Capítulo Página 01 Hernia de disco 2 02 Punción lumbar 4 03
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SECCIÓN 1 Dorso Capítulo Página 01 Hernia de disco 2 02 Punción lumbar 4 03 Meningitis 5 04 Lumbalgia 7 05 Escoliosis 8 Anatomia Humana Book.indb 1 6/13/11 5:49 PM 01 HERNIA DE DISCO / Dorso Paciente con diagnóstico de hernia de disco en región lumbar PRESENTACIÓN DEL CASO Paciente masculino de 34 años de edad, obeso, que acude a la consulta por presentar dolor en la espalda baja (región lumbar), que se irradia hacia la pierna derecha. El dolor se presenta en la porción posterolateral del muslo y en la región tibial anterior. El paciente refiere que el dolor se agrava al toser o realizar una maniobra de Valsalva. Niega antecedentes de algún traumatismo en la espalda. Durante la exploración física se solicitó al paciente caminar de puntillas y de talones, se verificó la fuerza del cuádriceps y se exploraron los reflejos patelar y aquiliano. Se encontró debilidad en la flexión plantar y disminución del reflejo aquiliano (hiporreflexia). Además se revisó la sensibilidad de la cara anterior del muslo, cara interna de la pierna, cara externa de la pierna y mitad externa del dorso del pie. Se realizó la maniobra de Lasegue, que consiste en colocar al paciente en decúbito supino y elevar la pierna extendida, lo cual despertó dolor (prueba positiva). Se realizó una resonancia magnética de columna lumbar y se diagnósticó: hernia de disco a nivel de L5-S1. COMPETENCIAS Explicar el fundamento anatómico de las manifestaciones y pruebas clínicas realizadas en el paciente. PREGUNTAS 1. De acuerdo a la localización de la hernia, ¿en qué territorio cutáneo esperaría encontrar alteraciones? 33 a. L4 33 b.L5 33 c. S1 33 d.S2 2. Nombre clínico que se utiliza para describir el desplazamiento anterior de una vértebra, sobre otra que está por debajo de ella. 33 a. Escoliosis 33 b.Cifosis 33 c. Listesis 33 d.Lordosis 3. ¿Cuál es el movimiento que ha estado afectando crónicamente a la columna? 33 a. Flexión-extensión 33 b.Rotación 33 c. Deslizamiento 4.En este caso, ¿cuál es la razón de la irradiación del dolor? 2 33 a. Compresión de la raíz del nervio 33 b.Compresión en la trayectoria del nervio periférico 33 c. Compresión de la porción proximal del nervio 5. ¿Cuáles son los músculos del muslo que se estiran en la maniobra de Lasegue? 33 a. Cuádriceps femoral 33 b.Isquiotibiales 33 c. Sartorio 6.¿Cuáles son las raíces nerviosas que integran el nervio ciático? 33 a. L4, L5, S1, S2, S3 33 b.L3, L4, L5, S1, S2 33 c. L5, S1, S2, S3, S4 RECORDATORIO ANATÓMICO La inervación cutánea de la extremidad inferior puede estudiarse al ubicar los dermatomas y territorios sensitivos de nervios específicos. Los dermatomas corresponden a la inervación segmentaria de la piel por los nervios espinales. Los nervios cutáneos específicos son el resultado de la formación de plexos, por lo que incluyen información de varios segmentos. Los principales nervios sensitivos de la extremidad inferior, son ramas del nervio ciático y femoral. El nervio femoral se origina del plexo lumbar y abandona la cavidad abdominal profundamente al ligamento inguinal, por fuera de la vaina femoral en el triángulo de Scarpa. El nervio ciático es el más grande del organismo y se forma por las ramas anteriores del plexo sacro. Abandona la pelvis por el orificio ciático mayor, por debajo del músculo piriforme. Clínicamente es importante recordar estos dermatomas: L1= región inguinal L3= región patelar (cara anterior de la rodilla) L4= primer dedo S1= borde lateral del pie También es relevante conocer estos nervios cutáneos: Región inguinal = nervio genitofemoral Región patelar= ramos cutáneos anteriores del nervio femoral Primer dedo = nervio peroneo superficial (cara dorsal) y plantar medial (cara plantar) Borde lateral del pie = ramo cutáneo dorsal lateral del nervio sural Anatomía humana en casos clínicos. Aprendizaje centrado en el razonamiento clínico. Anatomia Humana Book.indb 2 6/13/11 5:49 PM SÍNTESIS CONCEPTUAL BIBLIOGRAFÍA La exploración física de la función sensitiva en los dermatomas y nervios periféricos, es importante para sospechar el origen del problema: periférico o central (segmento medular). La exploración de la función motora puede ayudar a precisar aún más esta información. Es recomendable combinar los resultados de la exploración física con los de un estudio de imagen como la resonancia magnética, para establecer un diagnóstico definitivo. 