enfermedad tromboembólica venosa y cancer
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•Actividad Avalada por: 1er Curso Trombosis y Hemostasia Martes, 13 de Octubre de 2015 Sala 10, Acadèmia Can Caralleu ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA VENOSA Y CANCER Octubre 2015 Nazly Santos Carvajal ICO-Girona Institut Català d’Oncologia Institut Català d'Oncologia Biologia Factores Riesgo Prevención-Profilaxis Diagnóstico Estratificar Riesgo • Cáncer es un factor de riesgo independiente para ETV • Hasta un 20% de paciente con neoplasias presentan TV (4veces la población general) • Pacientes con cáncer y EVT tiene un riesgo elevado de morbilidad, de recurrencia de TV y sangrado. • La ETV es la segunda causa de muerte en paciente con cáncer (incrementa 2 a 6 veces la probabilidad de muerte) •Prandoni P. et al. Blood 2002 •Khorana AA. et al. Thromb Haemost 2007. •Kearon C. et al. Chest 2012 •Chew HK. Et al. Arch Intern Med 2006 2 Institut Català d’Oncologia Institut Català d'Oncologia Biologia Factores Riesgo Prevención-Profilaxis Diagnóstico Estratificar Riesgo Sørensen HT et al. N Engl J Med 2000;343:1846-1850. 3 Institut Català d’Oncologia Institut Català d'Oncologia Biologia Factores Riesgo Prevención-Profilaxis Diagnóstico Estratificar Riesgo Sørensen HT et al. N Engl J Med 2000;343:1846-1850. Sørensen HT et al. N Engl J Med 2000;343:1846-1850. 4 Institut Català d’Oncologia Institut Català d'Oncologia Biologia Factores Riesgo Prevención-Profilaxis Diagnóstico Estratificar Riesgo Levitan N. Medicine 1999;78:285-91. 5 Institut Català d’Oncologia Institut Català d'Oncologia Biologia Factores Riesgo Prevención-Profilaxis Diagnóstico Estratificar Riesgo ¿Como explicar la mayor incidencia de ETV en pacientes con cancer? 6 Institut Català d’Oncologia Institut Català d'Oncologia CAMBIOS GENETICOS ↑ MOLECULAS RESPONSABLES DE TRANSFORMACION NEOPLASICA Y ACTIVIDAD PROCOAGULANTE FACTOR TISULAR PLAQUETAS Citoquinas Young, A. et al. (2012) Thrombosis and cancer Nat. Rev. Clin. Oncol. •↑ PAI 1-2 •↑ MPs • P-selectina •↑ factores procoagulates •Activación y agregación plaquetar Institut Català d’Oncologia Institut Català d'Oncologia Biologia Factores Riesgo •Postoperatorio •Neoplasia •Anticonceptivos •Embarazo y postparto •Enf iflamatoria intes. Diagnóstico Estratificar Riesgo Estado Hipercoagulabilidad Estasis Venosa •Inmobilidad, obesidad •Insuf. Cardiaca •Insuf. Venosa •Obstrucción venosa (tumor, obesidad) Prevención Profilaxis Daῆo Endotelial •Tratamiento hormonal •Factores crecimiento •Terapia hormonal •Infección •Tipo neoplasia, estadio •Quimio/inmuno/ radioterapia •Cirugía, trauma •CVC •Ateroesclerosis •Valvulopatia y protesis valvular Institut Català d’Oncologia Institut Català d'Oncologia Biologia Prevención Profilaxis Factores Riesgo •Edad avanzada •Mujer >hombre •Raza: negra+,asiaticos•Antecedente ETEV/Trombofilia Factores Intrínsecos del paciente Neoplasia •Tipo/localización •pancreas,pulmón •Estadio/Histologia •Dx reciente (3-6m) •Obstrucción •Invasiíon vascular Diagnóstico Estratificar Riesgo Terapia •ECOG •Comorbilidades (DLP, •Neumo,cardio,nefro...) •Trombo/leucocitosis •Inflamacion/infección •(PCR ↑) •Quimio/inmuno/radio •Cirugía, trauma •CVC •Postoperatorio •Hospitalización •Hormonoterapia •F. Crecimiento Institut Català d’Oncologia Institut Català d'Oncologia Biologia Factores Riesgo Prevención Profilaxis Diagnóstico Estratificar Riesgo •Recuento •Plaquetar •Recuento •leucocitos •P-selectina •soluble •Dimero D •Frag. F1+2 •Protrombina •Factor VIII •PCR •Microparticulas •Falanga A. The Cancer-Thrombosis.The Hematologist. 2011 Institut Català d’Oncologia Institut Català d'Oncologia Biologia Factores Riesgo Prevención- Profilaxis Diagnóstico Estratificar Riesgo Contraindicaciones anticoagulación Paciente oncológico ingreso médico Paciente quirúrgicos oncológicos Paciente con Cateter venoso central Paciente ambulatorios en quimioterapia Tratamiento con antiangiogénicos Institut Català d’Oncologia Institut Català d'Oncologia Biologia Factores Riesgo Prevención- Profilaxis Diagnóstico Estratificar Riesgo •Contraindicaciones para anticoagulación profilactica o terapeutica • Evento hemorrágico mayor reciente o a riesgo en organos potencialmente no cotrolables (SNC, intraespinal, pericardica, etc) • Hemorragia activa mayor : transfusion >2 CH en 24h • HTA maligna y coagulopatia no controlados, <20.000PLT , • Cirugia mayor reciente con alto riesgo de sangrado <2semanas • Anestesia raquidea/punción lumbar o sangrado SNC <4semanas • Hemorragia crónica que persiste >48h (ulcera gastrica, hematuria..) • Trombocitopenia <50.000 (<30.000 – 20.000???) • Disfunción plaquetar severa (Insuficiencia renal, fármacos, mielodisplasia….) • Coagulopatia • Alto riesgo de caidas •NCCN, ESMO, NICE Guidelines. Institut Català d’Oncologia Institut Català d'Oncologia Biologia Factores Riesgo Prevención- Profilaxis Diagnóstico Estratificar Riesgo GUIAS Evidencia PACIENTES ONCOLOGICOS HOSPITALIZADOS ESMO 2C ACCP 1B 1. Profilaxis famacológica en ingresados x causa médica aguda y/o elevado riesgo ETEV y/o movilidad reducida en ausencia de contraindicaciones, HBPM, HNF, fondaparinux. (ACCP ≥4 E. PADUA) 2. No profilaxis en hemorragia activa o alto riesgo de hemorragia. NCCN 1 SEOM ASCO 1A ISTH 1B 3. Si contraindicación para anticoagulación x hemorragia activa o alto riesgo hemorragia y alto riesgo ETEV, uso profilaxis mecánica. (2C ACCP). Revaluar constantemente las contraindicaciones (NCCN) 4. Al disminuir el riesgo hemorragico y persiste el de ETEV, iniciar profilaxis farmacológica. (2B ACCP) 5.Ingresados sin factores de riesgo adicionales son candidatos a profilaxis en ausencia de contraindicación (1B ASCO). Ingreso por procedemientos menores o administración QT profilaxis no de rutina. (ASCO) Institut Català d’Oncologia Institut Català d'Oncologia Biologia GUIA Factores Riesgo Evidencia ESMO ACCP 1B NCCN 1 Diagnóstico Estratificar Riesgo PACIENTES ONCOLOGICOS QUIRÚRGICOS 1. Todo paciente oncológico sometido a cirugía mayor debe recibir profilaxis ETEV con HBPM o HNF, excepto contraindicación por hemorragia o por alto riesgo de hemorragia. Fondaparinux (NCCN). Incluir laparo, toracotomia y laparoscopia >30min. 2. Iniciar profilaxis en el preoperatorio (moderada ASCO) a dosis de alto riesgo (1A ISTH) y continuar pronto en el postoperatorio. SEOM ASCO Prevención- Profilaxis 1A 3.Métodos mecánicos solo en monoterapia si contraindicación farmacológica por hemorragia. (moderada ASCO y 2C ITSH). 4.Combinación de mecanicos y farmacológicos mas eficaz ISTH 1A (moderada ASCO). 5.Profilaxis mínimo 7-10d y contemplar su prolongación a 4 sem en cirugia pelvica/abdominal (ESMO, 1B ACCP y 2B ISTH, +factores riesgo ASCO, SEOM y NCCN) Institut Català d’Oncologia Institut Català d'Oncologia Biologia Factores Riesgo Prevención Profilaxis Diagnóstico Estratificar Riesgo PACIENTES PORTADORES DE CATETER VENOSO CENTRAL Ninguna guía recomienda profilaxis de manera sistematica. ITSH guía recomienda: -Implantacion el lado derecho -Yugular -Punta localizada en unión de vena cava y aurícula derecha. •ITSH. ACCP guías. Institut Català d’Oncologia Institut Català d'Oncologia Biologia Factores Riesgo Prevención Profilaxis Diagnóstico Estratificar Riesgo Predicción riesgo ETEV en pacientes oncológicos en quimioterapia Estudio observacional incidencia de ETV (TVP y EP) de 6% a 12 meses. 