geriatría - Editorial Club Universitario

Mario Gastañaga
Apuntes
de
GERIATRÍA
en Equipo
Álvarez Morujo, M.V.
Borrás Beato, R.
González Riera, M.
Marcos Olivares, S.
Martín Martín, J.
Martín Prieto, L.I.
Muñiz Fernández, C.
Nieto Pacho, M.J.
Parra Fragua, T.V.
Pedraza Ovejero, M.S.
Rodríguez Borrego, R.
Salvat Puig, J.
Sánchez Romero, M.
Vicente González, S.
Apuntes de geriatría en equipo
© Mario Gastañaga Ugarte
ISBN: 978–84–8454–736–5
Depósito legal: A–107–2009
Edita: Editorial Club Universitario. Telf.: 96 567 61 33
C/. Cottolengo, 25 – San Vicente (Alicante)
www.ecu.fm
Printed in Spain
Imprime: Imprenta Gamma. Telf.: 965 67 19 87
C/. Cottolengo, 25 – San Vicente (Alicante)
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Reservados todos los derechos. Ni la totalidad ni parte de este libro puede reproducirse
o transmitirse por ningún procedimiento electrónico o mecánico, incluyendo fotocopia,
grabación magnética o cualquier almacenamiento de información o sistema de
reproducción, sin permiso previo y por escrito de los titulares del Copyright.
AUTORES:
Álvarez Morujo, M.V.
Médico de la Residencia Asistida de la Diputación Provincial de Salamanca.
Borrás Beato, R.
Jefe del Servicio de Urgencias del Hospital Clínico de Salamanca.
Gastañaga Ugarte, M.
Médico de la Residencia Mixta de la Diputación Provincial de Salamanca.
González Riera, M.
Psiquiatra del Centro de Salud Mental de la Diputación Provincial de
Salamanca.
Marcos Olivares, S.
Médico de la Residencia Asistida de la Diputación Provincial de
Salamanca.
Profesor asociado de Geriatría en la Facultad de Medicina de Salamanca.
Martín Martín, J.
Médico forense. Especialista en Neuropsiquiatría y en Medicina Legal y
Forense.
Profesor asociado del área de Medicina Legal y Forense de la Universidad
de Salamanca.
Martín Prieto, L.I.
Terapeuta Ocupacional de la Residencia Mixta de la Diputación Provincial
de Salamanca.
Muñiz Fernández, C.
Profesora Titular del área de Medicina Legal y Forense de la Universidad
de Salamanca.
Nieto Pacho, M.J.
Farmacéutica Titular de la Diputación Provincial de Salamanca.
Parra Fragua, T.V.
Médico responsable de la Unidad de Documentación y Archivo del
Hospital Clínico de Salamanca.
Pedraza Ovejero, M.S.
Trabajadora social de la Residencia Mixta de la Diputación Provincial de
Salamanca.
Rodríguez Borrego, R.
Médico adjunto del Servicio de Urgencias del Complejo Hospitalario de
Salamanca.
Salvat Puig, J.
Médico Forense. Especialista en Medicina Legal y Forense Profesor
Asociado del área de Medicina Legal y Forense de la Facultad de Medicina
de Salamanca.
Sánchez Romero, M.
Fisioterapeuta de la Residencia Mixta de la Diputación Provincial de
Salamanca.
Vicente González, S.
Profesor contratado Doctor del área de Medicina Legal y Forense de la
Universidad de Salamanca.
ÍNDICE
Presentación confidencial............................................................................. 7
Introducción.................................................................................................. 9
Gerontología ............................................................................................... 27
El envejecimiento.................................................................................... 29
Biología del envejecimiento.................................................................... 41
Psicogerontología.................................................................................... 53
Geriatría....................................................................................................... 57
Cambios orgánicos por el envejecimiento.............................................. 59
Síndromes geriátricos.............................................................................. 89
Endocrinología y metabolismo.............................................................. 105
Hematología.......................................................................................... 135
Neurología. Enfermedades extrapiramidales en la ancianidad............. 159
Osteoporosis y fracturas en el anciano.................................................. 171
La piel en el anciano.............................................................................. 185
Los sentidos........................................................................................... 197
Alteraciones psicopatológicas............................................................... 219
Salud mental en la población anciana................................................... 235
Nutrición en residencias........................................................................ 241
Efectos adversos de los medicamentos en Geriatría............................. 249
El anciano a la puerta del hospital......................................................... 259
Miscelánea de temas afines a la geriatría................................................ 265
Cuestiones medicolegales en el anciano............................................... 267
Intervención en terapia ocupacional...................................................... 281
Documentación clínica. Importancia de la historia clínica................... 319
Anexos........................................................................................................ 325
Escala de Barthel y test Delta................................................................ 327
Escala Tinetti para la marcha y equilibrio............................................. 335
Valoración geriátrica integral ............................................................... 339
PRESENTACIÓN CONFIDENCIAL
Aprovecho este recurso preliminar para expresar las motivaciones
profesionales que han dado lugar a este libro y someterlo al rigor editorial.
En mi caso, no me cabe duda que la idea se gestó en la mesa trabajo diario
del Centro de asistencia geriátrica donde desarrollo mi profesión de médico.
Donde se manejan cientos de historiales abiertos antes de pasar al Archivo. Éste,
no es todavía un buen Archivo; no es un Archivo moderno ni amplio ni soleado
ni mucho menos informatizado, pero guarda varios cientos de sobres grandes,
ordenados por fechas y por años. Son las llamadas Historias Clínicas. Cada
Historia contiene los acontecimientos médicos de la vida de una persona y los
datos de su enfermedad.
Antes de llegar al Archivo, cuando se cierra una Historia Clínica, queda
un tiempo, hasta que se enfría, en el emplazamiento reservado a las ALTAS Y
BAJAS y, al año, estas Historias pasan a ocupar su lugar en este angosto recinto
oscuro, que no es ni muy amplio, ni soleado y que se ubica en el sótano del
edificio.
En el Archivo, las antiguas Historias Clínicas ordenadas a lo largo de los
años adquieren propiedades especiales y sirven de indicadores de la actividad
médica a lo largo del tiempo.
Desde el Corpus Hipocraticum han transcurrido más de dos mil años,
hasta llegar al concepto actual de Historia Clínica. Ha sido el trabajo de
muchos profesionales el que ha ido dando consistencia a lo largo de la historia,
relacionando los datos propios de la patología del enfermo, la ciencia médica y
su práctica con el entorno social de cada época y para poder estudiar su evolución
cronológica siguiendo las diferentes etapas de la medicina. En comparación,
nuestro pequeño Archivo guarda, a través de la vicisitud clínica de los enfermos
de la Institución, datos y comentarios que son fiel reflejo del avatar médico de la
última centuria en nuestro entorno. Aparte del “caso clínico ejemplar” que sirve
por sí solo, para el estudio de una enfermedad en un enfermo, recoge concebido
en su conjunto, la noción epidémica de la tuberculosis hasta el descubrimiento de
la Estreptomicina por Waksman en 1944, la aparición del P.A.S. (Lehman 1946)
y la Isoniacida de Selicoff, Rubitsek y Ornstein en 1952, la mortalidad en épocas
de gripe y la incorporación de la Medicina Preventiva como una ciencia de la
7
Presentación confidencial
salud. Como base de datos, advertimos los picos de mortalidad correspondientes
a los años 1957 (Gripe Asiática), a los años 1968 y 1969 (expansión por el
mundo de la Gripe Hon-Kong) y en el año 1997 durante el cual se difundió por
España una epidemia de gripe originada en Australia. La disminución del índice
de mortalidad general, el aumento de la media de edad al fallecimiento y otros
parámetros epidemiológicos favorables a la población anciana asistida, son un
fiel reflejo del desarrollo de la Geriatría que incluye los Cuidados Paliativos. Una
segunda reflexión nos hace ver, además, el aumento de diagnósticos por persona,
la mención de nuevos síndromes derivados de la senilidad, la proliferación
de análisis y pruebas auxiliares del diagnóstico practicadas a los enfermos:
Radioscopias hasta el año 1983; aumento del número de placas de Radiografías
desde entonces, y TAC desde 1990, tomografías que ya estaban disponibles en
España desde 1979, año en el que sus descubridores MacLeod y Hounsfield
recibieran el Premio Nobel por su aportación a la Medicina. Ni que decir tiene
que como cualquier Archivo, el nuestro es un arcano de datos retrospectivos más
o menos lejanos o cercanos en el tiempo, pero nosotros queremos ver también el
rumbo que va siguiendo la práctica médica en el último siglo y una discordancia
todavía bastante frecuente en la valoración del enfermo geriátrico cuando se le
pretende comparar con los patrones del adulto joven. Por ejemplo la emergencia
de la invalidez y la demencia senil como primer factor de riesgo de fracturas
femeninas en edades muy avanzadas, frente a la osteoporosis postmenopaúsica
de la mujer de edad media.
