Enfoques de sistemas dinámicos en el desarrollo motriz y
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ENFOQUE DE SISTEMAS DINÁMICOS EN EL DESARROLLO MOTRIZ Y ADQUISICIÓN DE LA HABILIDAD. ACTUALIZACIÓN DE CONOCIMIENTOS EN LA CIENCIA DEL MOVIMIENTO M. Lourdes Macias Merlo. Fisioterapeuta pediátrica Introducción El conocimiento del desarrollo motriz es básico para la práctica clínica pediátrica, esto es particularmente importante para aquellos profesionales que tratan a niños con riesgo de padecer una disfunción motriz como resultado de una lesión neural o una anormalidad musculoesquelética. El estudio del desarrollo motriz es una rama de la ciencia del movimiento pero, históricamente esta ciencia ha sido enfocada necrológicamente, es decir, los reflejos como conducta jerárquica del sistema nervioso, relacionando la estructura neural con conducta motriz, etc. McGraw relacionó los cambios vistos en el desarrollo motriz normal con cambios en el SNC. Por ejemplo la habilidad del niño para levantar la cabeza fue atribuida al desarrollo del control cortical. Según McGraw la maduración del SNC es la fuerza unitaria que conduce en el desarrollo motor. También Gesell también formuló la teoría que la conducta humana depende de la maduración neural. La dominancia entre los músculos flexores y extensores y entre los movimientos simétricos y asimétricos, conducen, en el tiempo a la adquisición de la bipedestación para la locomoción. Aunque Gesell tuvo en cuenta el entorno y la experiencia para apoyar este proceso, la maduración neural la guió y la instruyó. Las descripciones basadas en reflejos de desarrollo refirieron al papel del sistema nervioso en conducta de desarrollo, con un énfasis en la naturaleza jerárquica del sistema nervioso. De acuerdo con este punto de vista el repertorio conductual del recién nacido es dominado por simples reflejos. Estos reflejos representan la función de los centros subcorticales filogenéticamente primitivos en el cerebro. En la maduración normal del niño, los reflejos disminuyen, desaparecen o son integrados a ser patrones motrices más maduros. Estos cambios reflejan la maduración de la organización jerárquica del sistema nervioso, ya que el cortex asume cada vez más el control de las funciones motrices, los reflejos son inhibidos o forman la base para los movimientos más funcionales. El test de los reflejos se ha convertido en una parte estándar de los exámenes neurológicos, permitiendo a los clínicos y fisioterapeutas valorar la función, desarrollar el plan de tratamiento y discutir el pronóstico de los pacientes con daño en el SNC. Por tanto, tradicionalmente, la mayor parte de nuestro conocimiento, sobre desarrollo motriz, ha sido obtenida por los estudios realizados a primera mitad del siglo, atribuyendo al sistema nervioso como un sistema reflejo jerárquico. Cada uno de estos enfoques ofrece una explicación pobre ya que la maduración ¡Error!Marcador no definido. neural explica sólo la secuencia de adquisición de habilidad (que el cortex motriz madura y que la habilidad aumenta), pero los detalles del desarrollo motriz individual varía tremendamente; además los niños producen cambios complejos, acciones adaptativas en un entorno cambiante y a menudo impredecibles. Los reflejos pueden proporcionar una guía o intuición al marco de trabajo para el movimiento, pero ello no se dirige ni explica la naturaleza dinámica y adaptativa de la conducta infantil temprana. Por tanto, se ha reconocido que las teorías que dependen de explicaciones neurales de conducta son incompletas. Para entender el por qué estas teorías han dominado tantas décadas es porque todas éstas teorías fueron desarrolladas paralelamente con nuestro conocimiento cada vez mayor del sistema nervioso central. Estas teorías neuromadurativas o cognitivas, consideran el desarrollo del movimiento como resultado del control de órdenes superiores del SNC; esto implica que en alguna parte del cuerpo existe una serie de demandas que crean y dirigen los patrones de movimiento. En los últimos 5 años, se ha propuesto una alternativa del desarrollo del movimiento, que es la teoría de sistemas dinámicos. De acuerdo con esta teoría, el SNC, no es visto como una sola causa de conducta, sino como un subsistema de entre muchos que interactúa dinámicamente para producir el movimiento y como respuesta a las tareas funcionales. El marco de trabajo del Enfoque de sistemas dinámicos fue inspirado por el trabajo de Bernstein y guiado por los principios del fenómeno de desequilibrio en física. Estos conceptos han sido elaborados por muchos autores y más recientemente expandidos como la teoría de los patrones dinámicos. La habilidad para cuantificar movimiento y entender los detalles de la organización del movimiento ha librado a muchos investigadores de la dependencia de explicaciones neurales y ha permitido el análisis de la interacción de múltiples factores en el desarrollo motriz. La perspectiva de sistemas dinámicos es un camino nuevo de conceptualización del desarrollo motriz. Esta perspectiva mira la conducta motriz como la cooperación dinámica de muchos subsistemas