TROMBO-EMBOLISMO PULMONAR Autores: Dra. María Claudia Bruno, Dr Pablo Grosso, Dr Pablo Sutelman, Dra. Cecilia Valsecchi, Dr. Manuel Estigarribia, Dr. Juan Medrano, Dr. Horacio Díaz, Dr. Marcelo Crespo, Dr. Sebastián Nani. Avalado por el Comité de Docencia y Comité de Riesgo de Swiss Medical Group. Estas guías constituyen una serie de recomendaciones de tipo general que no reemplazan al buen juicio del médico en el tratamiento de cada caso en particular. ECG RX TX IC CARDIOLOGÍA UTI SOSPECHA CLÍNICA DE TEP SÍNTOMAS SUGESTIVOS: Disnea – dolor pleurítico – tos – dolor torácico subestenal – fiebre – hemoptisis - síncope – dolor unilateral MI – signos de TVP SHOCK O HIPOTENSIÓN ARTERIAL PAS < a 90 mmhg o caída de la PAS > 40 mmhg por > de 15 minutos sin otra causa que lo justifique: arritmia, sepsis, hipovolemia SI - Figura 1 - NO - Figura 2 - ALTO RIESGO NO ALTO RIESGO Continua siendo un paciente que requiere alarma hasta completar evaluación FIGURA 1 1 Sospecha de TEP con shock o hipotensión arterial Angio TC inmediatamente disponible (S: 83% / E: 96%) 2 NO SI USC 3 NO Buscar otra causa de inestabilidad hemodinámica Ecocardiograma Sobrecarga de VD ETE Complementario y si está disponible 3 Angio TC disponible y paciente estabilizado SI No hay otro test disponible o paciente inestable 4 1. 2. 3. 4. Angio TC Positivo Negativo Tratamiento específico para TEP: reperfusión primaria Buscar otras causas de inestabilidad hemodinámica En el TEP con shock e hipotensión: en general la probabilidad clínica es alta. Los diagnósticos diferenciales sin: Síndrome coronario agudo / infarto de VD Taponamiento Disección aórtica Disfunción valvular Incluye los casos en que la condición clínica del paciente es tan crítica que sólo permite evaluación Bedside Sumado al diagnóstico de disfunción de VD y HTP aguda, el ecocardiograma TT bedside puede confirmar directamente el diagnóstico de TEP por visualización directa de un trombo móvil en cavidades derechas. Como imagen auxiliar bedside, el ETE puede detectar la presencia de émbolos en la arteria pulmonar y sus ramas y el ultrasonido por compresión de miembros inferiores bedside confirmar la presencia de trombosis venosa profunda. Trombólisis o tratamiento directo por catéter. En pacientes altamente inestables la disfunción VD medida por ETT es suficiente para definir la trombólisis. En los pacientes que ingresan a HD por SCA la angiografía pulmonar debe ser considerada si el cuadro coronario se descarta, ya que el TEP es un diagnóstico alternativo. FIGURA 2 Sospecha de TEP sin shock o hipotensión arterial Determinar la probabilidad clínica de TEP (regla de predicción: probable o improbable) por Score de WELLS SIMPLIFICADO TEP improbable Score de Wells: 0-1 Iniciar tratamiento AC TEP probable Wells > 2 Dimero D (ELISA cuantitativo S: 95%) (Alto VPN / bajo VPP; descarta / no confirma) Negativo Ver anexo Figura 2 1 IC Cardiología / UCI Positivo Angio TC (VPN: 96 y 87%) USC - - + No TEP TEP confirmado Angio TC (VPP: 92 a 96%) USC 3 + - + No TEP TEP confirmado 3 IC Cardiología / Monitoreo UCI No 2 tratamiento Tratamiento 2 Continuar el tratamiento anticoagulante y mayor investigación Continuar tratamiento AC 2 4 ARTERIOGRAFÍA PULMONAR 1. 2. 3. 4. 