Nuevos métodos de diagnóstico y más exactas determinaciones analíticas
aportan datos que deben ser contrastados en Geriatría. Por ejemplo, un concepto
funcional de la anemia del anciano. A la vez nuevas teorías abren ventanas de
mejor comprensión del funcionamiento humano en sus estructuras más íntimas.
Aparecen en nuestras Historias Clínicas la Psicología Evolutiva y Endocrinología
del hombre vetusto como un objetivo permanente. Aspectos de estas disciplinas
merecen su estudio en Geriatría.
La medicina meramente curativa amplió sus horizontes con la medicina
preventiva y se avecina una nueva medicina de carácter predictivo que podrá
identificar en individuos sanos la predisposición a desarrollar una determinada
enfermedad.
El envejecimiento social de la última centuria ha dado lugar a otra especialidad
médica o Geriatría con su peculiar gestión.
Así se nos ocurrió plasmar esa panorámica.
Mario Gastañaga
Salamanca, 2008
8
INTRODUCCIÓN
Mario Gastañaga
Con el título APUNTES DE GERIATRÍA EN EQUIPO, la primera palabra
hace referencia a la estructura esquemática del libro.
Los apuntes con frecuencia sirven, tan solo, para recordar de qué va el tema.
Los tradicionales apuntes de clase valían, de estudiantes, como guía de lo que
allí se había dicho y simplemente con ellos, a veces se recordaba lo esencial de
la asignatura. Entonces y ahora, si se quiere madurar el conocimiento, hay que
recurrir al fundamento teórico, pero en estos APUNTES el contenido teórico de
los grandes tratados de fisiología o de bioquímica se ha sustituido por la práctica diaria y el proceso integrado de asistencia al anciano.
Estos APUNTES son fundamentalmente notas de la actividad geriátrica en
un Centro Socio-Sanitario. Recogen el cometido de los EQUIPOS, el tipo y la
complejidad de los enfermos y los protocolos de actuación que se utilizan en
su cuidado.
En cuanto a la GERIATRÍA se relatan los síndromes más frecuentes encontrados en la población asistida, teniendo en cuenta que la especialidad abarca
el control de las situaciones vitales, el diagnóstico de los trastornos y el tratamiento de las enfermedades médicas de los ancianos. Quedan fuera, pues, las
enfermedades quirúrgicas, los diagnósticos especiales y los tratamientos tumorales y hematológicos a cargo de los correspondientes servicios del hospital de
referencia. No es, por tanto, un Compendio General de Medicina, ni un libro
excesivamente extenso de Geriatría. Está redactado en forma de artículos o
notas inspiradas en la práctica clínica en un Centro-Socio-Sanitario y por profesionales muy motivados en sus correspondientes Servicios.
Los apuntes estudiantiles aprovechaban a quien los hacía, y a veces a los
compañeros amparados en la amistad.
Deseo que éstos valgan a los demás, tanto como me han servido a mí.
Este trabajo está realizado fundamentalmente en un Centro Socio-Sanitario
con EQUIPOS de actuación geriátrica.
ooOoo
9
Introducción
El centro socio-sanitario (CSS)
El CSS acoge al anciano dependiente o frágil con problemas sanitarios y
sociales entremezclados siendo imposible dar soluciones sin abarcar ambas
disciplinas como bien recoge el Plan Gerontológico Nacional publicado por el
IMSERSO en 1993.
Ante la ausencia de una catalogación de las Residencias, la heterogeneidad
que existe actualmente en el territorio español es enorme. Así podemos
encontrar Residencias con recursos sanitarios inexistentes y otras que su
equipamiento se puede equiparar al de un hospital geriátrico o a una Unidad
de Larga Estancia. (Macías J.E. Geriatría desde el principio. Barcelona. Ed.
Glosa, 2001, p. 274).
En las cimas de los CSS se encuentran la UNIDAD DE LARGA
ESTANCIA (ULE) de modelo hospitalario y las RESIDENCIAS ASISTIDAS
(RA) dependientes de los Servicios Sociales. Entre medias existen muchos
Centros catalogados como Residencias por extensión que solo ofrecen el
hospedaje, sin atención clínica reglada quedando el acto médico eventual a
cargo de la asistencia comunitaria. En este tipo de Centros abigarrados bajo
el rótulo de Residencias no existe atención geriátrica integral ni equipo de
valoración continuada.
Las RESIDENCIAS ASISTIDAS precisan de una suficiente dotación de
personal y medios técnicos que sin ser sofisticados resultan imprescindibles.
(Guillén Llera F. Ruipérez Cantera I. Manual de Geriatría. Barcelona. Ed.
Masson. 3ª edición, 2002, p. 216).
Los equipos
Los Equipos pueden ser varios en cada Centro para mejorar los resultados.
Entre ellos debe fluir la información. Congregar a todos juntos y a cada uno
de los representantes de cada Equipo puede resultar menos operativo en líneas
generales. Es preferible que un miembro común comprenda y coordine los
resultados de cada grupo.
Este quehacer recoge la información de los diversos grupos de trabajo.
Uno de ellos es el Equipo de Mantenimiento y Recuperación Psicofísica;
otro el de Valoración Geriátrica y Seguimiento y un tercero, también con un
objetivo específico, es el llamado Comisión Técnica.
Entre estos EQUIPOS discurre la información, pero las reuniones de trabajo
se convocan por separado.
10
Apuntes de geriatría en equipo
La COMISIÓN TÉCNICA verifica en un periodo de tiempo establecido, una
primera valoración socio-sanitaria del nuevo ingreso, la apropiada ubicación y
su adaptación al régimen del Centro que le acoge. Se elabora el correspondiente
informe en sesiones regladas y periódicas. La Secretaria levanta ACTA.
La VALORACIÓN GERIÁTRICA y SEGUIMIENTO, se lleva a cabo
por el Equipo Médico y de Enfermería en el más estrecho contacto diario con
el anciano dependiente y frágil, polimedicado, enfermo o en grave riesgo de
enfermar. Su trabajo diario y permanente se recoge en la Historia Clínica.
El EQUIPO DE MANTENIMIENTO y RECUPERACIÓN PSICOFÍSICA, estudia y selecciona a los pacientes con mínima capacidad de respuesta
positiva a determinados ejercicios de Fisioterapia y/o Terapia Ocupacional. Se
elabora un informe de resultados en sesiones regladas y periódicas.