dentro de un contexto y tarea específica. Es decir, los subsistemas se autorganizan para producir movimiento y que no depende de una experiencia anterior de instrucciones incorporadas en un subsistema superior jerárquico. Recientemente y a raíz de esta nueva perspectiva se han realizado interesantes investigaciones sobre el desarrollo motriz, aportando nuevas perspectivas teóricas y hallazgos experimentales en el área de la ciencia del movimiento, particularmente en neurobiología (control motriz), biomecánica y psicología (aprendizaje motriz y psicología). Estas investigaciones han dado como resultado cambios a los puntos de vista tradicionales y han expandido enfoques renovados sobre la conducta motriz y control del movimiento. Como resultado de estos estudios, el desarrollo motriz es visto como dependiente de biología, conducta y entorno en lugar de depender únicamente de la maduración neurológica. Al considerar el desarrollo de la actividad motriz, es útil tener en cuenta la cuestión de adquisición de habilidad. Normalmente, la expresión desarrollo del movimiento está ¡Error!Marcador no definido. basada para describir los efectos de la maduración del sistema nervioso en los primeros años. Sin embargo, también es interesante para el fisioterapeuta estudiar cómo el niño adquiere las habilidades necesarias para el juego, recreación, deporte, etc. ''Las observaciones tempranas del movimiento en el niño suelen recoger detalles del progreso de desarrollo en términos de descripciones de actividad y la edad en que aparecen ciertas actividades. Aunque éstos estudios contienen información descriptiva sobre cuando pueden ser observadas determinadas conductas motrices, los detalles del comportamiento motriz, en actividades motrices específicas, no han sido examinadas o valoradas hasta recientemente.'' El desarrollo de nuevos métodos de investigación sobre el comportamiento motor, a través del análisis del movimiento, junto con el interés creciente en el manejo y crianza del niño practicado en las diferentes culturas, ha sido, en los últimos 10 años, factores que han contribuido al cambio en ciertos puntos de vista sobre el control motriz, los cuales, la tarea realizada y el entorno en el que se realiza se ven como factores potentes en la producción del movimiento controlado. Estos puntos han empezado a dominar en la neurociencia y son diferentes referencias que se aproximan a un enfoque ecológico y a la perspectiva de sistemas dinámicos. El resultado de éstas investigaciones y su desarrollo teórico ha provocado una explosión de investigaciones en el movimiento humano, incluyendo el desarrollo motriz, el cual posee una información básica al fisioterapeuta involucrado en evaluar la conducta motriz y mejorar la efectividad de la intervención del comportamiento motriz en niños discapacitados. A partir de estos estudios, es posible crear un programa científico, basado en éstos hallazgos para el fisioterapeuta que trata trastornos del movimiento. Maduración Las teorías tradicionales sobre el desarrollo motriz sugirieron que el desarrollo ocurre en un orden de secuencia jerárquica e invariable, principalmente dependiente de la maduración cortical. La escala motriz ha sido el espejo de la maduración del S.N.C. La maduración ha sido conceptualizada como uniforme y marcada por el paso del tiempo. Las escalas motrices has sido consideradas por los clínicos para suceder como una secuencia neuro-desarrollo invariable. Visto desde éste principio, las actividades motrices anteriores proporcionan las condiciones necesarias para las siguientes, es decir, como prerrequisitos para actividades motrices subsiguientes. Particularmente en el primer año de vida hay una evidente progresión en términos de adquisición de habilidad. El niño aumenta su repertorio de actividades, el movimiento se hace más efectivo y más eficiente según las intenciones del niño, pero para que una acción ocurra antes que otras, no es necesario que un movimiento anterior deba ocurrir primero o que su existencia anterior facilite la adquisición de acciones posteriores. El desarrollo motriz también se ha sido descrito como una progresión en dirección ¡Error!Marcador no definido. cefalocaudal, el control de la cabeza antes que el control de tronco, etc. Algunos estudios basados en análisis del movimiento muestran que el control se desarrolla simultáneamente a diferentes partes del cuerpo o de los miembros. Aunque muchos niños gatean antes de andar, el gateo no es una condición necesaria para andar; las variaciones en el camino para la bipedestación incluyen otras actividades motrices. El gateo es una actividad que es biomecánicamente, en términos de función muscular, un poco diferente a la de andar, particularmente en términos de ajustamientos posturales, ya que las bases de soporte está compuesta de diferentes segmentos del cuerpo. El cudripelismo también es más ineficaz, en términos de consumo de energía, que el bipedestalismo, y el niño andará tan pronto los ajustes posturales puedan ser controlados en bipedestación. En la infancia y en la vida adulta no es normal que se consideren básicas