1. Drake RL, Wayne Vogl A, Mitchell AW. Gray´s anatomy for students. 2nd ed. Churchill Livingston Elsevier, 2010; 67-86. 2. Moore KL, DAlley AF, Agur AMR. Clinically oriented anatomy. 6th ed. Baltimore: Lippincott Williams and Wilkins, 2010; 464-482. 3. Agur MR, Dalley F. Grant Átlas de Anatomía. 11a ed. Editorial Médica Panamericana, 2006; 274-290. 4. Van der Windt DA, Simons E, Riphagen II, Ammendolia C, Verhagen AP, Laslett M, Devillé W, Deyo RA, Bouter LM, de Vet HC, Aertgeerts B. Physical examination for lumbar radiculopathy due to disc herniation in patients with low-back pain. Cochrane Database Syst Rev, 2010 Feb 17; 2. C2 C3 C4 C5 C2 C3 C4 C5 T1 T2 T3 T4 T5 T6 T7 T8 T9 T10 C6 C7 C8 T1 T2 T3 T4 T5 T6 T7 T8 T9 T10 T11 T12 L1 L2 L3 L4 L5 S1 S2 C6 T1 C5 C6 T11 C6 T12 L1 S2 L2 C8 C7 L3 C7 C8 S3 S4 S5 S1 L5 L1 L4 S2 L2 L3 L5 S1 L5 S1 S2 L4 S1 L5 L4 L4 Figura 1.1. Imagen que muestra la distribución de dermatomas y nervios periféricos en su cara anterior. Figura 1.2. Imagen que muestra la distribución de dermatomas y nervios periféricos en su cara posterior. SECCIÓN 1. Dorso Anatomia Humana Book.indb 3 3 6/13/11 5:49 PM 02 PUNCIÓN LUMBAR / Dorso Paciente que precisa de una punción lumbar PRESENTACIÓN DEL CASO Paciente masculino de 32 años en el que sospecha una posible meningitis y a quien se debe realizar una punción lumbar para obtener una muestra de líquido cefalorraquídeo a fin de determinar la cuenta de células y su diferencial, medición de glucosa y proteínas, así como para obtener cultivo. Para realizar el procedimiento se colocó al paciente en decúbito lateral izquierdo, con el dorso flexionado. Se trazó una línea imaginaria que une la parte más alta de las crestas ilíacas y se insertó la aguja en el espacio interespinoso L3-L4 ó L4-L5. La punción lumbar es un procedimiento doloroso que provoca ansiedad en el paciente, por lo que se utilizó anestesia local (antes de introducir la aguja). La aguja entró entre la cara superior e inferior de las apófisis espinosas, en la línea media, aproximadamente a 15 grados en dirección cefálica. La aguja se introdujo hasta “sentir” una resistencia, que corresponde al ligamento longitudinal posterior. Se debe tener cuidado si se llega a observar sangre, es normal que la primera gota tenga un ligero tinte sanguinolento, pero el resto debe ser completamente cristalino (como agua de roca). Se obtuvieron de 3 a 4 mL de LCR. Una vez obtenida la muestra, se colocó un parche y la muestra se envió al laboratorio. COMPETENCIAS Reconocer y explicar las referencias y elementos anatómicos que permiten realizar una punción lumbar en el paciente. PREGUNTAS 1. ¿A qué nivel vertebral corresponde la línea imaginaria que se utilizó como referencia para el procedimiento? 33 a. L1 33 b.L3 33 c. L4 33 d.S2 2. ¿Cuál es el orden de los tejidos que penetra la aguja? 33 a. Piel, tejido subcutáneo, ligamento supraespinoso, ligamento interespinoso, ligamento longitudinal posterior, plexo venoso vertebral, duramadre y aracnoides. 33 b.Piel, ligamentos supraespinoso, ligamento interespinoso, plexo verterbal, duramadre, ligamento longitudinal posterior. 33 c. Piel, ligamento interespinoso, ligamento longitudinal posterior, plexo vertebral, dura- 4 madre y aracnoides. 33 d.Piel, ligamento longitudinal posterior, ligamento interespinoso, duramadre, aracnoides. 3. ¿Por qué el paciente debe flexionar la columna? 33 a. Tensar el ligamento longitudinal posterior. 33 b.Comprimir el plexo venoso intrarraquídeo. 33 c. Ampliar la distancia entre las apófisis espinosas. 33 d.Relajar los ligamentos interespinosos. 4.¿Cuál es el origen más probable de la sangre que suele observarse en la primera gota de LCR? 33 a. Piel 33 b.Tejido subcutáneo 33 c. Duramadre 33 d.Plexo venoso intrarraquídeo 5. ¿Cuál es la posible localización del sangrado si continuara teñido? 33 a. Hemorragia subaracnoidea 33 b.Hematoma epidural 33 c. Hemorragia intracerebral 6.¿Cuál es la presión normal (cm de agua) del líquido cefalorraquídeo? 