JUSTIFICACIÓN DE ESTOS EQUIPOS
La eficacia de su trabajo es algo que todos los profesionales desean. La
mayoría de las personas de cualquier complejo laboral deben trabajar en
equipo, sálvense quizás los poetas y los empleados especialmente dotados
para trabajos de libre creación artística. Lo ideal sería poder extender, incluso,
en el ámbito sanitario la idea de aldea global expuesta por Marshall McLuhan
en 1964. (McLuham,Marshall, Understanding Media: The extensions of
Man, McGraw- Hill, Nueva York, 1964).
La operatividad de cualquier equipo no depende del número de personas
que lo integren sino de la sinergia de los miembros que lo componen; es
decir, su interacción debe provocar un estado trascendente que excede la
contribución de cualquier miembro aislado y, por lo menos, a la suma de
todos ellos. El resultado excelente del Equipo debe superar la suma de las
contribuciones individuales: y esto es lo que se considera operatividad.
La selección de un grupo depende más de la afinidad de sus integrantes que
de sus propias destrezas. Un grupo impuesto por adornar un organigrama, por
rellenar un programa de actividades aparentes o por simple copia, resultaría
artificioso y desprovisto de objetivos. Las destrezas y habilidades personales
se anularían en gran parte, quedando sus miembros infrautilizados en sus
capacidades.
El Equipo debe ser formado en función de objetivos comunes, reconocidos
y asumidos por todos los miembros. Lo demás es una pérdida de tiempo.
ooOoo
11
Introducción
Características especiales de la geriatría
En 25 años se ha transformado la GERIATRÍA; ha evolucionado desde las
viejas estructuras hasta lo que son actualmente.
La Geriatría después de ser reconocida como especialidad médica en España,
a propuesta de la Sociedad Española de Geriatría y Gerontología, en 1978, ha
recibido más atención de los Servicios Sociales que los propios de la Medicina.
¿Qué se echa de menos actualmente?
Un nexo o unión entre la teoría y la práctica. Es cosa que se empieza a
ver en los mejores textos y en los Centros acreditados para su docencia. La
teoría suele circunscribirse a la Gerontología que por sí sola no es clínica. Y la
experiencia clínica no ha llegado a conformar un cuerpo de doctrina. Se siguen
parámetros generales de Medicina que bien pueden servir de introducción
para orientar la atención clínica del anciano enfermo en sus múltiples facetas
y cuadros degenerativos. Pero poco más.
Lo primero, su HISTORIA CLÍNICA es mucho más larga y con frecuencia
confusa por falta de referencias documentales. Es preciso revisar y rehacer
INFORMES.
Segundo, es característico el gran número de MEDICAMENTOS que trae
prescritos un anciano al llegar a un centro geriátrico.
Y, por fin, los múltiples DIAGNÓSTICOS acumulados, paralelos al
número de médicos que lo han tratado por cualquier trastorno pasajero,
crónico o constitucional.
Cuando el paciente llega a ser propiamente un enfermo geriátrico es, él
mismo con su enfermedad y sus deficiencias, más todos esos inconvenientes: la
historia de toda su vida, el fardel de pastillas y la multiplicidad de diagnósticos,
que nadie ha reconsiderado.
Otra cuestión es la VALORACIÓN GERIÁTRICA INTEGRAL. ¿Cómo
se debe hacer o quienes la deben hacer? Casi espontáneamente surge la figura
del EQUIPO MULTIDISCIPLINAR.
La Historia Clínica
La Hª Clínica de un enfermo geriátrico suele ser larga como su vida. Su
patografía profusa. De lo contrario no sería enfermo geriátrico y en cualquier
caso solo sería un anciano sano que no precisa más Medicina Geriátrica que
la Preventiva, en tanto no cambie su salud.
Una Hª Clínica corta, con pocos antecedentes es excepcional en
GERIATRÍA. Pueden haberse perdido informes de anteriores Ingresos
12
Apuntes de geriatría en equipo
hospitalarios o de consultas en policlínicas con diagnósticos y tratamientos
anteriores. Pueden haberse perdido o fallar la memoria de nuestro nuevo
paciente y confundir los hechos. La Hª clínica geriátrica debe ser revisada,
sintetizada y actualizada con periodicidad.
La Anamnesis en Geriatría
A la larga Hª Clínica se asocia a la falta de respuesta detallada en el
interrogatorio médico del enfermo geriátrico; tanto en el interrogatorio
previo, como para recabar información sobre la marcha de sus síntomas. En
esta especialidad, la Anamnesis está difuminada.
El concepto de salud abarca tanto el funcionamiento orgánico, las
enfermedades crónicas, las agudas o las reagudizaciones de procesos crónicos
latentes, como el sensorial y cognitivo. En el enfermo geriátrico de edades
avanzadas, con demasiada frecuencia, hay un déficit cognitivo y están
alterados los sentidos. Estas deficiencias mentales dificultan o hacen increíble
la Anamnesis. Es por esto que su estado de salud se debe objetivar antes de
apresurar juicios clínicos.
Los aspectos preventivos de la salud en la Medicina Geriátrica son diferentes
que en edades precoces de la vida.
Valoración Geriátrica Integral
En este cometido concurren el médico con las enfermeras experimentadas y
los profesionales de las ramas de:
Trabajadora Social.
Fisioterapeuta.
Terapeuta Ocupacional.
FISIOTERAPIA. La palabra Fisioterapia proviene de la unión de las voces
griegas: physis, que significa naturaleza y therapeia, que quiere decir tratamiento.
Por tanto, desde un punto de vista etimológico, Fisioterapia o physis-therapeia
significa “Tratamiento por la Naturaleza”, o también “Tratamiento mediante
agentes físicos”.
La Organización Mundial de la Salud (OMS) definió en 1958 la
Fisioterapia como: “El arte y la ciencia del tratamiento por medio del
ejercicio terapéutico, calor, frío, luz, agua, masaje y electricidad. Además,
la Fisioterapia incluye la ejecución de pruebas eléctricas y manuales
para determinar el valor de la afectación y fuerza muscular, pruebas para
13
Introducción
determinar las capacidades funcionales, la amplitud del movimiento
articular y medidas de la capacidad vital, así como ayudas diagnósticas para
el control de la evolución”.
Por su parte, la Confederación Mundial por la Fisioterapia (WCPT) en
1967 define a la fisioterapia desde dos puntos de vista:
1.-Desde el aspecto relacional o externo, como “uno de los pilares
básicos de la terapéutica, de los que dispone la Medicina para curar,
prevenir y readaptar a los pacientes; estos pilares están constituidos por la
Farmacología, la Cirugía, la Psicoterapia y la Fisioterapia”.
2.-Y desde el aspecto sustancial o interno, como “Arte y Ciencia del
Tratamiento Físico, es decir, el conjunto de técnicas que mediante la
aplicación de agentes físicos curan, previenen, recuperan y readaptar a los
pacientes susceptibles de recibir tratamiento físico”.
TERAPIA OCUPACIONAL
La Terapia ocupacional (TO) es definida por la Asociación Americana
de Terapia Ocupacional en 1968 como “El arte y la Ciencia de dirigir la
respuesta del hombre a la actividad seleccionada para favorecer y mantener
la salud, para prevenir la incapacidad, para valorar la conducta y para tratar
o adiestrar a los pacientes con disfunciones físicas o psicosociales”.
Recientemente, la Asociación Profesional Española de Terapeutas
Ocupacionales calificaba a la TO como “la disciplina sociosanitaria que
evalúa la capacidad de la persona para desempeñar las actividades de la
vida cotidiana e interviene cuando dicha capacidad está dañada o en
riesgo de dañarse por cualquier causa. El terapeuta ocupacional utiliza la
actividad en el entorno y con el propósito de ayudar a la persona a adquirir
el conocimiento, las destrezas y actitudes necesarias para desarrollar las
tareas cotidianas requeridas y conseguir la máxima autonomía e integración
posibles”.
LA ASISTENCIA SOCIAL EN EL EQUIPO
Su labor es amplia y organizativa en varios sectores del CSS.
Desde sus orígenes la capacitación de la Asistencia Social (AS) abarca
multitud de actividades en la comunidad.
La idea de este cuerpo de profesionales se gestó en el Reino Unido, a
finales del s. XIX. Cosa parecida ocurrió derivada del Ejército de Salvación
en EE.UU. a mediados del siglo pasado. Sus agentes no pertenecían a órdenes
14
Apuntes de geriatría en equipo
religiosas de caridad ni eran enfermeras, ni abogados ni políticos, pero su
vocación se centraba en la gestión de los recursos sociales y la reivindicación de
los derechos humanos en favor de personas concretas o grupos marginales.
En España la primera escuela de Asistentes Sociales se abrió en San
Sebastián en 1936 y el primer intento corporativo y formal tuvo lugar en
el I Congreso de Pamplona en el año 1977. Hace treinta años, todavía su
nivel de exigencia formativa era mucho menor que el actual y sus contenidos
muy confusos. (Ferrer Amparo, Echanove M Ángeles. “El asistente social
en el equipo”. Papeles del Psicólogo, sep nº 4 y 5. Ed. Consejo General de
Colegios Oficiales de Psicólogos. España 1982).
Independientemente de su destino el Agente Social trabaja con unas
herramientas básicas que son: la Historia, la Ficha y el Informe Social del
individuo.
En el CSS estos instrumentos son de utilización cotidiana por la AS y
todos los miembros integrados en un Equipo de Valoración deben conocer su
operatividad.
El articulado de su Código Deontológico (Consejo General de Colegios
Oficiales de Diplomados en Trabajo Social y Asistentes Sociales pp 3-12)
menciona en el artículo 3 los instrumentos específicos de los Diplomados en
Trabajo Social o Asistentes Sociales:
Artículo 3.- Instrumentos específicos de los diplomados en trabajo social/
asistentes sociales.
3.1.- Historia social
Es el documento en el que registran exhaustivamente los datos personales,
familiares, sanitarios, de vivienda, económicos, laborales, educativos y
cualesquiera otros significativos de la situación socio-familiar de un usuario,
la demanda, el diagnóstico y subsiguiente intervención y la evolución de tal
situación.
3.2.-Ficha social
Es el soporte documental del trabajo social, en el que se registra la
información sistematizable de la historia social.
3.3.- Informe social
El Informe social es el dictamen técnico que sirve de instrumento
documental que elabora y firma con carácter exclusivo el diplomado en
trabajo social / asistente social. Su contenido se deriva del estudio, a través de
la observación y la entrevista, donde queda reflejada en síntesis la situación
objeto, valoración, un dictamen técnico y una propuesta de intervención
profesional.
15
Introducción
La Historia Social llega documentada por agentes de campo, externos al
CSS.
La Ficha Social está informatizada.
La Valoración se efectúa sobre la persona ingresada.
Todo ello se recoge y se ofrece en el consiguiente INFORME.
El Equipo de la AS es el de Comisión Técnica de Valoración y
Admisión.
Ejemplo de valoración geriátrica integral
Fragmento resumido de una
MEMORIA ANUAL del
Centro Socio Sanitario.
Esta exposición corresponde a un resumen de la valoración continuada
llevada a cabo por el EQUIPO de Comisión Técnica de Admisión, por el
EQUIPO de Valoración, Seguimiento y Tratamiento Geriátrico, y por el
EQUIPO de Mantenimiento y Recuperación Psicofísica, leídas en las diversas
comisiones.
En este cometido, el trabajo no solo debe hacerse; además es preciso
reseñar y presentar un resumen en la comisión correspondiente para su
contraste y puesta en común. Recuerda, quizás, a la famosa Historia Clínica
de la Enfermería tradicional con su Hoja de Ingreso, Evolución, Crisis y
Epicrisis, pero en este caso, ampliada a otras especialidades y con otras
herramientas de la asistencia geriátrica.
En este caso se resume la asistencia a un matrimonio octogenario.
Valoración de la situación social al ingreso
comisión técnica
Marisol Pedraza Ovejero
El matrimonio, vivía solo, no tiene hijos, como familiares cercanos
cuentan con sobrinos que les han prestado ayuda en momentos puntuales. El
MARIDO se ocupaba de cubrir todas las necesidades de la MUJER que no
se vale por sí misma para realizar muchas de las actividades de la vida diaria.
Cuando le concedieron el ingreso en el centro, el MARIDO sufrió una caída
y se fracturó la cadera, tuvo que ser hospitalizado y a su alta, ingresó en este
CSS. Existen buenas relaciones familiares.
16
Apuntes de geriatría en equipo
La vivienda es de su propiedad, está en condiciones deficientes de habitabilidad e higiene, con barreras arquitectónicas y falta de equipamiento básico.
Además, son propietarios de bienes rústicos, según consta en el Certificado del
Ayuntamiento.
El MARIDO percibe una pensión de Jubilación de 524,01 / mes. La MUJER no es beneficiaria de ninguna pensión.
La valoración actual coincide con la reflejada en el expediente de ingreso.
La MUJER tiene una dependencia severa para la realización de las Actividades
Básicas de la vida diaria (20 / 100 puntos en el Test de Barthel) y el MARIDO
(65 /1000 puntos) es dependiente ligero para realizar algunas actividades como
el baño y el vestido, su situación es variable hasta que no termine su rehabilitación de cadera. Ambos ocupan plaza de asistidos.
El periodo de adaptación-integración del matrimonio ha transcurrido normalmente, en la actualidad están plenamente adaptados e integrados en el
CSS.
El MARIDO y la MUJER mantienen buenas relaciones interpersonales,
tanto con los compañeros como con los trabajadores. Acuden al Servicio de
Rehabilitación.
Valoración geriátrica y seguimiento.
Equipo de enfermería
Comisión del equipo de mantenimiento y recuperación psicofísica
LA MUJER
Resumen Médico:
Mujer de 80 años de edad.
Casada, sin hijos. Trabajaba en una tienda.
Diagnóstico principal: DEMENCIA.
OTROS Diagnósticos: HTA. Osteoporosis. Cervicoartrosis. Espondilolistesis de la vértebra 5ª Lumbar. Diverticulosis intestinal. Obstrucción de la arteria
Central de la Retina del O.D.
Demencia Vascular: Atrofia cerebral generalizada con hidrocefalia asociada. Diagnóstico neurológico por R.M.
Dependiente Severa para ABVD (20/100 puntos Barthel). Camina acompañada.
EVOLUCIÓN:
Analíticas aceptables.
ECG: Aceptables. Eje a la Derecha. Sin cambios.
DEMENCIADA. Patología banal: Infecciones Urinarias.
17
Introducción
A su llegada tomaba múltiples dosis diarias de medicamentos para todo,
incluido Aricep.
LA MUJER
Miriam Sánchez Romero
EVALUACIÓN FISIOTERAPÉUTICA:
Fecha de Exploración: 3 / VIII / 2006.
Impresión general. Demenciada (confusa y desorientada). Acude en silla
de ruedas. Solo hace marcha con ayuda y de manera muy inestable e insegura.
Sobrepeso.
Exploración:
• Actitudes básicas: El balanceo articular de MMSS es aceptable. Los
recorridos articulares son prácticamente completos y permiten las
ABVD.
La fuerza muscular global está discretamente disminuida.
En los MMII presenta evidentes signos artrósicos en ambas rodillas con
disminución importante de los movimientos de flexo / extensión y de la fuerza
muscular del m. cuadriceps, agravado todo por el sobrepeso.
Existe disminución de la movilidad en ambas articulaciones tibio / astragalinas, más evidente en tobillo izquierdo, y pérdida considerable de movimiento
de dorsiflexión del pie izquierdo.
Presenta dolores generalizados en la columna vertebral, más intensos en la
zona lumbar y también en la rodilla izquierda.
• Movilidad, coordinación y marcha.
No es capaz de ponerse de pie sin ayuda y realiza el intento con un movi­
miento general del tronco “en bloque”.
Deambula con ayuda; con una marcha muy inestable, apoyándose mucho
en MMSS, muy lenta, sin coordinación de cinturas (hay que recordarle que al
progresar tiene que avanzar también los brazos) y con problemas en la fase de
apoyo en la rodilla izquierda. Dice que “no le sujeta”, se flexiona constantemente y en la fase de despegue del pie izquierdo (que apenas lo levanta del
suelo), lo arrastra y no sobrepasa nunca al pie derecho en la fase de oscilación.
Dificultades en los giros; se bloquea, deja fijos los pies en el suelo y no es
capaz de girar a la vez tronco y piernas.
Coordinación segmentaria: Buena.
Escala Tinetti:
Total: 5 (28)
18
Apuntes de geriatría en equipo
Equilibrio: 2 (16)
Marcha: 3 (12)
• Objetivos del tratamiento:
Mantener la bipedestación (estabilidad) y la marcha.
Mecano ejercicio para facilitar las ABVD.
Reeducación de la postura, apoyos, disociación de cinturas y coordinación
general.
Mantener las amplitudes articulares de MMSS para facilitar las tareas
como comer y el aseo.
Mejorar la coordinación global y trabajar el esquema corporal.
Trabajar los apoyos y la fuerza muscular de MMII, más en el izquierdo.
Mejorar el posicionamiento en la silla de ruedas, mediante la estabilización del tronco.
• Tratamiento:
Pautas: Acude al gimnasio 3 días / semana, lunes, miércoles y viernes.
• Técnicas empleadas:
Facilitación neuromuscular propioceptiva.
Estabilizaciones rítmicas globales del tronco.
Ejercicio de marcha en paralelas: apoyos, coordinación de cintura, disociación, obstáculos.
Transferencia: giros y cambios de dirección.
Tonificación de cuadriceps: isométricos.
Autopasivos de MMSS: poleoterapia.
• Incidencias:
Noviembre del 06: Decidimos bajarla todos los días al principio porque
cada vez ayuda menos en la planta para trabajar más la bipedestación y el
apoyo. De manera que se pautó bajar todos los días de la semana de lunes a
viernes.
Enero del 07: Lleva una temporada muy inestable. Hay que estar “encima
de ella” para que haga los ejercicios y dándole constantemente todas las
instrucciones de lo que tiene que hacer. Está muy desorientada. (marzo
2007).
Valoración de terapia ocupacional
Laura Isabel Martín Prieto
Paciente: MUJER, de 80 años.
Diagnóstico: Demencia Senil. Atrofia cerebral. Osteoporosis.
19
Introducción
CompOnentes de Ejecución
-Cognitivo: MEC. 18 / 35. Presenta desorientación témporo / espacial y
un importante déficit de atención. Deterioro de la memoria reciente y remota.
Conserva la lectoescritura. Deterioro del cálculo. Muestra un estado de obnubilación.
-Sensorio y Motor: Déficit de movimiento y fuerza en ambos MMSS.
Buena coordinación gruesa y óculo / manual. Conserva la motricidad fina.
Reconoce los colores y las formas, no discrimina figuras.
No se observan agnosias ni apraxias. Discrimina derecha / izquierda.
-Psicológico / Psicosocial: Estado de obnubilación prácticamente cons­
tante. Solo habla cuando se le pregunta. Mantiene una buena relación con su
marido. Su conversación es muy vaga y contesta con monosílabos.
-Áreas de Ejecución: AVD, Barthel 20 / 100. Es dependiente para vestirse
y arreglo personal. En alimentación, necesita ayuda.
Trabajo: Trabajaba con su marido en una tienda. Él nos dice que ella se
encargaba de todo y que llevaba muy bien las cuentas.
Ocio: No comenta nada.
Contextos de Ejecución:
-Entorno: Requiere un entorno físico adaptado para ser desplazado en silla
de ruedas.
Programa Individual de Rehabilitación
•
•
•
•
Objetivos: Favorecer la orientación temporo / espacial.
Potenciar la atención y concentración.
Mantener las capacidades cognitivas preservadas.
Estimular las capacidades cognitivas deterioradas o en vías de extinción.
• Estimular la lectoescritura.
• Estimular la capacidad manipulativa y de motricidad fina.
• Conseguir la máxima colaboración posible en la actividad de vestirse
y arreglo personal.
-Tratamiento Rehabilitador:
Programa de Entrenamiento cognitivo.
Programa de Psicomotricidad.
-Adaptaciones y Ayudas Técnicas:
Silla de ruedas empujada por otra persona.
Colchón antiescaras.
20
Apuntes de geriatría en equipo
Cajín antiescaras. (6 / II / 2007)
EL MARIDO
RESUMEN DE INFORME MÉDICO:
Paciente: VARÓN de 84 años de edad.
Ingresó en este Centro portando como único documento médico el Alta
Clínica Hospitalaria tras implantación de prótesis de cadera por fractura subcapital de fémur derecho.
1ª. Entrevista (a su ingreso):
Del interrogatorio, abigarrado por confusiones repetidas y desorientación
temporal, se desprendían sus antecedentes de normalidad vital. De chico, dijo,
trabajó trillando la parva. Antes de ir al Servicio Militar trabajó de leñador y
lechero, y posteriormente siempre en el campo. Enfermedades, recuerda que
padeció pulmonía y le operaron de las amígdalas no siendo muy mayor.
A su llegada aportó tratamiento broncodilatador, hipotensor y diurético, sin
poder responder dónde y por qué se lo pusieron. Solo decía que iba al oftalmólogo y que tenía Glaucoma y que estaba operado de cataratas. Incluso hubo
que pedir informes de su historial clínico y de vacunaciones al Centro de Salud
correspondiente para paliar las lagunas de su patografía, donde solo pudieron
responder de las últimas vacunaciones contra la gripe y la neumonía aplicadas
a principios del año.
Exploración a su ingreso:
Su oximetría marca el límite inferior de la normalidad.
El resto de la analítica es muy normal o aceptable.
Corazón normal con signos eléctricos de hipertrofia biventricular, tolerable.
El test de Barthel no era representativo hasta terminar la recuperación funcional de la cadera derecha.
2ª. Entrevista:
Reinterrogado dice estar operado de ambas caderas: la primera vez, prótesis por artrosis de cadera izquierda hace 3 ó 4 años. Y la segunda prótesis, por
fractura de la cadera derecha, previa a su ingreso en nuestro CSS.
Está operado de cataratas de ambos ojos en fecha indeterminada.
Evolución:
En los controles periódicos, se le descubre una sideropénia que remonta
lentamente con terapia sustitutiva. Está sometido a controles rutinarios.
21
Introducción
Durante su estancia en este Centro ha pasado las revisiones oftálmicas
por su glaucoma con reportaje de informes de su agudeza visual y tensión
intraocular.
