mas terlipresina son
completamente distintos?
VICENTE: Probablemente no. El sindrome hepatorenal tipo 1 frecuentemente es
desencadenado por infecciones bacterianas o translocación de productos bacterianos
desde la luz intestinal hacia la circulación sistémica produciendo una reacción
inflamatoria generalizada y la liberación de vasodilatadores endógenos. Por lo tanto,
es posible que los diversos efectos benéficos de la albumina en la prevención de la
disfunción circulatoria y el síndrome hepatorenal en SBP en el tratamiento del síndrome
hepato renal Tipo 1, estén relacionados con una vía patogénica común.
Albúmina en la Sepsis
GARRETT: Hemos tocado los aspectos de la albúmina en la sepsis cuando
hablamos de SBP.
¿Cuáles son las similitudes y diferencias entre la
fisiopatología de lo que se refiere a la albumina en SBP, y en la enfermedad
hepática crónica frente a la sepsis?
Ambas condiciones (sepsis y
SBP) están marcadas por un
agente infeccioso y ambas
están generalmente
demostradas por una
activación del sistema
inflamatorio. Creo que ambos
contribuyen a una alteración en
la permeabilidad que es
característica de la sepsis.
DR. GREG S. MARTIN
GREG: Desde una perspectiva básica, destacan dos o tres cosas. Ambas
condiciones están marcadas por un agente infeccioso y ambas están generalmente
demostradas por una activación del sistema inflamatorio.
Creo que ambos
contribuyen a una alteración en la permeabilidad que es característica de la sepsis.
Una permeabilidad anormal del endotelio y, a menudo del epitelio, conducen a
alteraciones del equilibrio de los líquidos y el manejo y necesidad de administración
de líquidos. Estas son las principales similitudes desde una perspectiva de alto nivel.
Estoy seguro de que existen muchas similitudes mecánicas también, pero ellas son
las principales desde una mayor perspectiva, más clínica.
LUCIANO: Yo pienso que la compartimentación hace la diferencia. La sepsis es un
estado completamente difuso, un estado de inflamación general. Con la peritonitis
espontánea parece que la construcción de la compartimentación todavía funciona
mejor. La intensidad de la propiedad es la misma y la propiedad de la capacidad es
completamente distinta. Tenemos las cosas usuales –respuesta inflamatoria,
permeabilidad y así sucesivamente- probablemente en diferentes intervalos.
Deberíamos tener cuidado al referirnos a la sepsis porque es un amplio paraguas
que cubre gran cantidad de áreas.
GREG: Se debe hacer una importante distinción ya que la sepsis es un gran
conjunto de condiciones. Si los pacientes están infectados y hospitalizados con
SBP, casi seguramente tienen sepsis. Sin embargo, a menudo pensamos solo en
términos de las personas que tienen sepsis grave o shock séptico. Ahí es donde
pienso que Luciano esta diferenciando la compartimentación – que la SBP pudo
causar sepsis grave si se presentara la disfunción orgánica, lo que podría provocar
un shock séptico y i el paciente cursa con shock por vasodilatación.
PUNTOS CLAVE DEL DIALOGO: LA ALBUMINA EN EL MANEJO CLINICO DE LOS LIQUIDOS [ 14 ]
VICENTE: Si no se trata a los pacientes de forma muy temprana, usted solamente
tendrá una tasa de éxito del 50 por ciento.
GARY: Un acercamiento a esta pregunta es considerarla en términos del paciente
con enfermedad hepática en etapa terminal, el paciente cirrótico frente al paciente
séptico o con peritonitis, porque yo considero que tienes razón, existe mucha
superposición en esto. También existe una hemodinámica similar: hipotensión, baja
resistencia vascular sistémica y depleción relativa de volumen intravascular.
Siempre preguntamos sobre la contractilidad cardiaca en la sepsis o la peritonitis
bacteriana. En la enfermedad hepática es menos claro. Existen algunos pacientes
que conservan la función cardiaca y otros que no, y es difícil para nosotros valorar el
estado de estos pacientes preoperatoriamente.
Realizamos un trasplante y
encontramos que todo estaba bien con la cirugía. Algunos de ellos evolucionan bien
pero otros luchan. La resistencia vascular comienza a aumentar cuando ya no tienes
más ese hígado cirrótico. Solo entonces encontramos que el ventrículo izquierdo no
puede bombear contra esta nueva, elevada resistencia vascular. Es difícil sabe
cuales pacientes tienen defectos reversibles de la contractilidad.
GREG: Si bien este es un tema completamente tangencial, el hecho de que la
albumina ha demostrado alterar la contractilidad del miocitos es un tema relacionado
interesante. En la sepsis se ven las mismas cardiomiopatías y generalmente son
consideradas completamente reversibles. Pero no siempre.
La reanimación con líquidos: Momento y Selección
GARRTT: ¿Existe evidencia convincente de que la elección de reanimación
con líquidos puede impactar el desenlace de la sepsis?
Siempre preguntamos sobre la
contractilidad cardiaca en la
sepsis o la peritonitis
bacteriana. En la enfermedad
hepática es menos claro.
Existen algunos pacientes que
conservan la función cardiaca
y otros que no, y es difícil para
nosotros valorar el estado de
estos pacientes
preoperatoriamente.
GREG: Existen pruebas convincentes de que el tiempo para los líquidos hace la
diferencia. En el trauma es obviamente, la hora clave, o las horas críticas en el
accidente vascular cerebral o el infarto al miocardio. Creo que ahora nos damos que
esto también es cierto en la sepsis. El tiempo se relaciona con la disfunción de los
órganos y puede aumentar la mortalidad, por lo que claramente es importante que
hay un tiempo para la reanimación con líquidos.