78% de estos eventos ocurren en el paciente ambulatorio 21% antecedente de ingreso en el último mes. Es necesario identificar pacientes de alto riesgo. •Khorana AA et al. Blood 2011;118 abstract 674. Institut Català d’Oncologia Institut Català d'Oncologia Biologia Factores Riesgo Prevención- Profilaxis Diagnóstico Estratificar Riesgo GUIAS PACIENTES CON ANTIANGIOGENICOS Evidencia ACCP ASCO ITSH NCCN Pacientes con MM en tratamiento combinado con talidomina/lenalidomina + quimioterapia y/o corticoides deben recibir tromboprofilaxis con AAS o HBPM (Bajo riesgo) y con HBPM (alto riesgo) 2C •Modificado de Dr. Javier Trujillo. Patologia Trombotica Institut Català d’Oncologia Institut Català d'Oncologia Biologia Factores Riesgo Prevención- Profilaxis Diagnóstico Estratificar Riesgo •Predicción riesgo ETEV en pacientes oncológicos en quimioterapia •Beneficio ETV sintomatica (0.7 vs 2.1% HR 0.32) y EP no 5fatal (0.6 vs 1.1% HR 0.41) No diferencia en sangrado: relevante (2.8 vs 2.2) y mayor (1.2 vs 1.1) • No diferencias significativas en la supervivencia. Khorana AA. Cancer and coagulation. Am J Hematol:87; 2012 Institut Català d’Oncologia Institut Català d'Oncologia Biologia Factores Riesgo Prevención Profilaxis Diagnóstico Estratificar Riesgo •Predicción riesgo ETEV en pacientes oncológicos en quimioterapia •Khorana et al. Blood 2008. Modificado por Dr Javier Trujillo. Institut Català d’Oncologia Institut Català d'Oncologia Biologia Factores Riesgo Prevención- Profilaxis Diagnóstico Estratificar Riesgo GUIAS Evidencia PACIENTES AMBULATORIO EN QUIMIOTERAPIA ESMO 2C 1.Considerar tromboprofilaxis no factores de riesgo definidos. ACCP 2B 2. Considerar tromboprofilaxis si: ETEV previa, inmovilización, tratamiento hormonal, antioangiogenicos y bajo riesgo sangrado. (2B ACCP). NCCN - SEOM 3. Considerar tromboprofilaxis si Khorana ≥3 (NCCN). 4. Identificar pacientes de alto riesgo, Khorana modelo útil (SEOM) ASCO - 5. Considerar tromboprofilaxis en pacientes seleccionados no factores de riesgo definidos (ASCO). ISTH 1B 6. Considerar profilaxis si: N. pancreas avanzado y bajo riesgo de sangrado (1B ISTH). N. pulmón avanzado y bajo riesgo sangrado. (2B ISTH). Institut Català d’Oncologia Institut Català d'Oncologia Biologia Factores Riesgo Prevención-Profilaxis Diagnóstico Estratificar Riesgo • TVP síntomas enmascarados • No cuadro clínico específico TEP: -Disnea súbita vs progresiva vs asociada a esfuerzo vs autolimitada vs .. dolor torácico.. Diagnóstico diferencial fundamental: -Apoyo en escalas de probabilidad vs experiencia del profesional Wells y Ginebra +/-DimeroD: no validadas en pacientes oncológicos y DD no útil (↑falsos positivos vs ↑cut-off?? ) -Siempre técnicas de imagen: Eco-doppler y AngioTAC métodos elección (Dx complicaciones asociadas) Gammagrafía (IR grave y alergia al contraste) o RMN Institut Català d’Oncologia Institut Català d'Oncologia Biologia Factores Riesgo Prevención-Profilaxis •Medicina Clínica, Vol. 144 extraordinario 1.Enero/2015. Diagnóstico Estratificar Riesgo Institut Català d’Oncologia Institut Català d'Oncologia Biologia Factores Riesgo Prevención-Profilaxis Modelo POMPE-C Escala RIETE FC >100 lpm Metástasis, +4pts Distrés respiratorio Inmovilización, +2pts SaO2 Edad >80a, +1pt Frecuencia respiratoria Historia ETEV, +1pt Sind. Confusional FC ≥ 100lmp, +1pt No reanimable (RCP) TAS, +1pt Edema unilateral Eis Peso <60Kg, +1pt Diagnóstico Estratificar Riesgo •RIETE Validado en pacientes Oncológicos IMC www.studymaker.com/ projects/pompe/index.php Mortalidad a 30d <2pts bajo riesgo 0-4% a 30d •Medicina Clínica, Vol. 144 extraordinario 1.Enero/2015. Institut Català d’Oncologia Institut Català d'Oncologia Biologia Factores Riesgo Diagnóstico Estratificar Riesgo Prevención-Profilaxis •CRITERIOS DE EXCLUSIÓN: “’NO” a a todas las preguntas Hestia: 1.Hemodinamicamente estable? 