Área quirúrgica y de críticos

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Guía de prácticas clínicas seguras
PRAXIS CLÍNICA Y RESPONSABILIDAD
julio2002
Ejercer la medicina
en el hospital.
Área quirúrgica y
de críticos
Todos coinciden en que el Área Quirúrgica goza de una gran consideración por
parte de los ciudadanos. A pesar de ello, muchas reclamaciones por mala praxis
afectan a los médicos que trabajan en esta área hospitalaria. Como muestra un
botón: según consta en las páginas 34 y 35 del Informe Anual de 2000 del
Colegio de Médicos de Barcelona, casi el 50 % de las reclamaciones tienen
como motivo defectos de práctica quirúrgica (27 %), complicaciones postquirúrgicas (12 %) o defectos de información (7 %) del cirujano.
También, y como novedad de los últimos años, el Área de Intensivos presenta
conflictividad -incluso judicial- asociada a los dilemas éticos, y son numerosas
las consultas que ciudadanos y médicos efectúan al Colegio de Médicos de
Barcelona sobre los pasos a seguir para la toma de decisiones éticas y las implicaciones jurídicas consiguientes.
Por otra parte, la práctica de la anestesiología está sometida a presunciones de
mala praxis porque los daños graves e irreversibles se imputan a penuria de
medios o falta de diligencia.
En este número de PRAXIS CLINICA Y RESPONSABILIDAD se examinan las
situaciones más comprometidas para la responsabilidad y se aconseja qué conducta seguir para facilitar la prueba de la diligencia.
Esta unidad didáctica ha sido elaborada
por el Servicio de Responsabilidad Profesional
del Colegio de Médicos de Barcelona
y publicada originalmente en la colección:
Declarado de interés científico y profesional por la Organización Médica Colegial
HACER DE MÉDICO EN EL HOSPITAL
Definición, importancia
e implicaciones
El área quirúrgica es una unidad fisicofuncional que posibilita la realización de procedimientos terapéuticos
y/o diagnósticos de carácter quirúrgico y anestésico, en la que intervienen, además de médicos, otros profesionales sanitarios y no sanitarios.
En las áreas quirúrgicas resulta difícil determinar las responsabilidades de cada uno, las funciones específicas y la contribución individual al trabajo en común y al mantenimiento de las instalaciones y del equipo en
condiciones óptimas. También puede resultar problemática la coordinación de este área con los servicios de
relación directa, Banco de Sangre, esterilización, UCI y planta de hospitalización.
A pesar de esto, la división del trabajo existente en el área quirúrgica y su entorno, y su carácter horizontal
(que afecta a cirujano-anestesiólogo-intensivista-hematólogo-internista, etc.) o vertical (que afecta a especialista/MIR, Director Médico/especialista -por cuestiones organizativas y/o de gestión clínica-), permite individualizar jurídicamente la responsabilidad que recae sobre cada uno.
Es preciso recordar que se produce responsabilidad compartida entre médicos cuando el desconocimiento
de las reglas del actuar médico por parte de un facultativo del equipo es tan grosero (evidente) o su actitud
tan sugerente de riesgo que el otro médico, u otros médicos, del equipo hubieran tenido que darse cuenta.
También existe responsabilidad compartida cuando se dan un cúmulo de deficiencias asistenciales que, no
siendo imputables a alguien en concreto, es presumible que respondan a una deficiente actuación del equipo
médico y/o sanitario. Evidentemente, en este caso, únicamente es atribuible la responsabilidad civil (económica). La responsabilidad penal exige la individualización concreta personal.
Son circunstancias con claro riesgo de responsabilidad individual (anestesiólogo) y compartida (cirujano y
anestesiólogo) el abandono del quirófano por el primero y de acuerdo con el cirujano o sin su clara oposición, o sin causa ajena a la intervención quirúrgica en curso que lo justifique. También es circunstancia de
riesgo la producción de un resultado anormal (grave e irreversible) en una intervención quirúrgica prevista
como de bajo riesgo quirúrgico. Para disminuir el riesgo, habrá que documentar la circunstancia desencadenante (imprevista o previsible, pero inevitable, que haya aparecido) e informar adecuadamente a la familia
(véase el apartado de Consejos prácticos).