También son importantes los
objetivos para la reanimación con líquidos. El objetivo de la terapia dirigida es
idealmente esperar un resultado especifico relacionada con la sepsis, tal como se
refleja en las guías Campaña para Sobrevirar a la Sepsis, siendo el primero la
presión venosa central y además la saturación de oxigeno venoso central y otros
objetivos como el suministro y consumo de oxigeno. Una cuestión restante es si el
tipo de líquido hace la diferencia. Además de los datos aquí resumidos, no existen
10
datos de otros estudios que puedan considerarse, como el estudio clínico SAFE ,
que sugiere fuertemente que el tipo de líquido hace la diferencia, así como el estudio
clínico de Luciano ALBIOS 11 y el estudio clínico PRECISE 12.
DR. GARY R. HAYNES
___________________________________________________________________
SAFE Study Investigators. Impact of albumin compared to saline on organ function and
mortalityof patients with severe sepsis. Intensive Care Med 2011; 37:86-96.
10
Caironi P, Gattinoni L. The clinical use of albumin: the point of view of a specialist in intensive
care. Blood Transfus 2009; 7:259-267.
11
12 McIntyre
L, Fergusson DA, Rowe B, Cook DJ, Arabi Y, Bagshaw SM, Emond M, Finfer S,
Fox-Robichaud A, Gray A, Green R, Hebert P, Lang E, Marshall J, Stiell I, Tinmouth A,
Pagliarello J,Turgeon A, Walsh T, Worster A, Zarychanski R. The PRECISE RCT: Evolution of
an Early Septic Shock Fluid Resuscitation Trial. Transfus Med Rev
doi:10.1016/j.tmrv.2011.11.003.
PUNTOS CLAVE DEL DIALOGO: LA ALBUMINA EN EL MANEJO CLINICO DE LOS LIQUIDOS [ 15 ]
LUCIANO: Estos estudios tomados en conjunto tienen sentido porque la población
es la misma. Debemos recordar la diferencia en la mortalidad. Por ejemplo, el uso
de estreptoquinasa en el infarto al miocardio, la mejoría absoluta en la mortalidad
fue solamente alrededor de uno por ciento. En los pacientes que requieren de
cuidados intensivos, habitualmente no hay una sola enfermedad. Los estadígrafos
dirían que nunca debemos obtener un valor p de 0.05 porque un 10 por ciento de
diferencia en la mortalidad seria amplio. Así, demostrando dos a tres por ciento de
diferencia sería un gran éxito.
MAURO: Pienso que estos amplios estudios, aparte de su resultado absoluto
deberían ser empleados para identificar las poblaciones de pacientes que pueden
beneficiarse más de un acercamiento específico.
ALBERT: ¿Qué sucede con el aspecto de la administración de líquidos en relación
al tiempo? Estoy pensando sobre el estudio de la reanimación con líquidos de
13
Kathryn Maitland . No sé si se puede clasificar a la población de los pacientes tan
cercanamente al momento de desarrollar sepsis. Pero es un contador de bits a los
estudios previos, ya que dieron una infusión en bolo grande tanto de albumina
como de cristaloides. ¿Cómo podrían influir las cosas?
Estudio Maitland
No sé si se puede clasificar a la
población de los pacientes tan
cercanamente al momento de
desarrollar sepsis. Pero es un
contador de bits a los estudios
previos, ya que dieron una
infusión en bolo grande tanto
de albumina como de
cristaloides. ¿Cómo podrían
influir las cosas?
DR. ALBERT FARRUGIA
GREG: Como usted ha dicho, el Estudio Maitland involucró la infusión en bolo, que
no es la forma en que normalmente nosotros monitorizamos y decidimos que tantos
líquidos deberán administrarse. La población de los pacientes también es
diferentemente significativa. Si realmente es la misma fisiología en todos, es difícil
de saber. Lo que destaca, es que el estudio SAFE estuvo bien hecho, inicialmente
hicieron la reanimación, empezando con el protocolo pre-hospitalario, para la
administración temprana de líquidos. Un factor importante que impide al estudio ser
definitivo es que los líquidos no se administraron solo a pacientes con shock
séptico, sino también a pacientes que posteriormente fueron diagnosticados solo
con septicemia o septicemia severa.
GEORG: Es una mezcla
GREG: Si, siempre he pensado que el mayor efecto de la reanimación en
septicemia podría ser probablemente en aquellos pacientes que presentan un
estado de shock y requieren de reanimación con líquidos. Ellos son tratados
siguiendo las guías de la Campaña para Sobrevirar a la Septicemia o siguiendo los
algoritmos de tratamiento dirigido al objetivo. Yo pienso que esto es parte de la
señal que se ve en el estudio clínico SAFE. Hubo muchos pacientes en el estudio,
pero el análisis se diluyó por todos los pacientes que no estaban realmente en
estado de shock. El concepto general de reanimación temprana con líquidos sigue
siendo importante. Creo que no sería justo tomar el estudio Maitland y extrapolar
sus hallazgos, para pensar en la reanimación temprana con líquidos actualmente
puede tener un efecto adverso en la septicemia, cuando existe mucha otra
evidencia que dice que la reanimación objetivo temprana con líquidos y otras cosas
son beneficiosas.
_________________________________________________________________
Maitland K, Kiguli S, Opoka RO, Engoru C, Olupot-Olupot P, Akech SO, Nyeko R, Mtove
G,Reyburn H, Lang T, Brent B, Evans JA, Tibenderana JK, Crawley J, Russell EC, Levin M,
Babiker AG, Gibb DM. Mortality after fluid bolus in African children with severe infection. N
Engl J Med 2011;364:2483-2495.
13
PUNTOS CLAVE DEL DIALOGO: LA ALBUMINA EN EL MANEJO CLINICO DE LOS LIQUIDOS [ 16 ]
GARRET: ¿Estas recomendaciones están codificadas en algún tipo de
guías?
GREG: Existen las Guías de la campaña Sobrevivir a la Sepsis que se lanzaron
nueve años atrás por un comité mundial. El objetivo expreso era ayudar a la gente
a reconocer la sepsis y reducir la mortalidad, identificando que no existe una sola
conducta, sino más bien un conjunto de aspectos que pueden ayudar, incluso en
cierta medida, limitarse a proporcionar mejores medidas de apoyo. El tratamiento
temprano con objetivos dirigidos, la administración oportuna de antibióticos y el
control estricto de la glucosa fue codificada en un solo conjunto de guías.
LUCIANO: Antes de iniciar un estudio clínico extenso, es importante realizar más
estudios fisiológicos para un mejor entendimiento de lo que se quiere lograr.
GARRET: Estos estudios son importantes, pero también es importante saber
si estamos haciendo una diferencia.
Si se tienen en consideración
que todos los medicamentos
pueden y deben ser empleados
con una lógica totalmente
diferente en los estudios
clínicos en septicemia, con
efectos totalmente distintos,
sería difícil decir cuál es
entonces la hipótesis más
probada.
DR. GEORG HENKEL LUCIANO: Mi punto de vista es que primero tenemos que entender el mecanismo.
Los resultados son consecuencia de esto. Aplicar el mecanismo y usualmente
tener mejores resultados y tratamiento. En cualquier momento los dos grupos
participantes en un estudio comparativo uno a uno, el grupo control mostrara la
disminución en la mortalidad.
GEORG: Es un nivel más alto de la ciencia el realizar un estudio clínico con una
muy buena hipótesis. Pero en la sepsis existen cientos de hipótesis; existen
tantos sistemas mediadores que son complementarios.
Si se tienen en
consideración que todos los medicamentos pueden y deben ser empleados con
una lógica totalmente diferente en los estudios clínicos en septicemia, con
efectos totalmente distintos, sería difícil decir cual es entonces la hipótesis más
probada.
LUCIANO: Nuevamente, esta es la razón por la que todavía necesitamos muchos
estudios fisiológicos.
GEORG: De cuerdo. Las Guías de la Campaña Sobreviviendo a la Septicemia en
reanimación con líquidos dicen que los datos son contradictorios y nada puede
recomendarse. Por lo tanto, decimos que deben administrarse alguna forma de
líquidos necesarios. Mi pregunta es si ¿los datos obtenidos en los últimos seis
años por Simon Finfer y otros investigadores son suficientes para realizar el
cambio?
LUCIANO: No, pero estoy seguro de que la próxima vez que se revisen las Guías
tendremos los resultados de este estudio clínico y la manera en que se
recomiendan los líquidos. No sé cuantas intervenciones hicimos en cuidados
intensivos que hayan sido tan exitosas como la Campaña Sobreviviendo a la
Sepsis, sin ningún estudio aleatorizado. El tiempo es importante. Verán esto con
la albumina. Aprendimos que cuando se inicia la acidosis, cada minuto en las
primeras horas cuenta para hacer la diferencia con el tratamiento.
VICENTE: En los estudios clínicos que existen en septicemia, el tiempo ¿está
incluido en los resultados?
PUNTOS CLAVE DEL DIALOGO: LA ALBUMINA EN EL MANEJO CLINICO DE LOS LIQUIDOS [ 17 ]
VICENTE: Existen estudios que tratan de mostrar como prevenir el desarrollo del
shock séptico a través de otros tratamientos distintos a los antibióticos.
Adicionalmente a los antibióticos, ¿se toman otras medidas para prevenir el
desarrollo del shock séptico como la administración de plasma expansor del
volumen o vasoconstrictores?
LUCIANO: Nosotros tomamos el enfoque clásico que es la administración de
antibióticos lo más pronto posible. En este estudio administramos líquidos que se
dirigen al hígado. La única diferencia es el objetivo en un grupo de pacientes,
este se alcanzo solamente con la administración de cristaloides. En el otro
grupo se administraron cristaloides mas albumina, 60 gramos.
VICENTE: ¿Cómo seleccionaron 60 gramos?
LUCIANO: Tenemos un estudio previo donde empleamos 60 gramos de
albumina.
GARRETT: ¿Esto hace una diferencia si se emplea solución al cinco por
ciento o al 25 por ciento?
LUCIANO: En Italia empleamos solución al 20 por ciento.
GARRETT: ¿Es porque quieren administrar proteína pero no muchos
líquidos?
LUCIANO: Estamos buscando el objetivo, no la cantidad de líquido. Así que
administramos líquidos con la cantidad de albumina necesaria para alcanzar un
objetivo hemodinámico dado.
GARRETT: Pero ¿tiene una presión oncótica as que el liquido alcanza el
espacio vascular de cualquier forma?
Tenemos mucha curiosidad de
LUCIANO: Es difícil de decir porque con los efectos sobre la permeabilidad, no
está claro a dónde van los líquidos.
poder investigar los radicales
de oxigeno y las otras
funciones de la albumina. Aun
si solamente podemos
estudiarlos en una tercera
parte de los pacientes, esto
sería fantástico.
DR. LUCIANO GATTINONI
Estudio Clínico SAFE
GREG: En el estudio SAFE se empleo una solución iso oncótica, por lo que no
creo que sea utilizada siempre al 20 por ciento o empelar siempre al 5 por ciento.
Para la reanimación con líquidos, existe la tendencia de usar mas de una
solución iso oncótica para evitar deshidratar el espacio intra celular. Estoy
tratando de expandir el volumen plasmático. Así que por esto se pueden emplear
cristaloides con albumina. Por ejemplo, en los estudios clínicos de nuestro
síndrome de sufrimiento respiratorio agudo 14, 15 (SDRA), se empleo en general
albumina hiper oncótica al 20 o 25 por ciento, porque nuestro objetivo era tratar la
movilización de líquido fuera del espacio intersticial.
LUCIANO: Este será un nuevo liquido hiper oncótica, ya que deberá ser de 12
libros de albumina al cinco por ciento.
Damos menos, así que es
aproximadamente 10 al 15 por ciento de concentración real. Espero que
podamos ver una concentración diferente al final del estudio.
_______________________________________________________________
MartinGS, MangialardiRJ ,WheelerAP, DupontWD, MorrisJA, BernardGR. Albumin and
furosemide therapy in hypoproteinemic patients with acute lung injury. Crit Care Med
2002;30:2175-2182.
14
MartinGS, MossM, WheelerAP, MealerM, MorrisJA, BernardGR. Arandomized, controlled
trial of furosemide with or without albumin in hypoproteinemic patients with acute lung injury.