33 a. 10-12 33 b.18-25 33 c. 30-38 33 d.42-48 RECORDATORIO ANATÓMICO Las meninges son tres cubiertas de tejido conjuntivo que rodean y protegen al SNC. La duramadre es la más gruesa y externa, la aracnoides se adhiere a la superficie interna de la duramadre y la piamadre se adhiere al encéfalo y a la médula espinal. El espacio subaracnoideo contiene LCR, y se extiende en la columna vertebral desde el orificio magno hasta la vértebra S2. La médula espinal termina habitualmente a nivel de L1-L2. El líquido cefalorraquídeo circula en las cavidades ventriculares del encéfalo y espacio subaracnoideo. Se produce en los plexos coroideos y se absorbe en las granulaciones aracnoideas asociadas al seno venoso longitudinal superior. Se producen alrededor de 500 mL diariamente. Las venas forman un plexo venoso vertebral interno en el espacio extradural (epidural) del canal raquídeo. Este plexo comunica con los principales sistemas venosos como el ácigos y las venas intracraneales. Anatomía humana en casos clínicos. Aprendizaje centrado en el razonamiento clínico. Anatomia Humana Book.indb 4 6/13/11 5:49 PM SÍNTESIS CONCEPTUAL BIBLIOGRAFÍA La cresta ilíaca es una referencia útil para ubicar niveles vertebrales lumbares, cuando se pretende realizar una punción lumbar. La posición del paciente facilita la introducción de la aguja en el espacio interespinoso. 1. Drake RL, Wayne Vogl A, Mitchell AW. Gray´s anatomy for students. 2nd ed. Churchill Livingston Elsevier, 2010; 67-86. 2. Moore KL, Dalley AF, Agur AMR. Clinically oriented anatomy. 6th ed. Baltimore: Lippincott Williams and Wilkins, 2010; 464-482. 3. Agur MR, Dalley F. Grant Atlas de Anatomía. 11a ed. Editorial Médica Panamericana, 2006; 274-290. 4. Reichman EF, Simon RR. Urgencias emergencias. 1ª ed. Marbán, 2006; 859-880. Punción lumbar 4 3 1 6 8 2 5 7 9 11 10 1. 2. 3. 4. 5. Anillo fibroso Disco intervertebral Ligamento logitudinal posterior Ligamento supraespinoso Núcleo pulposo 6. Apófosis articulares superiores e inferiores 7. Ligamento interespinoso 8. Orificio de conjugación 9. Apófosis espinosa 10. Cuerpo vertebral 11. Ligamento longitudinal anterior Figura 2.1. Capas que atraviesa la aguja al realizar una punción lumbar/anestesia epidural. 03 MENINGITIS / Dorso Paciente masculino con diagnóstico de meningitis PRESENTACIÓN DEL CASO Paciente masculino de 36 años de edad que es admitido en el hospital por presentar dolor de cabeza recurrente, fotofobia y rigidez de cuello. El paciente refirió que hace tres meses inició con una cefalea que se intensificaba al acostarse; tiempo después aparecieron fotofobia y rigidez en la nuca. El dolor no cedió con el uso de analgésicos comunes y posteriormente se agregó fiebre (38.8° C). A la exploración física se encontró signo de Brudzinski positivo, el cual consiste en dolor que se produce al flexionar la cabeza del paciente cuando se encuentra en decúbito supino; también SECCIÓN 1. Dorso Anatomia Humana Book.indb 5 5 6/13/11 5:49 PM se encontró positivo el signo de Kernig que consiste en flexionar la cadera con la rodilla extendida, manteniendo al paciente en decúbito supino. Se realizó una punción lumbar y se le admitió al hospital por sospecha de meningitis. Los resultados de la tomografía se observan en la Figura 3.1. Los análisis del líquido cefalorraquídeo confirmaron el diagnóstico de meningitis. 1 4.En la Figura 3.1 ¿qué estructura se encuentra señalada? 33 a. Polo frontal del ventrículo lateral 33 b.Polo occipital del ventrículo lateral 33 c. Tercer ventrículo 33 d.Cuarto ventrículo 5. ¿Dónde se produce el LCR? 33 a. Aracnoides 33 b.Granulaciones aracnoideas 33 c. Plexos coroideos 33 d.Ora serrata 6.¿Qué estructura es posible identificar que se encuentra a nivel T4/T5? 33 a. Bifurcación de la tráquea 33 b. Vena cava superior 33 c. Vena cava inferior 33 d.Timo RECORDATORIO ANATÓMICO Figura 3.1. TAC de cerebro COMPETENCIAS Explicar la posición y función de las meninges en el cráneo y conducto raquídeo, para fundamentar el diagnóstico morfológico. PREGUNTAS 1. ¿Cuál es el sitio de fijación de la duramadre en el cráneo? 33 a. No se fija 33 b.Cara interna de los huesos planos 33 c. Apófisis y crestas 33 d.Suturas 2. ¿Cuál es el sitio de fijación de la duramadre en el canal vertebral (conducto raquídeo)? 33 a. No se fija 33 b.Discos intervertebrales 33 c. Superficie posterior del cóccix 33 d.Ligamentos longitudinales anterior y posterior 3. ¿Por qué el paciente experimenta dolor al flexionar la cabeza y/o las extremidades inferiores (Signo de Brudzinski y Kernig)? 33 a. Se tensa una porción de la duramadre 33 b.Aumenta la presión del LCR 33 c. El origen del dolor es muscular 33 d.Herniación de disco intervertebral 6 Existen tres capas meníngeas: duramadre, aracnoides y piamadre. La duramadre es la capa más externa, posee abundantes terminaciones nerviosas libres (sensibilidad) y se extiende desde el interior del cráneo y el conducto raquídeo (canal vertebral). La aracnoides es una fina y delicada membrana en contacto con la duramadre, separada de la piamadre por el espacio subaracnoideo, donde circula el LCR. El espacio subaracnoideo finaliza a nivel de S2 y se continua hacia arriba con las cisternas craneales. La piamadre es una membrana vascular que se adhiere íntimamente al encéfalo y médula espinal. Una formación de la piamadre corresponde a los ligamentos dentados, que se extienden de la médula espinal hacia la aracnoides y se anclan en la duramadre. La médula espinal es una continuación del tallo encefálico a nivel del orificio magno. Su diámetro es mayor en las regiones cervicales baja y lumbar ya que en estas zonas se originan los nervios raquídeos que se dirigen a las extremidades superior e inferior. A la terminación de la médula espinal se le denomina cono medular y al conjunto de nervios que se originan aquí, se le conoce como cauda equina. De la médula espinal se originan 31 pares de nervios raquídeos (raíces anterior y posterior), que abandonan el canal vertebral por los orificios de conjunción (intervertebrales), envueltos de epineuro; esta capa se fusiona con la duramadre que envuelve las raíces anterior y posterior. SÍNTESIS CONCEPTUAL Las meninges son cubiertas del sistema nervioso central, que brindan protección, sostén y sirven de contención al líquido cefalorraquídeo. La duramadre se fija en las suturas craneales y no tiene fijación ósea en el conducto raquídeo. La aracnoides deja un espacio por donde circula el LCR. La piamadre se adhiere íntimamente al tejido nervioso y forma los ligamentos Anatomía humana en casos clínicos. Aprendizaje centrado en el razonamiento clínico. Anatomia Humana Book.indb 6 6/13/11 5:49 PM dentados. En ocasiones pueden inflamarse por algunas infecciones (tales como la meningitis) y producir manifestaciones clínicas neurológicas. BIBLIOGRAFÍA 1. Drake RL, Wayne Vogl A, Mitchell AW. Gray´s anatomy for students. 2nd ed. Churchill Livingston Elsevier, 2010; 101-111. 2. Moore KL, Dalley AF, Agur AMR. Clinically oriented anatomy. 6th ed. Baltimore: Lippincott Williams and Wilkins, 2010; 496-507. 3. Agur MR, Dalley F. Grant Atlas de Anatomía. 11a ed. Editorial Médica Panamericana, 2006; 322-336. 4. Bell SK, Rosenberg ES. A 47 year old man with fever, headache, rash and vomiting. N Engl J Med 2009; 360: 1540-1548. 04 LUMBALGIA / Dorso Paciente con lumbalgia PRESENTACIÓN DEL CASO Paciente masculino de 48 años, obeso, que acude a la consulta por presentar un dolor profundo, punzante y opresivo en la región lumbar. Éste es el segundo episodio que refiere en un año, el primero desapareció a las dos semanas con el uso de analgésicos comunes. Al interrogatorio el paciente refiere que el dolor se agravó con algunos movimientos de flexo-extensión de la columna, y que se atenuó manteniéndose en reposo, en una posición determinada (antálgica). El dolor no tuvo acompañantes. A la exploración física se evaluaron los reflejos: cremastérico, rotuliano y aquiliano. Se exploró sensibilidad de la región inguinocrural, anterior de muslo, de la cara interna y externa de pierna, así como del dorso del pie. Se realizó la prueba de Lasegue y Bragard. La prueba de Lasegue consiste en colocar al paciente en decúbito supino y pedirle que levante la pierna extendida; se considera positiva cuando aparece dolor intenso a nivel lumbar. La maniobra de Bragard consiste en realizar la prueba de Lasegue y cuando se manifiesta el dolor, disminuir la flexión hasta que desaparezca la molestia, entonces producir dorsiflexión del pie; se considera positiva cuando esta maniobra ocasiona dolor. Además, se palparon los pulsos femoral, poplíteo y pedio (dorsal del pie). Se estableció el diagnóstico clínico de: lumbalgia idiopática (inespecífica), por lo que se decide iniciar un tratamiento con analgésicos comunes. Además se le hicieron recomendaciones ergonómicas para ciertas actividades. COMPETENCIAS Explicar las estructuras anatómicas que pueden producir dolor en la región lumbar. PREGUNTAS 1. ¿Qué características tendría la distribución cutánea del dolor al tratarse de una compresión nerviosa por hernia de disco? 33 a. Referido a un área amplia (no delimitado) 33 b.Referido a un nervio periférico 33 c. Localizado y bien delimitado 33 d.Localizado y difuso 2. ¿Cuál es el segmento medular que se explora con el reflejo cremastérico? 33 a. T10 33 b.L1 33 c. L3 33 d.S1 3. ¿Qué referencia anatómica utilizaría para encontrar el pulso femoral? 33 a. Porción más medial del triángulo femoral 33 b.Inmediatamente por fuera de la espina del pubis 33 c. Mitad de distancia entre la espina ilíaca anterosuperior y la espina del pubis 33 d.Músculo sartorio en la porción media de la cara anterior del muslo RECORDATORIO ANATÓMICO Las estructuras de la región lumbar que pueden causar dolor son: periostio, ligamentos y anillo fibroso; duramadre; cápsulas de las articulaciones cigoapofisiarias; músculos intrínsecos del dorso; y nervios espinales o sus raíces. El dolor originado por compresión de los nervios periféricos, habitualmente es referido a un área cutánea inervada por ese nervio. El dolor originado en los músculos, está relacionado con espasmos reflejos que producen isquemia en el tejido muscular; estos espasmos habitualmente son una medida preventiva de dolor, en lo que se llama defensa muscular. El dolor producido en las articulaciones cigoapofisiarias, se origina por los ramos posteriores de los nervios espinales, que inervan las membranas sinoviales de las articulaciones. Ésta es la causa mas común de dolor en la espalda. La arteria femoral, continuación de la arteria ilíaca externa, ocupa una posición superficial en el triángulo femoral del compartimento anterior del muslo. Posteriormente se introduce en el canal aductor (conducto de Hunter o subsartorial) hasta alcanzar la fosa poplítea donde cambia de nombre. La arteria femoral tiene importantes anastomosis con arterias de la región glútea (anastomosis crucial o cruciforme). El nervio genitofemoral, arteria y vena femoral se encuentran SECCIÓN 1. Dorso Anatomia Humana Book.indb 7 7 6/13/11 5:49 PM en el interior de la vaina femoral que es una prolongación a manera de “manga de camisa” de las fascias transversalis e ilíaca. Es importante notar que el nervio femoral se localiza en el triángulo, pero por fuera de la vaina. Articulaciones sinoviales: cápsulas. Músculos del dorso. Tejido nervioso: nervios raquídeos (espinales). BIBLIOGRAFÍA 1. Drake RL, Wayne Vogl A, Mitchell AW. Gray´s anatomy for students. 2nd ed. Churchill Livingston Elsevier, 2010; 56-121. SÍNTESIS CONCEPTUAL Existen cinco clases de estructuras que pueden ser originarias de dolor: Estructuras fibroesqueléticas: periostio, ligamentos y anillos fibrosos. Meninges. 2. Moore KL, Dalley AF, Agur AMR. Clinically oriented anatomy. 6th ed. Baltimore: Lippincott Williams and Wilkins, 2010; 440-507. 3. Agur MR, Dalley F. Grant Atlas de Anatomía. 11a ed. Editorial Médica Panamericana, 2006; 274-336. 4. Vanwye WR. Nonspecific low back pain: evaluation and treatment tips. J Fam Pract 2010; 59(8):445-448. Distribución de un nervio periférico 1 1. Nervio cutáneo anterior 2. Nervio cutáneo lateral 3. Ganglio paravertebral 4. Rama anterior 5. Rama posterior 6. Nervio raquídeo 7. Glanglio de la raíz posterior 8. Raíz posterior 9. Raíz anterior 10. Asta gris anterior 11. Asta lateral 12. Asta posterior 13 13. Médula espinal 2 10 11 3 9 4 6 7 12 5 8 Figura 4.1 . Distribución de un nervio periférico (ramos anterior y posterior). 