Recurre con patología banal: zumbido de oídos, antigua hiperqueratosis
cutánea con prurito psoriásico que remite a temporadas con tratamiento tópico, y ocasionales molestias digestivas de tipo funcional.
Solicita “arreglarse la dentadura”.
EL MARIDO
Miriam Sánchez Romero
INFORME DE FISIOTERAPEUTA:
Paciente: Hombre. 84 años.
Antecedentes: Al ingresar en el CSS (3 / 8 / 06), comenzó a acudir al
gimnasio como rehabilitación de reciente intervención quirúrgica: prótesis
parcial de cadera derecha tras fractura subcapital.
Su exploración (7 / 8 / 06) refleja una puntuación en la escala Tinetti de
19 / 28, como consecuencia de dicha intervención quirúrgica y la historia de
otra prótesis anterior en la cadera izquierda.
La movilidad activa / pasiva estaba algo limitada pero no existía retracción de adductores (mm aproximadores) ni hipotonía de los músculos rotadores. Realizaba los desplazamientos en silla de ruedas pero era capaz de
hacer por sí solo las transferencias o deambular entre paralelas e incluso
libremente con andador.
Se incluyó en el programa de Fisioterapia a razón de 3 días por semana,
con el fin de rehabilitar esta cadera recientemente intervenida, tonificar la
musculatura y reeducar la marcha hasta conseguir caminar independientemente con bastones.
EVOLUCIÓN: Responde muy bien al tratamiento fisioterápico. Acude
al gimnasio contento y motivado. Se muestra trabajador y muy participativo
con el resto de los compañeros. Su evolución es muy favorable. Comienza la
reeducación con muletas a la semana y, a los 20 días, ejercicios con carga en
los miembros inferiores, así como las escaleras.
A medida que mejora de su pierna derecha, realiza en el gimnasio actividades de mantenimiento: rueda de hombro, poleas, autopasivos con resistencia, escaleras..., por lo que una vez acabada la rehabilitación de la cadera,
continúa viniendo al gimnasio igualmente 3 días por semana para realizar
estas actividades libres y autopasivos de mantenimiento. Además ayuda a
22
Apuntes de geriatría en equipo
su mujer, que también acude al gimnasio, en la deambulación y la motiva y
anima constantemente a trabajar.
EVOLUCIÓN (enero, 2007): A partir de finales de enero, deja de bajar al
gimnasio y al preguntarle por qué no baja, dice que se encuentra algo malillo
y que volverá cuando esté mejor. Desde entonces se aprecia en él un cambio
de carácter. Vuelve a bajar al gimnasio pero sin continuidad y apenas realiza
ejercicios ni habla con los compañeros, pareciendo enfadado y triste la mayoría de los días.
EVOLUCIÓN (abril, 2007): Al volver a evaluarlo en abril (30/4/07), la
puntuación en la escala Tinetti es de 23 / 28, pero se aprecia una ligera falta de
armonía en la marcha. Existen muchas compensaciones con el tronco y esto
resulta fatigoso en un periodo no muy largo. Además existe también disminución de la fuerza muscular en ambos miembros superiores, principalmente en
la musculatura proximal.
Insistimos en mantener la pauta de acudir a las sesiones de fisioterapia con
el fin de que no disminuyan sus capacidades funcionales, tratando de paliar
las deficiencias que presenta, así como para integrarlo de nuevo en el grupo
con el resto de sus compañeros.
EL MARIDO
Laura Isabel Martín Prieto
VALORACIÓN DE TERAPIA OCUPACIONAL:
Hombre ( n: 11-II-1923).
Fecha de ingreso: 3 / VIII / 2006.
COMPONENTES DE EJECUCIÓN:
• Cognitivo: MEC. 30/35. Presenta un buen estado cognitivo. Tan solo
se observa un ligero déficit de memoria reciente. Nivel de conciencia
alerta.
• Sensorio motor: Buena movilidad en ambos MMSS. Conserva la coordinación gruesa, fina y óculo manual. No se observan agnosias, ataxia
ni apraxia.
• Psicológico /Psicosocial: Presenta un buen estado de ánimo y trata de
trasmitírselo a su mujer. Está constantemente pendiente de ella. Mantiene una buena relación con los residentes. Las comunicaciones verbal y “no verbal” son normales.
23
Introducción
ÁREAS DE EJECUCIÓN:
• AVD: Barthel:65/100. Necesita ayuda para completar la actividad de
vestido y arreglo personal.
• Trabajo: Ha trabajado en la agricultura y vendiendo leche, luego abrió
un comercio que llevaba con su mujer.
• Ocio: Jugar la partida y paseos.
CONTEXTOS DE EJECUCIÓN:
• Entorno: Necesita un entorno físico sin barreras arquitectónicas.
• Objetivos:
- Favorecer la orientación témporo/espacial.
- Potenciar la memoria reciente.
- Estimular el resto de las capacidades cognitivas.
- Entrenar la coordinación gruesa, fina y óculo/manual.
- Estimular la movilidad de los MMSS.
- Entrenar la actividad de vestido y arreglo personal para alcanzar la má­
xima colaboración posible.
- Ocupar su tiempo en alguna actividad que sea de su agrado.
TRATAMIENTO REHABILITADOR de T.O.:
- Programa de Entrenamiento Cognitivo.
- Programa de Psicomotricidad.
ADAPTACIONES / AYUDAS TÉCNICAS:
- Silla de Ruedas propulsada por otra persona.
- Cojín antiescaras.
ACTUALIZACIÓN Hª CLÍNICA:
EVOLUCIÓN (5-XI-07):
Desde el mes de junio de 2007 se cae varias veces de la cama. Pasa a
Enfermería. Se le notan signos de desorientación con clínica de Demencia.
A la vez surgen deficiencias orgánicas cardiorrespiratorias compensadas con
broncodilatadores y oxígeno adicional según las necesidades para mantener
ocasionalmente la saturación central y periférica.
La Demencia se acentúa con delirios.
Queda definitivamente ingresado en la ENFERMERÍA.
24
Apuntes de geriatría en equipo
BIBLIOGRAFÍA:
1. Macías J. E. Geriatría desde el Principio. Ed. Glosa, Barcelona,
2001.
2. Guillén Llera F., Ruipérez Cantera I. Manual de Geriatría. Ed. Masson, 3ª edición, Barcelona, 2002.
3. McLuham, Marshall, Understanding Media: The extensions of Man,
McGraw- Hill, Nueva York, 1964.
4. Ferrer Amparo, Echanove M Ángeles. “El asistente social en el equipo”. Papeles del Psicólogo, sep nº 4 y 5. Ed. Consejo General de Colegios Oficiales de Psicólogos. España 1982.
5. Consejo General de Colegios Oficiales de Diplomados en Trabajo Social y Asistentes Sociales (p.p 3-12).
25
GERONTOLOGÍA
- El envejecimiento
- Biología del envejecimiento
- Psicogerontología
27
El envejecimiento
Mario Gastañaga
TEORÍA TERMODINÁMICA
En esta profesión, asistiendo ancianos, el médico no tardaría en hacerse la pregunta: ¿Qué es envejecer?
Envejecer sería el aumento de la entropía orgánica. Un proceso de desorden interno irreversible por el cual el calor de un sistema es incapaz de producir energía.
