REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA Consulado General en Toronto | 365 Bloor Street East - Suite 1904 | Toronto, Ontario. Canadá M4W 3L4 R.A. ESTADÍSTICA DE NACIMIENTO VIVO OCURRIDO EN EL EXTERIOR BOLETA N° __________ PRIMER APELLIDO: SEGUNDO APELLIDO: SECCIÓN I DATOS DEL REGISTRO Código 1. Lugar del registro: PRIMER NOMBRE: SECCIÓN III DATOS DE LA MADRE AL NACER EL NIÑO 1. Residencia habitual en el exterior: Código SEGUNDO NOMBRE: SECCIÓN IV DATOS DEL PADRE AL NACER EL NIÑO Código 1. Lugar de Nacimiento: En Venezuela 1 ____________ País _______________________ País _______________________ Localidad ___________________ Localidad ___________________ En el exterior 2 ____________ País Tiempo de residencia __________ 2. Fecha de Nacimiento: Embajada o Consulado 2. Residencia habitual en Venezuela: ___________________________ Entidad Federal _____________ 2. Fecha de registro: Municipio __________________ Parroquia _________________ ________ Día ________ Mes ________ Año Localidad __________________ 3. Lugar de Nacimiento: 3. Número de Partida: SECCIÓN II DATOS DEL NACIMIENTO 4. Lugar de ocurrencia: _______ Día _______ Mes _______ Año 3. Edad en años cumplidos (al nacer el niño) _________________________ Años 4. Sabe leer y escribir: 1 Sí En Venezuela 1 _____________ Entidad Federal __________________________ Entidad Federal 2 No 5. Último grado o año aprobado y nivel educativo: En el exterior 2 _____________ País Ninguno 1 4. Fecha de Nacimiento: Pre-escolar 2 Primaria (1 al 6) 3 Básica (7 al 9) 4 Año Media Diversificada y Profesional (1 a 3) 5 Año Superior 6 Ignorado 7 _______ Día _______ Mes _______ Año Grado País _______________________ Localidad __________________ 5. Fecha de nacimiento: ________ Día ________ Mes _________________________ Años 6. Situación conyugal: ________ Año 6. Sexo: 1 Masculino 5. Edad en años cumplidos (al nacer el niño) 2 Femenino 7. Peso al nacer: _______________________ Kgs. Soltera 1 Viuda 4 Casada 2 Unida 5 Divorciada 3 Separada 6 6. Profesión u ocupación habitual: ________________________ OBSERVACIONES 7. Años de Matrimonio o unión: ____________________________ 1 Ninguno 2 Menos de 1 año 3 Un año o más ¿Cuántos? ____ ____________________________ 8. Número de hijos tenidos: ____________________________ A. Nacidos vivos incluyendo el presente: ____________________________ ____ 8. Nacimiento ocurrido en: B. Actualmente vivos, incluyendo el presente: ____ ____________________________ Hospital ????????.. 1 C. Nacidos vivos que han fallecido: ____ Clínica particular ????.. 2 D. Muertes fetales: ____ Casa particular ?????. 3 9. Sabe leer y escribir: Otros ?????????.. 4 1 Sí ____________________________ ____________________________ ____________________________ 2 No 10. Último grado o año aprobado y nivel educativo: 9. Tipo de parto: Sencillo ???????.. 1 Ninguno 1 Doble ????????.. 2 Pre-escolar 2 Triple ????????.. 3 Primaria (1 a 6) 3 Cuádruples o más ??? 4 Básica (7 a 9) 4 Año Media Diversificada y Profesional (1 a 3) 5 ____________________________ Año Superior 6 SELLO Y FIRMA DE LA AUTORIDAD Ignorado 7 10. Asistente del parto: Médico ???????.. 1 Comadrona ?????.. 2 Otro .????????.. 3 Grado 11. Profesión u ocupación habitual: __________________________