2 o 3 niveles de probabilidad clínica: baja / intermedia / clínica – probable / improbable Referido a tratamiento anticoagulante Angio TC: Diagnostica si evidencia trombos a nivel proximal o segmentario. TC negativa y alta probabilidad pre-test, debe considerarse mantener el tratamiento durante la exploración de alternativas diagnósticas. El centellograma ventilación-perfusión si está disponible; continua siendo una opción válida en pacientes con dimero D elevado y contraindicación para AngioTC o en población joven donde se desee reducir la exposición a radiación y es diagnostico si es normal o con alta probabilidad; especialmente si la radiografía de tórax es normal. Anexo: Figura 2 Reglas de predicción clínica: WELLS Reglas de WELLS TEP o TVP previa FC ≥ 1000 l/minuto Cirugía o inmovilización en las pasadas 4 semanas Hemoptisis Cáncer activo Signos clínicos de TVP Alternativa diagnóstica menos probable que el TEP Probabilidad clínica 3 niveles de probabilidad 2 niveles de probabilidad Baja Intermedia Alta Probable Improbable Original 1,5 1,5 1,5 I I 3 3 Simplificado I I I I I I I Original 0-1 2-6 ≥7 0-4 ≥5 Simplificado 0-1 ≥2 Reglas de predicción clínica: Score de Geneva (alternativa al Score de WELLS simplificado) Score de Geneva TEP o TVP previa FC 75-94 l/min ≥ 95 / min Cirugía de fractura en el último mes Hemoptisis Cáncer activo Dolor unilateral de miembros inferiores Dolor a la palpación de la pantorrilla o edema unilateral Edad > a 65 años Probabilidad clínica 3 niveles de probabilidad 2 niveles de probabilidad Baja Intermedia Alta Probable Improbable Original 3 Simplificado 1 3 5 2 2 2 3 4 1 1 2 1 1 1 1 1 1 Original 0-3 4-10 ≥ 11 0,5 ≥6 Simplificado 0-1 2-4 ≥5 0-2 ≥3 Sospecha clínica de embolia pulmonar Shock / Hipotensión arterial SI Algoritmo diagnóstico FIGURA 1 NO Algoritmo diagnóstico FIGURA 2 Ver anexo PE confirmado PE confirmado PESI III / IV o sPESI ≥ 1 Riesgo clínico por PESI o sPESI Riesgo intermedio PESI I / II o sPESI = 0 Considera re-estratificación Disfunción de VD (Eco o TC) 1 Test de laboratorio: Troponina US 2 Los 2 positivos 1. 2. 1 positivo o los dos negativos Alto riesgo Riesgo intermedio - alto Riesgo intermedio - bajo Bajo riesgo Reperfusión primaria Anticoagulación, monitoreo, considerar reperfusión de rescate Anticoagulación, hospitalización Anticoagulación, internación, considerar alta precoz Disfunción de VD x ecocardiografía: Dilatación del VD; incremento de la relación diámetro VD/VI ≥ 0.9; HK de la pared libre del VD; incremento de la velocidad del jet de regurgitación tricúspide; disminución de la excursión sistólica del plano del anillo tricúspide o combinación de varias. TUS < 14pg/ml VPN: 98% curso clínico complicado. Anexo: Sospecha clínica de embolia pulmonar Riesgo clínico: PESI Edad Sexo masculino Cáncer Insuficiencia cardiaca crónica EPOC FC ≥ 110 l/min Presión arterial sistólica > 100 mmHg Frecuencia respiratoria > 30 l/minuto Temperatura > 36° C Alteración del estado mental Saturación menor a 90% Original Edad en años + 10 + 30 + 10 + 10 + 20 + 30 + 20 + 20 + 60 + 20 Riesgo Clase I: ≤ 65 p: Muy bajo riesgo de mortalidad a 30 días: 0-1.6% Clase II: 66-85 p: Bajo riesgo de mortalidad a 30 días: 1.7 – 3.5% Clase III: 86-105 p: Moderado riesgo de mortalidad: 3.2 – 7.1% Clase IV: 106 a 125 p: Alto riesgo de mortalidad: 4.0 – 11.4% Clase V: Muy alto riesgo de mortalidad: 10.0 – 24.5% Modificado 1 si > 80 años 1 1 1 1 1 Riesgo 0 puntos: Riesgo de mortalidad a 30 días 1.0% (95% IC 0.0% 2.1%) ≥ 1 punto: Riesgo de mortalidad a 30 días 10.9% (95% IC 8.5% 13.2%) TRATAMIENTO Terapia de reperfusión: TEP alto riesgo / intermedio alto TEP con shock o hipotensión (alto riesgo) Recomendaciones Clase Nivel de evidencia AC IV con heparina no fraccionada sin demora I C