ciertas actividades previas para la adquisición de una nueva habilidad. Se conoce, por ejemplo, que para desarrollar la actividad del surf o tiro al arco, es necesario practicar éstas actividades y tener la oportunidad de experimentar la variedad de condiciones bajo las cuales se hacen éstas actividades. Sin embargo, en la clínica se han tomado ciertas restricciones arbitrarias, por ejemplo, en el desarrollo locomotor, como la necesidad para un niño discapacitado de pasar a través de una secuencia de progresión prona, con una progresión proximodistal y cefalocaudal, antes de experimentar la posición bípeda. Algunos autores, en la historia de la fisioterapia pediátrica, lo han sugerido como una secuencia invariable, como una condición necesaria para desarrollar las funciones corticales superiores (Delacato 1966). El punto de vista que la secuencia es básico, pueden conducir a los bebés discapacitados a no darles la oportunidad de experimentar la sedestación y bipedestación. El punto de vista, por ejemplo, que la extensión de cabeza y tronco en prono, debe desarrollarse antes que la bipedestación, o gatear antes que andar, etc., ha permanecido, en la literatura de fisioterapia, como criterios durante bastante tiempo. En la vida real, el control de cabeza se desarrolla junto con el control de la visión, probablemente a medida que el niño es mantenido y manejado por sus padres, sosteniéndolo en sedestación, sujetándolo en brazos o sujetándolo en bipedestación. En la secuencia del desarrollo, varios estudios han mostrado los aparentes efectos de la crianza y manejo del niño por parte de los padres. Tanto en humanos como en animales, si se reúnen ciertas condiciones, se observa muy tempranamente la iniciación individual de un movimiento complejo. Por ejemplo, se ha observado que niños de ciertas culturas africanas, comparados con bebés americanos, son avanzados en la sedestación autónoma. Sus padres les facilitan la conducta de sedestación escarbando un agujero en la arena y sentando al niño en ella. En clínica, normalmente no está reconocido, tanto en niños como en adultos, que el correcto alineamiento de los segmentos del cuerpo influirá en una función muscular ¡Error!Marcador no definido. más eficaz, sobre todo si las condiciones son óptimas. Por ejemplo, un niño que tenga un retraso en levantar la cabeza en la posición prona, podrá ser capaz de levantar la cabeza cuando su padre le coja frente a él. Se conseguirá la posición óptima cuando el bebé sea cogido erecto, una posición en la cual la visión proporciona impulsos facilitatorios para controlar la cabeza, y no necesariamente en la posición prona. Organización Jerárquica del SNC Un obstáculo en nuestro marco de trabajo y para que el entrenamiento del comportamiento motriz sea eficaz, sería basarse solamente en el punto de vista que el SNC es organizado jerárquicamente, con un desarrollo motor reflejado como progresión invariable, desde reflexivo hasta comportamiento voluntario, que los reflejos se inhiben a medida que los centros superiores maduran, etc. Los recientes estudios plantean cuestiones sobre este modelo jerárquico para explicar la complejidad del desarrollo motriz humano. Aunque la maduración es un factor importante para mejorar la eficacia de la habilidad, la percepción, cognición, experiencia y ambiente son determinantes adicionales. El desarrollo parece ser nolinear, que consiste en crecimientos bruscos y regresiones que producen cambios cuantitativos y cualitativos en el comportamiento motor. La maduración puede ser reflejada, en cierta medida, en una secuencia de comportamientos motrices unidos a la edad cronológica, pero todo el proceso es dinámico y complejo. Los movimientos estereotipados tempranos se irán modificando para una habilidad motriz funcional madura. El interés renovado sobre el desarrollo motriz se enfoca básicamente en estudios biomecánicos sobre el comportamiento motriz a diferentes edades y bajo diferentes condiciones. Además la naturaleza y objetivo de los reflejos también han sido el objetivo de muchas investigaciones recientes, por ejemplo, el reflejo de marcha, la reacción tónica de los flexores de dedos, los reflejos tónico asimétricos y simétricos, etc., así como las respuestas del niño para iniciar reacciones posturales (reacciones de enderezamiento y equilibrio).''' Los recientes estudios han formulado cuestiones sobre los puntos de vista tradicionales en cuanto a los reflejos neonatales. Tradicionalmente se considera que los reflejos neonatales o actividad motriz primitiva deben desaparecer antes que aparezcan formas de comportamiento motriz maduros (McGraw). Por ejemplo, el pedaleo en el nacimiento o marcha automática, se considera que debe desaparecer al final del 2 o 3 mes debido a la maduración de centros corticales superiores. Tradicionalmente, el pedaleo neonatal ha sido considerado como reflejo o primitivo, ciertamente parece automático por la forma en como está sujeto. Esta actividad neonatal se caracteriza por una flexión marcada de cadera y rodilla sincronizando los movimientos de las articulaciones, con la coactivación de músculos agonistas y antagonistas y con la necesidad para un soporte externo para mantener el control postural e iniciar el ciclo del paso. ¡Error!Marcador no definido. Como resultado de varias investigaciones, éste es un punto cuestionado, ya que se ha visto que, en el caso del reflejo de pedaleo neonatal, no todos los niños pasan por éste estadio y hay evidencia, en diferentes culturas y estudios, que el pedaleo es una práctica habitual, manteniendo la habilidad constante del pedaleo, es decir, la marcha automática no desaparece. Para nuestras culturas, la desaparición al tercer mes del reflejo de marcha o pedaleo, ha sido un hecho por el cual hizo pensar que debía ser el resultado de factores de maduración neural, es decir, la conducta refleja se inhibe por la maduración de los centros corticales superiores. El pedaleo parece un ejemplo de patrón motriz innato que se modifica con la práctica y a medida que crece el niño. Llamar estos movimientos neonatales como reflejos puede ser, en éste caso, erróneo. Katona ha referido estos movimientos precoces como "patrones neuromotrices elementarios" y Zelaso como "movimientos prefuncionales". Milani-Compareti los llamó "patrones motrices primarios" y apuntó que, aunque ellos se ponen en evidencia por los estímulos, no necesariamente los hacen ser reflejos. También este autor ha registrado el desarrollo del patrón motriz prenatal y demostrado la continuidad fetal-infantil. Por ejemplo, él se fijó que el feto practica empujes contra la pared uterina en preparación al parto. Este patrón innato se va modificando posteriormente de acuerdo con la tarea y contexto, y apunta que también parece ser utilizado en aquellas acciones en las que, la extensión de miembros inferiores fijan los pies como para la bipedestación y el salto. Thelen y Cooke han observado la transición del pedaleo neonatal (marcha automática) al maduro, como un pedaleo transformado desde reflejo a voluntario más que la creación de una nueva forma de movimiento. En los estudios de Thelen en recién nacidos, se han visto que hay muchas simulitudes entre el patrón de movimiento del petaleo en supino y la del pedaleo (marcha automática), y ha propuesto que las dos actividades podrían ser el mismo movimiento isomórfico pero con diferentes demandas biomecánicas. Thelen y Col. han usado estudios EMG y Kinemáticos para ver la transición del pedaleo reflejo a una forma madura de marcha, analizando el movimiento de piernas en niños. Ellos encontraron que el pataleo espontáneo, que generalmente se observa en niños en supino, muestra patrones Kinemáticos similares que los del pedaleo del recién nacido. Esta similitud que podría hacer pensar que las dos conductas son aparentemente diferentes, son en realidad isomórficas o un sólo patrón de conducta. Sin embargo, a diferencia de la conducta del pedaleo del recién nacido, el pataleo espontáneo no desaparece. La frecuencia del pataleo espontáneo en niños aumenta durante el período en que el pedaleo desaparece. Así el pedaleo y el pataleo parecen ser conductas isomórficas con diferentes perfiles de desarrollo. Las diferencias kinemáticas entre el pedaleo y el pataleo pueden ser el resultado de diferencias contextuales en relación a las fuerzas de la gravedad. Los movimientos espontáneos de las piernas son moldeadas y formadas por las fuerzas de actúan sobre ellas, ya que los niños producen y experimentan sus propios movimientos dentro de un contexto y de un campo de gravedad constante. ¡Error!Marcador no definido. El pedaleo neonatal decae al tercer mes y hasta el quinto muchos niños pasan un período de inactividad locomotriz, ya que el pedaleo no se solicita. Para nuestras culturas, la desaparición al 3 mes del reflejo del pedaleo ha sido un hecho por el cual hizo pensar que debía ser el resultado de factores de maduración neural, es decir, la conducta refleja se inhibe por la maduración de los centros corticales superiores. Tradicionalmente la desaparición de éste llamado reflejo de marcha se ha tenido en cuenta como un factor en la maduración y si falla su desaparición indicaría una disfunción del SNC. Thelen ofrece diferentes explicaciones para explicar la aparente pérdida del pedaleo alrededor de los 3 meses: la ontogénesis normal del crecimiento, la ganancia de peso y el período de inactividad motriz, suele producir, en parte, un aumento en la masa corporal en las piernas del niño. Este hecho está apoyado por un estudio, en el que se vio que, niños que ya no exhibían el pedaleo cuando se les sustentaba de pie, lo mostraban posteriormente cuando estaban sujetos en agua, es decir, cuando su masa corporal disminuyó en desgravitación. Después de los 3 meses la maduración del SNC continúa pero los cambios ontogenéticos no requieren re-especificación del código neural. De la misma forma, los patrones de movimiento del pataleo y pedaleo no pueden ser simplemente el producto de una fuente de código neural o reflejos que independientemente especifican la conducta motriz. En cambio, los patrones de movimiento de las piernas del niño emergen desde las influencias cooperativas de incitación o excitación, activación neuromuscular y fuerzas dinámicamente cambiantes que actúan en los miembros cuando los niños se mueven. Por lo tanto, el nuevo enfoque considera que éstas conductas motrices tempranas (llamadas reflejas) son prefuncionales, una forma inmadura de conducta motriz, como un patrón motriz innato, el cual, a medida que el niño aprende a moverse e interactúa con el entorno, lo hará de forma más precisa y dentro de un contexto adecuado. Para considerar estos reflejos como formas de conducta motriz prefuncionales, los investigadores se han basado en estudios cinéticos y cinemáticos. También se han observado en el feto, a través de estudios con ultrasonidos, algunos patrones de movimiento similares a los del neonato. Hacia la 18 semana de gestación el dedo gordo del pie propulsa frente la pared uterina. Esta propulsión, puede hacer cambiar la posición del feto y durante el parto ésta propulsión le capacitará para asistirlo en el proceso del nacimiento. Alrededor del 7 mes de gestación, se han observado movimientos recíprocos de los miembros que son llamados como "locomotrices" por su similitud con la marcha. El patrón del grasping ha sido observado en el feto de 10 semanas de gestación. Desde la 13 semana se ha observado la apertura de la mano con un aumento en su frecuencia y el feto es capaz de explorar sus alrededores con las manos abiertas. Estos hallazgos apoyan el punto de vista de que el sustrato neural genera varias conductas motrices y son válidas en el desarrollo temprano, están presentes en el nacimiento y que los movimientos precoces son prefuncionales sensorialmente y se modificarán dentro de las acciones maduras motrices. Más que llamar reflejos que son inhibidos, a medida que el cerebro madura, son una evidencia de la capacidad de auto-organización temprana del sistema del niño, el potencial que realiza el niño como emergente para las actividades motrices y según sus intenciones ¡Error!Marcador no definido. y posibilidades ofrecidas por el entorno. Según este enfoque no existiría relación en la importancia de los reflejos para valorar el desarrollo motriz del niño. Por lo tanto, la asunción de que los reflejos primitivos no desaparecen indica patología neuromotriz, puede ser incorrecta. Más que conceptualizar la organización del SNC como estrictamente jerárquico, la neurociencia moderna dice que el SNC se organiza de una manera distribuida. Por otro lado, conjuntamente con estos estudios, y para mejorar el entendimiento de la ciencia del movimiento, se ha desarrollado recientemente el estudio del control del movimiento. El desarrollo de éste estudio parte también del trabajo de Bernstein y tiene en cuenta el comportamiento motriz como emergente, desarrollándose bajo la interacción entre el individuo y el entorno. Defensores de los enfoques basados en reflejos y maduración neural han prestado poca atención a los aspectos biomecánicos del desarrollo del movimiento. Su énfasis ha sido el control neural a través de la activación muscular del movimiento. Con el análisis de Bernstein conocemos que el movimiento puede ocurrir desde otras fuerzas que no sólo aquellas generadas por los músculos. Algunas fuerzas pueden ser generadas por el entorno, con el peso de la gravedad, siendo ésta la fuerza más presente. La gravedad es la constante más frecuente, pero la influencia de la gravedad varía con el cuerpo en movimiento. Una segunda fuente de las fuerzas generadas no muscularmente y con la que el sistema neuromuscular debe tratar, son aquellas producidas en un segmento del cuerpo y que actúa juntando segmentos en una articulación dada. Estas fuerzas de movimiento dependiente también cambian dinámicamente a medida que el movimiento progresa. La magnitud del patrón de fuerzas de movimiento dependiente varía con la velocidad o vigor del miembro, la orientación del miembro, la rigidez del sistema y presumiblemente por muchos otros factores. Incluso para un solo movimiento, los patrones de movimiento dependiente son complejos y no lineales y varían con cada trayectoria individual. La combinación de las fuerzas gravitacionales y la complejidad de la serie de movimiento dependiente da como resultado patrones altamente irregulares de fuerza que actúan en el cuerpo. El sistema neuromuscular debe trabajas en concierto con estas fuerzas para producir movimientos eficientes. El perfil de las diferentes fuerzas que utilizan los niños demuestra que el sistema neuromuscular utiliza muchas estrategias sensibles y eficientes. Por ejemplo, el sistema neuromuscular complementa primariamente la fuerza de la gravedad y en otro tiempo complementa la fuerza del movimiento dependiente o en combinación de ambos componentes. El sistema nervioso contribuye al movimiento, pero se ve improbable, si no imposible, que pueda programarlo y especificar completamente la topología o forma de movimiento. Como orientación en los cambios de movimiento que realiza el niño, podríamos decir que la gravedad contribuye más o menos a la topología, fuerza variable de movimiento dependiente con la gravedad y vigor del movimiento, y el papel de la ¡Error!Marcador no definido. fuerza muscular se adapta a cada cambio y el sistema entero varía con el estado de alerta. No hay ningún subsistema único que contenga instrucciones para una actividad motriz particular, por ejemplo en la conducta del pataleo, sino más bien una propiedad de interacción de múltiples sistemas. La conducta no es especificada pero si emergente y se puede decir que el sistema es auto-organizado, donde la orden y el patrón surgen como una cooperación de muchos elementos. El conocimiento del enfoque dinámico sobre el desarrollo y conducta motriz, es que el organismo biológico es complejo, muldimensional que actúa dentro de un sistema cooperativo. No hay ningún subsistema que tenga una lógica prioritaria para organizar la conducta del sistema. En el ejemplo del pataleo, el sistema músculo-esquelético no opera sólo, es sensible al peso de las piernas, a la orientación con respecto a la gravedad, al nivel de alerta y a un número de variables conceptos. Esta sensibilidad no puede estar programada previamente a la acción, porque con la gravedad y la fuerza de movimiento dependiente, el estado de cada variable cambia con el progreso de movimiento. La interacción de estos múltiples sistemas puede variar en una infinita variedad de formas, sin embargo, la topología de la conducta motriz humana tiene formas relativamente estables. Los bebés voltean sobre sí mismos, gatean y andan. Ellos utilizan otras formas de locomoción de desplazamiento a diferentes tiempos o en diferentes contextos, pero ellos prefieren con seguridad sólo unas pocas formas. Esta observación está relacionada con la asunción de que los sistemas dinámicos muestran propiedades auto-organizativas y que la conducta del sistema, en algún punto del tiempo, resulta de confluencia de todos los componentes relacionados funcionalmente. Cada uno de estos componentes puede inicialmente ser libre para variar, ya que la conducta representa una comprensión de muchos grados de libertad, de la misma forma que el sistema conduce a un patrón funcional. Es decir, la mayoría de las actividades funcionales se pueden conseguir con una variedad de patrones de movimiento, pero tendemos a usar el patrón que requiere la menor energía y la que es más eficiente de las partes involucradas. En el ejemplo del pataleo alternado, es un patrón que consistentemente aparece cuando los niños están en estado de alerta moviendo espontáneamente sus piernas. Los niños alternan sus piernas cuando ven a sus madres o cuando ven un móvil, cuando están enfadados y más tarde cuando empiezan a caminar. El pedaleo no es el único movimiento de conducta de los niños que hacen con sus piernas, pero es el más común y es una respuesta predecible. En sistemas dinámicos, este patrón es llamado atractor porque el sistema cae dentro de un patrón fácil y vuelve incluso cuando es perturbado o interrumpido. Un atractor es una conducta preferida, pero no obligatoria. Pro conocemos a niños con PC que tienen dificultad para disociar los movimientos de sus piernas y pueden hacer solo el pataleo simétrico. Se diría que estos niños tienen un atractor profundo en el área asociada con un pataleo asimétrico. Cuando un atractor es muy profundo, la conducta del sistema empieza a ser limitada y a menudo a ser estereotipada u obligatoria (no puede modificarla). La conducta motriz puede estar restringida por múltiples influencias atribuidas al estado de sólo un subsistema, el sistema nervioso. En el ejemplo del niño con PC, otros subsistemas como pueden ser el nivel de alerta, la postura del niño y las tareas que lo restringen. Estos subsistemas alternativos son los que los fisioterapeutas utilizan y manejan en el proceso terapéutico. ¡Error!Marcador no definido. La perspectiva de sistemas dinámicos está de acuerdo en que el daño en el SNC toma unas constantes en un sistema pero también reconoce que otros subsistemas influyen también en la conducta motriz. El concepto de auto-organización de la conducta motriz hacia una forma preferida o atractor es un enfoque dinámico. Habría que considerar los reflejos primitivos, no como rígidos, aunque la conducta parezca programada o menos estable, sino como predisposición del niño bajo ciertas circunstancias a exhibir una respuesta motriz particular. Los reflejos primitivos no son inevitables. Su conducta depende, por ejemplo, del estado y posición del niño. Los reflejos primitivos pueden ser disueltos porque el cortex madura, pero quizás también porque compiten conductas o incluso la fuerza periférica interfiere con su estabilidad. Por tanto, se ha visto, que el movimiento no está solamente controlado por los recursos internos generados por el SNC (impulsos de nervios motores), sino también por recursos externos que originan movimiento en los diferentes segmentos, todos ellos unidos (gravitacional, interaccional, emocional e inercia de fuerzas). Este punto de vista moderno mira la producción del movimiento, no sólo por la inervación muscular, a través del sistema nervioso, sino también por las fuerzas generadas por sus movimientos segmentales. Es decir, el SNC parece tener ventaja y utiliza las dinámicas inherentes en el sistema musculoesquelético, así como los atributos de sus propios músculos. Estos atributos incluyen el potencial para almacenar y soltar energía elástica en el ciclo estiramiento-acortamiento y la capacidad del poder de transferencia de los músculos biarticulares. La tarea o potencial del neonato y del niño viene a ser la tarea de aprender a emparejar el potencial biodinámico y multifactorial de los diferentes segmentos del cuerpo unidos y hacerlos acompañados con el entorno en el cual lo está haciendo. El desarrollo del control postural Históricamente, las descripciones del desarrollo del control postural han sido confinadas al primer año de vida y han estado asociadas con actividades como el control cefálico, sedestación autónoma y bipedestación. Sin embargo, el rol del control postural en la ejecución de actividades voluntarias ha sido un poco ignorado. El énfasis tradicional del tratamiento, en la literatura fisioterápica, ha estado enfocado en obtener una respuesta del niño a medida que es movido por el fisioterapeuta. Así, los reflejos tónico laberínticos, los reflejos tónico cervicales, la reacción de Landau, las reacciones de enderezamiento y equilibrio, han sido el foco de atención en la valoración y tratamiento de niños con disfunción motriz. En la literatura pediátrica, debido al punto de vista neurofisiológico, como responsable y forma separada de una acción, el énfasis tradicional ha sido marcado por una forma reflexiva en cuanto al movimiento postural. Sin embargo, estudios sobre el control del movimiento voluntario, han mostrado que, las áreas del cerebro que controla el movimiento voluntario, también son responsables de activar los ajustamientos posturales. Necesitamos un control postural constante para mantener la gravedad. La gravedad tiene que caer encima la base de soporte o de sustentación que depende de la superficie de la planta de los pies. Por otro lado el SNC necesita información del ¡Error!Marcador no definido. esquema corporal general del cuerpo que está regulando la geometría y movimiento en base a la verticalidad y marco de referencia. Mantenemos la postura por los ajustes posturales que se desencadenan por las interferencias externas. Estos ajustes posturales intentan que el cuerpo se mantenga dentro la base de soporte. Con el control postural se intenta mantener que la gravedad caiga dentro de la base de soporte. El ser humano, por su postura en bipedestación, tiene que mantener la verticalidad en base a un punto de referencia que es la cabeza, a partir de este punto de referencia, que es básico, se posicionará el cuerpo. Gracias a la posición de la cabeza el esquema postural se va haciendo idea de nuestra geometría y marco de referencia. Existen 3 tipos de ajustes posturales o estrategias para controlar el equilibrio ante interferencias externas. 1.-Estrategia de tobillo (oscilación como péndulo invertido). Esta sinergia se caracteriza por la activación de los músculos anterior (tibial anterior) o posterior (tríceps sural) en una secuencia distal-proximal. 2.-Estrategia de cadera. Esta sinergia se caracteriza por una activación de los músculos anterior o posterior en un orden próximo-distal. 3.-Estrategia suspensoria, acerca el centro de gravedad a la base de soporte. Esta sinergia provoca activación de los músculos del tronco y cadera moviendo el centro de la masa corporal de la espalda para volverla a mover encima la base de soporte y mantener la bipedestación. El papel del control postural conduce a la selección de patrones motrices específicos que regularan la contracción muscular y el desplazamiento articular. La bipedestación está regulada por una serie limitada de sinergias posturales pre-estructuradas y con el fin de regular la posición, manteniendo la bipedestación durante los movimientos voluntarios en respuesta a las perturbaciones externas. El control postural se desarrolla pobremente cuando existe daño en el sistema nervioso central, en estas circunstancias, los acompañamientos posturales pueden estar ausentes, inapropiados o pobres en el tiempo. Estos hallazgos sugieren que las reacciones posturales y acompañamientos posturales pueden tener en común sinergias posturales para mantener la posición vertical. Las sinergias musculares desarrollan una organización temporal apropiada a través de la experiencia en cada nivel de desarrollo de habilidad postural. Las alteraciones posturales impuestas por el movimiento también pueden estar contrarrestadas por mecanismos de feedback sensorial (visual, vestibular, cutáneopropioceptivo). Estos impulsos sensoriales contribuyen al control postural provocando o desencadenando ajustes posturales de defensa inesperada frente a perturbaciones externas. Por ejemplo, cuando se pone en movimiento un autobús estando de pie. Estos desencadenamientos de ajustes posturales actúan rápidamente, a los 100 milisegundos, para regular la postura. Los ajustes posturales son capaces de influenciar sobre las respuestas posturales ya desde una fase muy temprana del desarrollo. La estrategia de tobillo es una de las estrategias más utilizadas en niños, esto implica que utilizan la