2.Necesaria fibrinolisis? 3.Hemorragia activa o elevado riesgo de hemorragia? 4.Requiere >24h de Oxigenoterapia para SaO2>90%? 5.Diagnóstico de TEP bajo tratamiento anticoagulante? 6.Dolor que requiere analgesia EV? 7.Requiere Ingreso por razón social o médica x mas de 24h? 8.Filtrado glomerular >30ml/min? 9.Tiene insuficiencia hepatica grave?. 10.Esta embarzada? 11.Historia de trombocitopenia inducida por heparina? •Paciente con cancer y TVP/TEP (Siragusa.et al) 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Deterioro clínico por comorbilidades de base? Enfermedad que requiere hospitalización? Mal cumplimiento? Hemorragia activa o alto riesgo de hemorragia? Insuficiencia renal Anemia aguda Dolor que requiere administrar opiáceos •Paciente oncologico TVP/TEP sintomatica e incidental (Font, et al) •1.Presión arterial <100mmHg •2.SaO2 <90% o pO2 <60mmHg •3.Hemorragia activa •4.Trombocitopenia <50.000/µl •5.Insuficiencia renal •6.Insuficiente soporte social •7.Mal cumplimiento terapéutico •8.Hay otro criterio de ingreso de acuerdo con el médico tratante •Estudio EPIPHANY •Medicina Clínica, Vol. 144 extraordinario 1.Enero/2015. Institut Català d’Oncologia Institut Català d'Oncologia CONSLUSIONES • No se dispone de estudios aleatorizados en pacientes oncológicos ingresados en profilaxis, las recomendaciones son extrapolaciones. • Todas las guía recomiendan uso de profilaxis en paciente ingresado y quirúrgico en ausencia de contraindicaciones. • La prevención farmacológica debe mantenerse durante todo el ingreso, quirúrgicos (7-10d mínimo) considerando su prolongación al alta en función de las características del paciente, quirúrgicos de alto riesgo 4semanas. • En paciente ambulatorio en quimio se deberían aplicar las escalas de riesgo (Khorana) y en alto riesgo discutir con el paciente la necesidad de profilaxis. • Fármaco de elección heparina especialmente HBPM. 25 Institut Català d’Oncologia Institut Català d'Oncologia •Actividad Avalada por: 1er Curso Trombosis y Hemostasia Martes, 13 de Octubre de 2015 Sala 10, Acadèmia Can Caralleu ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA VENOSA Y CANCER Octubre 2015 Nazly Santos Carvajal Institut Català d’Oncologia Institut Català d'Oncologia • Are there any safety and efficacy data on the prevention of recurrent VTE in the palliative care of patients with advanced end-stage cancer? • Is the development of thrombosis in a cancer patient prognostic? 27 Institut Català d’Oncologia Institut Català d'Oncologia Biologia Factores Riesgo Prevención-Profilaxis Diagnóstico Estratificar Riesgo •Nature medicine volume 16 number 8 August 2010 Institut Català d’Oncologia Institut Català d'Oncologia Biologia Factores Riesgo Prevención- Profilaxis Diagnóstico Estratificar Riesgo PACIENTES CON ASPARAGINASA Marcada depleción de proteinas (procoagulantes, anticoagulantes, fibrinoliticas) Hipofibrinogenemia marcada asintomática y deficit severo antitrombina Balance protrombotico ETEV en senos intracraneales y extremidades superiores Institut Català d’Oncologia Institut Català d'Oncologia