Crit Care Med 2005;33:1681-1687.
15
PUNTOS CLAVE DEL DIALOGO: LA ALBUMINA EN EL MANEJO CLINICO DE LOS LIQUIDOS [ 18 ]
GREG: ¿Los estudios clínicos en desarrollo son complementarios?
LUCIANO: Si, y tenemos mucha curiosidad de poder investigar los radicales de
oxigeno y las otras funciones de la albumina. Aun si solamente podemos
estudiarlos en una tercera parte de los pacientes, esto sería fantástico.
GREG: Una diferencia que destaca entre la albumina al cinco por ciento y la
albúmina al 20 0 25 por ciento es la eliminación de radicales libres y los efectos
anti oxidantes. Tal vez, la albumina a hiper oncótica realmente es necesaria, lo
que no era el caso en el estudio SAFE. Usted se pregunta ¿Qué tanto es el
efecto biológico y el efecto del medicamento, contra cuanto se expande el
volumen plasmático?
ALBERT: En relación con el componente cristaloide, aparte de comparar un
brazo del estudio con cristaloides, también están aplicando albúmina suspendida
en una solución de cristaloides. Nos ha sido sugerido que deberíamos
suspender cinco por ciento de albumina en una solución salina balanceada más
que en una solución salina normal. ¿Tiene algún comentario al respecto?
GREG: Mi conjetura seria que se deberá sopesar el beneficio de la albumina
sobe la pequeña cantidad de cristaloides que están administrando adicionado.
Esto no quiere decir que el efecto de la albumina no pueda ser mejor si se emplea
una solución salina balanceada. Creo que existe una creciente evidencia de que
la solución salina normal tiene efectos adversos. Si esto es verdad, entonces el
mezclar la albumina en algo que no tiene estos efectos adversos puede ser
beneficioso.
La solución salina ha sido
empleada durante mucho
tiempo como un liquido en la
reanimación, pero la cantidad
de cloruro de sodio en cada
botella de albumina no es
tanto, y es similar a la
composición del liquido
extracelular.
DR. GARY R.HAYNES
GARY: ¿En primer lugar, por qué se mezcla almidón en la solución salina? Se
podría haber agregado en una solución salina balanceada. La solución salina ha
sido empleada durante mucho tiempo como un liquido en la reanimación, pero la
cantidad de cloruro de sodio en cada botella de albumina no es tanto, y es similar
a la composición del liquido extracelular. Administrando una cierta cantidad de
cloruro de sodio se puede provocar acidosis. Pero no es probable con pequeñas
cantidades. Pienso que existe permanencia en una posición que ha tenido que
defenderse durante años porque algunos estudios débiles se remontan al uso de
dextrano.
LUCIANO: ¿Qué quiere decir con una solución balanceada?
GARY: Existen calcio y otros electrolitos además del cloruro de sodio.
LUCIANO: Hemos revisado el problema in vitro, ex vivo y ahora en el hígado de
animales en tres artículos y ahora las reglas son claras. Si se emplea una
solución con una fuerte diferencia de iones, después del lactato metabolizado es
mayor que el bicarbonato basal con el que se inicia, se produce alcalosis. Si es
menor, se produce acidosis. Con un valor de bicarbonato de 29, se produce la
alcalosis si se inicio con un pH normal. Con la solución salina, esto se produce in
vitro, ex vivo y en animales. Tenemos una gran carga de cloruros en los
animales, pero no es el cloro que provoca la acidosis. Los protones vienen del la
presión parcial de dióxido de carbono que resulta si administra agua destilada.
Con la misma cantidad, tiene exactamente el mismo grado de acidosis. No es la
carga de cloruros.
PUNTOS CLAVE DEL DIALOGO: LA ALBUMINA EN EL MANEJO CLINICO DE LOS LIQUIDOS [ 19 ]
Sin embargo, cuando administra cloruro y sodio, se tiene una mayor retención de
líquidos en animales, muy probablemente porque la osmolaridad es mayor que
con la solución de lactato de Ringer. La norma que regula el equilibrio acido
base es clara. Pero no es aconsejable dar una gran cantidad de cloruro de sodio
a los pacientes con septicemia y posiblemente con daño renal. Para un solo
paciente es mucho mejor administrar lactato de Ringer que es mas equilibrada.
Albumina en Cirugía Cardiaca
GARRETT: Nuestro último tema el día de hoy es la cirugía cardiaca,
específicamente, el uso de albumina como carga de la bomba principal
cuando se emplea un bypass.
LUCIANO: ¿Cuál es el volumen de carga actual en la cirugía cardiaca en un
modelo pulmonar adulto?
GARY: El volumen de carga varía.
mayoría de los casos.
Estos pacientes cardiaco
quirúrgicos están en un
proceso en el que tienen su
propia cirugía, tienen que
trasladarse a la unidad de
recuperación, van a la UCI y en
general son extubados en la
unidad de recuperación. Si
surge una falla en este
trayecto, existe un gran
problema.
DR. GREG S. MARTIN
Son aproximadamente 1,500 mL en la
GREG: Se han publicado datos que comparan la albumina contra los almidones, y
existe menos sangrado con la albumina. El amplio análisis en los pacientes de
Medicare sugiere una menor mortalidad para aquellos que recibieron albumina
como parte de la carga de la bomba que en aquellos en que no se hizo. Esta es
otra condición que ha sido difícil de estudiar debido a que la mortalidad es muy
baja, particularmente en la época moderna cuando estamos observando más
procedimientos en la derivación fuera de la bomba. La mortalidad es menor al uno
por ciento en las cirugías de derivación e los centros de gran volumen. Así que
es difícil tener la capacidad de lograr diferencias en la mortalidad. Ya sea que
pueda lograr un resultado intermedio como el tiempo en el ventilador y
sucesivamente con otras consideraciones.
LUCIANO: La pérdida de sangre y las alteraciones de la coagulación son otros
resultados.