Terapia trombolítica (TL) I B IIa C Tratamiento percutáneo como alternativa a los TL en pacientes en los q esta CI la dosis plena del mismo o si el TL fue fallido. TEP en pacientes riesgo intermedio-alto Recomendaciones Clase Nivel de evidencia La terapia trombólica no está recomendada de rutina en los pacientes con diagnóstico de TEP que no tengan shock o hipotensión arterial III B Monitoreo cercano en pacientes de riesgo intermedio – alto para permitir temprana detección de descompensación HD e inicio de terapia de reperfusión de rescate I B Considerar terapia trombolítica en pacientes de riesgo intermedio-alto y signos clínicos de descompensación HD IIa B Tratamiento percutáneo como alternativa a los TL en los pacientes en los está CI la dosis plena del mismo o si la TL fue fallida IIb B Tratamiento de la fase aguda TEP riesgo intermedio o bajo: Recomendaciones Clase Nivel de evidencia TEP sin Shock o hipotensión Riesgo intermedio o bajo Anticoagulación secuencial con heparina parenteral y dicumarínicos Iniciar anticoagulación parenteral sin retraso en paciente con TEP probable mientras el diagnóstico está en curso. I C HBPM o fondaparinux (en caso de plaquetopenia inducida por heparina) es lo recomendado en la fase aguda en la mayoría de los pacientes. I A Secuencial con la anticoagulación parenteral el tratamiento con dicumarínicos es lo recomendado con un RIN Target 2.0-3.0) I B Heparina de bajo peso molecular – Dosis: Dosis Intervalo Enoxaparina 1.0 mg/Kg Cada 12 hs Nadroparine 86 UI/Kg Cada 12 hs Fondaparinux (En caso de plaquetopenia inducida por heparina) 5 mg peso < a 50kg 7,5 peso de 50 a 100kg 10mg peso > 100kg Cada 24 hs Nuevos anticoagulantes orales: Droga Clase Nivel de evidencia Como alternativa a la combinación de anticoagulación parenteral y Dicumarínicos: Rivaroxaban 15 mg cada 12 hs por 3 semanas seguido por 20mg/24 hs. I B Como alternativa a la combinación de anticoagulación parenteral y Dicumarínicos: Apixaban 10 mg cada 12 hs por 7 días seguido por 5 mg/12 hs. I B Como alternativa a los dicumarínicos Dabigatran 150 mg cada 12 hs o 110mg cada 12 hs para pacientes ≥ 80 años o pacientes bajo Verapamilo. Se recomienda posterior a la fase aguda de AC parenteral I B No utilizar NOACS en pacientes con severo deterioro de la función renal III A IIa B Alta precoz y tratamiento domiciliario: Pacientes con TEP agudo de bajo riesgo puede ser considerado para alta precoz y continuar tratamiento en domicilio con apropiado cuidado ambulatorio que pueda proveer el tratamiento anticoagulante Filtro en vena cava inferior (FVCI): Recomendación Clase Nivel de evidencia FCVI debe ser considerado en pacientes con TEP agudo y absoluta CI para AC IIa C FVCI debe ser considerado en TEP recurrente Bajo Rango terapéutico de AC IIa C El uso rutinario del FVCI en pacientes con TEP agudo no está recomendado III A Duración del tratamiento: “Los NOACs son efectivos (en la prevención de recurrencia sintomática o fatal de ETV) y pueden ser más seguros que los tratamientos standard)”. Los pacientes con TEP deben recibir por lo menos 3 meses de tratamiento anticoagulante oral (Class I, Level A). Pacientes Recomendación Clase Nivel TEP secundario a un factor temporario (ej.: cirugía) Anticoagulación por 3 meses I B Sin causa aparente Anticoagulación oral por lo menos por 3 meses I A IIa B I B - 1° episodio y bajo riesgo de sangrado El tratamiento extendido debe ser considerado - 2° episodio Duración indefinida es recomendada Lecturas sugeridas: