Diseño e Interpretación de Estudios de Cohortes Dr. Martín O´Flaherty, MSc. Servicio de Clínica Médica Hospital Universitario Austral Universidad Austral Estoy seguro (?) de que la exposición ocurre antes que el punto final. Medí correctamente y no fui influenciado por la ocurrencia del punto final Diseño Detecto sin error todos los puntos finales. Conozco el destino de todos los participantes Pasos para diseñar un buen estudio de cohortes • ¿Cuál es la pregunta de investigación? – – – • • Al inicio? Durante todo el seguimiento? ¿Cómo mediremos el punto final? – – – Cómo nos aseguramos de saber que ocurren? Cuál es la definición de caso? Usaremos datos rutinarios? ¿Qué medida de frecuencia emplearemos? – • ¿Cuál es la población de estudio? ¿Cómo mediremos la exposición? – – • Enfermedad rara o frecuente? Exposición rara o frecuente? Tiempo entre exposición y punto final? • ¿Qué medida de efecto usaremos (analíticas) – – – • Riesgo, tasa o tiempo al evento? Risk ratio Rate Ratio Hazard ratio ¿Qué potenciales factores de confusión debemos considerar? Nomenclatura • Compara?: – Descriptivo – Analítico • Ya ocurrió el punto final? – Cohorte retrospectiva – Cohorte prospectiva Selección de la Población del estudio • 2 formas: – EXPOSICION FRECUENTE – EXPOSICION RARA Cohorte “laboral” Médicos Controles internos Cuestionario hábito de fumar Cancer de Pulmón Selección de la población • Problema cuando uno elige una población especial (por ejemplo, “laboral”) – Efecto del trabajador sano • Pueden no ser representativos de la población general • Problema con la validez externa, pero no con la validez interna. Selección: Exposición rara • ¿Existe riesgo de neoplasias en expuestos a radiación atómica? Habitantes de Hiroshima Resto del Japón “controles externos” Exposicion rara • Sesgo de selección en la selección de la cohorte no expuesta. • Sesgo de “población especial” (p.e. Trabajador sano) • Una posible solución: – Usar múltiples tipos de cohortes no expuestas. Midiendo la exposición • Fuentes: – Medición directa: • Marcadores biológicos/ambientales • Cuestionarios – Medición indirecta: • Registros rutinarios Cohortes Dinámicas • Muerte por Ca Punto final Punto final Punto Final F in d e l s e g u im ie n t o 1 2 3 4 5 6 Rara vez las poblaciones son estáticas: – Pueden salir de la cohorte por motivos distintos a la ocurrencia del punto final – Pueden entrar a la cohorte en distintos tiempos – Pueden estar en diferentes estados de exposición en el tiempo. • • • Los “tiempos en riesgo”y los “tiempos expuestos” pueden no ser constantes. Un individuo puede participar con tiempo expuesto y tiempo no expuesto Tasa (rate) es la medida de frecuencia a usar Seguimiento: Cohortes retrospectivas y prospectivas Infectados con HCV posttransfusión Hepatocarcinoma 1- La exposición se midió en ausencia de la ocurrencia del punto final 2- Tengo datos de todos los expuestos y no expuestos, hayan o no desarrollado el punto final Seguimiento: Midiendo la ocurrencia del punto final • Se debe poder dar cuenta del destino de todos los participantes en una cohorte. • La principal amenaza a la validez es la pérdida en el seguimiento. • Otras amenazas: – Detección del punto final basado en el conocimiento del grupo de exposición al que pertenece el participante. Estrategia de Análisis • Medida de frecuencia: – Riesgo – Tasa – Tiempo al evento • Medida de efecto – SMR – Riesgo relativo – “hazard ratio” Estrategia de análisis: Escalas de tiempo Calendario 2000 2001 Edad 2002 Tiempo en riesgo: 1x2+2x4+1x3=11 Eventos: 2 20-30 31-40 41-50 Tiempo en riesgo: 1x2+2x4+1x3=11 Eventos: 2 Interpretación: Sesgos, Efecto de Confusión y Error por azar. Asociación Error por Azar Sesgo Confusión Verdad Confusión • Medir los factores de confusión al inicio. • Cuidado: Cohortes con largo seguimiento pueden tener cambios en la distribución de factores de confusión. – EDAD – PERIODO Sesgo de Selección • Los grupos expuestos y no expuestos difieren sistemáticamente además de diferir en la exposición – Un estudio de terapia de reemplazo hormonal encuentra que el grupo no expuesto (enfermeras) tiene igual incidencia de fracturas vertebrales que el grupo expuesto (mujeres de la comunidad tratadas) • Pérdida en el seguimiento. Sesgo de Selección: Pérdida en el seguimiento. • Un estudio de cohortes evalúa el riesgo de desarrollar tuberculosis en pacientes HIV+ y HIV - , con seguimiento a 10 años. El 50% de la población HIV murió por la evolución de la enfermedad antes de los 5 años. • El estudio NO encuentra diferencias en la proporción de pacientes que desarrolla TBC en ambos grupos. ¿Cómo lidiar con el sesgo de selección? • Todos los esfuerzos para lograr seguimiento completo • Tener información de los que se pierden. – Edad – sexo – otras carácterísticas • Cuál fue la causa de pérdida. • Cohortes retrospectivas? Sesgo de Información • En la medición de la exposición: – Error de clasificación: • Diferencial • No diferencial • Cohortes prospectivas: – Poca chance de EC diferencial por conocer el outcome – Error no diferencial tiende a llevar el RR a 1 • Cohortes retrospectivas: – Puede ocurrir error diferencial y no diferencial. • Recordemos: el error no diferencial tiende a llevar el RR a 1, el no diferencial es IMPREDECIBLE. Sesgo de Información • En la medición del Punto final: – No diferencial • El problema reside en si el error de medición del punto final es DISTINTO en cada grupo de exposición. – Error Diferencial: Efecto impredecible. Error diferencial en la medición del punto final • Un estudio de cohortes explora la asociación entre actividad sexual y riesgo de desarrollar cancer de cuello uterino. • Lós grupos son: – A- Trabajadoras sexuales – B- Mujeres población general – C- Religiosas. • La medición del punto final: – A- Campañas de salud dirigidas con alto grado de cobertura con inspección visual + pap por el grupo de investigadores. – B-Denuncia de médicos tratantes. ¿Cómo minimizar el Sesgo de Información? • Correcta validación de los instrumentos de medición de la exposición y del punto final. – – – – – • Evitamos error de clasificación no diferencial Cuidado con las fuentes rutinarias Utilizar métodos de análisis que corrigen este efecto. Usar el mismo método para todos los grupos Una estricta definición de CASO En Cohortes prospectivas: – la medición del punto final DEBE estar segada al estado de exposición • En Cohortes retrospectivas: – la medición de la exposición y del punto final debe estar CEGADA. Fortalezas y Debilidades • FORTALEZAS – La exposición es medida antes de la ocurrencia del punto final: No hay riesgo de que la medición sea influenciada por el conocimiento del resultado. – Pueden dar información sobre el curso temporal de los eventos – Más de un punto final puede ser estudiado – Exposiciones infrecuentes pueden ser estudiadas si se elige correctamente la población en estudio. Fortalezas y Debilidades • Debilidades: – Estudios grandes y largos: costosos – Ineficientes para enfermedades raras – Cohortes retrospectivas: • Debe haber registros de la exposición completos y confiables. – El estado de expuesto-no expuesto puede cambiar durante el seguimiento: • necesidad de reevaluar el estado de exposición durante el seguimiento – Pérdida en el seguimiento diferencial – Cambio en los criterios diagnósticos del punto final en estudios a largo plazo (sobre todo si se usan fuentes de datos rutinarios)