GREG: No he visto muchos datos conflictivos que indiquen que la albumina es
inferior respecto a la pérdida de sangre. En general es superior a los almidones,
pero es más discutible si es superior a los cristaloides.
GEORG: En lo referente a los almidones, es similar a lo que hemos hablado antes
al respecto de que tanto beneficio hay que demostrar de manera que el elevado
costo sea aceptable. Y esto podría ser diferente en los distintos sistemas
económicos de salud.
GREG: Parte de la ecuación de costos tiene que incluir las transfusiones y otras
intervenciones. Estos pacientes cardiaco quirúrgicos están en un proceso en el
que tienen su propia cirugía, tienen que trasladarse a la unidad de recuperación,
van a la UCI y en general son extubados en la unidad de recuperación. Si surge
una falla en este trayecto, existe un gran problema. Si actualmente sangran y
necesitan de una transfusión, entonces eso es también un problema. La sangre
no es tan barata.
GARRETT: ¿Qué es lo más comúnmente empleado y que porcentaje de los
distintos líquidos es empleado para purgar la bomba?
GARY: Existe un par de variables.
Una es el circuito de derivación
cardiopulmonar. Existen varios fabricantes y tienen diferentes recubrimientos en
las superficies internas.
PUNTOS CLAVE DEL DIALOGO: LA ALBUMINA EN EL MANEJO CLINICO DE LOS LIQUIDOS [ 20 ]
También están heparinizados para disminuir la trombocitopatia relacionada con la
derivación cardiopulmonar. Pero existen varias soluciones que son empleadas
para purgar la bomba. Los coloides han sido empleados por años como una forma
de prevenir la caída repentina en la presión oncótica de los coloides cuando la
bomba ya purgada se conecta al paciente, diluyendo el volumen de sangre total en
el paciente. No existe un estándar. Esto surgió como un problema en la década de
1980 cuando se tomo conciencia de los costos y estuvimos buscando una
alternativa los coloides. Un número de pequeños estudios clínicos mostraron
resultados favorables empleando al almidón en oposición a la albumina. Pero los
resultados no eran confiables. Una de las variables, cuando entras en este tipo de
estudios en cirugía, es la diferencia en las cirugías, en los cirujanos y en la técnica
quirúrgica.
Ventajas de la Albúmina
GARRETT: ¿Existen buenos datos para demostrar las ventajas de la
albúmina?
Siempre hay la discusión sobre
la importancia del peso
molecular de los almidones en
términos de efectos
secundarios. Ha habido
muchos pequeños estudios,
pero en general, supongo que
es un tema a debatir.
DR. GEORG HENKEL
GARY: Hay un par de muy buenas referencias que muestran el efecto beneficioso
de la adición de albumina a la purga de la bomba, como una menor disminución en
el conteo plaquetario y un menor daño de lesión plaquetaria. Ahora bien, si se
extienden algunos de estos modelos experimentales durante muchas horas, no se
observa ninguna relevancia clínica, pero ciertamente en cero a tres o cuatro horas
de derivación pulmonar, existe una clara evidencia de los beneficios de la
albumina. Ahora, la albumina es la única cosa recomendable. El almidón no
debería ser empleado, pero apuesto a que hay hospitales en los EE.UU. que
todavía lo usan para purgar la bomba.
GARRETT: ¿Alguna vez ha sido demostrado que cuando se usa la albumina,
se emplean menos unidades plaquetarias?
GARY: Existen varios artículos que han demostrado menos sangrados posteriores.
El enfoque ha sido considerar lo que se hace intra-operatoriamente y medir el
sangrado post quirúrgico o el resultado post-operatorio. Como Greg mencionó, si
un paciente sangra mucho y tiene que ser llevado de vuelta a la sala de
operaciones para una exploración quirúrgica, esto es muy caro y aumenta el riesgo
para el paciente. A menudo durante la re-exploración quirúrgica no existen
señales de sangrado quirúrgico. Pero puede medirse la salida del tubo torácico.
Esta es una de las mejores indicaciones, porque tratar de estimar la perdida
sanguínea durante dicho caso no tiene sentido. Nuevamente, se ha demostrado
una disminución en la perdida sanguínea, en la necesidad de re-intervenir y en el
uso de productos sanguíneos.
GARRETT: ¿Esta información ha sido diseminada eficazmente, y existe
alguna oportunidad educativa?
GEORG: Siempre hay la discusión sobre la importancia del peso molecular de los
almidones en términos de efectos secundarios. Ha habido muchos pequeños
estudios, pero en general, supongo que es un tema a debatir.
GREG: Esta es un área donde existe evidencia razonable para sugerir que la
albúmina tiene menor riesgo de sangrado, y de alguna forma es menos cara en el
largo plazo, comparativamente a los costos del sangrado y la transfusión.
PUNTOS CLAVE DEL DIALOGO: LA ALBUMINA EN EL MANEJO CLINICO DE LOS LIQUIDOS [ 21 ]
No estoy seguro de que existan algunas guías sobre la purga de la bomba y el
manejo de líquidos peri-quirúrgicos en estos pacientes. ¿La Sociedad Americana
de Anestesiología está de acuerdo con esto, o la sociedad de cardiología es
quien lo estudia?
GARY: Existen guías de resucitación, pero existe una variación en la práctica. La
administración de líquidos se titula de acuerdo a las necesidades individuales del
paciente basándose en blancos fisiológicos como el gasto cardiaco, a presión
arterial y las presiones del llenado del corazón izquierdo y corazón derecho.
GREG: Idealmente las Guías de la Campaña Sobreviviendo a la Septicemia
pueden mover lentamente a la gente hacia un estándar con menos variabilidad.
GARY: Las guías en esta área podrían ser muy útiles. Así como para la
administración de líquidos, es variable porque existen muchos factores distintos en
los pacientes. Pero en general, los líquidos se administran después de la
derivación para optimizar el gasto cardiaco y, por lo tanto, puede haber una
combinación de problemas de sangrado. Nuevamente, sería difícil obtener estas
guías debido a que existe poca estandarización.
Variaciones en la Albúmina
LUCIANO: Nadie sabe las características físicas y químicas exactas de la
albumina que se administra. Después de la preparación de la albumina ¿Qué
queda? ¿Es esta la clase de datos disponibles?
ALBERT: Todas las preparaciones de albumina que son empleadas en los
estudios clínicos no necesariamente son los mismos. La gente no mide estas
cosas debido a que no están relacionadas y es una cuestión de indicación.
Todas las preparaciones de
albumina que son empleadas en
los estudios clínicos no
necesariamente son los
mismos. La gente no mide
estas cosas debido a que no
están relacionadas y es una
cuestión de indicación.
DR. ALBERT FARRUGIA
GEORG: Existen denominadores comunes. Hay una farmacopea para la
albúmina, que es diferente en Europa que en los EE.UU, y para conseguirla de los
reguladores deben cumplirse con ciertas normas.
Los parámetros son
simplemente criterios de liberación. Existe, por supuesto, la situación en laque
ciertos parámetros que mencionan no son medidos debido a que no son parte de
la farmacopea. Esto se relaciona con el hecho de que en Europa la principal
indicación es el reemplazo del volumen y muchas otras indicaciones son vistas
como sub-indicaciones del remplazo de volumen. Hemos escuchado el día de
hoy, que independientemente del nivel o del volumen, la albumina tiene
propiedades adicionales y el hecho de hacer estos estudios es expandir las
fronteras.
LUCIANO: Volviendo a la cuestión de una solución equilibrada, la carga neta de
albumina por cada mili mol de albumina es de 22 mili moles de cargas negativas.
Pero ¿que pasaría si hubiera 50 en lugar de 22milimoles de carga negativa? En
primer lugar, el pK estaría alrededor de 6.8. Si fuera de 6.6º 7.0, cambiaria
dramáticamente el aspecto de su efecto. El grupo nivelado, que es fundamental
para la depuración, todavía está presente o ha destruido la máscara.
Independientemente de la autorización regulatoria y el sistema de supervisión, si
se quiere posicionar a la albumina como un medicamento es importante estar
plenamente informados sobre el tema.
PUNTOS CLAVE DEL DIALOGO: LA ALBUMINA EN EL MANEJO CLINICO DE LOS LIQUIDOS [ 22 ]
GEORG: Si comparamos la distribución del peso molecular de las moléculas de
los almidones, creo que aquí tenemos la principal diferencia. La albumina tiene
un solo peso molecular. Si nos fijamos en los almidones, tienen el 50 por ciento
con peso molecular de 130,000, y se expande a partículas de amplio peso
molecular.
Albúmina comparativamente con Cristaloides
LUCIANO: Los almidones están muertos. Realmente se hace una comparación
con los cristaloides. Esto es una cuestión del mercado y así sucesivamente, pero
desde el punto de vista médico, el empleo del almidón es equivocado. Esto no es
buna medicina. Significa que también es una mala economía.
GEORG: Lo estás diciendo como intensivista. Pero existe mucha gente en el
área de anestesia, al menos en Europa, que tiene una perspectiva distinta.
Existen muchos aspectos de la
cirrosis y la septicemia que
tienen características en
común. El hecho de que
podamos discutir nuestros
respectivos problemas y
encontrar tantos puntos
comunes de interés es raro.
DR. MAURO BERNARDI
GARY: No me había dado cuenta de que existen variaciones en la forma de
producción de la albumina. Una cosa es tener en mente de que hay otros
factores. Por ejemplo, si el paciente esta acidotico o alcalotico se afectaran las
propiedades fisicoquímicas de estas moléculas y afectaran todas las propiedades
fisicoquímicas de todo lo demás. De tal forma que realmente se requieren de
estudios clínicos que estén fuertemente controlados, especialmente para buscar
aquellas pequeñas diferencias en los resultados. Es particularmente interesante
considera a los pacientes que serán sometidos a cirugía cardiaca que puedan
recibir un numero de diferentes medicamentos antes de llegar a la sala de
operaciones. Cuando ingresan, inducimos anestesia general con otros
medicamentos, les administramos dosis industriales de heparina, inducimos
hipotermia profunda y después tratamos de buscar algún resultado del estudio.
Una gran cantidad de la literatura está enfocada al efecto de la bomba de
derivación cardiopulmonar, el circuito de plástico per se, y dos o tres horas de
perfusión necesaria. Cuando esto es eliminado de la ecuación por los pacientes
estudiados que han tenido una derivación de injerto cardiaco realizado fuera de la
bomba, encontramos que la albumina alcanza un mejor resultado. Tenemos
pocas alteraciones fisiológicas en estos tipos de procedimientos quirúrgicos en
cuando los hacemos en procedimientos con la bomba.
GARRETT: ¿Existen algunos comentarios finales respecto a la albúmina?
MAURO: Existen muchos aspectos de la cirrosis y la septicemia que tienen
características en común.
El hecho de que podamos discutir nuestros
respectivos problemas y encontrar tantos puntos comunes de interés es raro.
Esto no sucede tan a menudo como para que los hepatólogos y los intensivistas
tengan la oportunidad de sentarse a intercambiar ideas y experiencias. Aun en
los pacientes con cirrosis sin infección demostrada posiblemente muchos de los
hallazgos hemodinámicos y humorales son en realizad debidos a los
subproductos bacterianos. Debemos hablar más frecuentemente entre nosotros
y compartir nuestros resultados.
GARY: Un problema que consideramos actualmente es la administración de la
cantidad correcta de albumina. Debido a que seguimos estas directrices –
objetivo, apuntando a una cierta presión venosa central o al gasto cardiaco,
¿cómo se determina la cantidad correcta? Si se administra albumina por sus
propiedades oncóticas ¿Cómo se medirá, especialmente en un amiente
acelerado como una unidad de cuidados intensivos o un quirófano?
PUNTOS CLAVE DEL DIALOGO: LA ALBUMINA EN EL MANEJO CLINICO DE LOS LIQUIDOS [ 23 ]
GREG: Existe una sutil diferencia entre los almidones en el sentido que
actualmente se puede medir la albumina. La mayoría de los hospitales ni siquiera
tienen la capacidad de medir la presión osmótica coloidal aún en los EE.UU.
LUCIANO: Hace treinta años se m midió
GEORG: ¿Por que ya no se mide?
GREG: La gente no la usa
LUCIANO: Recientemente surgió la pregunta acerca de la cantidad de oxigeno
transportada por un gramo de hemoglobina. Las respuestas fueron 1.34, 1.32,
1.39. ¿Cómo es esto posible? Entonces tratamos de explicar el peso molecular
de una unidad de hemoglobina. Un número no existe. Cuando el hematólogo
investiga el peso molecular, la respuesta depende del tipo de hemoglobina que es
analizada. Existen por lo general distintos pesos -1.38, 1.39, 1.34, 1.32 – que
impiden tener un solo número.
GARY: ¿Es parte de la respuesta tener un origen estandarizado de la albumina?
Existe el potencial de una albumina recombinante, que puede hacer algún sentido
pero no es práctica.
Debido a nuestras diversas
disciplinas, hemos alcanzado
una polinización cruzada de
ideas e información que es
realmente único
DR. GARRETT E. BERGMAN
MAURO: Es más caro. El problema con la albumina recombinante es que la
molécula no asume la configuración final, que es esencial para su unión. Son
capaces de ensamblar un aminoácido después de otro pero el problema entonces
es valorar la forma general de la molécula.
GARY: Parece que siempre vamos a tener el problema de alguna variación en el
producto.
GARRETT: Pienso que las autoridades permiten las diferencias en la
fabricación de compañía a compañía porque si las restringen demasiado,
existen compañías que no son capaces de fabricarla. En este sentido,
hemos llegado al final de nuestro tiempo juntos.
Quiero agradecerles a todos ustedes por haber tomado parte en nuestro
análisis sobre la albumina y su uso en el manejo clínico de líquidos. Debido
a nuestras diversas disciplinas, hemos alcanzado una polinización cruzada
de ideas e información que es realmente único.
Los puntos de vista y las opiniones expresadas en El Dialogo de Puntos Clave, son puntos
de vista de los participantes y no necesariamente reflejan la política oficial o la posición de
CSL Behring.
PUNTOS CLAVE DEL DIALOGO: LA ALBUMINA EN EL MANEJO CLINICO DE LOS LIQUIDOS [ 24 ]
Sobre
los Participantes
VICENTE ARROYO, M.D.
Profesor de Medicina de la Escuela de
Medicina de la Universidad de
Barcelona
El principal interés de investigación de
Vicente Arroyo, es la insuficiencia
cardio circulatoria y renal, ascitis e
infección bacteriana aguda en la
cirrosis. Es Director del Centro de
Investigación Biomédica Esther
Koplowits y Jefe del Consorcio
Europeo en Insuficiencia Hepática
Crónica.
DR. LUCIANO GATTINONI
DR. GREG S. MARTIN
Vicente, ha sido Director del
Departamento de Enfermedades
Digestivas y Metabólicas en la Clínica
Hospitalaria de Barcelona y Jefe del
Departamento de Medicina. Su
trabajo publicado consiste en artículos
originales (274), artículos editoriales y
de revisión (154), libros (22) y
capítulos de libros (164), y ha
participado en como invitado 346
conferencias.
Vicente es miembro de las
Asociaciones Española, europea,
Americana e Internacional para el
Estudio del Hígado.
GARRET T. BERGMAN, M.D.
Director en Jefe de Asuntos Médicos
NA- CSL Behring
Garrett E. Bergman dirige la
comunidad médica y científica de
apoyo a las operaciones comerciales
para la unidad de negocios de Norte
América para la compañía. Es un
académico, hematólogo pediatra con
15 años de trayectoria. Garrett ha
trabajado desde entonces para
empresas farmacéuticas grandes y
pequeñas, grupos de biotecnología
durante más de 20 años, al frente de
las divisiones de Investigación Clínica
& Desarrollo, Asuntos Regulatorios y
Asuntos Médicos en diversas
empresas.
Ha dirigido exitosamente el desarrollo
de varios productos biológicos
derivados plasmáticos y
medicamentos.
MAURO BERNARDI. M.D.
Profesor de Medicina Interna,
Departamento de Medicina Clínica,
Universidad de Bologna.
Mauro Bernardi, destaca por su
investigación en cirrosis y
complicaciones relacionadas,
carcinoma hepatocelular, hepatitis viral
crónica y trasplante hepático. Es
docente de cursos para postgraduados en medicina interna,
gastroenterología y enfermedades
infecciosas en la escuela de medicina
de la Universidad de Bologna, es
director en jefe del Departamento de
Medicina Interna, Cardioangiología y
Hepatología.
Mauro es un ex miembro del Comité
Científico de la Asociación Italiana ara
el Estudio del Hígado, y de la Junta de
Gobierno de la Unión Europea para el
Estudio del Hígado (EASL).
Actualmente, es tesorero de EASL y
vicepresidente de la EASL – Consorcio
de Insuficiencia Hepática Crónica
(CLIF). Es miembro de los consejos
editoriales de Enfermedades
Digestivas y Hepáticas y de la Revista
Intestino y ex miembro del consejo
editorial de la Revista Hepatología.
ALBERT FARRUGIA, PH. D.
Vicepresidente de la Dirección
Mundial, Asociación Terapéutica de
Proteínas Plasmáticas.
Albert Farrugia es una autoridad
ampliamente reconocido en
tratamiento de sangre y plasma.
Antes de trabajar en la Asociación
Terapéutica de Proteínas Plasmáticas,
PUNTOS CLAVE DEL DIALOGO: LA ALBUMINA EN EL MANEJO CLINICO DE LOS LIQUIDOS [ 25 ]
trabajó en el sector de sangre y
bioterapia en varios países y estuvo al
frente de la Administración de
Productos Terapéuticos de Sangre y
Tejidos de Australia.
Albert es miembro del Instituto
británico de Ciencias Biomédicas. Ha
publicado más de 120 artículos, ha
sido invitado a revisiones y
elaboración de capítulos para libros y
ha editado dos libros. Sus cargos
internacionales han incluido la
Colaboración en la Seguridad
Internacional de Sangre de la OMS,
Comisión Europea de la Farmacopea,
Farmacopea de los EE.UU., y el
Consejo del Comité Europeo de
Aseguramiento de la Calidad en
Transfusión Sanguínea.
LUCIANO GATTINONI, M.D.
DR. MAURO BERNARDI
DR. VICENTE ARROYO
Profesor y Director del Departamento
de Anestesiología y Cuidados
Intensivos, Universidad de Milán; Jefe
del Departamento de Anestesiología,
Reanimación y Tratamiento del Dolor
en el Hospital Policlínico de Milán.
La orientación de investigación de
Luciano Gattinoni incluye la nutrición
parenteral, tratamiento metabólico,
equilibrio acido-base, organización de
unidades de cuidados intensivos,
análisis de costo-beneficio e índices
pronósticos.
Ha sido galardonado por su trayectoria
en la medicina con el Premio de la
Sociedad de Cuidados Intensivos, ha
participado en la comprensión de la
función pulmonar, incluyendo cambios
después de una lesión aguda y
durante enfermedades criticas.
Luciano es autor y coautor de más de
200 artículos de investigación y
revisiones, y ha dirigido numerosos
ensayos de investigación cooperativa,
algunos de los cuales han sido
publicados en la Revista Médica
Británica, la Revista de la Asociación
Médica Americana y en la Revista de
Medicina de Nueva Inglaterra.
Actualmente es editor en jefe de la
Revista Minerva Anestesiológica y
participa en los consejos editorial y de
asesoría de varias revista.
GARY R. HAYNES, M.D., Ph. D.
Profesor y Director del Departamento
de Anestesiología y Cuidados
Intensivos, Escuela de Medicina de la
Universidad de San Luis; Director
Médico de Quirófanos, Hospital
Universitario de San Luis.
Gary Haynes es una autoridad
reconocida en el manejo clínico de
líquidos con amplia experiencia en
sistemas y manejo pre operatorios, y
problemas clínicos complejos y de
organización médica. Su orientación
se dirige a la tecnología de
acoplamiento y profesionales de la
medicina.
Gary fue, anteriormente, Jefe de
Residentes en Anestesiología y tiene
el nombramiento de Profesor de
Anestesiología en la Universidad de
Medicina de California del Sur. Ha
dado numerosas conferencias en una
variedad amplia de temas clínicos.
Estas incluyen varios aspectos sobre
la albumina como el manejo
preoperatorio de pacientes de cirugía
cardiaca, y la seguridad y eficacia
como tratamiento de reanimación en la
UCI.
El trabajo de Gary ha sido publicado
en revistas como Medicina Académica,
Revista Médica del Sur, Revista
Americana de Anestesiología, Revista
de Cirugía Ginecológica y la Revista
Europea de Anestesiología entre otras
publicaciones.
PUNTOS CLAVE DEL DIALOGO: LA ALBUMINA EN EL MANEJO CLINICO DE LOS LIQUIDOS [ 26 ]
Sobre
los Participantes
GEORG HENKEL, D.V.M.
Director en Jefe, Desarrollo Comercial
de Cuidados Intensivos, CSL Behring
Georg Henkel tiene más de 20 años
de experiencia en CSL Behring y en
compañías anteriores en
mercadotecnia y ventas de
tratamientos con derivados
plasmáticos. Georg reside en
Marburg, Alemania, y está a cargo del
Portafolio de Productos de Medicina
Crítica de CSL Behring.
Previamente trabajo en las áreas local
e internacional y ha sido responsable
de lanzamientos regionales y
mundiales. Georg también trabajo en
la beca post doctoral en la Universidad
de Rutgers.
GREG S. MARTIN, M.D., M.Sc.
DR. GARY R. HAYNES
DR. ALBERT FARRUGIA
Profesor Asociado y Director Asociado
de la División de Cuidados Intensivos,
División de Cuidados Pulmonares,
Alergia y Medicina Critica en la
Escuela de Medicina de la Universidad
de Emory; Jefe de Cuidados
Pulmonares / Intensivos y Director de
Cuidados Médicos y Coronarios
Intensivos, Hospital Memorial de
Grady.
Greg Martin se especializa en
medicina pulmonar y de cuidados
intensivos y realiza investigación
clínica con particular atención en
septicemia y lesión pulmonar aguda.
Dirige el programa de investigación en
el Centro Emory
de cuidados Intensivos, dirige el
Comité de Estandarización de la
División UCI, y participa como Director
de las Unidades Medicas y de
Cuidados Coronarios Intensivos y el
Jefe del Comité de Operaciones de
UCI en el Hospital Memorial Grady.
También dirige el Centro de
Cardiología Clínica en el Centro de
Alcohol Emory y Biología Pulmonar.
Greg ha escrito intensamente sobre las
causas y consecuencias de la
septicemia grave y de lesión pulmonar,
incluyendo contribuciones para
Medscape /Web MD y la publicación
institucional de Emory Sound Science.
SOBRE CSL BEHRING
CSL Behring es un líder mundial en
bioterapia. Esta comprometido a
mejorar la calidad de vida para
personas con enfermedades raras y
graves, la empresa fabrica una
variedad de tratamientos derivados
plasmáticos y tratamientos
recombinantes para el tratamiento de
alteraciones de la coagulación,
deficiencias inmunes primarias,
angioedema hereditario y enfermedad
respiratoria hereditaria. Los productos
de la compañía también se usan en
cirugía cardiaca, trasplante de
órganos, tratamiento de quemaduras y
para prevenir la enfermedad hemolítica
en el recién nacido. CSL Behring es
una subsidiaria de CSL Limited. Para
mayor información, visite
www.cslbehring.com.mx
Estos Diálogos de Puntos Clave y diálogos anteriores están disponibles en
http://www.cslbehring.com.mx
www.cslbehring.com.mx