Frente a tan compleja cuestión como es el envejecimiento se recurre a un concepto termodinámico. Sadí Carnot (1796-1832), el militar francés del arma de ingenieros que primero escribió sobre ello en 1824, jamás pudo pensar que su teoría
mecánica trascendería a la física, a la química… a cualquier sistema organizado
capaz de producir calor y, en nuestro caso, a la vida y a la biología. Tampoco el
parisino Benoît Clapeyron (1799-1864) o el alemán Rudolf Clausius (1822-1888),
que acuñó el término “entropía” (y “entalpía”) en 1865, podrían imaginarse que
los biólogos del s. XXI emplearían sus fórmulas para explicar el envejecimiento
celular y orgánico.
“El común denominador de los efectos del paso del tiempo a todos los niveles
de organización es la entropía o desorden que se observa en las moléculas, las
células y en los organismos”. (Miguel Calatayud J. “Envejecimiento celular y molecular”. “Manual de Geriatría” Salgado Alba 3ª edición, 2002 Masson).
“El envejecimiento es un proceso irreversible equiparable al segundo postulado de la termodinámica referente a la entropía. Es decir, se trata de un proceso que
finaliza cuando sucede la muerte. Por consiguiente, desde el enfoque biológico,
no hay organismos viejos ni envejecidos, ya que esta terminología tiene un significado estático, la de un proceso llevado a cabo”. (Ruiz Torres A. “Biología del
envejecimiento”. Manual de Geriatría Salgado Alba, 3ª edición, 2002 Masson).
¿POR QUÉ ENVEJECEMOS?
GENOMA Y ENVEJECIMIENTO
El desarrollo del proyecto GENOMA HUMANO provocó un gran
29
Gerontología
número de estudios sobre el envejecimiento, tanto en el hombre como en
otras especies tales como el gusano “caenorchabditis elegans” como en la
“drosophila melanogaster” o mosca del vinagre. Los mecanismos responsables
del envejecimiento no se conocen con detalle, pero al parecer intervienen
dos factores principales: los mecanismos oxidativos y el acortamiento de
los telómeros con cada división celular. (GRISOLÍA S. Rev. Esp. Geratr.
Gerontol. 2001: 36-53.19).
Santiago Grisolía. Nacido el 6 de enero de
1923 en Valencia se licencia en Medicina por la
Universidad de Valencia en 1944. Después de
obtener su doctorado en Madrid en 1949, amplía
sus estudios en Estados Unidos en la Universidad de
Nueva York, bajo la supervisión de Severo Ochoa.
En esta universidad inicia sus investigaciones en
fijación del anhídrido carbónico, tema en el que
siguió trabajando el resto de su vida activa. Ha
publicado más de 400 trabajos científicos, y alrededor de 30 artículos divulgativos,
desarrollando, asimismo, una ingente labor docente e investigadora a lo largo de
muchos años en diversos países europeos y de América. Profesor de Bioquímica
y Biología de la Universidad de Kansas, Chicago y Wisconsin, amplia sus
investigaciones sobre el ciclo de la urea, demostrando como la citrulina es un
intermediario de este ciclo. Presidente del Comité Científico de Coordinación del
Proyecto Genoma Humano para la UNESCO, es vicepresidente del Patronato de
la Fundación Valenciana de Investigaciones Biomédicas, y asesor del Presidente
de la Generalitat Valenciana para Ciencia y Tecnología. Preside el Consejo
Valenciano de Cultura desde 1996 y los Consejos asesores de la Universidad
Internacional Menéndez y Pelayo en Valencia y de los Museos de Ciencias de
Cuenca y Valencia. En 1990 fue galardonado, junto con Salvador Moncada, con
el Premio Príncipe de Asturias de Investigación Científica y Técnica por su labor
científica en el área de la bioquímica en campos muy diversos, principalmente
en la enzimología del metabolismo del nitrógeno relacionado con el ciclo de la
urea y la degradación de las pirimidinas.
TEORÍA DE LOS RADICALES LIBRES
Desde 1954 se relaciona el envejecimiento con la teoría de los radicales
libres de las reacciones metabólicas de oxidación.
Dicha teoría propone que el proceso general común del envejecimiento es la
aceleración de reacciones oxidativas desencadenadas por los radicales libres.
30
Apuntes de geriatría en equipo
Desde 1983, esta teoría se basa en dos puntos: a) La mayor parte de las
reacciones de oxidación desencadenadas por los radicales libres se inician en
las mitocondrias a un ritmo que aumenta con la edad; y b) La duración de la
vida está determinada por la importancia del daño causado por las reacciones
de oxidación en las mitocondrias.
La aplicación de esta teoría ha dado sus frutos porque ofrece explicaciones
plausibles de los siguientes fenómenos ligados al envejecimiento:
- Asociación de enfermedad con la edad.
- Mejor comprensión de su patogénesis.
- Diferencia de edad al fallecimiento entre hombres y mujeres.
- Relación entre las primeras circunstancias de la vida con la aparición
de enfermedades posteriores.
- El acortamiento de telómeros que ocurre con la división celular en los
ancianos.
(Harman D. “La teoría gerontológica del envejecimiento”. Rev. Esp.
Geriatr. Gerontol 2001; 36 (4): 1987)
Denham Harman (14 de febrero de 1916 -), es
Profesor Emérito en la Universidad de Nebraska
Medical Center. Dr Harman es ampliamente
conocido como el “padre de la teoría de los
radicales libres del envejecimiento”. En 1995 fue
nominado para el Premio Nobel de Medicina.
Denham Harman obtuvo su licenciatura en 1943
en la Facultad de Química de Berkeley y su
doctorado en la Universidad de Stanford. Después
trabajó durante 6 años como investigador químico
para la compañía Shell, estudiando las reacciones de los radicales libres en
los productos derivados del petróleo. En ese periodo se le concedieron 35
patentes y una de ellas para un compuesto que se utilizó mucho en las tiras de
plástico para atrapar moscas, el Shell no Pest Strip.
El Dr. Harman quedó fascinado por el fenómeno del envejecimiento, su
causa y su posible retraso. Para conseguir fondos en su cometido fue a la
Facultad de Medicina de Stanford. En 1958 era presidente de investigación
cardiovascular en la Facultad de Medicina de la Universidad de Nebraska.
Denham Harman estuvo casado con la misma mujer durante la mayor parte de
su vida, una estudiante de periodismo que conoció en un baile de estudiantes
mientras estuvo en la Universidad de California. Tuvieron cuatro hijos y cuatro
nietos. El Dr. Harman ha mantenido siempre un estilo de vida saludable.
31
Gerontología
Nunca ha fumado y bebe alcohol con moderación. Tenía la costumbre de
correr diariamente cuatro kilómetros hasta el año 82, en el que sufrió una
lesión, pero sigue caminando regularmente para mantener su peso.
Rebeca Gerschman (1903 -1986)
Fisióloga y bióloga. Discípula del doctor
Bernardo Houssay, Rebeca Gerschman fue una
de las personalidades científicas argentinas que
alcanzó mayor prestigio en el campo de la fisiología
humana. Graduada en la Universidad de Buenos
Aires, ingresó en el Instituto de Houssay en la década
de los 30. Su tesis doctoral realizada en 1939 sobre
el potasio plasmático, que daría lugar al método
Gerschman-Marenzi, constituyó en su momento
una técnica de vanguardia para el estudio de las
variaciones de la concentración de potasio sanguíneo en distintas condiciones
fisiopatologías. Después de la Segunda Guerra Mundial, la doctora Gerschman
se especializó en el Hospital Rochester de Nueva York y comenzó a trabajar en el
estudio del efecto fisiológico de gases respiratorios. Su trabajo sobre la toxicidad
del oxígeno, realizado en 1954 y publicado en la revista SCIENCE, constituyó
una hipótesis revolucionaria. La teoría Gerschman, como se la denominó, acerca
de la implicación de los radicales libres del oxígeno -moléculas que oxidan y
dañan los tejidos- en la patogénesis de ciertas enfermedades y en los procesos de
envejecimiento, conmovió a la comunidad científica debido a que se oponía a las
opiniones ortodoxas del momento.
En 1969, la hipótesis de Rebeca Gerschman fue confirmada por McCord
y Fridovich al descubrir un enzima, el superóxido-bismutasa, y los científicos
debieron abandonar sus reticencias hacia la teoría de los radicales libres del
oxígeno para considerar un aporte fundamental a la biología y a la medicina
modernas.
Específicamente, el trabajo de Gerschman abrió un camino al reconocimiento
de las situaciones y las condiciones en las cuales los antioxidantes y los prooxidantes ejercen sobre el cuerpo humano.
El trabajo de Rebeca Gerschman en el estudio de los radicales libres del
oxígeno fue reconocido a nivel internacional y su nombre circuló entre los
candidatos propuestos para el Premio Nobel de Fisiología y Medicina durante la
década de 1980.
Fue también una docente admirable desde su cátedra de Fisiología en la
Facultad de Farmacia y Bioquímica de Buenos Aires. Con un concepto renovado
32
Apuntes de geriatría en equipo
de la enseñanza, impulsó una nueva dinámica de la docencia, al invitar a sus
clases a personalidades destacadas de la fisiología. También utilizó el uso del cine
científico como método audiovisual de aprendizaje. Luchó por los derechos de la
mujer en el campo científico. Murió en 1986.
Contra el Modelo Deficitario que contempla al viejo frente al joven queda
patente en Geriatría que el envejecimiento no es un estado, sino un proceso
acumulativo de factores acumulativos propios de la materia que modifican su
función. Las rocas se erosionan y se fragmentan; las tierras se hidratan; los
metales se oxidan y quizás los seres vivos también envejezcan por un proceso
similar según la teoría del estrés oxidativo de los Radicales Libres de Rebeca
Gerschman.
Pocos son los elementos libres en la naturaleza. La historia de un
enfermo geriátrico acumula posibles trastornos congénitos y se engruesa con
secuelas de otras cualesquiera enfermedades padecidas a lo largo de toda su
vida. Seguramente, sea el Hombre el ser más complejo y la patografía de un
anciano, una enciclopedia desde que nace hasta que muere.
Gerontología es la ciencia que trata de explicar los procesos bio-psicosociales del envejecimiento. Se han producido avances muy significativos
en la genética molecular del envejecimiento y en el conocimiento de la
fisiología celular en los últimos cinco años. Para los médicos que tratan
ancianos, el conocimiento de gerontología es esencial para dar una
explicación fisiológica del envejecimiento y para entender la manera
de abordar los problemas clínicos (Tallis Raymond C, Fillit Howard M.
BROCKLEHURST´S Texbook of Geriatric Medicine and Gerontology
MARBAN, 2003).
En Demografía se entiende por ENVEJECIMENTO:
- El aumento de personas ancianas.
- El aumento de la edad media de la población.
El envejecimiento es un fenómeno emergente de la segunda mitad de
siglo XX.
La humanidad no tiene experiencias previas.
En España hay 6,5 millones de personas mayores de 65 años.
La mayoría son mujeres, lo que se ha llamado FEMENIZACIÓN DE
LA VEJEZ.
La esperanza de vida a los 65 años es de 18 años: 16 para los hombres
y 20 para la mujer.
El aumento de la esperanza de vida ha dado lugar al ENVEJECIMIENTO
DEL ENVEJECIMIENTO.
33
Gerontología
Esperanza de vida “activa” o libre de enfermedad es el nº de años sin
presentar enfermedad.
En Biología un organismo manifiesta envejecimiento cuando disminuye
su vitalidad y aumenta su vulnerabilidad.
Cada órgano expresa su envejecimiento de diferente forma, con distinta
aceleración y a su tiempo. En el hombre, el órgano que más precozmente
envejece es la piel y el más tardío es el cerebro.
En el envejecimiento de un órgano disminuye el nº de células y su
metabolismo.
Envejecimiento es sinónimo de edad cronológica avanzada.
Se considera grupo envejecido aquel que supera la edad en la cual mueren
más del 60% de la población.
Longevidad, personas longevas son aquellas personas que han superado
la esperanza de vida.
Marcadores biológicos son parámetros que varían con la edad.
La Biología Comparada del envejecimiento observa que en el animal
que vive en libertad no existe o es muy corto el retroceso funcional y casi
inmediato a la pérdida de capacidad reproductiva o crecimiento.
El largo envejecimiento del individuo (el hombre) va en contra de la
conservación de la especie (humana).
En Fisiología la vida es crecimiento. El máximo crecimiento coincide
con su capacidad reproductiva. Cuando cesa el crecimiento empieza el
envejecimiento:
El envejecimiento no es sincrónico para todos los órganos (el más precoz
lo sufre la piel y el más tardío en presentar síntomas es el cerebro).
El envejecimiento de un órgano no representa el grado de envejecimiento
de todo el organismo.
En Medicina, la enfermedad está ligada al envejecimiento. El aumento
de personas envejecidas ha dado lugar a la GERATRIZACIÓN DE LA
MEDICINA.
Aunque el envejecimiento es un proceso fisiológico, cada enfermedad
tiene su patogenia.
La patogenia puede ser de origen exógeno o endógeno.
Patogenia endógena es el mecanismo descompensador del límite fisiológico que causa insuficiencia orgánica o descarrilamiento metabólico.
34
Apuntes de geriatría en equipo
El conocimiento de la gerontología es esencial para incorporar una
explicación fisiopatológica del envejecimiento y la manera de abordar los
problemas clínicos. Los avances en gerontología y en geriatría que explican
la fragilidad de las edades extremas deben llegar a los sistemas de atención
geriátrica, médicos y sociales de las Residencias que se ocupan de los
ancianos.
¿Por qué envejecemos? Es la cuestión de la Gerontología.
Hayflick define el proceso de envejecimiento como “un proceso
estocástico, que ocurre después de alcanzar la madurez reproductiva y que
deriva de un progresivo incremento del desorden molecular; este desorden
molecular progresivo es el proceso de envejecimiento que incrementa la
vulnerabilidad del hombre y los animales a la enfermedad y a la muerte”
(Hayflick L, Cómo y por qué envejecemos. Barcelona : Herder, 1996).
El Dr. Leonard Hayflick nació el 20 de mayo de
1928 en Filadelfia.
Realizó sus estudios superiores en la Universidad
de Pensilvania donde se doctoró en 1956.
El postdoctorado lo cursó con becas en la Universidad de Texas.
A su regreso a Filadelfia pasó diez años como
miembro asociado del Instituto Wistar y dos años más
como profesor Asistente de Investigación en la Facultad de Medicina de la Universidad de Pensilvania donde siguió hasta su jubilación.
Epidemiología del envejecimiento
Epidemiología es el estudio de la distribución y de los factores que
influyen en una enfermedad. La salud es un concepto inaprensible, difícil de
medir o definir, tanto a nivel individual como poblacional.
Si se aplicara de forma rigurosa la definición de OMS “Estado de bienestar
físico, psíquico y social” enviaría a mucha más gente a engrosar las filas de
los “sin salud”.
La reciente investigación sobre salud positiva ha despertado un creciente
interés pero es también problemático de medir. Hay gente que habla y no cesa
contando de sus males, sin embargo no suelen ser tantos los que saben decir lo
bien que se encuentran o reconocer su estado de bienestar, y oyéndoles hablar,
muy pocos estarían sanos. Por otra parte, alguien con una enfermedad oculta
35