Otro caso de responsabilidad compartida por daños derivados del accidente anestésico vendría dado por el
cirujano que contrata o impone un anestesiólogo concreto para la intervención quirúrgica en el curso de la
cual se ha producido el daño. Es la denominada responsabilidad o culpa in eligendo.
También lo sería la falta de previsión, comunicación y coordinación entre el equipo quirúrgico y el servicio de
intensivos en relación con un enfermo que presumiblemente fuera tributario de postoperatorio inmediato en
UCI. Estas situaciones de riesgo suelen ser gestionadas y prevenidas por la Dirección Médica o unidad en
que delegue (coordinador quirúrgico) en instituciones jerarquizadas.
Es altamente recomendable que los equipos quirúrgicos de centros sanitarios no jerarquizados valoren cuidadosamente el riesgo del paciente al que se va intervenir y las necesidades posteriores que presumiblemente requerirá, ajustando a este efecto el nivel y los equipamientos del centro donde se vaya a efectuar la intervención y se abstengan de efectuarla en centros insuficientemente equipados (por ej.: paciente con obesidad
mórbida que se interviene en centro sanitario sin unidad de críticos).
Como se ha dicho, el área quirúrgica es una unidad apreciada por el ciudadano, pero
también con un alto riesgo de tener una reclamación. La actividad quirúrgica representa casi el 50 % de las reclamaciones presentadas a médicos desde el año 1986.
Por todo ello, recomendamos la lectura de las páginas siguientes.
El área quirúrgica es una
unidad apreciada por el
ciudadano, pero también
con un alto riesgo de tener
una reclamación
CUESTIONES POLÉMICAS
¿Quién debe encargarse del preoperatorio? En caso de alteraciones
de coagulación, del ECG, etc., ¿quién debe decidir si se realiza la
intervención?
La responsabilidad del preoperatorio es del cirujano respecto al estudio clínico del paciente y el procedimiento
quirúrgico elegido como pauta de tratamiento, y del anestesiólogo respecto a la evaluación del riesgo ASA de la
anestesia y del estado general del paciente.
Cada uno, a pesar de formar parte de un equipo quirúrgico, será responsable de los actos propios de su especialidad, en tanto que su relación se rige por el principio de división horizontal del trabajo y de confianza mutua.
El principio de confianza en las colaboraciones profesionales sólo deja de actuar cuando uno de los especialistas
dude de la cualificación del otro médico o perciba el fallo grave del otro colega.
La decisión sobre la suspensión de intervención o cambio de procedimiento terapéutico puede corresponder a
ambos conjuntamente o a cualquiera de ellos autónomamente según las repercusiones que la alteración clínica
detectada en el paciente pueda incidir en su campo clínico de actuación. En el sector sanitario, habitualmente se
solicita la valoración del especialista en Medicina Interna sobre la base del principio de confianza entre profesionales del mismo rango.
¿Qué debe hacer el anestesiólogo ante situaciones de simultaneidad
de intervenciones quirúrgicas?
Es evidente que una situación en que se simultaneen varios quirófanos puede desencadenar resultados lesivos para
las personas anestesiadas. En este caso, al facultativo se le presenta un difícil dilema: desobedecer la orden de la
dirección médica sobre la organización de los servicios o afrontar el riesgo de producción de un daño.
Ante esta disyuntiva, el anestesiólogo debe intentar hacer comprender a la dirección del centro los riesgos que,
tanto personalmente como institucionalmente el centro hospitalario en cuestión asumen permitiendo esta situación.
Por ello, debería poner en conocimiento de la dirección de la institución para la que trabaja las deficiencias existentes y, si no son corregidas, comunicarlas a otras entidades médicas corporativas o autoridades sanitarias, antes de
hacerlo a otros medios (Norma 73 del Código de Deontología - Normas de Ética Médica del Consejo Catalán de
Colegios de Médicos; Artículo 37 del Código de Deontología de la Organización Médico Colegial).
El médico, si procede, también debería negarse a practicar el acto médico, excepto en caso de urgencia, si considera que no tiene los medios adecuados para llevarlo a cabo y si considera que existe la razonable presunción de que
el paciente pudiera salir perjudicado.
!
Cirujano y anestesiólogo
responden de los actos de
su respectiva especialidad
CUESTIONES POLÉMICAS
¿Es necesario que haya un anestesiólogo en la sala de reanimación
o de despertar, o es suficiente con que esté localizable?