05 ESCOLIOSIS / Dorso Paciente femenino de 14 años con escoliosis idiopática PRESENTACIÓN DEL CASO Paciente femenino de 14 años con escoliosis idiopática. Acude a la consulta para valoración. La paciente refiere dolor de espalda, presenta discrepancia en la longitud de sus piernas, marcha anormal y caderas asimétricas. En la observación se nota una escápula más alta que otra y una curvatura lateral prominente de la columna vertebral. A la exploración física se midió la longitud de las piernas, posteriormente se 8 pidió que se realizara flexión del tronco, centrando la atención en la columna para detectar cualquier desviación (Prueba de Adam). Se colocó una plomada desde la vértebra prominente y se dejó caer debajo de los glúteos; se midió la capacidad de la paciente para realizar movimientos de flexión, extensión y rotación. Se exploran reflejos y sensibilidad y se toman radiografías. COMPETENCIAS Analizar las estructuras óseas y ligamentosas de la columna vertebral para fundamentar un diagnóstico morfológico. Anatomía humana en casos clínicos. Aprendizaje centrado en el razonamiento clínico. Anatomia Humana Book.indb 8 6/13/11 5:49 PM PREGUNTAS 1. ¿Cómo clasificaría las curvaturas observadas en la región cervical? 33 a. Primarias 33 b.Secundarias 33 c. Lordóticas 33 d.Cifóticas 33 e. Escolióticas 2. Punto anatómico de referencia que podría utilizarse para evaluar posibles desviaciones laterales de la totalidad de la columna vertebral. 33 a. Espina de la escápula 33 b.Acromion 33 c. Inion 33 d.Pterion 33 e. Asterion 3. ¿Cuál es la explicación a la asimetría observada en los miembros inferiores? 33 a. Diferencia de altura en la cadera 33 b.Fémur de menor tamaño 33 c. Tibia de menor tamaño 33 d.Sobredesarrollo de un hemicuerpo 4.¿Qué nivel vertebral se utilizó de referencia en la paciente? 33 a. C5 33 b.C7 33 c. T3 33 d.T7 5. ¿Cómo podríamos identificar la apófisis espinosa de la vértebra T12? 33 a. Borde inferior de la escápula 33 b.Cresta ilíaca 33 c. Mitad de la distancia entre el borde inferior de la escápula y la cresta ilíaca 33 d.Mitad de la distancia entre C7 y L3 RECORDATORIO ANATÓMICO La escoliosis es una curvatura lateral anormal de la columna vertebral, ocasionada habitualmente por causas desconocidas (idiopáticas). Puede estar asociada a problemas neurológicos o musculares. La cifosis es una curvatura anormal de la columna vertebral en la región torácica, que produce una deformidad comúnmente denominada “joroba”. La lordosis es una curvatura anormal de la columna vertebral en la región lumbar. Las vértebras se articulan mediante los discos intervertebrales y las articulaciones cigoapofisiarias. El tipo de movimiento que predomina en una región, está determinado por la orientación de las articulaciones cigoapofisiarias, y su amplitud, por el grosor del disco. La mayor parte de los ligamentos de refuerzo de la columna vertebral proporcionan estabilidad en Columna vertebral y sus movimientos 1 Curvatura secundaria (lordosis cervical) 2 Curvatura primaria (cifosis) Curvatura secundaria (lordosis) 3 Curvatura primaria (cifosis) 4 5 1. Región cervical 2. Región toráxica 3. Región lumbar 4. Sacro 5. Coxis Figura 5.1. Columna vertebral y sus movimientos la flexión, con excepción del ligamento longitudinal anterior que lo hace durante la extensión de la columna. Las regiones cervical y lumbar son las que permiten mayor movimiento de flexo-extensión y la torácica, de rotación. SÍNTESIS CONCEPTUAL Las deformidades de la columna vertebral pueden ocurrir al producirse acentuación de las curvaturas primarias (cifosis) y secundarias (lordosis) o por alteración lateral de la columna (escoliosis). Éstas pueden estar asociadas a patologías de los elementos que integran la columna vertebral. BIBLIOGRAFÍA 1. Drake RL, Wayne Vogl A, Mitchell AW. Gray´s anatomy for students. 2nd ed. Churchill Livingston Elsevier, 2010; 67-79. 2. Moore KL, Dalley AF, Agur AMR. Clinically oriented anatomy. 6th ed. Baltimore: Lippincott Williams and Wilkins, 2010; 480-482. 3. Agur MR, Dalley F. Grant Atlas de Anatomía. 11a ed. Editorial Médica Panamericana, 2006; 274-277. 4. Janicki JA, Alman B. Scoliosis: review of diagnosis and treatment. Paediatr Child Health 2007; 12(9):771-776. SECCIÓN 1. Dorso Anatomia Humana Book.indb 9 9 6/13/11 5:49 PM ¿? RESPUESTAS DEL CAPÍTULO / Dorso 01 Hernia de disco 1. (b) La protusión de un disco lumbar normalmente no afecta al nervio que sale por encima del disco. La protusión del disco a nivel L5-S1 afecta el nervio espinal S1, no al nervio L5, por lo que se encontrarán alteraciones cutáneas en el talón y borde externo del pie (S1). 