coactivación agonista-antagonista para endurecer el tobillo ¡Error!Marcador no definido. y así limitar los grados de libertad necesarios para el control postural, es decir, afianzar y experimentar con el aprendizaje de bipedestación y marcha. El SNC requiere información acerca del acto del movimiento y conocimiento interno de la interacción entre las partes del cuerpo (postura y movimiento) para especificar la dirección apropiada, tiempo y objetivo de los ajustes posturales que acompañan al movimiento. Aunque el feedback postural podría compensar el movimiento, el SNC optimiza el control postural modificando precozmente los acompañamientos posturales. Es decir el sistema nervioso cambia la estabilidad para que la rapidez del movimiento sea óptima. ¿Cómo el sistema nervioso simplifica este control?. Un mecanismo para simplificar el control de la postura es usar el mismo juego o serie de sinergias posturales pre-estructurales que subsirven en el desencadenamiento del feedback de las reacciones posturales. Las reacciones posturales y acompañamientos posturales pueden tener en común sinergias posturales para mantener la posición vertical con movimiento voluntario. Por tanto, la bipedestación está regulada por una serie limitada de sinergias posturales pre-estructuradas. Para los desplazamientos del plano anterio-posterior está controlado por la sinergia de tobillo, sinergia de cadera o algunas combinaciones de éstas sinergias. Si el sistema voluntario y postural unidos, se desarrollan juntos, el objetivo en fisioterapia pediátrica, debería ser entrenar a los niños de una forma que animes al desarrollo del control postural y asociado a las acciones voluntarias autoiniciadas. Probablemente de ésta forma, se partiría de los movimientos autoiniciados hechos por el niño y no en ajustes posturales como respuesta a los movimientos impuestos por otra persona. Conclusiones El tiempo en que los niños pueden realizar diferentes actividades, depende probablemente de la oportunidad de practicar y variará de acuerdo con las prácticas del niño en las actividades de alcanzar, así como del entorno. Es útil tener en cuenta que, mientras observamos el desarrollo gradual de los patrones motrices, la meta global del lactante será la de adquirir la habilidad motora del adulto. Específicamente los miembros superiores tienen que estar coordinados para alcanzar y manipular, los miembros inferiores para el soporte, equilibrio y propulsión sobre segmentos distales fijos en bipedestación y sedestación (los pies y/o nalgas) en un entorno gravitacional. Estos son, en términos de desarrollo motor, los objetivos motrices cambiantes en el primer año de vida. Esto significa que el niño aprenderá gradualmente a usar sus atributos morfológicos de la estructura de segmentos unidos, las propiedades de inercia y geométricas del segmento unido, las características musculares, incluyendo las propiedades viscoelásticas y las propiedades de los músculos monoarticulares y bi o multiarticular, y todo en relación a los contextos del su entorno diferente y según las intenciones del niño. El desarrollo del movimiento es la oportunidad para generar movimientos autoiniciadas y como una oportunidad para interaccionar con el entorno con un ¡Error!Marcador no definido. movimiento activo. Por lo tanto el patrón de movimiento es el resultado de la interacción dinámica de subsistemas que se organizan con respecto a las demandas de la tarea específica y el entorno. Todos los componentes del sistema (músculo- esquelético, neurológico, nivel de alerta, crecimiento del cuerpo, propiedades viscoelásticas del músculo, fuerza muscular, cognición, percepción, etc) autoorganizados, producen patrones de movimiento preferidos y ocupan regiones preferidas en el espacio. El desarrollo motriz, por tanto, no es tanto prescriptivo o jerárquico y cambia en movimiento con la edad y no puede ser atribuido solamente a la maduración del SNC. El SNC es visto como necesario pero no suficiente para explicar los cambios del desarrollo del movimiento, otros subsistemas influyen también en éste proceso. Esta perspectiva dinámica y multifactorial es una teoría atractiva para fisioterapeutas, ya que, en lugar de enfocar el análisis del movimiento solamente como una intervención de un sistema neural se proporciona un marco de trabajo para la práctica clínica, en la cual, el movimiento es visto como emergente dentro de unas restricciones, tanto internas como externas, las cuales actúan en un sistema dinámico en desarrollo. De acuerdo con éste enfoque, la tarea y las demandas del entorno pueden dictar el patrón de coordinación. Bibliografia -Sheferd RB. Physiotherapy in Paediatrics. 3r.ed. Butterworth Heinemann. 1995. -Winstein CJ, Knecht HG. Movement science and its relevance to physical therapy. Phys. Ther. 1990; 70:759-762. -Kamm K, Thelen E, Jensen JL. A dynamical systems approach to motor development. Phys. Ther. 1990;70:763-775. -Woollacott MH, Shumway-Cook A. Changes in posture control across the life span-a systems approach. Phys. ther. 1990;70:799-807. -Corcos DM. 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