Es recomendable la presencia física del anestesiólogo en la sala de despertar o, en su defecto, de personal especializado, siendo muy aconsejable que la delegación de funciones por parte del anestesiólogo se articule en una
Guía de Actuación de Práctica Clínica, de carácter organizativo y funcional.
¿Qué sucede cuando en el transcurso de una intervención quirúrgica, el médico cambia el diagnóstico efectuado o cree necesario realizar otro tratamiento (diferente o adicional)?
En principio, el médico debería informar al paciente sobre esta nueva situación para recabar su consentimiento
informado y debería esperar a una segunda intervención quirúrgica para poder realizar aquellos actos no consentidos.
Para que la situación médica no consentida previamente esté justificada es necesario, o bien que sea de la misma
identidad que la actuación consentida (extirpar cinco quistes en lugar de uno), o bien que el médico se encuentre
ante una situación de urgencia grave.
La situación será de urgencia cuando el retraso en la realización de la segunda intervención (para obtener el consentimiento informado del paciente y esperar que el paciente se recupere de la primera intervención) comporte un
riesgo de lesiones irreversibles o la muerte. La urgencia supone un riesgo inmediato y grave, no un riesgo grave
pero futuro, ni motivos de conveniencia.
En cualquier caso, la actuación médica estará sujeta a unos límites. No puede consistir en la extracción de algún
órgano o miembro, o en la alteración de la función sexual, por la gravedad de sus consecuencias y la irreversibilidad de sus efectos, que exigen consentimiento informado previo en todo caso.
En el caso de que llamen al intensivista fuera y dentro de la UCI,
¿qué tiene prioridad?
La obligación jurídica del intensivista es permanecer en la UCI, ya que es el garante de la asistencia y la atención
médica en esta área.
No obstante, el intensivista puede abandonar el recinto de intensivos para atender una situación de urgencia para
la que sea requerido en caso de que la situación interna del área de críticos no indique ni parezca que pueda indicar -durante el tiempo previsible de ausencia- sospecha de desequilibrio, intentando posibilitar la aplicación de
medidas y curas terapéuticas propias de procedimientos intensivos con la delegación de sus funciones.
Tal como se ha dicho anteriormente, la delegación de funciones debería articularse en una Guía de Actuación de
Práctica Clínica.
CUESTIONES POLÉMICAS
¿Qué sucede con los cirujanos y anestesiólogos que han de intervenir pacientes que no conocen (no diagnosticados por ellos)?
Es una actuación con riesgo de responsabilidad profesional porque la prudencia en la elección del procedimiento terapéutico o anestésico requiere un conocimiento previo.
La actual organización sanitaria de servicios jerarquizados y de sobrecarga de funciones impide a menudo al
médico conocer previamente a los pacientes. Por consiguiente, los gestores de los centros deberán establecer
los sistemas que permitan la identificación indubitada del paciente que asegure la correspondencia con la historia clínica que lo acompaña.
Cuando se suceden incidencias en el circuito, la actitud obligada del médico sería informar al paciente del error
terapéutico producido, procediéndose seguidamente a ofrecer las posibilidades de remedio/solución.
También el médico ha de comunicar estos errores de circuito a los cargos jerárquicos de los servicios clínicos y
hospitalarios en caso de que la competencia sea de estos estamentos. En todo caso, preventivamente comunicarlo al Servicio de Responsabilidad Profesional del COMB a la Asesoría Jurídica de su colegio a efectos de
valorar la responsabilidad civil que pudiera corresponderse, así como para el caso de que el paciente hubiera
acudido a cualquier vía judicial.
¿En qué responsabilidad incurre el anestesiólogo y/o cirujano si se produce
un daño para el paciente por causa imputable a él?
Consecuencias legales de las actuaciones del anestesiólogo y/o cirujano
cuando provocan un daño.
El médico puede incurrir en responsabilidad penal, civil, administrativa y/o deontológica.
En caso de producción de muerte, se incurrirá en responsabilidad penal con motivo de la comisión de un
delito de homicidio imprudente, artículo 142.1 del Código Penal, incurriendo en la pena de prisión de uno
a cuatro años.
Si es por imprudencia profesional comportará además la inhabilitación especial para el ejercicio de la profesión, oficio o cargo por un período de tres a seis años (artículo 142.3).
