República Bolivariana de Venezuela Consulado General en San Francisco - California AUTORIZACION Yo, ____________________________, mayor de edad, de nacionalidad _____________, titular de la Cédula de Identidad Nº (V) (E) - _____________, domiciliado (a) en ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ Estados Unidos de América; por medio del presente documento declaro que: Autorizo al (a la) ciudadano(a) ______________________________________________, de nacionalidad _______________________, titular de la Cédula de Identidad Nº (V) (E) - __________________, para cobrar mi pensión ante el Instituto Venezolano de los Seguros Sociales (IVSS) de la ciudad de _______________________, Estado ___________, Venezuela. En fe de lo cual, solicito el reconocimiento de mi firma, previa identificación por ante el Consulado General de la República Bolivariana de Venezuela en San Francisco, California, Estados Unidos de América. En San Francisco, a los ____________________ ( dos mil ocho (2008). ) días del mes de ____________ de _________________ Nombre y Firma del Solicitante C.I.Nº (V) (E) - ______________ Nota: En caso de que usted no pueda venir al Consulado usted deberá firmar esta planilla en presencia de un Notario Público y remitirla a este Consulado anexando una fotocopia de su Cédula de Identidad o Pasaporte y un sobre prepagado con su dirección para su devolución. 311 California St., Suite 620 San Francisco, CA 94104 Telephone: (415) 955 - 1982 Fax: (415) 955 - 1970 E-mail: consulado@sanfrancisco.embavenez-us.org