2. (c) Listesis. Escoliosis se refiere a una curvatura lateral de la columna, que puede ser congénita o adquirida. Cifosis es una curvatura excesiva de la espina dorsal, hacia atrás. Lordosis corresponde a una curvatura exagerada hacia el frente, de la columna lumbar. 3. (a) Flexión-extensión. Levantar objetos pesados desde el suelo, con una mala distribución del peso y ejerciendo un gran esfuerzo en la columna vertebral, crónicamente conlleva a lesiones en la región lumbar. 4. (a) Compresión de la raíz del nervio. Al ser comprimidas las raíces del nervio ciático en la columna vertebral, se produce inflamación del nervio en el sitio de compresión y dolor a lo largo del trayecto. Es importante no confundir con el dolor referido, el cual se presenta generalmente en una localización específica y no muestra un patrón irradiado. 02 Punción lumbar 1. (c) L4. El punto más alto de las crestas ilíacas se encuentra al nivel vertebral L4. L1 corresponde a la terminación de la médula espinal. Una línea horizontal que atraviese por el plano subcostal pasa por L3. Una línea imaginaria horizontal que une ambas espinas ilíacas posterosuperiores pasa a nivel de S2. 2. (a) El orden es piel, tejido subcutáneo, ligamento suprespinoso, ligamento interespinoso, ligamento longitudinal posterior, plexo venoso vertebral, duramadre y aracnoides. La obtención de líquido cefalorraquídeo ocurre en el espacio subaracnoideo, mientras que la anestesia epidural se administra “por fuera” de la duramadre. Ambos procedimientos se pueden realizar en los mismos niveles vertebrales (L3-L4, L4-L5). 3. (c) Ampliar la distancia. El dorso se flexiona para obtener un mayor espacio entre las apófisis espinosas. El ligamento longitudinal posterior se localiza 10 precisamente en la cara posterior de los cuerpos vertebrales y no interviene en la punción lumbar. El plexo venoso intrarraquídeo se encuentra por dentro del canal vertebral y por fuera de la duramadre. Los ligamentos interespinosos se tensan durante la flexión de la columna vertebral. 4. (d) Plexo venoso intrarraquídeo. El plexo se encuentra por dentro del raquis y por fuera de la duramadre. La piel del dorso es gruesa y tiende a sangrar poco, suele verse como un pequeño punto hemático cuando se retira la aguja con la que se realizó el procedimiento. El tejido subcutáneo consiste principalmente de tejido adiposo poco vascularizado. Los plexos venosos intrarraquídeos en cambio, están en contacto con la duramadre. 5. (a) Hemorragia subaracnoidea. Este tipo de hemorragia tiñe de rojo al LCR. Los hematomas epidurales se localizan por fuera de la duramadre, por lo que no se mezclan con el líquido cefalorraquideo. La hemorragia intracerebral ocurre en continuidad con el espacio, por lo que también puede haber sangre en el LCR. 6. (b) 18-25 cm de agua. El líquido cefalorraquídeo se produce en un 70% en los plexos coroideos de los ventrículos cerebrales, a razón de 500 mL/día. 03 Meningitis 1. (d) Suturas. La duramadre, meninge más superficial, se fija en las suturas. Esto es importante por las colecciones de sangre o líquidos. Entre la tabla interna de los huesos del cráneo y la duramadre existen vasos sanguíneos, por ejemplo la arteria meníngea media. Las apófisis son prominencias óseas proyectadas habitualmente hacia el exterior, por lo que no representan sitios de fijación de la duramadre. 2. (c) Superficie posterior del cóccix. El filum terminal se fija en la cara posterior del cóccix. Por excepción, la duramadre se fija en la segunda y tercera vértebras cervicales y en el ligamento vertebral común posterior, pero en el resto del canal raquídeo se encuentra separada de las vértebras por tejido adiposo y un plexo venoso. 3. (a) Se tensa una porción de la duramadre. La duramadre se fija en el cráneo, la región cervical alta y en la porción distal del cóccix; además se encuentra muy inervada, por lo que al encontrarse inflamada y ser objeto de alguna tensión, produce dolor. Anatomía humana en casos clínicos. Aprendizaje centrado en el razonamiento clínico. Anatomia Humana Book.indb 10 6/13/11 5:49 PM 4. (a) Polo frontal del ventrículo lateral. Los ventrículos laterales son espacios que se encuentran en el interior de los hemisferios cerebrales; en ellos se produce parte del líquido cefalorraquídeo ya que contienen plexos coroideos. Se les considera una porción frontal, encrucijada, occipital y temporal. A través de estas cavidades ventriculares circula el LCR. 5. (c) Plexos coroideos. En los plexos coroideos se produce el LCR, mientras que en las granulaciones aracnoideas se absorbe. La aracnoides es una membrana meníngea que se encuentra profundamente a la duramadre y superficialmente a la piamadre. Las granulaciones aracnoideas son el sitio donde se absorbe el LCR y están directamente relacionados a los senos venosos de la duramadre. La ora serrata corresponde a un sitio periférico de la retina donde desaparecen bruscamente los elementos nerviosos de esta porción ocular y su grosor disminuye considerablemente. 6. (b) Bifurcación de la tráquea. El origen de la vena cava superior correlaciona con el borde inferior del primer cartílago costal y su desembocadura, a nivel del tercer cartílago costal. La vena cava inferior atraviesa el diafragma a nivel de T8 y termina en la aurícula derecha. El timo es una estructura que degenera en el adulto y se localiza en el mediastino superior. 04 Lumbalgia 1. (b) Referido a un nervio periférico. El dolor que se origina del propio tejido nervioso, habitualmente por compresión de un nervio espinal (raquídeo), se caracteriza por ser referido y presentarse en el territorio de distribución del nervio periférico correspondiente. El dolor localizado suele originarse de otras estructuras como anillo fibroso, periostio y ligamento longitudinal posterior. 2. (b) L1. El reflejo cremastérico se explora estimulando la región inguinal en su porción interna, se considera positivo cuando existe una elevación del testículo por acción del cremáster (reflejo integrado en el segmento L1-L2). El reflejo rotuliano se produce al percutir sobre el tendón rotuliano, la respuesta esperada es de extensión de la rodilla (se explora el segmento L3-L4). El reflejo aquiliano se produce al percutir el tendón de aquiles y observar una flexión plantar (se integra a nivel de S1-S2). 3. (c) Mitad de la distancia entre la espina ilíaca anterosuperior y la espina del pubis. La arteria femoral se puede palpar con el paciente en decúbito supino en un punto entre la espina ilíaca anterosuperior y la espina del pubis, en este sitio la arteria tiene una posición muy superficial por lo que es particularmente accesible y útil para diversos procedimientos clínicos como canulación y gasometría arterial (cuando no es posible emplear otras arterias). 05 Escoliosis 1. (e) Escoliosis. Las desviaciones laterales de la columna se conocen como escoliosis. Una acentuación de la curvatura torácica se denomina cifosis y de la curvatura lumbar, lordosis. Las curvaturas primarias de la columna vertebral son aquellas que están presentes desde el desarrollo y se relacionan con la curvatura de la posición fetal. Las curvaturas secundarias se producen como resultado de la posición erguida. 2. (c) Inion. El inion corresponde a la protuberancia occipital externa y es fácilmente palpable como el punto más alto que correlaciona con la línea media y la columna vertebral. La raíz de la espina de la escápula correlaciona con el nivel vertebral T3, no pudiendo evaluar la totalidad de la columna. El acromion es un punto de referencia utilizado para las mediciones de la extremidad superior. El pterion y el asterion son puntos de referencia utilizados en la cara lateral del cráneo. 3. (a) Diferencia de altura en la cadera. Los pacientes con escoliosis experimentan un desnivel de las articulaciones coxofemorales por la posición de la cadera. 4. (b) C7. La vértebra prominente corresponde a C7 y es un punto de referencia habitual para evaluar la columna dorsal y lumbar. La vértebra C7 es la llamada prominente. T3 correlaciona con el sitio donde se localiza la raíz de la espina de la escápula y T7 con su ángulo inferior. 5. (c) Mitad de la distancia entre el borde inferior de la escápula y la cresta ilíaca. La apófisis espinosa de T12 se encuentra aproximadamente a la mitad de distancia entre el ángulo inferior de la escápula y la cresta ilíaca. SECCIÓN 1. Dorso Anatomia Humana Book.indb 11 11 6/13/11 5:49 PM