En caso de causar un aborto por imprudencia grave, el artículo 146 establece la pena de arresto de doce a
veinticuatro fines de semana. En caso de que sea imprudencia profesional comportará asimismo la pena
de inhabilitación especial para el ejercicio de la profesión, oficio o cargo por un período de uno a tres
años.
Las lesiones cometidas por imprudencia grave, artículos 147 a 151, se sancionan con varias penas en
función de que sean de una u otra clase y de su entidad o gravedad. Si fueran cometidas por imprudencia
profesional, se impondrá la pena de inhabilitación especial para el ejercicio de la profesión, oficio o cargo
por un período de uno a cuatro años (artículo 152.3 Código Penal).
Hay responsabilidad civil siempre que su actuación sea negligente y que la omisión de la diligencia debida
cause un daño que puede consistir en lesiones físicas, secuelas, daño moral y/o perjuicio económico.
CONSEJOS PRÁCTICOS
Para una actividad profesional correcta en Anestesiología, los Tribunales exigen los siguientes
supuestos:
[1]
Evaluación preanestésica : dirigida a la valoración y preparación del paciente para la anestesia con el mínimo riesgo posible. Comporta:
primero
· revisión de la historia clínica.
· entrevista con el paciente: examen físico completo, determinación del estado físico (clasificación ASA),
información del plan anestésico (o, si procede, al familiar responsable) y de la medicación anestésica.
[2]
Cura peranestésica: comporta:
segundo · monitorización del paciente y registro de los signos vitales.
· manejo de vías respiratorias.
· control de la dosis de los fármacos utilizados y por utilizar y control de líquidos.
SUPONE (salvo circunstancias de emergencia):
a) la presencia continuada del anestesiólogo para monitorizar al paciente y proveer la atención anestésica.
b) la permanente evaluación monitorizada de:
· la concentración inhalatoria de oxígeno al circuito respiratorio, disponiendo de un analizador provisto de
una alarma, sin perjuicio de la valoración que del seguimiento de la coloración del paciente realice el anestesiólogo.
· trazado continuo del ritmo cardíaco; también al menos medir la tensión arterial cada 5 minutos, ritmo
cardíaco y saturación de oxigeno, disponiendo de un electrocardiograma visible.
· continua evaluación de la ventilación.
En caso de accidente anestésico, hay que anotar en la hoja quirúrgica o de anestesia cómo se
desencadena y qué se hace.
[3]
Control de recuperación postanestésica, en el momento del ingreso y alta en la zona de reanimación o
despertar, dejando constancia al menos de: signos vitales y nivel de conciencia, fluidos intravenosos administrados, medicamentos administrados e incidencias y complicaciones surgidas y actuaciones realizadas
para su manejo.
[4]
Deber de informar, a excepción de situación de urgencia, implica que de forma completa, veraz y adecuada al estado de ánimo, características psicofísicas, naturaleza del acto realizado, cultura del paciente y/o
familiar ha de informar de todo lo que se hará, el porqué, el grado de necesidad del acto a realizar y de los
riesgos previsibles (típicos) que se puedan producir (complicaciones, efectos secundarios perjudiciales),
según datos estadísticos (porcentaje de producción alto, no incidencias perjudiciales remotas o altamente
infrecuentes).
tercero
cuarto
Para una actividad profesional correcta en Cirugía, los Tribunales exigen los siguientes supuestos:
[1]
Evaluación prequirúrgica: que comporta:
· evaluación de la indicación quirúrgica
· ponderación del riesgo o contraindicación del procedimiento terapéutico escogido.
· elección de la técnica quirúrgica adecuada.
· formalización de un documento de consentimiento informado para determinados procedimientos.
· cuidado en la observancia y mantenimiento y esterilización del material quirúrgico.
· condiciones de higiene de los quirófanos.
CONSEJOS PRÁCTICOS
[2]
Durante la intervención quirúrgica:
· diligencia en la práctica (conocimiento, habilidades y aptitud).
· control de material en campo quirúrgico.
· pedir la conformidad del recuento del material quirúrgico a la enfermera.
· asegurar la presencia continua del anestesiólogo durante la operación.
segundo
[3]
Posterior a la intervención quirúrgica: elaboración de un informe quirúrgico que incluya los siguientes puntos:
comprobación y revisión (antes de la inducción anestésica) del diagnóstico preoperatorio e intervención que se
va a realizar; técnica quirúrgica utilizada, principales hallazgos operatorios, actuaciones quirúrgicas realizadas,
diagnóstico postquirúrgico, y nombre y firma del cirujano, así como nombres de los ayudantes e instrumentista.
tercero
Para que el intensivista decida el ingreso de uno u otro paciente en UCI (en orden preferente):
La situación clínica del paciente que requiere ineludiblemente este tipo de procedimientos terapéuticos.
" Constatar
que la situación del paciente es claramente susceptible de cama de UCI.
La patología de base que sufre el paciente, siendo preferente la que corresponde a patologías reversibles antes
" que
las no reversibles o terminales.
La edad del paciente, considerándose preferentes tanto los que por edad, como por no sufrir patologías irrever" sibles,
tengan más perspectivas de supervivencia con más calidad de vida.
a
Por consiguiente, el médico siempre deberá decidir el ingreso o no en función de criterios médicos (clínicos) y
bioéticos (edad, pronóstico, morbididad, etc.).
Los criterios clínicos a tener en cuenta son: plantearse transferir a un paciente ingresado en UCI, dada su estabilidad, a planta de hospitalización o servicios de urgencias para disponer de cama de UCI.
Otro criterio sería valorar la posibilidad de un traslado secundario a otro centro hospitalario, facilitando así la
asistencia a quien pueda practicarla.
demás aconsejamos:
El estudio y el análisis de necesidades, cuya satisfacción pueda ser correlacionable con la implementación de
sistemas de información clínica electrónicos y nuevas tecnologías.
Por lo que respecta a los especialistas en Medicina Intensiva, la lectura del Capítulo VII del Código de
Deontología - Normas de Ética Médica del Consejo de Colegio de Médicos de Cataluña, así como los relacionados con el trabajo en equipo.
e
Ad
más recuerde que
La actitud correcta del cirujano ante el dilema de despertar al paciente para explicar el cambio diagnóstico en función del hallazgo operatorio encontrado, o proceder a la segunda intervención del paciente anestesiado sin consentimiento, es :
1.- De forma general, interrumpir el procedimiento terapéutico e informar al paciente o familiares o representante
legal del nuevo diagnóstico establecido y de la necesidad de cambio de conducta terapéutica, diferente a la que
preoperatoriamente había autorizado.
2.- Realizar una nueva conducta terapéutica aconsejable sin necesidad de despertar y volver a dormir al paciente
para obtener la autorización específica:
a) en caso de urgencia, con compromiso de la integridad física y psíquica del paciente y/o cuando la decisión de
proceder a la intervención que corresponda mediante una modificación del procedimiento terapéutico venga
motivada por la evaluación ponderada de la existencia de un mayor riesgo en la conducta de despertar y volver a
dormir al paciente para obtener su aprobación y en un mayor perjuicio por la demora en la aplicación del procedimiento adecuado, o en situaciones de exención de consentimiento (situación de urgencia vital).
b) si en el documento de consentimiento informado -firmado preoperatoriamente por el paciente- se contempla
aquella eventualidad, y hubiera sido aceptada y/o si la eventualidad terapéutica fuera informada al/los familiar/es
o representante legal (si está/n presente/s), obteniéndose de éste/os la autorización para la realización de la
nueva intervención quirúrgica.
LA FORMACIÓN CONTINÚA EN EL WEB
EL EXPERTO RESPONDE
Usted puede aportar sus experiencias o consultar sus dudas en el foro creado por
Diariomedico.com.
Los expertos que moderarán el foro correspondiente a esta unidad didáctica y
darán respuesta a las dudas de los profesionales, con el apoyo técnico del servicio
de Responsabilidad Profesional del Colegio de Médicos de Barcelona, son:
Joan Martí Ragué
Jefe de la Unidad de Coloproctología del Servicio de Cirugía y
Aparato Digestivo del Hospital de Bellvitge "Príncipes de España".
Profesor Asociado de Cirugía de la Universidad de Barcelona.
Jaume Roigé Solé
Doctor en Medicina. Adjunto especialista en Anestesiología y
Reanimación. Coordinador de Quirófanos del Hospital General de
Vall d'hebron de Barcelona. Máster en Economía de la Salud. Tutor
de Residentes del Hospital Vall d'Hebrón.
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